小兒假性粒細胞減少症
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假性粒細胞減少症(pseudoneutropenia)為粒細胞分布異常所致，患者周圍血中粒細胞波動範圍較大，變化很快，無原發病亦無反覆感染者可統稱為良性粒細胞減少症，包括家族性、先天性和假性粒細胞減少症在內。呈間歇發作，粒細胞中度減少，過程良好。當血流速度減慢時，粒細胞易於附著在小血管壁上，致邊緣池中的粒細胞增多。注射腎上腺素後粒細胞可升高至正常或升至試驗前的1～2倍，可作為診斷此病的依據。
目錄 |
小兒假性粒細胞減少症的病因
【發病原因】
一般而言，繼發性中性粒細胞減少多見，原發性少見。誘發因素如下：
1.遺傳因素：在一些家族中發現常染色體顯性遺傳傾向。
2.感染：細菌感染，如傷寒、副傷寒、布氏桿菌病，粟粒性結核，嚴重敗血症等；病毒感染，如流行性感冒、麻疹、風疹、病毒性肝炎等；原蟲感染，如瘧疾、黑熱病；立克次體感染，如斑疹傷寒等。
3.理化損傷：電離輻射，如X線、放射性核素等；化學品，如鉛、苯、汞等；藥物，如氨基比林類藥物、抗癌藥、氯黴素等。
4.血液病：再生障礙性貧血、急性白血病、骨髓增生異常症候群、巨幼紅細胞貧血等。
5.自身免疫性疾病：系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、Felty症候群、慢性活動性肝炎、新生兒同種免疫性粒細胞減少症、純粒細胞再生障礙等。
6.脾功能亢進：肝硬化、瘧疾、慢性溶血性貧血、晚期血吸蟲病、黑熱病、原發性脾原性粒細胞減少症等。
7.其他：如情緒變動、運動、體溫變化等都可以導致粒細胞的分布異常。
【發病機制】
粒細胞在骨髓中生長，來自粒－單細胞祖細胞（CFU－GM）。原始粒細胞、早幼粒細胞及中幼粒細胞都具有分裂能力，屬骨髓分裂池。晚幼粒細胞不再分裂，發育成熟至分葉核後，積存於骨髓貯備池，等待釋放。周圍循環粒細胞分布異常為進入血管內的中性粒細胞僅1/2在循環池內，即隨血流循環，另外1/2的中性粒細胞緊貼於毛細血管和毛細血管後小靜脈的內皮細胞(邊緣池)，不隨血流循環，故不能在白細胞計數時被檢測到。循環池與邊緣池之間的粒細胞可相互轉換。注射腎上腺素或應激狀態下，粒細胞可由邊緣池迅速轉入循環池，使粒細胞計數明顯增高。如邊緣池內粒細胞量相對大量增加時可造成假性粒細胞減少，此時粒細胞的生成和利用均正常。全身感染及過敏反應時可引起反應性的獲得性假性粒細胞缺乏症。發生感染時白細胞無論在趨化性或吞噬殺菌作用都比較緩慢，故對嚴重的化膿感染很難起到應有的保護作用。
小兒假性粒細胞減少症的症状
【臨床診斷】
中性粒細胞是人體抵禦感染的第一道防線，因而粒細胞減少的臨床症状主要是易有反覆的感染。各種原因所致的中性粒細胞減少症，其臨床症状相似，與中性粒細胞減少的程度有關。一般過程良好，隨年齡增長，可自行緩解。 兒童時期粒細胞絕對值低於1.5×109/L嬰兒時期低於1.0×109/L時即可診斷;但應定期檢查血象及骨髓象，可每周檢查白細胞總數和分類兩次，持續6～8周，以確定白細胞減低的程度，是周期性還是持續性減低，尋找病因及判斷治療的效果。並應詳細地詢問病史和家族史，特別是感染服藥情況，明確有無家族性或先天性因素。必要時根據病情做以下試驗進一步尋找病因。
1.運動試驗：如果運動前檢查粒細胞減少，運動後增至正常，說明附著在血管壁上的中性粒細胞增多，為假性中性粒細胞減少。
2.腎上腺素試驗：皮下注射1‰腎上腺素0.1ml，於注射前及注射後5，10，15，30min分別做計數及分類，若注射後粒細胞升至正常，說明粒細胞減少由於附著在血管壁上的粒細胞增多;或由於脾臟增大，用藥後脾臟收縮而致粒細胞上升。
3.檢查破壞粒細胞的因素：如懷疑為結締組織病或由於免疫所致，則應測抗核抗體，尋找狼瘡細胞，做白細胞凝集試驗、白細胞抗人球蛋白消耗試驗等。
【臨床症状】
周圍血液白細胞計數低於4.0×109/L(4000/mm3)稱為白細胞減少症(leukopenia)，最常見是由中性粒細胞減少所致。中性粒細胞絕對計數低於(1.8～2.0)×109/L(1800～2000/mm3)稱為粒細胞減少症(neutropenia);低於(0.5～1.0)×109/L(500～1000/mm3)稱為粒細胞缺乏症(agranulocytosis)，常伴有嚴重的難以控制的感染。起病可急可緩。患者發生感染的危險性與中性粒細胞計數、減少的時間和減少的速率直接相關。
1.粒細胞中度減少病程常短暫呈自限性，起病緩者常呈慢性經過，呈間歇發作，由於機體有代償功能，有些患者可不發生感染。無明顯臨床症状或有頭昏、乏力、低熱、咽喉炎、納差、體力減退等非特異性表現。
2.中性粒細胞明顯減少：多低至1.0×109/L以下，甚至完全缺如時與一般的白細胞減少表現完全不同。患者可突然畏寒、高熱、出汗、周身不適。幾乎都在2～3天內發生嚴重感染。其血象特點是中性粒細胞多在1.0×109/L以上，並有單核細胞代償性增加，但發生感染時單核細胞無論在趨化性或吞噬殺菌作用都比粒細胞緩慢，故對嚴重的化膿感染很難起到應有的保護作用。多並發肺部、泌尿道、皮膚、口腔黏膜和皮膚等部位的嚴重感染或敗血症，以金黃色葡萄球菌、大腸埃希桿菌和銅綠假單胞菌為最常見。黏膜可有壞死性潰瘍。
3.由於介導炎症反應的粒細胞缺乏，感染時的體征和症状通常不明顯;如嚴重的肺炎在胸片上僅見輕微浸潤，亦無膿痰;嚴重的皮膚感染不致形成癤腫;腎盂腎炎不見膿尿等。感染容易迅速播散，進展為膿毒血症。病死率甚高。急性發病者常可找到病因，如氨基比林類藥物或放射性損傷等。停用藥物經搶救治療，體溫恢復正常，外周血白細胞回升，表示病情好轉。如不及時控制感染，可致死亡。
小兒假性粒細胞減少症的診斷
小兒假性粒細胞減少症的檢查化驗
1.血象：紅細胞、血紅蛋白、血小板大致正常。白細胞總數及中性粒細胞百分比均下降(小數類型白細胞總數正常)，ANC(白細胞總數×中性粒細胞質百分數)低於正常水平。白細胞分類可有單核細胞、嗜酸細胞、淋巴細胞輕度增多。恢復期在ANC恢復正常之前可先有幼稚粒細胞出現，甚至出現類白血病反應。一旦發現粒細胞減少，應每周監測2～3次，必要時應連續監測6～8周，確定其是周期性或是持續性。
2.骨髓象：一般紅細胞系、巨核系無明顯改變。骨髓幹細胞體外培養發現粒系集落數目減少、集落/叢比值<1提示粒系增生不良，在培養體系中分別加入病人血清和不加病人血清，兩組對比觀察集落數目及分化程度，有助了解患者血清中是否存在抑制粒系增殖分化及成熟的因素。 本病為假性粒細胞減少，可見骨髓粒系增生及細胞構成基本正常。選擇性分析骨髓象，除外其他累及骨髓造血的疾病，並有助於分析粒細胞減少的機制。一般而言，增生亢進多見於免疫性粒細胞破壞過多或VB12、葉酸缺乏致粒細胞無效生成，粒系增生低下或原、早幼粒細胞顯減少或伴胞漿出現中毒顆粒等見於藥物、化學毒物等所致粒系增生抑制;原、早幼粒細胞正常而中、晚幼粒以下階段粒細胞減少，見於成熟障礙。
3.粒細胞儲備的檢查：方法是通過注射或口服促骨髓釋放粒細胞的製品，如內毒素、腎上腺皮質激素等。皮下注射1‰腎上腺素0.1ml，於注射前及注射後5，10，15，30min分別做計數及分類，若注射後粒細胞升至正常，說明粒細胞減少由於附著在血管壁上的粒細胞增多;或由於脾臟增大，用藥後脾臟收縮而致粒細胞上升。
4.檢查破壞粒細胞的因素：如懷疑為結締組織病或由於免疫所致，則應測抗核抗體，尋找狼瘡細胞，做白細胞凝集試驗、白細胞抗人球蛋白消耗試驗、血溶菌霉及溶菌酶指數等。但需注意有假陽性出現。
5.運動試驗：如果運動前檢查粒細胞減少，運動後增至正常，說明附著在血管壁上的中性粒細胞增多，為假性中性粒細胞減少。
6.合併感染時，根據臨床表現選擇X線胸片檢查、B超檢查等。
小兒假性粒細胞減少症的鑒別診斷
需與其他粒細胞減少症作鑒別：
1.自身免疫性中性粒細胞減少症：由於機體產生自身抗白細胞抗體導致中性粒細胞減少。臨床分為特發性（原因不明）和獲得性兩種類型。獲得性常見於傳染性單核細胞增多症、類風濕病、慢性活動性肝炎等。臨床常有咽炎、蜂窩組織炎和黏膜潰瘍等，少有輕至中度脾腫大。外周血中性粒細胞減少為（0~1）×109/L，伴單核細胞增多，多伴有紅細胞和血小板的減少。骨髓呈粒系增生活躍，成熟的中性粒細胞減少。血清中性粒細胞抗體檢測陽性。
2.Felty症候群：晚期類風濕關節炎的一種少見併發症，伴有脾腫大和中性粒細胞減少。中性粒細胞減少的程度與脾臟大小無明顯關係。血清中可檢測出抗中性粒細胞抗體，血清免疫複合物增加，Ts細胞活性增加。
3.胰腺功能不全伴中性粒細胞減少症：又稱為Schwachman-Diamond症候群。發病於1歲以內，中性白細胞減少，PMN＜（0.2～0.4）×109/L，粒系增生不良，常伴貧血、網織紅細胞減少和血小板減少；多形核粒細胞移動缺陷，免疫球蛋白缺乏。發生反覆細菌感染，中耳炎，肺炎。可能為常染色體隱性遺傳，生後第1～2年生長發育停滯，干骺軟骨發育不良，致侏儒病；腺外分泌缺陷（腸胰腺、脂酶和澱粉酶缺乏），呈典型吸收不良症候群；新生兒病例常有腹瀉、消瘦、濕疹、中耳炎。症状似胰腺囊性變性纖維瘤，胰腺外分泌障礙，有脂肪痢，但木糖試驗正常。
4.慢性家族性中性粒細胞減少症：染色體顯性遺傳，多為自限性，可自行緩解。感染易被控制，脾切除無效，輸注正常人血漿可使有部分病例外周血中性粒細胞恢復正常，如果感染控制預後良好。嚴重型幼兒期發病。臨床表現為反覆感染，多見於口腔感染，脾可輕度腫大。外周血中性粒細胞明顯減少，常有單核細胞增多，嗜酸粒細胞增多。骨髓增生，粒細胞成熟障礙，中幼粒細胞以後階段的粒細胞缺乏。良性型早年發病。外周血中性粒細胞輕度至中度減少，1/2的病例單核細胞中度增多，有時嗜酸粒細胞中度增多，無白細胞凝集素，鹼性磷酸酶積分正常。病程呈良性經過，無須治療。
5.先天性中性粒細胞缺乏症：本病為先天性粒細胞及其他白細胞缺乏的致死性疾病。粒細胞和淋巴細胞生成缺乏，而幼紅細胞、巨核細胞生成正常。其發病機製為骨髓幹細胞不能分化為中性粒細胞及淋巴細胞，紅系及巨核細胞系發育正常。在新生兒期發生反覆致命性多種嚴重感染，骨髓塗片無粒細胞系的早期幼稚細胞，胸腺萎縮、發育不全，淋巴細胞減少。淋巴結組織的淋巴細胞被網狀細胞代替。伴有低丙種球蛋白血症。預後不好，因反覆感染，常死於新生兒期。
必要時分析骨髓象與白血病及其他骨髓病性粒細胞減少等鑒別。
1.骨髓粒細胞生成及成熟功能:骨髓象分析及幹細胞培養。骨髓塗片可了解粒系增生程度，成熟度及形態異常。如果粒細胞增生亢進，提示粒細胞無效生成或破壞過多；如果粒系增生低下或成熟障礙，或退行性病變，提示中性粒細胞減少是由於骨髓增生不良所致。
2.骨髓粒細胞儲備功能或釋放功能試驗:做5β-雄酮(etiocholanolone)試驗。β-雄酮體內能激發骨髓貯存池內成熟粒細胞釋放，肌注0.1mg/kg後14～18h。ANC上升可達2.6×109/L～3.8×109/kg以上。也可用氫化可的松作實驗。結果不穩定，不常採用。
3.外周血粒細胞分布狀態測定：腎上腺素可使血流加速，邊緣池粒細胞進入循環池數量增加。給患者皮下注射1∶1000腎上腺0.1ml後於5，10，15，30min分別測ANC，增加至正常或比原水平增加1倍，則示為假性粒細胞減少。結果不穩定，不常採用。
4.粒細胞質破壞增加因素的檢測：
A)懷疑由免疫性破壞導致發病者，可選擇性檢測血清中是否存在相關的抗粒細胞特異性抗體，由於檢測技術尚待改進，許多病例抗粒細胞抗體常不能檢測出來，所以陰性者不能否定診斷。
B)白細胞凝集試驗 部分病例可檢出血清中存在白細胞凝集素，但有多次輸血史者也可能出現在陽性。
C)血清溶菌酶水平測定 中性粒細胞含有溶菌酶，血清溶菌酶水平升高，提示可能有外周血粒細胞破壞增加。
5.其他 懷疑繼發於其他原發病者，可選擇作相關試驗，例如疑及由紅斑狼瘡引起者可做抗體等檢測。
小兒假性粒細胞減少症的併發症
常並發各種感染，感染容易迅速播散，進展為膿毒血症（指化膿性細菌侵入血流後大量繁殖，並通過血流擴散至宿主體的其他組織或器官，產生新的化膿性病灶）。嚴重感染是造成患兒死亡的重要原因。
小兒假性粒細胞減少症的預防和治療方法
【治療】
治療原則是針對其病因治療原發病，防止繼發感染，適當輸新鮮血。
1.去除病因：治療原發病。如系藥物等引起的粒細胞減少，應立即停藥，停止接觸放射線或其他化學毒物。由脾功能亢進引起的，易反覆發生嚴重感染，可做脾切除術。
2.防止繼發感染：在患者不發熱、無明顯感染時，不應住院治療，因在醫院接觸感染的機會要比在家多。要採取預防感染措施，如不測肛門體溫，以免刺激直腸黏膜而致腸道細菌由局部進入血液循環。需要取血時，採用靜脈取血要比毛細血管取血安全，後者易造成局部感染。不發熱的患者切忌濫用抗生素，因不恰當的治療可造成耐藥現象和菌群紊亂。 當發生高熱及推測有感染可能時，應立即入院治療。一旦發生感染，不應等待培養結果，應儘快應用廣譜殺菌性抗生素。頭孢菌素類，尤其是第二代和第三代頭孢菌素對革蘭陽性及陰性菌均有殺菌作用，且不受青黴素酶的影響，可先選擇應用。若粒細胞低於0.5×109/L以下，應嚴格地隔離，病室內定期紫外線照射，注意患兒口腔清潔。粒細胞低於0.2×109/L以下，要防止腸道感染，一切食物及用具都應消毒。對有發熱的患者，要積極尋找感染病灶;一般是由金黃色葡萄球菌和3種主要革蘭陰性桿菌(大腸埃希桿菌、變形桿菌或銅綠假單胞菌)所引起的，應選用適當的抗生素，儘可能選用殺菌類抗生素。若體溫很快回復正常，臨床病情穩定，又無感染灶且細菌培養陰性，可於用藥72h後停藥觀察，若停藥後又複發熱，病情惡化，應再做細菌培養，同時應用抗生素。一般用藥至體溫正常，病情穩定，細菌培養陰性後可以停藥。
3.輸血：粒細胞急劇下降者，可輸新鮮血或輸分離的白細胞，以協助機體控制感染，但效果不肯定。因輸入的粒細胞在48h內約有半數破壞。
4.藥物治療：目前對於粒系祖細胞增生障礙的，可試用莫拉司亭(GM-CSF)、非格司亭(G-CSF)或IL-3，現莫拉司亭(GM-CSF)和非格司亭(G-CSF)已應用於化療藥物所致的粒細胞減少，取得較好的效果。此類患者多有免疫功能障礙，為了增強抵抗力，可注射γ球蛋白。
5.骨髓移植：對嚴重的粒細胞生成減少的應用骨髓移植，亦有較好療效。
【預後】
本病屬預後較好型，常可長期存活，一般病情較輕，不需特殊治療。呈間歇發作，粒細胞中度減少，過程良好，隨年齡增長，可自行緩解。
小兒假性粒細胞減少症的護理
1.需重視遺傳病諮詢；
2.須預防誘發因素;如系藥物等引起的粒細胞減少，應立即停藥;停止接觸放射線或其他化學毒物;
3.防止繼發感染，採取預防感染措施，如不測肛門體溫等;不發熱的患者切忌濫用抗生素;注意患兒口腔清潔;防止腸道感染，一切食物及用具都應消毒;做好預防接種工作。
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