女性不孕

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不孕,指育齡婦女婚後未避孕而未能受孕。傳統把婚後3年以上未受孕者診斷為不孕症。20世紀70年代後,國際婦產科聯合會將不孕症的定義縮短為1年。據調查,婚後1年的受孕率最高,可達 95%,美國不孕學會建議,婚後夫婦同居1年,規律性生活,未採取避孕措施而未懷孕者,可診斷原發性不孕症。有1次以上撤或流產,又經1年未再受孕者診斷為繼發性不孕。

目錄

女性不孕的原因

女性不孕的原因非常多,簡單從有關生殖系統的器官排列來講有垂體、卵巢、子宮、陰道等多器官的疾病。但以排卵障礙和輸卵管因素居多。有統計數據表明:不孕因素可能在女方、男方或男女雙方,女方因素約佔有40%,男方因素佔30%-40%,男女雙方因素佔10%-20%。下面簡要介紹導致女性不孕的主要病因:

排卵障礙

這是婦女不孕最主要的原因之一,引起排卵障礙有下列因素:

(一)下丘腦性無排卵:精神緊張或情緒抑鬱等心理因素、環境因素、藥物影響可以作用於中樞神經及下丘腦,使促性腺激素釋放激素(GNRH)周期性分泌缺乏或減少,從而影響垂體促性腺激素的正常分泌,卵泡不能發育成熟而導致無排卵

(二)卵巢性無排卵:先天性卵巢發育障礙,幼女或青少年期腮腺炎並發卵巢炎、婦女長期接觸有害物質(比如苯中毒鉛中毒)或放射線等損害卵巢組織,均可引起排卵障礙,所以為什麼不宜反覆行胸片/CT等具有反射性的檢查,原因之一就是會對人類的生殖系統有損傷。

(三)全身性疾病:內分泌代謝紊亂,比如甲甲減腎上腺皮質功能亢進腎上腺皮質功能減退等均可導致不排卵。尤其是甲亢患者,疾病容易導致內分泌紊亂,不孕不育,需要重視其治療,尤其是女性患者。

盆腔炎症

輸卵管及周圍組織炎症時引起不孕的另外一個重要的原因。淋球菌感染常沿著生殖道粘膜上行擴散,破壞輸卵管粘膜層,導致輸卵管堵塞。結核性輸卵管炎可因為組織破壞而引起管腔堵塞或僵硬,影響精子卵子的運送而導致不孕。產後或流產後的感染通道通常經子宮旁淋巴管擴散,侵入輸卵管系膜、漿膜,再累及管壁,發生輸卵管周圍炎輸卵管炎,導致不孕。

子宮異常

子宮發育不良、先天性子宮畸形、子宮內膜結核、子宮腔粘連等都影響受精卵著床。卵巢黃體功能不良、孕激素不足導致子宮內膜分泌也不利於受精卵著床。子宮極度後屈,也不利於精子進去宮腔,引起不孕。另外,宮頸病變包括宮頸狹窄、宮頸息肉宮頸肌瘤等堵塞宮頸管,均可影響精子進入宮腔;宮頸炎因為宮頸粘液變得黏稠,不利於精子穿透等。

外陰、陰道病變

處女膜無孔或肥厚、陰道橫隔或陰道狹窄妨礙性生活及精子進入子宮腔,陰道炎症同樣降低精子的活動能力而影響受孕。

子宮內膜異位症

近年來子宮內膜異位症的發病率明顯升高,也是不孕症的常見病因。其導致不孕的機制主要有:異位子宮內膜因受卵巢周期性變化的影響有周期性出血,散步有盆腔各處的子宮內膜反覆出血可導致盆腔器官和組織間廣泛粘連,使輸卵管蠕動失常,妨礙排卵;輕度內膜異位症患者的不孕可能受多種因素影響,比如不願性交(因為疼痛)、黃體功能不足等都影響受孕。

免疫因素

精液內含有多種蛋白,在陰道內被陰道或宮頸上皮吸收而成為一種抗原,於女方血中或生殖道內局部產生抗體,稱為抗精子抗體。這種抗精子抗體具有寧集合制動作用,使性交時精子發生凝聚或失去活動能力,從而導致不孕。

其他因素

性交活動過於頻繁或過少也可影響受孕。婦女每月排卵一次,卵子從卵巢排出後,如果再24小時內未受精即開始變性,所以性生活過少常是去受精的機會而導致不孕;性生活過頻則可減少精子的數量,也不利於受孕。

女性不孕的診斷

病 史

包括詢問婚姻史、月經史、孕產史、生活習慣及工作經歷、過去史、家族史及不孕症的求醫情況及治療經過,儘可能獲得有關檢查結果及治療記錄,輸卵管造影X片,內膜組織病理切片等,要復看,以核實報告是否確切。

體格檢查

除仔細地進行全身檢查外,應重點注意內分泌系統異常的體征,特別是體態外形、全身發育、營養、毛髮分布脂肪沉著及乳房發育。觀察有無多毛、男性化甲狀腺功能亢進或甲撤功能低下等體征。檢查有無溢乳。常規婦科檢查有無生殖畸形感染盆腔包塊、可疑粘連或子宮內膜異位症

實驗室檢查

(一)常規檢查

包括血、尿常規梅毒血清試驗。取白帶化驗排除滴蟲黴菌細菌性陰道病。發現宮頸感染或宮頸效液呈膿性,應做淋菌培養檢查。有條件應做支原體衣原體檢查。如溢乳應測定催乳素PRL)。月經不規則患者進行激素測定。如有多毛、痤瘡及男性化等體徵發現,須測定雄激素,雄激素分泌過多,可損害卵泡發育而導致不排卵

(二)排卵預測

1.基礎體溫測 雙相體溫曲線說明有正常排卵發生。單相體溫曲線可有10%-20%通過其他指標均提示有排卵,這可能與機體缺乏生熱反應有關。雙相體溫曲線也有少數未曾排卵,如未破裂卵泡黃素化症候群

2.宮頸部液檢查 臨床根據就液量、拉絲度、羊齒狀結晶程度及宮頸口擴張度四項預測排卵。

(1)宮頸效液量的測定:用結核菌素注射器連接一塑料管,伸人宮頸管內1cm處,吸淨部液,吸出量達0.4-0.6ml,提示卵泡成熟即將排卵。

(2)拉絲試驗:將吸出之部液置於玻片上,以長鑷子提取牽拉,觀察部液絲被牽拉長度,6-10 cm以上,提示即將其卵。

(3)羊齒狀結晶:將宮頸款液塗抹在載玻片上,待干後置低倍鏡下檢查,如呈典型繁複的羊齒狀結晶(3+)提示即將排卵。

(4)宮頸外國輕度擴張,就液充盈宮頸管。

3.月經中期LH值監測 已知婦女血清雌二醇水平達到 730pmol/L並持續 50 h左右即可促使LH出現分泌高峰,而成熟卵泡必須在LH峰值的作用下才能排卵。因此LH峰的出現意味著即將排卵,是判斷排卵的一個最可靠的標誌。

4.B超掃描監測排卵 卵巢B超掃描對明確及追蹤卵泡的生長是一很可靠的方法,可於月經周期第八九天開始B超掃描,隔日1次,待優勢卵泡直徑達 14 mm左右時,宜每天觀察 1次。當直徑達20 mm時,提示卵泡即將在1.41±1.2d內破裂排卵。

器械檢查

(一)B超檢查

1.連續B超檢查:觀察卵泡生長情況,當卵泡增大至直徑18-24mm,72h內仍不縮小,要考慮未破裂卵泡黃素化症候群。

2.B超顯示雙側卵巢對稱性增大,輪廓光滑、被膜增厚、常有10個以上微小小囊(直徑2-6mm)內部呈透亮暗區,排列在被膜下的卵巢實質周圍,提示多囊卵巢症候群

(二)腹腔鏡檢查

腹腔鏡檢查於月經周期第20天前做腹腔鏡檢查,未發現卵巢表面有排卵斑及血管化,要考慮未破裂卵泡黃素化症候群。通過腹腔鏡還可直接觀察子宮、輸卵管巢有無病變及粘連,術時用亞甲藍稀釋液經宮頸套管注人宮腔,在直視下確定輸卵管是否通暢。輕度子宮內膜異位症、輸卵管卵巢周圍粘連,多半通過腹腔鏡作出診斷。

(三)子宮輸卵管造影

可明確子宮畸形宮腔粘連。還可了解輸卵管是否通暢。

(四)宮腔鏡檢查

亦可明確子宮畸形或宮腔粘連及宮腔內的病變,如飄膜下小肌瘤、內膜息肉

女性不孕的鑒別診斷

應該與下面的症状相鑒別:

1.子宮內膜異位 子宮內膜異位症子宮內膜生長在子宮腔以外的任何部位所引起的婦科疾病。如在卵巢子宮骶骨韌帶、子宮下段後壁漿膜層、子宮直腸陷窩以及乙狀結腸盆腔腹膜等處,亦可在子宮肌層發生,故臨床上將子宮內膜異位症分為外在型子宮內膜異位症和內在型子宮內膜異位症。患者常主訴不孕痛經及盆腔疼痛而就診。國內外報導子宮內膜異位患者的不孕率達40%左右。本症和不孕的關係,已為臨床所關注,認為子宮內膜異位症是不孕的主要原因之一。因此在臨床上,對主訴不孕的婦女,如果輸卵管通暢、基礎體溫雙相,子宮內膜反應良好,房事後試驗正常者,應考慮有子宮內膜異位症的可能。

2.繼發性不孕 育齡夫婦同居一年,有正常性生活,以前懷過孕。現在從未採取任何避孕措施,未能受孕的稱為繼發性不孕症。

3.輸卵管腫大 輸卵管腫大一般是由於炎症導致的輸卵管不通所致,是女性不孕的重要因素, 輸卵管炎在不孕婦女中較為常見,其病因是由於病原體感染引起,病原體主要有葡萄球菌鏈球菌大腸桿菌淋球菌變形桿菌肺炎球菌衣原體等所引起。最容易發生感染的時間是產後、流產後或月經後。分娩或流產時所造成的產道及胎盤剝離面的損傷或月經期子宮內膜剝脫的創面,都是病原體感染內生殖器的途徑。有時感染是與不嚴格的無菌手術操作有關, 如宮內節育器的安放、刮宮手術、輸卵管通液、碘油造影等。性生活過頻、月經期性交,也都可以引起感染而發生輸卵管炎。少數病人是因鄰近器官的炎症直接蔓延而來,如闌尾炎或機體其它部位的感染灶經血行傳播達輸卵管引起感染。

女性不孕的治療

應根據檢查中發現的原因進行治療。不孕與年齡的關係是不孕的最重要因素之一,選擇恰當的治療方案應充分估計到女性卵巢的生理年齡、治療方案合理性和有效性,以及性能價格比。盡量採取自然、安全、科學有效的方案進行治療。首先要增強體質和增進健康,糾正營養不良和貧血;改掉不良生活方式,戒煙、戒酒、戒毒;掌握性知識,學會預測排卵期性交,性交頻率適中,以增加受孕機會。

(一)積極治療生殖道急、慢性炎症

(二)輸卵管不通暢者,可行組織療法,或反覆通液,有時可將輕微粘連分開,但必須嚴格無菌操作。也可宮腔注射抗生素激素654-2注射液,效果更好。少數可考慮手術糾正。

(三)子宮發育不良者,可用雌激素甲狀腺素等以促進發育;子宮頸管狹窄者,可試宮頸擴張術

(四)月經失調者,可用中西醫結合治療,以調整周期,促進排卵。

(五)基礎代謝率低者,給甲狀腺素

(六)有先天性畸形者,盡量糾正,有腫瘤者切除之。

(七)忌性交過頻,可根據基礎體溫,於排卵期性交

(八)對較重的結核病心臟病腎炎等患者,應積極治療,暫不考慮生育。

(九)人工授精試管嬰兒,對丈夫無精子者可利用精子庫的精子注入患者宮腔達到受孕目的,稱人工授精;對輸卵管不通或無卵巢者可先在體外人工授精,再將胚胎移植到患者宮腔內為試管嬰兒。

女性不孕預防方法

預防不孕應該從胎兒期入手,懷孕時禁用合成孕激素雄激素等藥物,以免造成後代生殖器發育異常

1、 妊娠期間避免做X光檢查,特別是腹部的照射,以免損害胎兒性腺

2、 嬰兒時期發現有生殖器官異常的,要及時去醫院治療。

3、 切忌自行濫用藥物,避免有害物的損害。

4、 注意個人的衛生,潔身自愛。

中醫對女性不孕的認識

女子不孕(female infertility),育齡婦女婚後夫婦同居兩年以上,配偶生殖功能正常且未避孕而不能受孕的婦科病證。婚後兩年從未受孕者稱為原發性不孕;曾有過生育或流產,又間隔兩年以上未受孕者稱為繼發性不孕。此病主要由先天腎氣不足,氣血虛弱,或體型肥胖,多痰多濕,或情志不暢,氣滯血瘀,以及子宮發育不良子宮畸形等原因所引起。隋代《諸病源候論》中即有「無子候」一條,並對女子不孕的病因進行了探討。唐代《千金要方》指出不孕有虛實之異,虛證為載血不足,實證多屬血瘀氣滯。元代《丹溪心法》首倡痰濕不孕之說。明代薛己校注婦人良方》提出了六淫七情傷沖任,子宮虛冷而不孕的觀點。明代《景岳全書》從妊娠生理病理方面全面論及不孕,提出「調經種子」及「填補命門」的治療方法。明代萬全(密齋)《廣嗣紀要》首次將5種因生理缺陷不能生育的婦女稱為「五不女」,從此對此病的認識和治療更加深入和全面。

病因病機

不孕症的形成主要為虛實兩類。虛者多因先天不足,腎氣虛寒,命門火衰,或脾胃虛損,氣血虛弱,胞脈失養而致;實者多因情志抑鬱氣血失和,或素體肥胖、恣食膏粱厚味,痰濕內生,氣機不暢,或感受外邪,寒凝血滯,或經期不潔,濕毒感染,或內傷瘀血停滯,胞脈受阻,使男女兩精不能相摶而致。此外,還有人因生殖器官發育不良或病變、畸形,如幼稚子宮、子宮肌瘤、無子宮、無卵巢,以及其他病變,如染色體異常抗精子抗體結核菌感染等造成不孕。

辨治

不孕症的辨證施治一般分作下列幾種證型:①腎虛不孕。證見性慾淡漠,月經不調,經少色淡或色暗、質清稀無血塊頭暈耳鳴神疲乏力腰膝酸軟,下腹冷感,四肢不溫帶下色白清稀,小便清長舌淡苔薄,脈沉細。治宜補腎溫陽、調經助孕,方用毓麟珠加減。②氣血虛不孕。證見月經不調,經期推遲月經量少,形體消瘦面色萎黃,胃納不佳,大便秘結,舌淡苔薄,脈細弱。治宜健脾養血滋陰調經,方用聖愈東加減。③宮寒不孕。證見經期推遲,經量較少,色暗有塊,形寒肢冷,少腹冷痛,得溫則舒,陰中冷感,帶下清冷,小便清長,腰脊酸楚,苔薄白,脈沉緊。治宜溫經散寒、調經助孕,方用艾附暖宮丸加減。④肝鬱不孕。證見經期或提前或推後,經色紫黯、質地黏稠,性情急躁,心煩易怒,經前乳脹,胸脅苦滿,時欲嘆息,苔薄,脈細。治宜疏肝解郁養血調經,方用調經種玉湯加減。⑤痰濕不孕。婚後數年不孕,性慾淡漠,形體肥胖,閉經經期延長,月經量少、色暗或淡、質地黏稠,帶下量多,胸悶泛惡,倦怠嗜睡,胃納不佳,舌淡苔白膩,脈滑。治宜化痰燥濕、健脾調經,方用蒼附導痰丸加減。⑥血瘀不孕。久不孕育,月經不調,經期常推遲,月經量少,經行不暢,腹痛,經色紫黯夾血塊,下腹墜脹拒按,腹痛有定處,經前乳脹,胸脅脹滿,性情急躁,帶下較多,苔薄,舌有瘀點脈澀。治宜理氣活血,破瘀止痛,方用血府逐瘀湯加減。

針灸治療:選關元氣海、水道、歸來、足三里三陰交等穴。耳針取穴中極、關元、大赫、三陰交、血海埋針治療

此病除上述治療方法外,應注意給患者以精神安慰,消除其緊張、悲觀的心情,幫助分析不孕原因並尋找排卵期,指導性生活,多數患者可獲治癒。對久治不愈者,應進一步檢查是否因器質性病變及生殖系統某些器官畸形而造成不孕,必要時進行子宮輸卵管碘油造影檢查、內分泌檢查、診斷性刮宮染色體檢查血液抗體檢查等以確切了解不孕的原因。

參看

參考文獻

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