小兒擴張型心肌病
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擴張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)又稱充血型心肌病(congestive cardiomyopathy，CCM)，是最常見的心肌病。有心臟擴大，收縮功能不全，發生心力衰竭等，是指由原發性心肌疾病導致的一側或雙側的原因不明的心肌病。
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小兒擴張型心肌病的病因
(一)發病原因多數病例病因仍不清楚，可能與遺傳、中毒、代謝(如肉毒鹼缺乏)及營養障礙(如硒缺乏)等因素有關。近年，認為亞臨床型或隱匿性病毒性心肌炎的病毒持續感染，病毒介導的體液、細胞免疫反應導致或誘發擴張型心肌病。成人DCM病因分析：病因不明47%，心肌炎12%，冠狀動脈病11%，其他病因30%。兒童資料：心肌炎2%～15%，病因不明85%～90%。心肌炎主要為病毒性心肌炎。DCM患者心肌用PCR方法可檢出柯薩奇B組病毒RNA，電鏡下可見病毒樣顆粒，血液中亦可查到特異病毒RNA或有關抗體滴度升高，提示DCM患者早先曾有過病毒感染。近年報導家族性DCM佔DCM的20%～30%，主要為常染色體顯性遺傳。此外尚有常染色體隱性遺傳，性聯遺傳及粒線體遺傳。在常染色體遺傳DCM家族中，目前已標測到有關的6個基因在染色體的位點。性聯遺傳DCM有2個基因位點已標出，其一為Duchenne和Becker肌營養不良，青少年男性發病;另一為Barth症候群，男嬰患病，有DCM，骨骼肌病變，白細胞減少症，3-methylglutaconic酸尿及粒線體異常，通常病情迅速惡化，於嬰兒期死亡。除家族性DCM外，其他病因有遺傳代謝疾病，營養缺乏，化學及物理因素，中毒，感染及快速性心律失常等，見表1。
有研究認為HLA-DR4及HLA-DQB1可能是易感DCM的遺傳標誌。自身免疫異常可能與發生DCM有關，而免疫系統的基因調控也在此部位。部分DCM患者表現免疫異常，包括體液和細胞免疫系統對心肌細胞自身免疫反應，產生多種抗心肌蛋白的抗體，如抗粒線體、抗收縮蛋白及抗心肌B受體抗體等。然而，HLA位點，免疫系統和DMC之間的關係，尚需進一步研究，以資證實上述因素參與某一種DCM的發病。
(二)發病機制
1.發病機制
(1)病毒性心肌炎：①病毒持續感染：DCM患者心肌圖組織中17%～62%可檢測出腸道病毒mRNA。病毒持續感染可使心肌纖維溶解，心肌細胞肥大，間質纖維化。②病毒介導的免疫損傷：存病毒誘導下，自身免疫反應形成心肌組織損傷。已發現DCM患者有體液免疫和細胞免疫異常。包括細胞毒性T細胞、抑制性T淋巴細胞和自然殺傷細胞在內的各種T細胞異常。許多研究證明，各種抗原(包括ADP/ATP載體、β1-AR、M2毒蕈鹼受體和肌球蛋白重鏈)相對應的抗心肌抗體已被檢出。某些自身抗體(如抗ADP/ATP載體抗體)對心肌組織病理變化及心肌功能均有重要影響，並干擾受體的正常調節功能。研究發現在DCM患者心肌組織檢查發現HLA-B27、HLA-A2、HLA-DR4、HLA-DQ4和HLA-DQ8的表達增加。因而提示這些免疫學異常(體液免疫、細胞免疫和自身免疫)可能是先前發生的病毒性心肌炎所引起。
(2)遺傳(家族性)因素：DCM的家族性連鎖分析，約有≤20%患者其一級親屬也呈現DCM的證據。大多數家族性病例屬常染色體顯性遺傳、少數為常染色體隱性遺傳及X連鎖遺傳(女性攜帶家族性DCM相關基因，但不易發病，患者以男性為主)。
常染色體顯性遺傳家系的連鎖分析，將致病基因定位於染色體1q32、2q14、2q31、3p22、6q12、6q23、6q24、9q13及10q23，致病基因未明。Olsen等(1998)報導一家系並證實位於染色體15q14的心肌α-肌動蛋白基因(CACT)突變為其致病基因。以後陸續發現的核纖層蛋白A/C(lasmin A/C)基因(LMNA)，橋粒蛋白(desmin)基因(DES)及δ肌聚糖基因(SAGD)等突變已證明可引起DCM。
Kamisago等(2000)報導DCM家系證明有HCM致病基因MYH7和TNNT2的突變，Olson等(2001)發現TPMl突變的DCM患者。
常染色體隱性遺傳家系的DCM有證明CPT2和DSP基因突變的報導。
X連鎖DCM的發病為位於染色體X-p21.2上的編碼肌營養不良蛋白(dystrophin)基因(DMD)突變所致，DMD為其致病基因。Barth症候群(DCM伴中性粒細胞減少症、骨骼肌病)為編碼Tafazzin蛋白基因(G4.5)突變引起。亦有報導粒線體DNA發生突變者。
2.病理改變 病理以心腔擴張為主，左心室腔擴大尤為顯著，可有附壁血栓。組織學上為非特異性改變，以心肌細胞肥大、變性、纖維組織增生為主。
由於心肌病變及纖維組織增生，使心肌收縮力減弱，心排血量減少，舒張期內殘餘血增多，心室舒張期末壓力增高，引起肺循環與體循環淤血。心肌纖維化累及起搏點及傳導系統，可產生各種心律失常。
小兒擴張型心肌病的症状
症状和體征：各年齡兒童均可受累。大多數起病隱緩，主要表現為慢性充血性心力衰竭，偶有以突然發生急性心力衰竭或心律失常起病。較大兒童表現為乏力、納差、不愛活動，腹痛，活動後呼吸困難及明顯心動過速，尿少，水腫。嬰兒出現餵養困難，體重不增，吮奶時呼吸困難，多汗，煩躁不安，食量減少。約10%患兒發生暈厥或暈厥前兆。患者面色蒼黃，呼吸和心率加快，脈搏細弱，血壓正常或偏低。心前區膨隆，心尖搏動向左下移位，心界向左擴大，第1心音減弱，常有奔馬律。由於心腔擴大，發生功能性二尖瓣關閉不全，心尖部出現輕至中度吹風樣收縮期雜音。左房擴大壓迫左主支氣管可致左下肺不張，故左背下方呼吸音減低，並可有囉音。肝大有壓痛，下肢水腫，較大兒童可見頸靜脈怒張。此外，還可有腦栓塞現象。應詳細詢問家族史，必要時對第一代親屬進行超聲心動圖檢查，以便發現家族性DCM。 目前本病缺乏特異性診斷指標，仍為除外性診斷。臨床上表現心臟擴大、充血性心力衰竭和心律失常的患兒，超聲心動圖示心室腔明顯增大，室間隔及左室的後壁運動幅度減低而無其他病因解釋時應考慮本病。 DCM主要表現為心力衰竭及左室收縮功能障礙，通過臨床觀察及超聲心動圖檢查，一般可確診。但應詳細詢問病史及家族史，以明確家族性DCM及其他病因引起的心肌病。
小兒擴張型心肌病的診斷
小兒擴張型心肌病的檢查化驗
1.常規檢查
2.心內膜心肌活檢 無特異性病理變化，價值有限，可作為與特異性心肌病鑒別診斷的參考。組織學可見心肌細胞肥大、變性、間質纖維化。 DCM患者心肌活檢時心肌細胞不同程度肥大、纖維化，而無明顯的淋巴細胞浸潤。通過組織學或PCR方法可排除心肌炎、遺傳代謝性心肌病及粒線體病。心肌活檢多用於心臟移植的評價。
3.分子遺傳學檢查 可確診家族性DCM的基因異常及粒線體遺傳性心肌病。
1.胸部X線檢查 胸部X線表現為心臟陰影中度至重度普遍增大，以左室增大為主較明顯，心搏減弱。透視下可見心臟搏動減弱。心力衰竭時可見肺淤血或肺水腫，有時可見胸腔積液及左下肺不張。
2.心電圖檢查 心電圖顯示以心肌損害、心律失常及心室肥大為主要改變。竇性心動過速，左室肥厚及ST-T改變最為常見。並可有心房肥大，右室肥厚及異常Q波。心律失常以第一度房室傳導阻滯、束支傳導阻滯及室性期前收縮多見。動態心電圖監測約半數患者有室性及室上性心律失常。 (1)ST-T改變：ST段降低多呈水平型降低，T波倒置或低平。 (2)異位搏動和異位心律：以室性或房性期前收縮為最常見。可表現頻發、多形、多源的室性期前收縮。可發展為室性心動過速或心室顫動。 (3)傳導障礙：部分病例可見房室傳導阻滯(一到三度)，室內、束支及分支阻滯。 (4)心室肥大：部分病例可見程度不同的左心室肥大，右心室肥大或雙側心室肥大則不多見。
3.超聲心動圖 各心室腔明顯增大，以左室為主;室間隔和左室後壁運動幅度減低，二尖瓣前後葉開放幅度小;左室收縮功能障礙(射血分數及短軸縮短率下降)，左室後壁及室間隔運動幅度減低，射血分數及縮短分數明顯下降。都卜勒檢查提示二尖瓣關閉不全。
4.核素顯像 可見心肌不同程度的肥厚，心室腔擴大，室壁運動減弱，射血分數常<50%，並能了解心肌灌注情況。門控核素心血池掃描可測定心功能的早期改變，提高DCM的早期診斷水平。檸檬酸67Ga掃描和111In抗心肌球蛋白抗體顯影可檢出心肌急性炎症。
5.心臟斷層顯像 單光子斷層掃描(SPECT)和正電子斷層掃描(PET)，可測定心室收縮功能的左室、右室分區的射血分數以及左室、右室的高峰射血率;SPECT和PET可分別測定反映心室舒張功能的左室、右室高峰充盈率，早期檢測其舒張功能的損害。
6.心導管和心血管造影 超聲心動圖檢查可協助診斷DCM，心導管檢查已很少應用。患者病情平穩後可進行心導管檢查，心血管造影及心內膜心肌活檢監測血流動力學改變，冠狀動脈病變及心肌組織學檢查等。左室舒張末壓、左房壓及肺毛細血管楔嵌壓升高，心排血量和每搏量減少，射血分數降低。左室造影可見左室腔擴大，左室壁運動減弱。
小兒擴張型心肌病的鑒別診斷
本病應與風濕性心臟病、病毒性心肌炎、心包積液及限制型心肌病等鑒別。
1.風濕性心臟病 有風濕熱表現及瓣膜性雜音。應用超聲心動圖檢查，心包積液可見心包有液性無回聲區，心室無擴大。 DCM可有二尖瓣或三尖瓣關閉不全的雜音及左房擴大，易與風心病相混淆。DCM無風濕熱病史，心臟雜音在心衰時較響，心衰改善後雜音減輕或消失;風心病在心衰控制後雜音反而明顯，且常有二尖瓣和(或)主動脈瓣舒張期雜音。超聲心動圖檢查風心病多為左心房擴大，二尖瓣和(或)主動脈瓣常有畸形;而DCM除心腔擴大外，瓣膜一般無畸形。
2.限制型心肌病 示心房明顯擴大，心室腔不大，可有變形，心室舒張功能障礙而收縮功能大多正常。
3.病毒性心肌炎 有前驅病毒感染史，多急性起病，血清心肌酶(CK-MB質量)和心肌肌鈣蛋白(cTnT、cTnI)增高。心電圖以ST-T改變，QRS波低電壓及心律失常多見，放射性核素心肌顯像可顯示炎症或壞死灶，但有時仍需經心肌活檢才能確診。
4.嬰兒DCM 應與左冠狀動脈起源畸形、原發性心內膜彈力纖維增生症及Ⅱ型糖原貯積症鑒別。原發性心內膜彈力纖維增生症發病年齡多在1歲以內，心電圖示左心室肥大伴有ST-T改變，超聲心動圖除左心房、左心室擴大外，心內膜回聲增強，心內膜心肌活檢有助於診斷。
5.心律失常 快速性心律失常持久發作者及慢性房性心動過速患者，易致心動過速性心肌病嬰兒較多見，患者左室明顯擴大、收縮功能下降、臨床表現心力衰竭的症状及體征可誤診為DCM。快速心動過速心肌病患者一旦心律失常控制，心臟回縮，心功能恢復正常。
6.心包積液 大量心包積液時，心臟外形擴大，和擴張型心肌病的普大型心臟相似。DCM心尖搏動向左下移動，在心濁音界左外緣，二尖瓣、三尖瓣聽診區可聞及吹風樣收縮雜音;心包積液時心尖搏動不明顯，或位於心濁音界左外緣內側，心音遙遠，二尖瓣、三尖瓣聽診區無收縮期雜音。DCM心衰時亦可出現少量心包積液，超聲心動圖檢查可明確診斷。
7.先天性心臟病(先心病) 一些先心病可有明顯的心力衰竭、第1心音減弱、出現第3或第4心音，X線示心臟球形增大，應與DCM相鑒別。先心病幼兒時即有明顯心臟體征，常有明顯雜音，部分患兒有明顯的發紺，超聲心動圖檢查和心導管檢查排除並不難。一些患兒DCM和先心病可共存，或在先心病手術後出現，此時診斷常有一定困難，臨床需要注意。
8.肺源性心臟病 肺源性心臟病患兒均有明確的呼吸系統疾病病史，以右室、右房擴大為主，肺動脈瓣區可聞及相對性肺動脈瓣關閉不全的吹風樣舒張期雜音，肺動脈壓增高，相關檢查可見肺部病變明顯，與DCM鑒別不難。
9.克山病 克山病的臨床表現與DCM鑒別較難，但克山病有一定的流行地區，心律失常嚴重而且常見，急性期血清肌酸磷酸激酶、穀草轉氨酶和乳酸脫氫酶常明顯升高，此與DCM不同。
10.繼發性心肌病排除如系統性紅斑狼瘡、硬皮病及澱粉樣變性等所致的繼發性心肌病。
小兒擴張型心肌病的併發症
可並發慢性或急性心力衰竭、心律失常、二尖瓣關閉不全、肺水腫、腦栓塞等。
小兒擴張型心肌病的預防和治療方法
目前尚無確實的預防措施，但應積極防治病毒性心肌炎;平衡膳食，加強營養，特別防止硒的缺乏、亞油酸的缺乏、鉀和鎂的缺乏等，因均可造成心肌損傷。
小兒擴張型心肌病的西醫治療
(一)治療目前無特效治療措施，更不能建立該病的一級預防;需強調早發現、早診斷及早治療;主要措施包括控制心衰、逆轉心肌肥厚、防止心室重構。長期正規抗心衰治療，可能有利於預後的改善。
1.一般處理
(1)預防和控制感染：上呼吸道感染可誘發或加重DCM心衰，一些學者建議在易感及高危DCM患者中酌情使用人血丙種球蛋白或轉移因子等，以增強機體免疫力，預防呼吸道感染。一旦感染，應及時使用抗生素。
(2)飲食：DCM心衰患者應限鈉並適當控制水分，輕度心衰時鈉攝入2～5g，中度心衰時鈉攝入為1.0～2.5g，重度心衰時鈉攝入為0.5～1.0g。飲食以高蛋白、高維生素並富含營養、易消化為好，避免刺激性食物。提高飲食中亞油酸含量，可能對DCM的預後產生一定影響;補硒治療可使心肌β受體功能上調，有利於DCM心衰的改善。
(3)休息：保證充足睡眠，避免劇烈運動及過度疲勞。心衰者臥床休息，以減輕心臟負荷。
(4)吸氧：間斷吸氧可改善患兒的氧供，有利於心衰的恢復。可採用鼻導管低流量給氧。
2.病因和對症治療 有明確病因者，首先應消除病因，如藥物或酒精中毒等，並予對症治療。病因不明或未能消除者，主要控制心力衰竭。嚴重心力衰竭宜先靜脈輸入正性肌力藥，如兒茶酚胺類藥或磷酸二酯酶抑制劑，後者還有擴張血管作用。尚可加用硝普鈉減輕心室後負荷，但應密切觀察血壓變化。嚴重水腫或肺水腫者靜脈注射強效利尿藥，並監測電解質。待病情平穩後予長期服用卡托普利或依那普利、地高辛及利尿藥。對常規抗心力衰竭治療效果不佳者，可謹慎加用β阻滯藥美托洛爾。改善心肌代謝藥如泛癸利酮(輔酶Q10)等亦可應用。
3.免疫抑製藥 免疫抑製藥的應用尚有不同意見。對發病時間較短的早期患者，或並發心源性休克、嚴重心力衰竭或嚴重心律失常者，可加用潑尼松(強的松)治療，開始量2mg/(kg.d)，分3次服用，維持1～2周逐漸減量，至8周左右減至0.3mg/(kg.d)，並維持此量用至16～20周，然後逐漸減量至停藥，療程在半年以上。單用潑尼松(強的松)無效者，可聯合應用硫唑嘌呤2mg/(kg.d)，分2次服，並監測白細胞，應維持在4×109/L以上。應用大劑量人血丙種球蛋白治療小兒急性重症心肌炎已取得有益效果。部分DCM患者早先曾有病毒性心肌炎，其發病機制可能是病毒感染繼發的自身免疫反應。急性心肌炎及DCM患者均有體液及細胞免疫系統異常，產生各種心肌自身抗體。這些抗心肌抗體是一種炎症反應的附帶現象，或者是DCM的致病因素仍不清楚。近年報導DCM患者除常規抗心力衰竭治療外，提取抗心肌抗體，隨之用IgG替換的治療方法。患者左室射血分數<30%，心功能Ⅲ～Ⅳ級。另設基本情況相同的對照組，僅單用常規抗心力衰竭治療。經3個月的連續觀察，治療組心臟指數、心搏指數均顯著提高，體循環阻力則顯著下降。隨著血流動力學的改善，臨床症状明顯好轉，心功能顯著進步，而對照組則無變化。該臨床研究結果提示體液免疫系統激活，伴隨自身抗體產生，影響DCM患者的心功能。應用靜脈輸入大劑量免疫球蛋白治療DCM及圍生期心肌病也取得較好療效。曾報導經心肌活檢確診的DCM 10例，左室射血分數<40%，心功能Ⅲ～Ⅳ級，病程在6個月內，經常規抗心力衰竭治療無效，而準備做心臟移植。經加用靜脈輸入大劑量免疫球蛋白治療，除1例於治療進行中死於室性心動過速、心室顫動外，其餘9例隨訪14～24個月，均明顯好轉。左室射血分數從用藥前0.24±0.02上升到0.41±0.04。免疫球蛋白用法為：1g/kg，於12h靜脈輸入，連續2天。除少數病人有感冒樣症状外，均無其他不良反應。該作者認為免疫球蛋白作為免疫調節藥治療早期DCM，可提高左室功能，降低第一年病死率，與以往的常規抗心力衰竭治療比較有很大改進。
4.併發症治療 並發室性心律失常選用胺碘酮。發生栓塞現象應用溶栓治療。
5.外科治療 急性嚴重心力衰竭除內科治療外，需用體外輔助心室功能的機械裝置進行搶救，如主動脈內球囊反搏及心肺機等輔助循環。少數病人經治療後病情仍不斷惡化，最終需心臟移植。
(二)預後小兒DCM預後不良，病情迅速惡化，多數於發病半年至1年因嚴重心力衰竭死亡，少數因室性心律失常發生阿-斯症候群或猝死。5年存活率約60%。DCM患兒結局可分3類：第1類，通常於發病6個月內心功能恢復正常，預後好，此後不致發生猝死;第2類，心功能改善，但未恢復正常，仍有猝死的危險;第3類，心功能無改進或進一步惡化，通常於發病早期因嚴重心力衰竭死亡。其他預後不良的指征有心臟重度擴大，心胸比率≥0.65，射血分數<0.20，發生栓塞現象及室性心律失常。近年由於治療的改進及心臟移植存活率提高，預後有所改觀。
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