慢性腰背痛
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腰背痛是指背、腰、腰骶和骶髂部的疼痛，有時伴有下肢感應痛或放射痛。因腰背痛絕大多數表現在下腰椎和腰骶、骶髂部。腰背痛是人類脊柱最常見的疾患，被說成是人類由四肢爬行到直立行走所付出的代價。該症內科、外科、婦科和神經科較常見，腰背部皮膚、皮下組織、肌肉、韌帶、脊椎、肋骨、脊髓和脊髓膜之中的任何的一種組織的病變均可引起腰背痛。
目錄 |
慢性腰背痛的病因
(一)發病原因
1.常見原因
②先天畸形性腰背痛：如半椎體、腰椎骶化、骶椎腰化、脊椎裂等。
③炎症性腰背痛：如強直性脊椎炎、結核性脊椎炎、化膿性脊椎炎、病灶性骶髂關節炎等。
④退行性腰背痛：如增生性脊椎炎、椎間盤突出症、椎管狹窄、腰椎後關節紊亂症等。
⑥姿勢不良性腰背痛。
⑦萎縮性腰背痛。
⑧內分泌異常性腰背痛：如骨質疏鬆症、原發性甲狀旁腺功能亢進症等。
⑨骨腫瘤性腰背痛。
⑩原因不明性腰背痛。
⑪其他脊椎疾病性腰背痛：如畸形性骨炎、青年性脊椎骨軟骨炎(青年性駝背)等。
(2)脊椎旁軟組織疾病所致的腰背痛：
①腰肌勞損。
②急性脊髓炎。
④腰骶神經根炎。
⑤帶狀皰疹。
(4)內臟疾病所致的腰背痛：
①消化系統疾病所致的腰背痛：如消化性潰瘍、胰腺癌、肝癌、直腸癌、膽囊炎、後位闌尾炎等。
②泌尿、生殖系統所致的腰背痛：如腎盂腎炎、腎結石、腎結核、腎周圍膿腫、腎積水、腎癌、前列腺炎、前列腺癌、宮頸癌、子宮後傾、慢性附件炎、痛經等。
③呼吸系統疾病所致的腰背痛：如胸膜炎、胸膜增厚或粘連、肺結核、肺癌等。
⑤腹膜後疾病所致的腰背痛：如腹膜後膿腫、腹膜後硬纖維瘤或纖維肉瘤，還有前述的腎臟病和胰腺病等。
(5)精神因素所致的腰背痛：
①癔症。
②慢性疲勞症候群。
③抑鬱症。
2.腰背痛與職業因素的關係
(1)腰背痛的發生：Buckle等發現：43%的腰背痛病人在工作時發病，28%的病人在家中發病。Daniel等通過分析l00例病人發現，約一半病人(51%)在工作時發病。並非所有腰背痛都有誘發因素。
(2)與重體力工作的關係：很多流行病學調查資料說明，重工業、建築業、礦工、林業工人中腰背痛發病率高，可能與其脊柱負荷大，容易受損傷有關係。
(3)與彎腰扭轉的關係：以往調查證實，從事抬搬重物、重複彎腰扭轉的工種，腰背痛發病率高，各作者報導發病率可在15%～64%。通常中等重量的物體不會造成腰背部損傷，但在經常抬搬重物時易出現腰背痛。目前普遍認為，彎腰提取重物時，軀幹屈曲使椎間盤前窄後寬，提起重物時脊柱載荷擠壓椎間盤，髓核向後移動，可到達纖維環後部、後縱韌帶深部，隨著軀幹的挺直，髓核被上、下軟骨板壓力限制在後部，反覆損傷或急性損傷都可造成髓核突出。尤其在後伸位，脊柱各個方向的負重運動對脊柱的後部結構椎間關節和關節囊、棘間、棘上韌帶及椎旁肌，都可造成不同程度的損傷，而成為腰背痛的原因。
(4)限制性工作體位和震動：近年來限制性工作體位與腰痛的關係越來越受到重視，長時間坐位工作被認為是導致腰背痛的高危因素。實驗研究說明震動工種(包括氣動工具)易產生腰背痛，有害震動頻率為3.5～8.9Hz，最易產生損害，對肌肉骨骼系統、心血管系統、胃腸道，可產生不良影響。震動產生的輕微應力可加速腰椎間盤組織退變。椎間盤本身無血管供給營養，其髓核營養靠軟骨終板的滲透供給。震動產生的輕微應力可從兩個方面對椎間盤產生影響，一方面長期壓力使軟骨終板和終板下骨因疲勞而發生微小骨折，修復過程減少了滲透營養能力，影響了髓核和纖維環的修復;另一方面，微小的剪力、彎曲和扭轉力量，使纖維環易疲勞並加速退變。從而使得髓核易於突出壓迫神經而產生腰背痛。
(5)其他職業因素：Bergqnist-Ullmann和Larssonu發現，在工廠裝配線從事單調重複工作的人腰背痛患病率高。另有調查發現，單調重複工作，較少業餘活動，與腰背痛有直接關係。實際上，單調重複工作對人的體力和心理都產生影響。在站立、行走及經常變換體位的人，腰背痛患病率也較高。還有人報導，工作場地高低不平或易滑倒，常易患腰扭傷。
(二)發病機制
1.個體因素與腰背痛的關係 許多作者從年齡、性別、身體和社會心理以及X射線表現等個體因素去了解與腰背痛的關係。
(1)年齡與性別：腰背痛多發於青壯年，絕大多數發病年齡在30～40歲，也有文獻報導在35～55歲，症状持續時間與年齡增長成正比。性別對腰背痛的意義不太重要。
(2)身體姿態：臨床上常把脊柱側彎、駝背、腰椎前凸增加以及雙下肢長度不等姿態因素列為病因，但仍缺乏足夠的流行病學資料證實。一些調查指出，脊柱側凸Cobb角大於80°或側凸位於腰段，易產生腰背痛。
(3)肌肉因素：背部和腹部肌肉力量薄弱與腰背痛的發生有密切關係。脊柱穩定由內外因素決定，內源性穩定由韌帶和椎間盤提供，而外源性穩定由背部和腹部肌肉提供。以往對腹肌重視不夠，現在認為腹肌不僅控制和調節脊柱運動。
(4)腰椎活動度：大多數腰背痛病人的腰椎活動度明顯減少，目前缺乏足夠的文獻說明腰椎活動度與腰痛的關係。
(5)腰痛史：以前患過腰背痛的人，再次發生腰背痛的可能性比較大。
(6)疾病因素： Gyntellberg報導，患慢性支氣管炎和動脈硬化心絞痛和常有頭痛的人，腰背痛發病率高。Frymoger報導認為慢性咳嗽的人腰背痛發病多。因為咳嗽時可以增加腰椎間盤壓力。
(7)社會心理因素：國外流行病學調查不僅涉及職業因素，還調查其社會心理因素。不少調查報告認為吸煙、吸毒和酗酒的人腰背痛患者多。焦慮、緊張、對工作不滿意、情緒低落、分居和離婚的人，腰背痛患病率亦高。
2.腰背痛的分類見表1。
3.中醫病因病機 中醫認為腰痹的致病原因與其他風濕病有許多相同之處，也可大致分為外感、內傷兩大因素，而正氣虛弱，腎虛不足是發生腰痹的根本原因。
(1)外邪痹阻：素體正氣不足，腠理疏鬆，感受風寒濕邪，寒性凝滯收引，濕性重濁黏滯不化，風寒濕邪客於經脈，血行受阻，氣血運行不暢發生腰痹。或濕熱毒邪入侵經脈，或寒濕蘊積日久化生濕熱，或過食肥甘辛辣之品，內生濕熱，也可阻遏經絡，灼傷血脈，氣血閉阻發生腰痹。
(2)氣滯血淤：跌仆挫閃損傷經脈氣血，淤血內阻;或長期體位不正，腰部用力不當，屏氣閃挫;或郁怒傷肝，氣滯血淤，阻塞經絡;或因手術及長期臥床導致氣機閉阻，氣血阻滯於腰部經絡，腰失氣血濡養而發生腰痛。
(3)腎虧體虛：先天稟賦不足，房勞傷腎，久病體虛，年老體弱，均可致肝腎不足，腎精虧損。肝主筋，腎主骨，腰為腎之府，肝腎不足則首先累及腰部，使經脈失於濡養而發生疼痛，腎陽不足，經脈失於溫煦，寒濕之邪易於侵襲，陽虛生內寒，寒凝經脈，淤血內阻而致痹痛。久病脾胃虛弱，氣血虧虛，經脈失養，外邪留滯，久而成痹。婦人產後失血過多，腎精虧損，也會導致經脈失養而發生腰痹。
慢性腰背痛的症状
腰背痛主要以腰背、腰骶和骶髂部的疼痛為主，有單純性腰背痛和伴有下肢感應痛或放射痛的腰背痛之分。疼痛性質多為隱痛、鈍痛、刺痛、局部壓痛或伴放射痛，活動不利、俯仰不便、不能持重、步行困難、肢倦乏力等症状，甚至出現腰部前屈、後伸、側彎等功能障礙，重者出現脊柱畸形，表現為：「尻以代踵，脊以代頭」。因腰背痛病因較為複雜，臨床引起腰背痛的疾病較多。每種疾病又有其特殊的病史、體征和臨床表現。故每種疾病引起腰背痛的臨床表現在此不一一贅述。
診斷要點：腰背痛產生於多種疾病，明確診斷尤為重要。臨床中要重點理清診斷思路。從病史、體格檢查以及輔助檢查3個面著手。以下重點介紹病史、體格檢查2個面的診斷思路。
1.病史 首先要了解患者的性別、年齡及職業，女性應考慮有無盆腔疾病，男性則注意前列腺炎，老年及絕經後婦女多有骨質疏鬆，中青年則多見於勞損，腰椎間盤突出症。職業及工作環境與腰背部有密切關係。長期坐位或使用腰背彎曲工作者易產生勞損及退變，冷庫及水上作業者易患風濕，長期接觸毒物者易發生慢性中毒及骨代謝紊亂。慢性起病、逐漸加重者多見於勞損、退變腫瘤;扭傷及外傷則起病急。值得注意的是著涼及天氣改變並不是誘發風濕病的特異性病因，許多腰背痛的起因和疼痛加重都可能與天氣改變及著涼有一定關係。勞累後疼痛加重與慢性勞損有關。行走後疼痛加重多見於椎管狹窄症、脊柱滑脫及腰椎退變性骨關節炎。退變及慢性勞損引起的疼痛多為酸痛，在休息後或晨起開始活動時痛加重，少許活動後可緩解，但活動久後再次加重。腰椎管狹窄及椎間盤突出症多於行走加重，但騎自行車無事，背物或上坡時痛輕，而抱物或下坡時痛加重，結核及腫瘤疼痛則常於夜間加重。椎管內神經受壓迫刺激後常因咳嗽而引起椎管內壓增高導致沿神經走向的放射性痛。疼痛的部位非常重要，單純腰背疼痛多由腰背部肌肉、韌帶、小關節突關節、椎體病變所致。腰背痛伴有沿神經走向的放射痛則考慮椎管內神經受嵌壓刺激引起，風濕病則可伴有其他關節的遊走性疼痛。早期強直性脊柱炎則為骶部或髖關節的疼痛。應仔細詢問患者有無其他部位的腫瘤病史。疼痛是否因腫瘤轉移引起，骨質疏鬆是否有糖尿病或腎病史，是否有內分泌紊亂病史。疼痛是否伴有發熱或其他部位的症状如心絞痛引起腰背痛多有心慌、胸悶、氣閉等症状，泌尿繫結石多伴有腹部疼痛且在床上輾轉反側，腎腫瘤則伴有血尿。
2.體格檢查 檢查應從患者就診時的步態開始，蹣跚步態者兩腿僵硬，步態不穩，似醉酒狀，多見於脊髓病變如脊髓型頸椎病、脊髓腫瘤等。拘謹步態，腰僵直或被迫向一側傾斜，以手扶腰，步態小心謹慎，多見於腰椎間盤突出症，急性腰扭傷或急性腰肌纖維組織炎。鴨步為走路時左右擺動，多見於髖關節疾病。應讓患者脫去上衣，觀察腰背部生理彎曲是否存在，有無側彎、駝背、成角畸形。有無包塊、竇道、疤痕、色素沉著。使患者脊柱做前屈、後伸、左右側屈，左右旋轉來觀察腰背的功能。腰背部器質性病變患者其功能往往受限，而內臟疾病引起的反射性疼痛則活動正常。確定腰背部壓痛部位是尋找病灶的最直接的方法。壓痛可分淺表壓痛和深壓痛，棘上韌帶、棘間韌帶、骶棘肌的炎性病變用拇指在相應部位有壓痛，若下腰椎棘突壓痛伴有沿神經走向的放射性疼痛是多為腰椎間盤突出所致。脊柱骨骼及椎管內病變則往往有叩擊痛，壓迫神經者常引起放射痛。若反覆多次檢查其壓痛點不變，則為固定壓痛點，常意味著該部位存在著器質性病變。相反，內臟病變引起的反射性腰背部常無固定性壓痛點。然後讓患者平臥位，若腰前凸強直或髖關節屈曲攣縮則在腿伸直位腰不能平放。檢查腹部是否對稱，觸診有無肝脾腫大，有無腫塊及髖窩膿腫，女性患者應注意有無小腹深壓痛。
3.檢查腰背痛常用的幾個特殊試驗
(1)直腿抬高試驗及加強試驗：患者仰臥，兩腿伸直，檢查者一手托踝上抬，一手同時輕按膝部保持腿伸直，引起下肢放射性疼痛為陽性，此時若再將足背伸，若疼痛加重則為加強試驗陽性，以鑒別因膕繩肌緊張而引起的疼痛。值得注意的是該試驗也能產生骶髂關節扭力，若骶髂關節病變也可產生骶部疼痛，而非下肢放射性痛，應注意鑒別。
(2)仰臥挺腹試驗：患者枕部以及兩足為力點將腹部及臀部用力挺起，引起腰腿痛者為陽性。若為陰性可令患者挺腹同時深吸氣後屏氣至臉紅.或同時用力咳嗽，引起患肢放射性疼痛為陽性，史可任首創此法，用於檢查腰椎間盤突出的患者。
(3)屈頸試驗：患者平臥，四肢伸直放平，慢慢抬頭屈頸，產生下肢放射性疼痛者為陽性。
(4)斜搬試驗：患者四肢伸直平臥，檢查者扶患側膝部，使屈髖屈膝並內收髖關節，另一手扶住肩部固定上身不動，如此可使骨盆縱軸產生旋轉壓力，若骶髂關節有病變則可產生疼痛。
(5) 「4」字試驗患者仰臥：屈膝髖將足踝部放在對側膝部，檢查者一手將膝部外翻下壓，另一手固定骨盆對側，骶髂關節疼痛說明骶髂關節部有病變，若髖關節病變則出現髖關節疼痛且不能把膝部放平。
此外，還有壓頸試驗、蓋斯林(Gaenslen)試驗、姚曼(Yeomann)試驗、骨盆擠壓試驗等。對腰背痛伴有下肢疼痛或麻木的患者還應檢查下肢的深淺感覺、運動、反射、肌肉有無萎縮等。當腰背部本身檢查未能查明病因時應根據情況請有關科室如泌尿外科、婦科、腹外科、內科等會診，對骶骨腫瘤作肛檢查是必要的。還應注意檢查下肢病變如雙下肢不等長、扁平足、足內外翻、馬蹄足、仰趾畸形等影響腰背平衡及穩定引起腰背痛，足部的病變如胼胝、骨刺、滑膜炎、趾痛等可使下肢用力失調而引起腰肌勞損。
慢性腰背痛的診斷
慢性腰背痛的檢查化驗
脊背是腰背痛重點檢查部位，應按通常查體的望、捫、動、量及神經系統順序檢查。為避免病人的多次翻動，可在一定體位下進行。
1.立位或坐位檢查應在溫暖的室內脫去上衣，檢查者面向病人背部，自背面結合側面觀察脊背情況。
(1)望診：①觀察脊柱的生理彎曲情況，有無脊柱變平、腰椎後凸或前凸。腰部畸形疼痛者常表現為保護性腰椎強直，後凸見於腰椎間盤突出症、脊柱結核，前凸加深見於腰椎滑脫症、水平骶椎。②觀察脊柱有無圓背、駝背、側凸畸形。圓背(龜背) 畸形是指背段脊椎呈均勻弧形後凸，見於青年性駝背、強直性脊柱炎、老年性骨質疏鬆症等;駝背畸形指脊柱局限性成角後凸，常見於脊柱結核、先天性脊柱畸形、脊柱骨折、轉移癌等;側凸畸形指脊柱突向一側或呈"S"形，見於原發性或繼發性脊柱側1凸，椎間盤突出等(圖5-2-1)。
望診還應觀察兩側肩胛是否等高，胸廓是否對稱;有無軟組織腫脹，有無色素癍等。對兒童應注意腰骶部有無毛髮、不正常突起，或因滑脫形成的台階樣變及小凹。
(2)捫診：多在坐位進行。先讓病人指出痛點，以適當縮小檢查範圍。如病人訴疼痛廣泛，則應自上而下檢查，先自上而下觸摸棘突，有無偏歪高低改變及壓痛;按壓軟組織痛點：兩側季肋部、脊肋角、第三腰椎橫突、髂後上棘、兩側臀肌等(圖5-2-2)按壓時可同時讓病人伸屈脊柱，以觸摸其屈伸是否勻稱，對脊柱痛區尤應注意，因脊柱結核的特點是患病節段的保護性強直。
(3)胸腰椎屈伸運動的檢查：胸椎因受胸廓的限制，只能作少許的屈伸、側屈和旋轉運動，主要的屈伸、側屈運動在腰段。
慢性腰背痛的鑒別診斷
1.與骨痹鑒別 骨痹多為冬季感受風寒濕邪深入侵傷筋骨而發病，臨床以肢體關節疼痛，肢體羸瘦，惡寒怕冷，活動受限，骨重不舉，腰膝酸軟為特徵的一類痹病，多由腎陽不足，感受風寒濕邪為病，易與腰痹混淆，但骨痹其病位在骨，發於四肢諸關節為主，伴有腰酸軟之症状與腰痹不同。
2.與腎痹鑒別 腎痹為骨痹不已，加之腎氣虧虛復感外邪，內舍於腎所致，臨床表現為關節疼痛，四肢拘攣，骨重不舉，腰背酸痛。僂曲不伸，步履艱難，甚則也可出現「尻以代踵。脊以代頭」。該病之病位在腎在骨，與腰痹症状、病位均有相同之處。但腎痹是由骨痹發展而來。並伴有骨痹的臨床症状，起病多由四肢關節開始，與腰痹之初起即以腰部疼痛為主明顯不同，其病史及初發症狀為其鑒別要點。
慢性腰背痛的併發症
可並發步行困難、甚至出現腰部前屈、後伸、側彎等功能障礙，重者出現脊柱畸形。
慢性腰背痛的預防和治療方法
1.治療
(1)休息或活動：首先決定患者是否需要休息，需要絕對休息者是急性椎間盤脫出、擠壓性骨折或急性Pott 病;需要部分時間休息和鍛煉者是骨質疏鬆症和骨軟化症;儘可能少休息者是強直性脊柱炎。
(2)鍛煉：在劇烈的腰痛急性期過後，不論何種病因，患者都需要休息，需要有一個恢復期和鍛煉以恢復功能，要儘可能多從事運動。
(3)物理療法：間動電超聲混合療法，超聲療法，穴位磁珠貼敷療法。
(4)注意身體和精神的健康狀態：很多肥胖者都會發生腰痛，在控制飲食使體重減輕後便見改善。要注意貧血和抑鬱等因素的存在。
(5)特效治療可對適應疾病使用：像感染性疾病的結核病、布魯菌病、膿毒症或梅毒(作為腰痛的病因，現在已極為少見)或腫瘤病的Hodgkin 病、骨髓瘤、原發性或繼發性脊柱惡性病。
(6)簡單止痛藥或抗炎藥：根據腰痛性質適時選擇應用。
(7)對疼痛劇烈預後惡劣者：給予麻醉性止痛藥。
(8)對於適當選擇病例：給予影響精神方面的藥物或精神療法。讓醫生、護士、理療專家和周圍的人都給所有慢性腰痛患者以精神上的安慰。
(9)選擇適當病例施行外科手術：例如，切除壓迫神經組織的脫出椎間盤、
慢性腰背痛的護理
預後：腫瘤病的Hodgkin 病、骨髓瘤、原發性或繼發性脊柱惡性病，其預後不佳。非惡性脊柱病的預後良好。腰背痛：主要為腰椎間盤突出症所致,可刺激腰神經根,特別在急驟發作時,疼痛嚴重、腰肌痙攣、腰部各種活動受限。嚴重影響生活與工作,並可反覆發作。
預防：
1.健康檢查 對於青少年或工作人員的健康檢查,應定時進行。在學校中檢查應注意脊柱有無先天性或特發性畸形,如小關節畸形或椎弓崩裂等。對於已從事劇烈腰部運動工作的,應注意有無發生椎弓根骨折等,這在運動員和雜技演員較多,如有這種腰椎結構上的缺陷應該加強背部保護,防止反覆損傷。
2.勞動部門應規定從事勞動的最大負荷量避免脊柱超載促使和加速退變。
3.改正不良的勞動姿勢 某些勞動工作需長時期彎腰用力,腰椎間盤承受的壓力較一般站立時壓力增大1 倍以上。長期從事坐位工作者較站立工作者腰背痛發病率高,但與腰椎間盤突出發病無肯定關係。因此做工間操很有意義。
4.改正不良的勞動姿勢 我國新疆地區、吉林延邊地區婦女常喜頭頂重物,印度、朝鮮和牙買加婦女亦取這種姿勢。據統計,此類婦女頸椎病的發病率較普通人多,但腰椎間盤病變發病率相似。
5.加強肌肉的鍛煉 強有力的背部肌肉可防止腰背部軟組織的損傷,腹肌和肋間肌的鍛煉,可增加腹內壓和胸膜腔內壓,這有助於減輕腰椎負荷。
6.家庭生活中的預防 家務工作時如熨衣服檯面高度要適宜,避免過於彎腰取物時應避免彎著扭腰。將嬰兒放入嬰兒車或床上，應取下蹲位平放.如此等等均是防止腰部負荷過重和減輕其負荷的辦法。
7.家庭教育 目的是樹立病人治療的信心,避免錯誤治療。減少個人和社會的損耗。
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