青春前期閉經

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青春前期閉經：女孩6～9歲可從尿中查出去氫表雄酮(DHEA)及其硫酸鹽，10歲起迅速升高，此乃腎上腺功能初現的表現，來源於腎上腺的雄激素促使陰毛、腋毛出現，身材迅速長高，因為下丘腦-垂體-卵巢軸尚待進一步發育完善，雌激素水平尚低，子宮內膜增殖較差，還不會引起出血，故月經推遲來潮。初潮前這一階段未見月經來潮屬於生理現象，有些女孩在初潮後尚有一年半載的月經數月來潮一次，且為無排卵月經也屬正常。

青春前期閉經的原因

(一)發病原因

閉經有生理性和病理性之分。青春期前、妊娠期、哺乳期、絕經後月經的停止，均屬於生理性閉經。此處討論的只是病理性閉經的問題。

月經是由下丘腦-垂體-卵巢軸的周期性調節造成子宮內膜周期脫落形成的，因此在下丘腦、垂體、卵巢和生殖道特別是子宮的各個環節上出現的任何器質性或功能性的變化，均可能引起閉經。其他內分泌腺的器質性和功能性異常，也可能影響月經以致發生閉經。

(二)發病機制

與月經有關的器官包括子宮、卵巢、垂體及下丘腦，任何一個環節發生障礙都可能出現閉經。根據障礙發生的部位可分為子宮性、卵巢性、垂體性及下丘腦性4種類型。

1.子宮性閉經閉經的原因在子宮。雖卵巢功能正常，但子宮內膜不能產生正常的反應，因而不來月經。引起子宮性閉經常見的疾病有：

(1)先天性子宮發育不全或缺如：胚胎時由於副中腎管發育不全或不發育所致。表現為原發閉經。青春發育後，第二性徵如乳房，外生殖器，陰、腋毛等均發育正常。若測基礎體溫有時可顯示有排卵，還可表現有周期性乳房脹痛及小腹不適。染色體及性腺均為正常女性。各種卵巢激素及垂體促性腺激素 FSH，LH等均在正常女性水平。盆腔檢查及B超證實無子宮。若原發閉經伴周期性腹痛者應考慮是先天性子宮或陰道的畸形，如陰道有隔或處女膜閉鎖等。因生殖道不暢，經血不能排出。B超可發現子宮積血和陰道積血。手術將通道打開會恢復正常月經。而先天性子宮發育不全或缺如則永遠不會有月經。

(2)子宮內膜損傷或粘連：常發生於人工流產後，產後或流產後刮宮，由於過度搔刮損傷了子宮內膜，或手術後感染造成宮腔粘連，出現閉經。當宮腔部分粘連時，使經血不能流出，表現為閉經同時伴有周期性腹痛及下墜感。將症状與基礎體溫對照，或B超發現子宮積血，即可明確診斷。

有些感染如結核性子宮內膜炎，流產或產後嚴重的子宮內膜炎均可使內膜遭破壞而導致閉經，一般為繼發閉經。若少女在青春期前感染子宮內膜結核則表現為原發閉經。

(3)子宮治療：子宮或子宮內膜切除後或宮腔內放射治療後均可出現子宮性閉經。

(4)對雄激素不敏感症候群：又稱睾丸女性化。這是一種特殊形式的子宮性閉經。患者核型為46，XY，性腺為睾丸，由於靶器官缺乏雄激素受體或受體不能發生正常的生物功能，因而未能發育為正常男性。完全型睾丸女性化外表極似女性，有乳房發育，但子宮缺如陰道上段為盲端。患者往往於青春期後原發閉經來就診。

2.卵巢性閉經指原發於卵巢本身的疾患或功能異常所致的閉經。可為先天的，亦可是後天的。卵巢性閉經診斷的2個主要內分泌指標是雌激素水平低落和促性腺激素水平升高。

(1)先天性卵巢發育不全：又稱Turner症候群。是少女原發閉經中最多見的一種。這是一種性染色體異常的疾病，多數是X染色體數目異常，基本核型是45，X，也可為性染色體結構異常，如X染色體等臂，長臂或短臂的缺失，環狀X染色體等。還有些是多種核型的嵌合體。本病患者除原發閉經和第二性徵不發育外，多有一組軀體異常表現，如身材矮小、頸狀蹼、多面痣、桶狀胸，肘外翻及其他畸形。少數與46，XX嵌合的病例可能表現為繼發閉經或偶有正常月經。

(2)單純性腺發育不全：包括46，XX單純性腺發育不全和46，XY單純性腺發育不全。二者除核型不同外，臨床表現相似。均表現為原發閉經，第二性徵不發育。個高，四肢長，體形為閹割型。性腺多呈條索狀。核型為XY的性腺易發生腫瘤。北京協和醫院曾報導過5例XY單純性腺發育不全，均切除性腺，病理證實4例已發生腫瘤，其中性腺母細胞瘤2例，性索瘤與支持細胞瘤各1例。所以XY單純性腺發育不全者均應儘早手術切除性腺。

(3)卵巢早衰：又稱早絕經，即絕經發生在40歲以前。偶見於20歲以下青年女性。多數為繼發閉經，極少為原發閉經。卵巢萎縮，雌激素水平低落，FSH升高達絕經水平。卵巢早衰的真正機制尚不十分清楚。有人觀察到卵巢早衰與自身免疫系統有關，因發現卵巢早衰常與多種自家免疫病相伴隨，如Addison病，甲狀腺炎，甲狀旁腺功能低下，重症肌無力，糖尿病等，能測出抗卵巢組織的抗體，已觀察到卵巢上有抗促性腺激素受體抗體，阻礙FSH與細胞膜上的受體結合。亦有報導發現卵巢早衰有家族因素，患者母親或姐妹中有早絕經的情況。

(4)卵巢不敏感症候群：臨床表現同卵巢早衰，可為原發閉經或早絕經。與卵巢早衰不同的是此類患者卵巢中有為數不少的正常卵泡，但處於休止狀態，不能發育成熟和排卵。卵巢不敏感症候群的發病機制亦不十分清楚。較多的解釋是卵巢存在抗促性腺激素受體抗體或受體後生物功能障礙。該病的生殖激素變化與卵巢早衰相同，若B超或腹腔鏡見到卵巢不萎縮且有小卵泡存在，則可以與卵巢早衰進行鑒別。

(5)去卵巢症候群：卵巢切除或組織被破壞。多由於手術切除雙側卵巢或雙側卵巢經放射治療後，卵巢組織被破壞以致功能喪失，表現為原發或繼發閉經。嚴重卵巢炎症也可破壞卵巢組織而致閉經。

3.垂體性閉經垂體的病變所致促性腺激素的合成及分泌障礙，從而影響卵巢功能而導致閉經。

(1)原發性垂體促性腺功能低下：是一種少見的遺傳病，表現為孤立性促性腺激素缺乏，患者常常原發閉經，性徵不發育，有些還伴有嗅覺障礙。垂體促性腺激素FSH與LH以及卵巢性激素均為低水平。

(2)繼發性垂體前葉功能低下：由於垂體損傷、出血、炎症、放射及手術等破壞了垂體前葉功能，造成促性腺激素及垂體前葉其他激素，如促甲狀腺激素及促腎上腺皮質激素等的缺乏。故除有性腺功能低下外，有時還會有甲狀腺功能低下和腎上腺皮質功能低下，表現出閉經、消瘦、乏力、怕冷，低血糖，低血壓、低基礎代謝及性慾減退等。由於產後大出血、休克引起垂體前葉組織缺血壞死而發生的席漢症候群是繼發性垂體前葉功能低下的典型情況。

(3)垂體腫瘤：亦是垂體性閉經較常見的病因，可通過直接破壞垂體前葉功能或因破壞了下丘腦與垂體間調節通道，干擾了生殖激素的分泌與調節，導致閉經。垂體腫瘤的種類很多，如生長激素瘤、泌乳素瘤、促甲狀腺激素腺瘤、促腎上腺皮質激素腺瘤、促性腺激素腺瘤的混合瘤以及無功能垂體腺瘤等。與閉經有關的最常見的垂體瘤是泌乳素瘤。

4.下丘腦性閉經指障礙在下丘腦或下丘腦以上。由於下丘腦促性腺激素釋放激素(GnRH)缺乏或分泌形式失調而導致閉經。包括下丘腦-垂體單位功能異常，中樞神經系統-下丘腦功能異常，以及其他內分泌異常引起的下丘腦不適當的反饋調節所致的閉經。

(1)下丘腦-垂體單位功能異常：可為先天性下丘腦-垂體功能缺陷，亦可為繼發於損傷後，腫瘤、炎症及放射等所致的下丘腦激素GnRH合成和分泌障礙。臨床上最常見的下丘腦-垂體單位功能異常所致的閉經是高泌乳素血症。這是由於下丘腦泌乳素抑制因子(主要是多巴胺)缺乏，使垂體分泌過多的泌乳素。此外，任何其他原因妨礙了多巴胺對泌乳素分泌的抑制，都可發生高泌乳素血症。如腫瘤壓迫垂體柄會阻斷多巴胺對泌乳素分泌的抑制;某些藥物因能消耗多巴胺的貯備或阻斷多巴胺受體作用而使泌乳素分泌增加，如甲氧氯普胺(滅吐靈)，氯丙嗪(冬眠靈)等藥物。其他垂體腺瘤、甲狀腺功能低下、吸吮乳頭和胸部刺激等亦可引起泌乳素分泌增加。升高的泌乳素水平還可作用於下丘腦，抑制GnRH的合成與釋放;作用於垂體，降低垂體對GnRH的敏感性;作用於卵巢，干擾卵巢甾體激素的合成。除閉經外，泌乳也常常是高泌乳素血症的重要表現之一。然而許多患者自己不能發現泌乳，約半數以上是因閉經或月經不調就診時體檢發現的。實驗室檢查會發現血泌乳素水平升高，>30ng/ml，促卵泡激素(FSH)，促黃體生成激素(LH)相當或低於正常早卵泡期水平，雌激素水平低落。為除外垂體瘤，應做鞍區影像學檢查。必要時還應當檢查視野，以警惕腫瘤壓迫視神經所致的視野缺損。

(2)中樞-下丘腦功能異常：精神因素，外界或體內環境的改變可以通過中樞神經系統經大腦皮質，丘腦及下丘腦的神經內分泌途徑，或經大腦邊緣系統影響下丘腦功能而導致閉經。在青年女子中，較常見的典型情況如受精神刺激，情緒緊張或更換環境後可突然閉經。FSH，LH和雌二醇(E2)水平可在正常範圍，由於GnRH脈衝分泌的節律受到干擾導致無排卵從而出現閉經。因刻意減肥，追求苗條身材所致的神經性厭食在青少年女孩中屢見不鮮。她們從節食到厭食或形成怪癖的飲食習慣，嚴重消瘦，閉經，以致發生甲狀腺、腎上腺，性腺及胰腺等多器官的功能低下，甚至發生水及電解質紊亂和極度營養不良危及生命，此類患者多數可追問出與精神心理因素有關的病史。一般FSH，LH和E2水平均低下。此外，假孕也是一種精神心理因素導致的中樞下丘腦功能異常。常發生於盼子心切的不育婦女。

(3)其他內分泌異常引起不適當的反饋調節：

①雄激素過多：過多的雄激素可來自卵巢及(或)腎上腺。臨床上在青少年女子中最常見的是多囊性卵巢症候群。其主要的病理生理特點是雄激素過多及持續無排卵，表現為閉經或月經失調，多毛和肥胖，以及卵巢多囊性增大等一系列症状與體征。過多的雄激素主要來源於卵巢，部分來自腎上腺。增加的雄激素在周圍組織內轉化為雌激素。這種持續的無周期性的雌激素轉化使垂體對Gn-RH的敏感性增強，導致LH分泌增多，並失去周期性，而FSH相對不足。多囊性卵巢症候群患者血循環中的雄激素水平約比正常女性高50%～100%。若雄激素異常升高，應注意與其他情況進行鑒別，如卵巢或腎上腺分泌雄激素腫瘤，酶缺陷所致的先天性腎上腺皮質增生及其他性發育異常。

先天性腎上腺皮質增生是女孩中另一種較常見的雄激素過多情況。是由於腎上腺皮質在合成類固醇激素過程中缺乏某種酶而生成過多的雄激素，使下丘腦-垂體-性腺軸功能受干擾而出現月經不調或閉經。除此之外，患者常有不同程度的男性化甚至生殖器畸形。

②甲狀腺激素異常：甲狀腺激素參與體內各種物質的新陳代謝。因此，甲狀腺激素過多或過少都可直接影響生殖激素及生殖功能，如有些甲亢患者可表現有月經過少或閉經。

③分泌性激素腫瘤：以卵巢和腎上腺腫瘤多見。腫瘤分泌過多的性激素可通過反饋機制抑制下丘腦及垂體的分泌調節功能，破壞其周期性，導致無排卵或閉經。根據血中雌激素或雄激素水平異常增高的特點，可判斷腫瘤分泌激素的性質。仔細的盆腔檢查，相應部位的影像學檢查，如盆腔及腎上腺B超、CT掃描、MRI等有助於腫瘤的確診。

④運動與閉經：運動員、芭蕾舞演員等因從事大運動量活動，身體中脂肪過少，會出現運動性閉經。能量的消耗以及訓練和比賽的精神壓力均可影響神經內分泌代謝功能，使下丘腦GnRH分泌異常，導致閉經。

⑤藥物性閉經：有些藥物能影響下丘腦功能而引起閉經，特別是噻嗪類鎮靜藥，大劑量應用常能引起閉經泌乳，停藥後月經能恢復。少數婦女注射長效避孕針或長期口服大劑量避孕藥後導致繼發閉經，是藥物對下丘腦-垂體軸持續性的抑制所致。

⑥肥胖：肥胖有時伴其他內分泌異常。這裡指單純肥胖。體重與下丘腦-垂體-性腺軸關係密切。脂肪組織是雌激素蓄積場所，又是雄激素腺外轉化為雌激素的主要部位。過多的脂肪組織導致雌激素的增加。這種無周期性生成的雌激素通過反饋機制，對下丘腦-垂體產生持續的抑制，導致無排卵或閉經。

【分型說明】

根據病理的發生部位，可以把閉經的病原劃分為四個區：

第一區下生殖道或子宮病變

第二區卵巢病變

第三區腦垂體病變

第四區下丘腦及中樞神經病變

其他腎上腺或甲狀腺病變

青春前期閉經的診斷

1.陰道脫落細胞檢查是較常用的了解雌激素水平的方法。用棉棍浸生理鹽水後取陰道上段側壁的脫落細胞，塗在玻片上，固定和染色後，觀察表、中、底各層細胞的百分比。表層細胞所佔百分比越高，反映雌激素水平越高。

2.宮頸黏液如發現閉經患者宮頸黏液為透明的、拉力好的稀薄黏液，塗在玻璃片上乾燥後在顯微鏡下可見羊齒狀結晶，表明該患者卵巢有分泌雌激素的功能。

3.藥物性試驗這是臨床上常用的對閉經診斷性試驗，尤其是在缺乏激素測定的實驗設備時，藥物試驗對估價卵巢功能及子宮內膜功能有重要幫助。

(1)孕激素試驗：對閉經患者應用黃體酮，肌注20mg/d，連續3～5天;或甲羥孕酮(安宮黃體酮)5～10mg/d，連服5～7天，停藥後3～7天(一般最長不超過2周)出現撤藥性出血者為試驗陽性，提示：子宮內膜有功能，可排除子宮性閉經;卵巢有分泌雌激素的功能，子宮內膜受一定水平雌激素影響後才能對孕激素起反應而脫落出血。表明閉經不是缺乏雌激素，而是因各種無排卵所致孕激素缺乏。若孕激素試驗陰性，即停藥後無出血，提示以下幾種可能：一是卵巢功能低下，沒有適當的雌激素作用於子宮內膜;二是卵巢功能正常，但子宮內膜缺陷或受損，不能對雌激素髮生反應，即不排除子宮性閉經;三是不排除妊娠。

(2)雌激素試驗：對孕激素試驗陰性的閉經患者口服己烯雌酚1mg/d，或炔雌醇10µg/d，或相當生物效應的其他雌激素，連續20天。最後3～5天加黃體酮20mg/d，肌注。停藥後3～7天觀察有無撤退出血。若仍無出血，提示病變可能在子宮，即子宮性閉經。用上述試驗有撤退出血者，說明子宮內膜對雌、孕激素的作用有反應，能發生正常的生長和脫落變化，閉經的原因應在卵巢或更高部位。應進一步測性激素水平來確診。

4.性激素水平的測定垂體激素的測定對診斷閉經的原因尤其有重要意義。閉經且雌激素低下的患者應進一步測定血FSH，LH和泌乳素(PRL)的水平。若FSH與LH升高，提示為卵巢性閉經，若FSH，LH低下，病因可能在垂體或下丘腦;FSH，LH相當於正常卵泡期水平，閉經是由於下丘腦分泌功能失調所致;若LH升高而FSH相對不足，多囊性卵巢症候群的診斷應當考慮;若PRL異常升高，閉經是由於高泌乳素血症所引起，應進一步檢查高泌乳素血症的原因，特別應注意垂體瘤的可能。

當FSH、LH水平均低下時，垂體興奮試驗可進一步區別病變在垂體還是在下丘腦。垂體興奮試驗是將黃體生成激素釋放激素(LHRH)100µg溶於生理鹽水5ml，靜脈注入，30s內注完。於注射前和注射後15，30，60，120min取血測LH。若注射後30～60min LH值升至注射前3倍以上，提示垂體功能良好，對下丘腦激素LHRH反應正常，閉經的原因在丘腦下部或更高部位。若注射後，LH不增加或增加不明顯，表明垂體缺乏反應，閉經的原因可能在垂體。

5.基礎體溫測定可間接了解排卵功能。排卵後的黃體分泌孕酮，孕酮有升高體溫的作用。正常月經周期中卵泡期體溫比較平穩，一般波動在36.5℃以下。排卵後體溫上升O.3～0.5℃，維持12～16天，在月經前1天或月經來潮當天下降至卵泡期水平。這種前半周期低而後半周期升高的基礎體溫稱雙相體溫，一般提示有排卵或黃體形成。無此變化的體溫稱單相體溫，表示無排卵。閉經患者基礎體溫多為單相，但子宮性閉經因其卵巢功能是正常的，因此可表現有雙相基礎體溫。

6.其他檢查盆腔 B超可協助診斷是否有先天性子宮缺如或畸形。鞍區的影像學檢查可診斷是否有垂體瘤。診斷性刮宮，子宮碘油造影及內鏡檢查可了解宮腔及內膜情況。此外若需除外其他內分泌異常或發育畸形時，還應檢查其他有關腺體如甲狀腺、腎上腺等的激素水平，生化，病理生理檢查及染色體檢查等。

青春前期閉經的鑒別診斷

青春前期閉經的鑒別診斷：

1、繼發性閉經：曾有月經但後來停經的情況則稱為繼發性閉經。繼發性閉經是指月經來潮後出現停經6個月以上者，或在月經稀發的婦女中停經達到3個正常的間隔周期者。

2、運動性閉經：輕女運動員，在體育比賽或緊張的訓練過程中出現的閉經，稱為「運動性閉經」。有的年輕婦女在外出旅遊，或緊張的工作學習中也可出現閉經，其病機與本病相似，也可參照運動性閉經進行治療。本病多與精神過度緊張，導致內分泌功能紊亂有關。中醫學認為，由於精神過度緊張，氣機運動逆亂，沖任功能失調，血海不能滿盈所致。

3、垂體性閉經：垂體性閉經：垂體腫瘤所致的閉經可伴有頭痛，視物不清，或泌乳;垂體前時壞死之閉經，發生於產後大出血，表現為性慾減退，生殖器萎縮，乏力怕冷，毛髮脫落。

4、子宮性閉經：子宮內膜受卵巢分泌的性激素的刺激而有周期性改變，當子宮內膜剝離脫落時即有月經來潮，因此，在先天性無子宮或子宮發育不良，子宮內膜損壞或子宮切除的病例，即使卵巢功能健全，性激素分泌正常，也無月經來潮，這種閉經的原因在子宮，故又稱子宮性閉經。

5、卵巢性閉經：如果卵巢缺如或發育不良、卵巢損壞或早衰，使體內無性激素產生時，子宮內膜即不能生長，也不能發生周期性變化和剝脫，月經不能來潮，這種閉經，稱為卵巢性閉經。