中性粒細胞減少症

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中性粒細胞減少症(neutrophilic granuloaytopenia)是外周血中性粒細胞絕對值計數(白細胞總數×中性粒細胞百分比),<10歲的兒童低於1.5×109/L,10~14歲兒童低於1.8×109/L,成人低於2.0×109/L。當粒細胞嚴重減少,低於0.5×109/L時,稱粒細胞缺乏症(agranulocytosis)。

目錄

中性粒細胞減少症的病因

(一)發病原因

引起中性粒細胞減少的病因很多,根據各種原因作用部位的不同,可歸納為如下3個面:

1.作用於骨髓

(1)骨髓損傷:①藥物:包括細胞毒和非細胞毒藥物;②放射線;③化學物質:如苯、DDT、二硝基苯酚、砷酸、鉍、一氧化氮等;④某些先天性和遺傳性中性粒細胞減少:如Kostmann症候群、伴先天性白細胞缺乏的網狀發育不全、伴粒細胞生成異常的中性粒細胞減少等;⑤免疫性疾患:如系統性紅斑狼瘡類風濕性關節炎等;⑥感染細菌性感染,如傷寒副傷寒布魯菌病粟粒性結核;病毒感染,如肝炎愛滋病等;⑦血液病:如骨髓轉移瘤骨髓纖維化淋巴瘤白細胞減少白血病再生障礙性貧血多發性骨髓瘤惡性組織細胞增生症等。

(2)成熟障礙:①獲得性:如葉酸缺乏維生素B12缺乏、惡性貧血、嚴重的缺鐵性貧血等;②惡性和其他克隆疾病:如骨髓增生異常症候群陣發性睡眠性血紅蛋白尿症等。

2.作用於外周血

(1)中性粒細胞外循環池轉換至邊緣池(即假性中性粒細胞減少):①遺傳性良性假性中性粒細胞減少症;②獲得性:如嚴重的細菌感染惡性營養不良病瘧疾等。

(2)血管內扣留:如由補體介導的白細胞凝集素所致的肺內扣留、脾功能亢進所致的脾內扣留等。

3.作用於血管外

(1)利用增多:如嚴重的細菌真菌病毒立克次體感染、過敏性疾患等。

(2)破壞增多:如脾功能亢進等。

(二)發病機制

中性粒細胞減少症的發病機制不外乎:①粒細胞生成減少或無效生成;②粒細胞破壞喪失過多,粒細胞壽命縮短;③粒細胞分布異常;④綜合前3種機制。

中性粒細胞減少症的症状

粒細胞減少症是一種血液學異常,如未合併感染,則往往無臨床表現。如長期粒細胞減少,部分患者可主訴乏力、睏倦。一旦合併感染,則依感染部位不同,出現相應的症状體征

1.白細胞減少症 外周血白細胞數<4×109/L。兒童則參考不同年齡的正常值確定。

2.粒細胞減少症 外周血ANC<1.5×109/L。

3.粒細胞缺乏症 外周血ANC<0.5×109/L。

總之,確定上述診斷後,還需按各種原發病的診斷標準,檢出原發病。並發感染者,則按各種感染的診斷標準明確之。

診斷評析:粒細胞減少症診斷通常無困難,根據血象檢查即可確定。由於其在大多數情況下僅為一種血液學異常,並非是一種獨立的疾病,因此診斷的難度在於尋找原發病。

粒細胞減少後常合併感染,尚需鑒別感染是原發病,還是併發症,有時甚為困難。臨床上繼發性粒細胞減少症最多見於病毒感染,因多數患者未達粒細胞缺乏的程度,通常不合併嚴重的細菌真菌感染,故其臨床意義有限,常無需特殊處理。真正有臨床意義的是粒細胞缺乏症,幾乎全部均合併感染,需立即作應急處理。其中藥物通過免疫機制誘發者占首位,大多為個體特異體質決定,故也無法預防。由細胞毒藥物引起者,可預期採取控制用量、用藥時間及予G-CSF預防,較易解決。此外,某些發生在嬰幼兒及新生兒期的先天性粒細胞缺乏症,來勢兇猛,需及時判斷及處理。

中性粒細胞減少症的診斷

中性粒細胞減少症的檢查化驗

1.血象 血細胞計數通常顯示白細胞數減少,分類中粒細胞明顯減少,而淋巴細胞相對增多。如能進行顯微鏡直接觀察,則更可靠、正確。少數患者可伴貧血和(或)血小板減少

2.骨髓骨髓增生大多在正常範圍內,但粒系增生常減低,伴成熟障礙,即中、晚幼粒以下的中性粒細胞減少。紅系及巨核系基本正常。

引發粒細胞減少的各種感染,應分別選擇必要的實驗室檢查明確診斷。

3.最常見的病毒感染應檢測有關病毒抗原和(或)抗體細菌真菌感染者應取感染灶分泌物培養及血培養,真菌感染者的感染灶分泌物塗片檢查也有重要價值。

4.感染灶的影像學檢查可定位診斷及幫助定性。惡性腫瘤患者經各種有關的影像學檢查可明確部位,病理細胞學檢查可確診。

5.自身免疫疾病患者進行有關的自身抗體檢測,則是確診的關鍵。

中性粒細胞減少症的鑒別診斷

粒細胞減少症需從下列方面進行鑒別。

1.繼發性粒細胞缺乏症的病因鑒別 前述八大類原因,根據病史及臨床表現一般不難鑒別。但藥物誘發者,有時要確定為某一藥物所致,會有一定難度,因為患者可能同時或先後使用多種藥物。鑒別意義在於今後究竟應終身禁用哪一種藥物。

2.各種先天性粒細胞減少症的鑒別 根據粒細胞減少的程度,可確定為良性或嚴重性粒細胞減少;周期性規律發作者,最易明確診斷;各種症候群伴發的粒細胞減少,則可根據各自的臨床特點及實驗室檢查結果區分。此外,發病年齡對診斷也有一定的參考意義。

3.粒細胞減少並發感染與感染誘發的粒細胞減少的鑒別 非感染原因引發的粒細胞減少症,其粒細胞減少發生在前,感染並發在後;感染誘發的粒細胞減少,則反之。非感染原因引起的粒細胞減少症,如並發感染,大多還有明確的原發病。

4.粒細胞缺乏症恢復期和急性白血病鑒別 粒細胞缺乏症恢復期患者,主要是骨髓象(有時也累及血象)可出現較多粒系早期細胞,包括原始及早幼粒細胞,有時可超過30%,酷似急性髓細胞白血病。鑒別點:①前者有粒細胞缺乏症的病史,以及原發病或用藥史。②無淋巴結、肝、脾大白血病浸潤體征。③通常無貧血和(或)血小板減少。④短期動態觀察,骨髓及外周血早期粒系細胞逐漸減少及消失。

中性粒細胞減少症的併發症

粒細胞減少症的主要合併症感染,包括肺部感染口腔感染、皮膚感染等。如粒細胞缺乏症常急驟起病,患者均有寒戰高熱,口腔最易並發嚴重感染,表現為壞死性潰瘍,常被灰白色或黑色假膜覆蓋,軟齶或咽弓可因壞死而穿孔,即所謂的走馬疳會陰區感染是僅次於口腔的易發部位,直腸、肛周及陰道均可發生壞死性潰瘍。上述部位的感染如不及時治療,因缺乏粒細胞常造成感染迅速擴散,進展為敗血症病死率很高。

中性粒細胞減少症的預防和治療方法

對密切接觸放射線、苯或其他有害物質時應建立嚴格防護制度,並定期進行血常規等檢查,以便及時診斷和治療。對使用細胞毒藥物的病人應每1~2天檢測粒細胞數,並及時減少藥物劑量或停藥。儘可能避免或限制服用可能引起粒細胞減少的藥物。在服用可能引起粒細胞減少的藥物(非細胞毒藥物)時,應注意每周檢查血象。對有藥物過敏史或藥物性粒細胞減少或缺乏病史者,應該避免服用相同及同類藥物。

中性粒細胞減少症的西醫治療

(一)治療

中性粒細胞減少症的治療主要是病因治療,如停用可疑藥物,停止接觸可疑毒物,針對導致中性粒細胞減少的各種原發性疾病的治療等。

中性粒細胞減少的主要表現是感染,但感染髮生的危險度與中性粒細胞減少程度呈負相關中性粒細胞數(1.0~1.8)×109/L的患者感染髮生的可能性小,(0.5~1.0)×109/L者居中,<0.5×109/L的患者可能性最大。此外,感染髮生的頻率和嚴重程度與中性粒細胞減少的原因及病程有關,一般來說,由於中性粒細胞生成減少疾病,如繼發於細胞毒藥物、骨髓放療或早期造血祖細胞內在缺陷等所引起的中性粒細胞減少症患者比其他原因所致的患者其感染髮生的幾率更大;中性粒細胞減少的同時伴有單核細胞減少、淋巴細胞減少低丙種球蛋白血症的患者比僅只有單純性中性粒細胞減少症患者感染更為嚴重。因此,中性粒細胞減少症的治療應因人而異,因病因而異。

1.升中性粒細胞數的治療

(1)促白細胞生成藥:目前在臨床上應用的很多,如維生素B6維生素B4利血生肌苷脫氧核苷酸、雄激素碳酸鋰等,但均缺乏肯定和持久的療效,因此,初治患者可選用1~2種,每4~6周更換一組,直到有效,若連續數月仍不見效者,不必再繼續使用。

(2)免疫抑製藥治療:如糖皮質激素硫唑嘌呤環磷醯胺、大劑量人血丙種球蛋白輸注等,對部分患者,如抗中性粒細胞抗體陽性或由細胞毒T細胞介導的骨髓衰竭患者等有效。

(3)集落刺激因子治療:主要有非格司亭(rhG-CSF)和rhGM-CSF。用非格司亭(rhG-CSF)治療嚴重的慢性粒細胞減少症(中性粒細胞絕對值計數<0.5×109/L)的Ⅲ期隨機對照臨床實驗報導:120例特發性粒細胞減少症周期性粒細胞減少症和先天性粒細胞減少症患者,用非格司亭(rhG-CSF )3.45~11.50μg/(kg.d),皮下注射,連續4個月後,其中108例患者其中性粒細胞絕對值≥1.5×109/L。其他原因所致的中性粒細胞減少症,如Fehy症候群、藥物性粒細胞缺乏症、骨髓內破壞不定期中性粒細胞減少症、Kostmann症候群、Shwachmann症候群等也有治療成功的小宗病例報導。治療不僅通過促進骨髓內粒細胞生成和釋放而使中性粒細胞數升高,而且可以激活成熟中性粒細胞,從而使其吞噬功能增強而有利於感染的控制。

2.骨髓移植 除導致中性粒細胞減少的某些血液病,如再生障礙性貧血骨髓增生異常症候群陣發性睡眠性血紅蛋白尿淋巴瘤等成功地用骨髓移植治療外,先天性中性粒細胞減少症也有治療成功的報導。由於異基因骨髓移植的治療相關病死率高,因此,應權衡利弊,絕對掌握好選擇該治療的適應證。

3.感染性中性粒細胞減少症患者的治療 如果中性粒細胞減少症患者僅只有發熱而無膿毒血症表現者,一般可在門診治療以避免醫院繼發感染。對於嚴重中性粒細胞減少患者(特別是粒細胞缺乏患者)出現發熱時,應以內科急診患者對待,立即收入院治療,有條件時應予逆向隔離。在進行皮膚咽喉、血、尿、大便等部位的病菌培養檢查後,立即給予經驗性廣譜抗生素治療。若病原菌明確患者,則根據藥敏試驗改用針對性的窄譜抗生素。若未發現病原菌,但經治療後病情得以控制者在病情治癒後仍應繼續給予口服抗生素7~14天。若未發現病原菌,且經前述處理3天後病情無好轉,對病情較輕者可停用經驗性抗生素治療,再次進行病原菌培養,若病情較重者應在原有治療基礎上加用抗真菌藥,如兩性黴素B等。對於嚴重感染患者,還可給予中性粒細胞輸注,由於中性粒細胞在外周血和組織中的生存期短,因此至少1次/d,連續3天方可起效。

(二)預後

粒細胞減少的程度、病程、病因、治療方法等有關。中性粒細胞絕對值>1.0×109/L時,感染的機會較少,如果去除病因,則預後較好。急性粒細胞缺乏症在過去因繼發感染致使病死率高達70%~90%,目前因抗菌藥物造血細胞生長因子(G-CSF、GM-CSF)等控制感染手段的增強及廣泛應用,使大多數病人能度過感染關,預後良好,病死率已降至25%以下。但年老、全身衰竭黃疸或合併嚴重感染者病死率高。雖積極治療10天仍無明顯好轉者預後較差。骨髓中尚保留少量幼稚細胞比完全缺乏者恢復較快。外周血單核細胞持續存在並有增多趨勢,提示疾病的好轉。

參看

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