妊娠合併甲狀腺功能減退
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甲狀腺功能減退(hypothyroidism，簡稱甲減)是指多種原因引起的甲狀腺激素(TH)合成、分泌不足或生理效應降低所致的一種內分泌疾病。婦女常出現無排卵月經、不孕，合併妊娠較少見。妊娠合併甲減最常見的是自身免疫性甲狀腺病——慢性淋巴細胞性甲狀腺炎。由於機體免疫功能紊亂所產生的抗體引起甲狀腺組織內瀰漫性淋巴細胞浸潤，導致甲狀腺腫大，甲狀腺功能減低。
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妊娠合併甲狀腺功能減退的病因
(一)發病原因
1.原發性甲減(甲狀腺性甲減) 約佔90%以上，系甲狀腺本身疾病所致，大多為獲得性甲狀腺組織被破壞的後果。①炎症：可由免疫反應或病毒感染所致;病因不明，尤以慢性淋巴細胞性甲狀腺炎較多見，亞急性甲狀腺炎甲減一般屬暫時性; ②藥物：鋰、硫脲類、磺胺、對氨柳酸等藥物可抑制甲狀腺素合成引起甲減;③甲狀腺髓樣癌或甲狀腺內廣泛轉移癌;④缺碘引起者：多見於地方性甲狀腺腫地區。少數高碘地區也可發生甲狀腺腫和甲減。長期大量碘攝入者，可引起甲減，其發病機制不明; ⑤甲狀腺全切或次全切除術後; ⑥放療：131I治療後或頸部疾病放射治療後。
2.甲狀腺激素抵抗症候群 患者垂體和甲狀腺均分泌正常，而外周靶組織器官受體有缺陷，對甲狀腺激素不敏感，產生抵抗，臨床出現甲減表現，需用甲狀腺激素治療。
3.繼發性甲減 是下丘腦-垂體疾病導致TSH分泌不足而引起的繼發性甲減，多因下丘腦或腺垂體有炎症、腫瘤、手術或放射治療、產後大出血，引起腺垂體缺血，可因促甲狀腺釋放激素(TRH)或促甲狀腺激素(TSH)分泌減少，而致T3、T4合成及分泌減少，形成甲減。
4.妊娠合併甲減 主要見於三種情況：①甲減原發於幼年或青春期，經治療後妊娠;②甲減原發於成年期，經治療後而懷孕;③甲亢、腺瘤經放療或手術後繼發甲減，經治療而孕。約有1%的甲減婦女經治療可懷孕。
(二)發病機制
1.妊娠對甲減的影響
妊娠一開始，甲狀腺生理功能的原有穩定狀態即已發生改變。主要原因是甲狀腺激素需求量增加和甲狀腺產生甲狀激素的功能增強。
甲狀腺激素結合蛋白水平升高 妊娠早期雌激素水平增高，當雌激素水平達到1835-3670nmol/l時，影響TBG水平，在妊娠早期，TBG水平增加至740mmol/l，影響了甲狀腺素結合的平衡，造成游離甲狀腺素水平潛在性下降，通過反饋機制刺激TSH增高。
碘需求量增高 由於妊娠期母體血容量增加，造成碘稀釋。妊娠所引起的血容量增加、腎小球濾過率增加而導致碘廓清率增高，均促使血清碘水平下降，而加上妊娠期甲狀腺激素的需求量大大增加，甲減情況有嚴重加劇傾向。
人絨毛膜促性腺激素作用 妊娠期人絨毛膜促性腺激素(HCG)增高，HCG對甲狀腺有直接而短暫得刺激作用，HCG能夠識別TSH受體並與之結合，產生TSH樣作用，但作用較TSH弱，HCG的主要作用是妊娠早期使血清TSH降低。
2.甲減對妊娠的影響
(1)易發生流產、早產、胎兒生長受限、胎死宮內、低體重兒、新生兒死亡等。甲減患者基礎代謝率較低，生理活動處於低水平，加上入量偏少，營養狀態較正常孕婦差，為胎兒提供的宮內生長發育環境欠佳，易造成上述不良預後。另外由於先兆子癇及其他併發症所引起的早產，導致圍生兒病死率增高(20%)。
近年發現孕婦如含甲狀腺抗體(抗過氧化物酶、抗微粒體、抗甲狀球蛋白)，不論甲狀腺功能如何，流產的危險性均增加，自然流產的發生率為正常人的2倍。究竟是甲狀腺抗體的毒性作用，還是它們僅是一種自身免疫異常的狀態，或提示病人還具有其他足以引起反覆流產的抗體(如抗磷脂抗體)，還沒有得到明確結論。總之抗甲狀腺抗體的存在對胎兒和新生兒產生危害，與甲狀腺功能關係不大。
(2)妊高征的發生率增高：高血壓的嚴重程度與甲減的嚴重程度相關。發生的原因可能由於心排出量下降，外周血管阻力增加，繼發性增強交感神經張力及α-腎上腺素能的應答反應;此外 抗甲狀腺抗體可在腎小球及胎盤產生免疫複合物沉積，易並發妊高征。
3.甲減對胎兒、新生兒甲狀腺功能的影響
如果胎兒嚴重缺碘，可造成大腦發育不可逆的損害，日後發展成以智力殘缺為主要特徵並伴有甲減的克汀病(cretinism)，如缺碘程度較輕，發展成亞臨床克汀病。
孕婦甲狀腺功能對其子代發育影響的機制至今還不太清楚。近年不少文獻提出，有少量甲狀腺素穿越胎盤進入胎體，在胎兒甲狀腺功能表達之前，這些少量激素對胎兒腦髓發育較以往的設想要重要得多。動物實驗已證實，穿越胎盤進入胎體的少量甲狀腺素對畜胎甲狀腺功能開始以前的腦發育成熟極為重要。
近年也有未經治療甲減孕婦獲得活嬰的報導。研究證實碘及TRH能迅速通過胎盤，孕12周時胎兒甲狀腺已能攝取碘、合成甲狀腺激素;孕20周以後胎兒垂體-甲狀腺軸的負反饋機制已經建立，並自成系統，不受母體甲狀腺軸系統影響;所以孕婦雖患甲減，但只要有足夠的碘通過胎盤進入胎體，胎兒甲狀腺功能可完全正常。
妊娠合併甲狀腺功能減退的症状
【症状】
妊娠合併甲減的症状
1. 全身狀況和特殊面容 最常見的有疲乏、軟弱、出汗少、無力、嗜睡、脫髮、情緒抑鬱、反應緩慢、食慾差但體重仍有增加。特殊面容出現面部浮腫、神情淡漠、臉色蒼黃、皮膚乾燥、毛髮稀疏，形成典型的粘液性水腫面容。
2. 肌肉和骨骼系統 肌肉強直疼痛，可能出現手指和手有疼痛與燒灼感，或麻刺樣感覺異常症状。
3. 心血管系統 心搏緩慢而弱，心音降低，少數有心悸、氣促，聲音低沉或嘶啞，深腱反射遲緩期延長。
4. 體征為行動、言語遲鈍，皮膚蒼白、乾燥、無彈性，晚期皮膚呈凹陷性水腫，毛髮稀少乾枯，無光澤。甲狀腺呈瀰漫性或結節狀腫大。
【診斷】
輕型甲減在妊娠期診斷困難，因為症状不明顯且非特徵性。但若症状明顯(疲勞，怕冷，水腫，頭髮乾枯，皮膚粗糙等)，結合病史，體征和實驗室檢查，診斷當不困難。
妊娠合併甲狀腺功能減退的診斷
妊娠合併甲狀腺功能減退的檢查化驗
1.血清TSH水平測定是診斷甲減最好的指標。在原發甲減的初級階段即可依賴TSH水平明確診斷。TSH水平增高結合血清游離甲狀腺素指數(FT4I)及甲狀腺過氧化物酶抗體或其他抗體檢測;FT4I低於正常，提示體內有生物活性的甲狀腺激素處於缺乏狀態。
2.血常規檢查 甲減病人常有貧血(30%～40%)。由於紅細胞生成率下降，故多為正細胞性貧血;也有因維生素B12或葉酸缺乏而出現巨幼紅細胞性貧血;如出現小細胞性貧血則多為同時存在缺鐵所致。白細胞及血小板計數基本正常，但偶有因血小板功能異常而易發生出血。
3.血清甲狀腺激素測定 血清中TT3、TT4、FT3、FT4均降低，尤其是FT4變化敏感，樹脂T3攝取比值(RT3U)明顯減低等這些異常結果常在臨床症状出現以前即可獲得。
4.其他生化檢查 常發現血脂及肌酐、磷酸激酶濃度升高。肝功能檢查可有輕度可逆性異常。
妊娠合併甲狀腺功能減退的鑒別診斷
需要鑒別的疾病主要有以下幾種：
1.低T3症候群 某些慢性消耗性疾病，如肝、腎功能不全，患者臨床可出現酷似甲減的臨床表現。實驗室檢查T3、T4低，TSH正常，rT3增高或正常。
2.亞臨床甲減 早期甲減臨床症状不典型，T3、T4正常或稍低，TSH輕度增高，排除實驗室誤差後，可診斷甲減。
3.其他 應與貧血、不明原因水腫、冠心病、心包積液、腎病症候群等疾病相鑒別。
妊娠合併甲狀腺功能減退的併發症
妊娠合併甲狀腺功能減退的預防和治療方法
1.許多甲減主要由於自身免疫性甲狀腺炎、缺碘、放射治療及手術等所致，如及早治療可減少發病。例如在地方性缺碘地區，採用碘化鹽補碘，特別是孕婦不能缺碘，否則先天性呆小症發病率增加。
2.大力推廣現代化篩選診斷方法，進行宮內或出生後的早期診斷，早期治療，將明顯減少新生兒先天性甲減的發生及改善其不良預後。
3.由藥物引起者，應注意及時調整劑量或停用。
一旦明確診斷孕婦合併甲減，應立即予以治療，要求在妊娠全過程維持正常的甲狀腺激素水平。最理想的是在懷孕前即予以治療，達到正常甲狀腺激素水平後才懷孕。妊娠後仍須嚴密觀察，因有些孕婦需要更大的替代劑量才能維持正常的甲狀腺激素水平。妊娠期給予營養指導，注意IUGR的發生及治療。妊娠37周收入院，每周行NST檢查。甲減孕婦常易發生過期妊娠，雖不需要預產期前終止妊娠，但以不超過41周為宜，40周後進行引產。
妊娠合併甲狀腺功能減退的西醫治療
治療極為簡單而有效，可以顯著減少或防止併發症發生。應用藥物有：
① 左甲狀腺素片(左旋甲狀腺素)(L-T4)，系人工合成激素，劑量易標準化，優於甲狀腺素片(甲狀腺粉)，因而有取代之勢。在妊娠期才得到診斷的甲減孕婦初次劑量為150μg/d［2μg/(kg.d)］，每4周測血TSH濃度1次，根據TSH測值調整劑量。如TSH>20mU/L，每天增加L-T4100μg;10～20mU/L，每天增加75μg;<10mU/L，則增加50μg/d。直至血TSH濃度達正常值、甲狀腺激素恢復正常水平為止。以後測TSH可延長至8周1次，即分別於孕6～8周、16～20周及28～32周各檢測1次。
②甲狀腺素片 (甲狀腺粉)，80～120mg/d，定期隨診，根據甲狀腺功能情況調整用量。
藥物最好在清晨空腹頓服，在早孕期間空腹服藥常不易耐受，可推遲至無噁心嘔吐時間服用。硫酸亞鐵與T4同服可形成不溶解的鐵～甲狀腺素複合物，降低甲狀腺素的吸收量，因此兩者必須間隔2h以上分別服用。
1.在T4替代治療同時，應加強營養，注意休息，勿過度勞累。
2.定期做產前檢查，注意體重、腹圍、宮高增長情況，並應用B超監測胎兒生長發育情況，及時發現胎兒宮內生長遲緩，儘早給予相應治療。
3.分娩時給予產婦氧氣吸入，鼓勵進食，必要時輸液，產程中行胎心監護。第二產程時，先天性甲減產婦多數有腹直肌力量不足，常無力屏氣向下用力，不能很好增加腹壓，必要時應用器械助產。做好新生兒復甦準備。產時留臍血，化驗甲狀腺功能及TSH。本病母親應留臍血查抗甲狀腺抗體。第三產程後注意產後出血，給子宮收縮劑。
4.分娩後，T4劑量宜減少到孕前量［1.6～1.7μg/(kg.d)］，或甲狀腺素片60mg/d。於產後6～8周檢測血TSH濃度以判明上述劑量是否適宜。此後即按常規每年隨診1次，有異常情況時則增加複診次數。如不能檢測TSH值來指導T4替代治療時，可檢測FT4I，維持其在正常值範圍的1/3區。
5.胎兒甲狀腺功能低下治療很重要，因為產前甲狀腺功能低下可影響胎兒發育，包括機體全部功能等各個方面，主要是大腦的影響。儘管母體至胎兒甲狀腺激素轉運受限，但即使僅有少量的甲狀腺激素進入胎兒體內，對患甲狀腺功能低下的胎兒也有保護作用，尤以大腦為然。研究發現分娩前3個月開始早期治療，其智力發育正常。如治療延遲或胎兒出生時甲狀腺素過低，則智力發育低於正常。
6.甲狀腺功能低下有家族性遺傳傾向，超聲檢查羊水過多的病人應檢查胎兒是否有甲狀腺腫，妊娠期因甲狀腺功能亢進應用抗甲狀腺素藥物治療的婦女也應檢測胎兒是否有甲狀腺腫。羊水中碘腺原氨酸和TSH反映出胎兒血漿水平有助於產前甲狀腺功能低下的診斷。臍血標本更能作出精確診斷。
7.新生兒甲低的治療：新生兒甲狀腺功能低下發生率為1/4000，問題是先天性甲狀腺功能低下，出生時並無臨床表現，常在以後的生長發育中逐漸出現甲狀腺功能減低的症状，更嚴重的是出現智力的低下，世界許多地區均開展了防治新生兒甲低的研究，並開始對新生兒進行甲低的篩查。先天性甲狀腺功能低下的嬰兒T4水平低、TSH水平高，血液檢查易診斷和監測。
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