非結核分枝桿菌病
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非結核分枝桿菌(nontuberculoaus mycobacteria，NTM)病指除人型、牛型結核桿菌及麻風桿菌以外的分枝桿菌感染所引起的肺部和肺外疾病，隨著HIV感染和AIDS的流行，非結核分枝桿菌病亦見增多。其組織病理學表現類似結核病，即滲出性病變、增殖性病變和硬化性病變。
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非結核分枝桿菌病的病因
(一)發病原因
非結核分枝桿菌廣泛存在於自然界的土壤，塵埃，水，魚類和家禽中，傳播途徑主要從環境中獲得感染，例如污水，而人與人之間的傳染極少見。通常此類分枝桿菌對人類致病性較結核分枝桿菌低，但如果存在易感因素，使宿主局部或全身免疫功能發生障礙，則可導致病變。
較常見的病原菌包括鳥複合分枝桿菌(M.avum complex)，堪薩斯分枝桿菌(M.kansasii)，蟾蜍分枝桿菌(M.xenopi)，瘰癘分枝桿菌(M.scrofulaceum)，蘇爾加分枝桿菌(M.szulgai)，猿分枝桿菌(M.simine)，隨遇分枝桿菌(M.fortuifum compeex)，海魚分枝桿菌(M.malmoense)，M.asiaticum，施氏分枝桿菌(M.shimodii)，M.celatum.海氏分枝桿菌(M.marinum)，亦偶見土分枝桿菌(M.terrac complex)，戈登分枝桿菌(M.gordonae)和胃氏分枝桿菌(M.gastri)等。
(二)發病機制
1.感染途徑
(1)環境感染人：是主要的公認的感染途徑。NTM廣泛存在水、土壤與灰塵中，水發生的氣霧顆粒，土壤與灰塵顆粒，都可能形成帶菌顆粒，被健康人群吸入，進入人體的門戶是上呼吸道，從咽淋巴組織中NTM的分離發現而得到證實，且在水池、海洋和自來水中也已分離出胞內、戈登、蟾型和堪薩斯分枝桿菌的存在，所以NTM又曾命名為環境分枝桿菌(environmental mycobacteria，EM)。
(2)動物感染人：從巴斯德法消毒的奶中分離出堪薩斯、鳥胞內、戈登和淋巴結分枝桿菌，從感染鳥分枝桿菌的母雞所生的蛋中分離出鳥分枝桿菌，從動物的肉或體內如牛、豬、雞、馬、鼠、類人猿等能培養出鳥胞內分枝桿菌，家禽飼養者患鳥型分枝桿菌病較多。但也有人持不同意見。
(3)人感染人：有報告感染堪薩斯分枝桿菌而發病的患者，其接觸者對堪薩斯菌素(PPD-Y)反應的陽性率升高。也有指出在同一家屬中有相互傳染的病例。有的認為不存在人與人之間感染的更多確切證據。
另外，飲用污染NTM的水，也可侵入扁桃體、咽淋巴結及頸淋巴結，引起非結核分枝桿菌扁桃體炎、咽淋巴結炎及頸淋巴結炎。海分枝桿菌侵入皮膚的小傷口，也可引起皮膚非結核分枝桿菌病。
2.致病性 NTM中有致病性與非致性兩大類，其中2/3無致病性，僅1/3有致病性，有致病性NTM其致病性有如下特點：
(1)對人的致病力比結核分枝桿菌低。
(2)引起人的非結核分枝桿菌病，少部分是獨立的原發病，大部分是繼發的。是其他的疾病的繼發病或伴隨病。
(3)致病有很強的機會性是一個顯著的特點，所以把NTM又稱為條件或機會分枝桿菌(opportunistic mycobacterium)。人體存在NTM致病的很多機會或條件，如老年、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病、支氣管擴張、惡性腫瘤、血液透析、器官移植、使用皮質激素、免疫抑制劑等使免疫功能降低的機會，均可繼發非結核分枝桿菌肺病。
(4)AIDS患者並發卡氏肺孢子蟲肺炎占第1位，其次為巨細胞病毒肺炎，第3位則是非結核分枝桿菌肺病，除這些機會性肺炎外，AIDS患者對結核的感染或並發結核病也比健康人群明顯增高，如歐美AIDS病人50%感染NTM，其中10%～15%為鳥胞內複合體播散，非洲90%新發病結核病人HIV抗體陽性。
(5)NTM對一般抗結核藥物多數耐藥，使病程遷延多年，成為慢性排菌者或難治病例。
總之，NTM對人致病，90%以上發生非結核分枝桿菌肺病，引起肺外疾病較少見.如頸淋巴結炎、骨髓炎、皮膚潰瘍與膿腫、腦膜炎、心內膜炎、角膜潰瘍、淚囊炎、腸、心肌、口腔黏膜與顏面神經等病變。日本報導1224例非結核分枝桿菌病中，非結核分枝桿菌肺病為1188例佔97%。另外，鳥複合型分枝桿菌(MAC)在人體免疫功能缺陷時，可引起鳥複合分枝桿菌血行播散(DMAC)，如美國CDC報導AIDS病人並發播散型非結核分枝桿菌感染(DNTM)佔5.5%，其中DMAC感染佔96.1%，AIDS患者屍檢DMAC發生率高達50%。對免疫功能減退的患者應注意這種機會性敗血症的發生。
非結核分枝桿菌病與結核病的病理改變相似，兩者病變性質相同，只是非結核分枝桿菌病變較輕，以類上皮細胞結節多見，很少乾酪壞死，膠原纖維增生並呈玻璃樣變，這是與結核病變區別的主要特點。病變中可以找到抗酸桿菌，病變組織送細菌培養與菌型鑒定，或病變作TBPCR可以確定診斷。
非結核分枝桿菌病的症状
非結核分枝桿菌可引起肺部和肺外病變，臨床表現不一。非結核分枝桿菌肺病臨床表現酷似肺結核，多數病人起病較緩，有咳嗽、咳痰、痰血、低熱、消瘦和乏力等。亦可無明顯症状或僅略有咳嗽、咳痰，而由肺部X線檢查發現病變。亦可有高熱、畏寒、咳嗽、胸痛，類似肺部急性感染。部分人因合併其他肺部病變，如慢性阻塞性肺病，支氣管擴張症，囊性纖維化、肺結核、肺塵埃沉著病，或合併全身疾病，如糖尿病，或因長期使用糖皮質激素類藥物，以致臨床表現互相混淆，不易辨別、HIV感染及AIDS患者並發非結核分枝桿菌肺病或播散性非結核分枝桿菌病臨床表現更不典型。
非結核分枝桿菌肺外病變包括：淋巴結炎，皮膚軟組織感染，骨關節病變、生殖系統、消化系統和神經系統病變，及全身播散性病變。
非結核分枝桿菌肺病的診斷需結合接觸史，易感性，基礎疾病，臨床表現，胸部X線表現，病原菌檢查，甚至病理組織學檢查，作綜合判斷。
1.胸部X線檢查 胸部X線平片常顯示單、雙側上肺野纖維結節狀陰影，當病情進展時病灶擴大融合，且邊界模糊，並出現薄壁空洞，空洞周圍浸潤及播散病灶較少，慢性空洞呈厚壁和蜂窩狀影，兩肺下葉尖段病灶亦常見。糖尿病及其他免疫抑制者常表現為中、下野小結節狀病灶，較少見胸腔積液，高分辨度胸部CT掃描能更清晰顯示肺部病灶，以及伴隨的多發性支氣管擴張。
2.細菌學檢查 痰和支氣管肺泡灌洗液塗片和培養為最常見的檢查方法，塗片抗酸染色(Ziehl-Neelsen)陽性，但檢出率低，且不能與結核分枝桿菌作鑒別。需作培養和生化檢查如煙酸試驗、過氧化氫酶試驗和芳香硫酸酯酶活性等。
但檢驗費時，不能及早得到檢驗結果，近年有一些快速培養和菌型鑒定方法已有臨床應用，例如BACTEC液體放射核素培養基結合核酸探針，可以顯著節省檢測時間，對常見的鳥複合分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌等能提供迅速、準確的診斷，但由於基因的異質性，因此對某些結核分枝桿菌檢測的敏感性不高，非結核分枝桿菌對常用抗結核藥物的耐藥發生率高，因此應作耐藥性測定。
由於非結核分枝桿菌肺病臨床表現往往與肺結核相混淆，影響診斷和治療，因此「肺結核"患者有下列情況時，在進行抗結核藥物治療的同時，應作非結核分枝桿菌檢查。
(2)初治患者首次分離出分枝桿菌對一、二線抗結核藥物耐藥。
(3)患者經用各種抗結核藥物治療無效，痰菌持續陽性。
(4)新發現肺結核病患者，病變廣泛有空洞而症状輕微，經正規化療3～6個月仍排菌，或無空洞的浸潤病變，經正規化療6個月以上仍排菌者。
(5)伴有免疫缺陷的肺病患者，如糖尿病、矽沉著病、長期使用免疫抑制劑及HIV/AIDS患者。
3.非典型(非結核)分枝桿菌肺病診斷試行方案(中華醫學會結核病科學會，1988年)
(1)胸片：有異常陰影，病變常與排菌有平行關係，且已除外肺結核感染者。
(2)細菌檢查：
①新發現病例1個月內3次培養中2次有同一病原性分枝桿菌。
②慢性肺部病變患者6個月內每月作1次痰培養，3次以上證明為同一種病原性分枝桿菌。
③在經滅菌消毒的穿刺物、活檢、手術標本、活檢肺病灶中發現的非結核分枝桿菌，而無其他致病菌者(註：診斷為細胞內分枝桿菌感染，痰培養菌落至少有1次在100以上)。
4.非結核分枝桿菌病的診斷標準(美國胸病學會，1997)
(1)臨床標準：
①臨床症状、體征：常見咳嗽、疲乏，病情較重者有發熱，體重減輕，咯血和氣促，有基礎病者臨床症状惡化。
(2)X線標準：
①浸潤性病灶，伴有或不伴有結節性病灶(持續≥2個月，或有進展);空洞性病變;單個或多個結節。
②HRCT示多個小結節或多灶性支氣管擴張有或不伴有肺部小結節。
(3)細菌學標準：
①1年內至少有3份痰或支氣管灌洗標本，其中3次培養陽性，而AFB塗片陰性，或2次培養陽性，1次AFB塗片陽性。
②若僅得到1份支氣管灌洗標本，未能得到痰標本，培養陽性，同時塗片陽性達 。
③若痰或支氣管灌洗液標本提示未能確診或未排除其他疾病，經支氣管活檢或肺活檢做細菌培養及組織病理學檢查得到陽性結果。
HIV血清實驗陰性患者發病的危險因素包括：局部免疫抑制，如酒精中毒，支氣管擴張，發紺性心臟病，囊性纖維化，肺纖維化，吸煙及慢性阻塞性肺病。全身嚴重免疫抑制，如白血病，淋巴瘤，器官移植和其他免疫抑制劑治療，HIV血清試驗陽性，CD4<200。
非結核分枝桿菌病的診斷
非結核分枝桿菌病的檢查化驗
痰和支氣管肺泡灌洗液塗片和培養為最常見的檢查方法，塗片抗酸染色(Ziehl-Neelsen)陽性，但檢出率低，且不能與結核分枝桿菌作鑒別。需作培養和生化檢查如煙酸試驗、過氧化氫酶試驗和芳香硫酸酯酶活性等。
但檢驗費時，不能及早得到檢驗結果，近年有一些快速培養和菌型鑒定方法已有臨床應用(表2)。
例如BACTEC液體放射核素培養基結合核酸探針，可以顯著節省檢測時間，對常見的鳥複合分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌等能提供迅速、準確的診斷，但由於基因的異質性，因此對某些結核分枝桿菌檢測的敏感性不高，非結核分枝桿菌對常用抗結核藥物的耐藥發生率高，因此應作耐藥性測定。
胸部X線平片常顯示單、雙側上肺野纖維結節狀陰影，當病情進展時病灶擴大融合，且邊界模糊，並出現薄壁空洞，空洞周圍浸潤及播散病灶較少，慢性空洞呈厚壁和蜂窩狀影，兩肺下葉尖段病灶亦常見。糖尿病及其他免疫抑制者常表現為中、下野小結節狀病灶，較少見胸腔積液(表3)。
胸部CT檢查高分辨度胸部CT掃描能更清晰顯示肺部病灶，以及伴隨的多發性支氣管擴張。
非結核分枝桿菌病的鑒別診斷
非結核分枝桿菌病的併發症
非結核分枝桿菌病的預防和治療方法
預防：
NTM感染的藥物預防可降低菌血症的危險。美國衛生健康學會推薦對HIV感染CD4<100/mm3者，應終身服用利福布汀。
非結核分枝桿菌病的中醫治療
中成藥可用夏枯草膏、連翹敗毒丸。湯藥則應視病情進展程度及病人的臨床表現來選擇用藥。.可選用經驗方：
1.金銀花10g 公 英10g 地 丁10g 野菊花10g白 芷10g 丹 參10g 赤 芍10g 生甘草10g，水煎服，日2次。
2.金銀花10g 連 翹15g 陳 皮10g 白 芷10g貝 母10g 乳 香J0g 沒 藥10g 天花粉10g，水煎服，每日2次。
3.夏枯草30g,綠豆30g,水煮取汁，加適量白糖，每日劑，日2次。
4.鮮蒲公英50g,鮮夏枯草50g，水煮取汁,加適量白糖調味,每日劑,日2次。
非結核分枝桿菌病的西醫治療
(一)治療
非結核分枝桿菌病的治療仍以目前常用的抗結核藥物，如異煙肼，利福平，乙胺丁醇，吡嗪醯胺和鏈黴素為主，但耐藥率較高。且因機體體質因素等問題，故治療較困難。治療原則為聯合、長程藥物治療，近年來用於治療非結核分枝桿菌病的藥物尚包括喹諾酮類，如環丙沙星(Ciprofloxacin)，氧氟沙星(Ofloxacin)，氟羅沙星(Fleroxacin)。大環內酯類，如阿奇黴素(Agithromycin AZ)，克拉黴素(clarithromycin，Cear)。頭孢菌素類，如頭孢酊(Cefoxintin，Cet)，頭孢克肟(Cefixime)。氨基糖苷類，如阿米卡星(丁氨卡那黴素AuiKacia，AM)，捲曲黴素(Capreomycin，Cap)，慶大黴素(Gentamicin，Gm)，以及利福布汀(Rifabutin，Rb)，環絲氨酸(Cycloserin，Cy)和乙硫異煙胺(Ethionamide，Ethion)，此外，如亞胺培南(Imipenen)，四環素(Tetracyclines，Tz)，多西環素(Doxycycline，Dox)，對氨水楊酸鈉(PAS)和磺胺甲噁唑(Sulfamethoxazole)亦有一定療效。不同的非結核分枝桿菌有關藥物敏感性不盡一致，故應針對病原菌，結合藥敏試驗結果，考慮2～4藥聯合治療方案。
1.鳥複合分枝桿菌肺病 非HIV感染成人患者採用REIS方案，即利福平(R)600mg/d 異煙肼(I)300mg/d 乙胺丁醇(E)25mg/d，2個月，然後每天15mg/kg，在治療最初8周，可加用鏈黴素(S)，每周2～3次，每次g，療程應維持至痰培養轉陰性達1年。或REI Clof(氯法齊明，Clofazimine)方案，近年認為異煙肼和吡嗪醯胺對鳥複合分枝桿菌療效差，建議在聯合治療方案中採用阿奇黴素(Az 500ml/d)或克拉黴素(Clar 500mg，2次/d)，如克拉黴素 乙胺丁醇 利福平(Clar ER)，或以利福布汀(Rb)取代利福平(R)，以及氯法齊明±阿奇黴素±利福平±環丙沙星±慶大黴素(Clof±Ag±R±Cip±Gm)或以捲曲黴素(Cap)取代慶大黴素(Gm)。或其他聯合治療方案，如利福平 乙胺丁醇 阿米卡星 環丙沙星(RE Am Cip)，或利福平 乙胺丁醇 環丙沙星 氯法齊明(Clof 100mg/d)。對於AIDS，CD<50者。可作預防性治療，利福布汀(Rb)300mg/d，克拉黴素(Clar)500mg，2次/d。藥物治療無效，而肺部病變局限者可考慮手術治療。
2.堪薩斯分枝桿菌肺病 成人患者採用利福平 乙胺丁醇 異煙肼±乙硫異煙胺(REI±Ethio)，或以環絲氨酸(Cy)取代乙硫異煙胺療程共18個月，病菌轉陰性達12個月。亦可採用利福布汀 乙胺丁醇 克拉黴素 環丙沙星(Rb Eclar Cip)方案治療，療程最初2～3個月並用阿米卡星(Am)，每天1次或每周5次，繼續間歇注射共5個月。亦可合用磺胺甲噁唑(3.0g/d)。
3.其他非結核分枝桿菌感染 海魚分枝桿菌感染可用利福平 異煙肼 乙胺丁醇(RIE)方案，或多西環素(Dox)100mg，2次/d，磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(甲氧苄啶/磺胺甲噁唑160/800mg，2次/d治療，蟾蜍分枝桿菌和瘰癘分枝桿菌感染可用RIES方案治療，蘇爾加分枝桿菌感染可用REI±Cap治療方案，猿分枝桿菌感染用REI Clar方案，隨遇分枝桿菌感染用Am Cef。考慮到患者的全身體質狀態以及需要長期聯合使用多種藥物，因此應注意觀察不良反應，結合病情變化及時處理和調整治療(表5，6，7)。
(二)預後
各種NTM引起的非結核分枝桿菌肺病預後不同。原發非結核分枝桿菌肺病、有敏感藥物治療的、有手術適應證的、年齡較輕的、非播散型的、未與人型結核菌或HIV等混合感染的非結核分枝桿菌肺病預後較好，如堪薩斯分枝桿菌肺病多為原發性，對多種藥物敏感，預後較好。反之，繼發的、缺少敏感藥物治療的、沒有手術適應證的、年齡較大的、播散型的、與結核菌或HIV等病原微生物混合感染的預後較差，如胞內、龜及偶發分枝桿菌肺病多為繼發的，缺少敏感的藥物治療，預後較差。
非結核分枝桿菌病吃什麼好？
非結核分枝桿菌病食療方(以下資料僅供參考，詳細需諮詢醫生)
1、西蘭花炒豬肝：豬肝100克，西蘭花200克，料酒5克，醬油3克，蔥段5克，薑末2克，精鹽、味精、澱粉適量。豬肝洗淨後切成小片，放入碗內，加精鹽、味精、料酒、醬油拌勻，再拌入澱粉拌勻備用。將西蘭花洗淨切成小條，用滾水氽熟，瀝干水備用。油開後爆香蔥姜，放入豬肝，炒至將熟時，倒入西蘭花，加入鹽、味精，對好口味，翻炒勻透，澆上少許熟油裝盤。
2、黑木耳拌豆芽：黃豆芽500g，黑木耳50g，鹽、香油、味精各適量。黃豆芽洗淨，去皮;黑木耳用水發軟，洗淨，切成絲。黃豆芽、黑木耳放入鍋內，加清水適量煮熟，加香油、鹽、味精調味即成。
3、百合南瓜盅：蓮子、小個頭的南瓜、銀耳、枸杞、金絲小棗、百合、冰糖。南瓜切去頂部，將瓜瓤掏空，洗淨。蓮子去芯，金絲小棗去核，與百合、銀耳、枸杞一起洗淨後放入南瓜盅，加適量冰糖後蓋上蓋子，把南瓜盅放入籠屜中，蒸10-15分鐘即可。
4、 川貝雪梨豬肺湯：取豬肺120克，洗淨切片，放開水中煮5分鐘，再用冷水洗淨。將川貝母9克洗淨打碎;雪梨連皮洗淨，去蒂和梨心，梨肉連皮切小塊。各物料全部放入沸水鍋內，文火煮2小時，調味後隨量飲用。
5、杏仁雪梨山藥糊： 取杏仁10克，雪梨1個，山藥、淮山米粉、白糖適量。先將杏仁用開水浸，去衣，洗淨;雪梨去皮，洗淨，取肉切粒。然後把杏仁、雪梨粒放攪拌機內，攪拌成泥狀。用清水適量，把杏仁泥、梨泥、山藥、淮山米粉、白糖調成糊狀，倒入沸水鍋內(沸水約100毫升)，不斷攪拌，煮熟即可。隨量食用。
6、冬菇雪耳豬胰湯：取豬胰1條，豬瘦肉60克，冬菇15克，雪耳9克。先將冬菇洗淨;雪耳浸開洗淨，摘小朵;豬胰、豬瘦肉洗淨，切片。然後把冬菇、雪耳放入鍋內，加清水適量，武火煮沸後，文火煮20分鐘，放豬胰、豬瘦肉，再煮沸，調味即可。隨量飲用。
7、鴨肉粥：鴨肉150克，糯米250克，料酒、鹽少許。先將鴨肉切丁;糯米加水煮粥，然後加入鴨肉、少許料酒和鹽，煮至粥熟。
非結核分枝桿菌病吃什麼對身體好?
2、 飲食宜清淡，營養宜均衡;
3、 多攝取富含抗氧化劑的食物如芒果,木瓜,甜瓜,葡萄,橘子,鳳梨,香蕉,草莓,番茄,包心菜,馬鈴薯等。
非結核分枝桿菌病最好別吃什麼食物?
1、不宜過量飲啤酒;
2、少抽煙;
3、忌食辛辣刺激食品，如辣椒等。
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