宮腔粘連
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宮腔粘連症候群是指子宮內壁粘連，造成宮腔全部或部分閉塞，導致的一系列症状。宮腔粘連症候群患者一般均有子宮腔操作史，如人工流產術、清宮術、子宮肌瘤剔除術，甚至足月分娩或中期引產後等。更多見於人工流產及反覆刮宮術後。由於子宮內膜與肌層的過度創傷，特別是合併感染的情況下，使子宮腔或宮頸管發生粘連。根據粘連的部位、程度及面積的不同，臨床表現各種各樣，如閉經、月經過少、痛經、反覆流產及不孕等。診斷依據為病史、盆腔檢查、子宮探針試驗、子宮碘油造影及宮腔鏡檢查等。
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宮腔粘連的原因
正常宮腔在生理狀態下前後壁接觸合攏，即使在月經期子宮內膜剝脫時亦不會出現粘連，這皆因子宮內膜基底層的完整性和功能正常。如果一旦因手術或炎症等物理化學因素刺激損傷了子宮內膜，造成內膜基底層的破壞，改變了正常月經周期中子宮內膜有規律的生長脫落，則可導致子宮間質中的纖維蛋白原滲出、沉積，造成宮腔前後壁粘連。
導致宮腔粘連的原因主要有：
1.宮腔操作史
(1)妊娠因素：與妊娠有關的宮腔手術如早孕負壓吸宮術、中孕鉗刮術、中孕引產刮宮術、產後出血刮宮術和自然流產刮宮術等。這可能是由於妊娠子宮的內膜基底層更容易被損傷，而導致子宮壁互相粘著，形成永久性的粘連。
(2)非妊娠因素：子宮肌瘤剜除術(進入宮腔)、子宮黏膜下肌瘤經宮腔摘除術、子宮縱隔切除術、雙子宮矯形術等破壞了內膜的基底層，使子宮肌層暴露於宮腔內，導致宮壁的前後粘連。
2.手術炎症因素
宮內感染子宮結核、絕經後老年性子宮內膜炎、宮腔操作術後繼發感染、產褥期感染、放置宮內節育器術後引起繼發感染等。
3.人為因素
人為地破壞子宮內膜基底層，使之出現宮腔粘連。如：子宮內膜電切除術後、宮腔內微波、冷凍、化學藥物治療及局部放射治療後。
4、因各種原因刮宮時內膜損傷
如反覆多次的刮宮，這是極易損傷基底層，由這種原因引起的宮腔粘連稱之謂損傷性粘連，為最多見，因此婦產科醫生在刮宮時深淺要適度，育齡婦女要落實好避孕措施，避免人流手術，特別第一胎人流可能造成宮腔粘連以後繼發不孕。
宮腔粘連的診斷
【診斷依據】
(一)臨床表現由於粘連部位和程度不一，臨床表現也略有不同。
1、症状按粘連部位不同，症状不完全相同，但主要症状為反覆人工流產或刮宮術後，出現閉經伴周期性腹痛，月經過少，及繼發不孕等。
(1)閉經(或月經過少)宮腔完全粘連者，可出現閉經，閉經時間可很長，且用雌激素、孕激素治療不引起撤退性出血。宮腔部分粘連及/或內膜部分破壞者，則表現為月經過少，但月經周期正常。
(2)周期性腹痛一般在人工流產或刮宮術後一個月左右，出現突發性下腹痙攣性疼痛，其中有一半以上伴有肛門墜脹感;有些患者腹痛劇烈，坐臥不安，行動困難，甚至連排氣、排便都很痛苦，有時有里急後重感。疼痛一般持續3一7天後逐漸減輕、消失，間隔一個月左右，再次發生周期性腹痛，且漸進性加重。
(3)不孕及反覆流產、早產子宮腔粘連後易發生繼發性不孕，即使懷孕也容易發生反覆流產及早產。由於子宮腔粘連，內膜損壞，子宮容積減小，影響胚胎正常著床。並影響胎兒在宮腔內存活至足月。
2、體征下腹部有壓痛，嚴重時出現反跳痛，甚至拒按。婦科檢查發現子宮體大小正常或稍大、較軟，有明顯壓痛，有時有宮頸舉痛;雙側附件檢查，輕者正常，重者可有壓痛或增厚，或捫及腫塊：後穹窿可有觸痛，甚至行後穹窿穿刺可抽出不凝固的暗紅色血液，故有異位妊娠樣症候群之稱。
(二)輔助診斷
1、子宮探針檢查一般子宮探針插入宮頸內約l—3厘米處即有阻力感，以2厘米左右為最多見。阻力可按粘連組織不同而異，僅內膜粘連探針很易插入;肌層粘連時須按子宮方向稍用力方能將探針插入;如感組織韌硬，探針不易插入時，不可盲目用力。以免造成子宮穿孔。探針進入宮腔後可扇形左右橫掃官腔，以試宮腔大小，粘連範圍。嚴重粘連者可感宮腔似一窄筒，探針活動範圍很小，或根本不能探入。
2、子宮腔鏡檢查可了解有無宮腔粘連，並確定粘連部位、範圍、程度及粘連的組織。各組粘連的特點為：子宮內膜粘連與周圍的內膜很相似;肌纖維粘連最常見，其特點為有一薄層子宮內膜覆在上面，表面有很多腺體開口;而結締組織粘連則表面無內膜彤成。
3、子宮碘油造影其特徵為：
(1)宮腔內可有一個或多個輪廓清晰，邊緣銳利，形態異常，不規則的充盈缺損陰影，且不受注入造影劑的壓力或量而改變。
(2)子宮腔局部邊緣不整齊。
(3)常出現細網狀的血管象，此因造影時注入碘油壓力太大，因此碘油自剝離面進入子宮血管內所致。
(4)有些官腔粘連的子宮，高度前屈或後屈，則官腔與宮頸影象往往重疊不清.子宮呈橄欖形。遇此情況時，可用宮頸鉗牽引宮頸，使子宮伸展，子宮影象即可從橄欖形變成三角形。為阻止油栓和油劑造成慢性炎症，也可用水溶性造影劑。輕度粘連通過造影可被分離。
4.基礎體溫呈雙相型。
7.宮頸粘液結晶可出現羊齒狀結晶及橢圓體。
8.激素治療試驗雌激素、孕激素或人工周期治療，反覆三個周期均無撤藥性出血。
9.子宮鏡近年來有用子宮鏡檢查作為診斷和治療子宮腔粘連的方法。
(三)病理檢查
1.大體病理可分三種：①宮腔和宮頸管全部粘連;②子宮體腔內部分粘連，粘連部位可在子宮腔中央，輸卵管角部，或左右兩側壁，使子宮腔變：小;③子宮邊緣性粘連，以右側多見。
2.粘連部組織結構分①子宮內膜與子宮內膜粘連，此種粘連往往很易分開;②子宮內膜與子宮肌層組織粘連;③子宮肌層與子宮肌層組織粘連，此種粘連很難分離;④子宮壁結締組織與結締組織粘連，形成疤痕組織帶或癒合在一起，此種粘連很堅固，難以用鈍性分離法分開。
3.組織學檢查官腔粘連時刮到的組織，經組織學檢查.有分泌期子宮內膜.增生期子宮內膜、萎縮性子宮內膜及增生過長性子宮內膜，甚至有子宮內膜基底層、肌組織和纖維組織。Bergman報導，刮到正常子宮內膜的僅佔l/4，其餘的表現為內膜結構不規則，腺管很少。間質細胞纖維化，有很多漿細胞和淋巴細胞。
宮腔粘連的鑒別診斷
宮腔粘連的鑒別診斷：
(一)異位妊娠子宮粘連：出現閉經及下腹痛時，應與異位妊娠鑒別。前者有人工流產或刮宮術史，腹痛以周期性為主，下腹部雖有壓痛或反跳痛，但無內出血及休克等症状，子宮探針或宮腔鏡檢查多可確診，當探測時經血排流通暢後，腹痛症状即減輕或消失。異位妊娠者出現腹痛後常有內出血症状及體征出現，後穹窿穿刺術等多可確診。
(二)盆腔感染：人工流產或刮宮術後若引起盆腔感染，也可引起下腹部疼痛，但感染所引起的腹痛為持續性鈍痛，無周期性發作史，並有發熱、白細胞增多等感染表現。而官腔粘連所致腹痛為周期性、痙攣性宮縮痛，且無發熱、白l細胞增多等現象。
(三)子宮內膜異位症：本病所引起為痛經雖亦為周期性腹痛，。且進行性加重，但經I血排出通暢，經血流出後，腹痛症状並不減輕;而子宮腔粘連所致的腹痛系梗阻性痛經，經擴張宮頸使經血流出後症状可立即減輕，甚至消失。還可從病史來鑒別，子宮內膜異位症常為不孕，而官腔粘連多發生於人工流產之後。
(四)早孕吸宮、刮宮術後閉經：亦應排除早孕，早孕一般無腹痛史，常有妊娠反應史.子宮增大與妊娠月份往往相符，尿妊娠試驗陽性常有助於診斷。
(五)閉經宮腔粘連：後僅有單純性閉經而無腹痛或腹痛不明顯者，需與垂體或下丘腦性閉經，卵巢早衰等鑒別。官腔粘連所致閉經，在用黃體酮、雌激素或人工周期治療後月經仍不能恢復，而基礎體溫測定，宮頸粘液結晶及陰道脫落細胞塗片檢查，均顯示卵巢功能正常。
【診斷依據】
(一)臨床表現由於粘連部位和程度不一，臨床表現也略有不同。
1、症状按粘連部位不同，症状不完全相同，但主要症状為反覆人工流產或刮宮術後，出現閉經伴周期性腹痛，月經過少，及繼發不孕等。
(1)閉經(或月經過少)宮腔完全粘連者，可出現閉經，閉經時間可很長，且用雌激素、孕激素治療不引起撤退性出血。宮腔部分粘連及/或內膜部分破壞者，則表現為月經過少，但月經周期正常。
(2)周期性腹痛一般在人工流產或刮宮術後一個月左右，出現突發性下腹痙攣性疼痛，其中有一半以上伴有肛門墜脹感;有些患者腹痛劇烈，坐臥不安，行動困難，甚至連排氣、排便都很痛苦，有時有里急後重感。疼痛一般持續3一7天後逐漸減輕、消失，間隔一個月左右，再次發生周期性腹痛，且漸進性加重。
(3)不孕及反覆流產、早產子宮腔粘連後易發生繼發性不孕，即使懷孕也容易發生反覆流產及早產。由於子宮腔粘連，內膜損壞，子宮容積減小，影響胚胎正常著床。並影響胎兒在宮腔內存活至足月。
2、體征下腹部有壓痛，嚴重時出現反跳痛，甚至拒按。婦科檢查發現子宮體大小正常或稍大、較軟，有明顯壓痛，有時有宮頸舉痛;雙側附件檢查，輕者正常，重者可有壓痛或增厚，或捫及腫塊：後穹窿可有觸痛，甚至行後穹窿穿刺可抽出不凝固的暗紅色血液，故有異位妊娠樣症候群之稱。
(二)輔助診斷
1、子宮探針檢查一般子宮探針插入宮頸內約l—3厘米處即有阻力感，以2厘米左右為最多見。阻力可按粘連組織不同而異，僅內膜粘連探針很易插入;肌層粘連時須按子宮方向稍用力方能將探針插入;如感組織韌硬，探針不易插入時，不可盲目用力。以免造成子宮穿孔。探針進入宮腔後可扇形左右橫掃官腔，以試宮腔大小，粘連範圍。嚴重粘連者可感宮腔似一窄筒，探針活動範圍很小，或根本不能探入。
2、子宮腔鏡檢查可了解有無宮腔粘連，並確定粘連部位、範圍、程度及粘連的組織。各組粘連的特點為：子宮內膜粘連與周圍的內膜很相似;肌纖維粘連最常見，其特點為有一薄層子宮內膜覆在上面，表面有很多腺體開口;而結締組織粘連則表面無內膜彤成。
3、子宮碘油造影其特徵為：
(1)宮腔內可有一個或多個輪廓清晰，邊緣銳利，形態異常，不規則的充盈缺損陰影，且不受注入造影劑的壓力或量而改變。
(2)子宮腔局部邊緣不整齊。
(3)常出現細網狀的血管象，此因造影時注入碘油壓力太大，因此碘油自剝離面進入子宮血管內所致。
(4)有些官腔粘連的子宮，高度前屈或後屈，則官腔與宮頸影象往往重疊不清.子宮呈橄欖形。遇此情況時，可用宮頸鉗牽引宮頸，使子宮伸展，子宮影象即可從橄欖形變成三角形。為阻止油栓和油劑造成慢性炎症，也可用水溶性造影劑。輕度粘連通過造影可被分離。
4.基礎體溫呈雙相型。
5.陰道脫落細胞檢查有周期性變化。
7.宮頸粘液結晶可出現羊齒狀結晶及橢圓體。
8.激素治療試驗雌激素、孕激素或人工周期治療，反覆三個周期均無撤藥性出血。
9.子宮鏡近年來有用子宮鏡檢查作為診斷和治療子宮腔粘連的方法。
(三)病理檢查
1.大體病理可分三種：①宮腔和宮頸管全部粘連;②子宮體腔內部分粘連，粘連部位可在子宮腔中央，輸卵管角部，或左右兩側壁，使子宮腔變：小;③子宮邊緣性粘連，以右側多見。
2.粘連部組織結構分①子宮內膜與子宮內膜粘連，此種粘連往往很易分開;②子宮內膜與子宮肌層組織粘連;③子宮肌層與子宮肌層組織粘連，此種粘連很難分離;④子宮壁結締組織與結締組織粘連，形成疤痕組織帶或癒合在一起，此種粘連很堅固，難以用鈍性分離法分開。
3.組織學檢查官腔粘連時刮到的組織，經組織學檢查.有分泌期子宮內膜.增生期子宮內膜、萎縮性子宮內膜及增生過長性子宮內膜，甚至有子宮內膜基底層、肌組織和纖維組織。Bergman報導，刮到正常子宮內膜的僅佔l/4，其餘的表現為內膜結構不規則，腺管很少。間質細胞纖維化，有很多漿細胞和淋巴細胞。
宮腔粘連的治療和預防方法
【治療】
1.手術分離粘連
(1)探針分離粘連 探針左右撥離後再行宮頸擴張術，如粘連緊密，為防止子宮穿孔，可在B超引導下進行操作。
(2)宮腔鏡下分離粘連 經手術分離粘連後，可在宮腔內放入適當大小宮內節育器，3個月後取出以防再粘連。並可行人工周期治療3個月，促使子宮內膜增生修復。［1］
【預防】
計劃生育，減少人工流產及引產次數。人工流產及清宮術中注意無菌操作，防止過度吸刮及宮頸管創傷。
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