小兒急性間歇性卟啉病
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急性間歇性卟啉病(acute intermittent porphyria,AIP)亦稱肝性卟啉病、吡咯卟啉病，是卟啉病中較多見的一種。1911年，由Gunther首先報導，Waldenstrom在1937年廣泛家族研究的基礎上，全面描述了本病。本病屬常染色體顯性遺傳。主要臨床表現有腹痛、周圍神經損害、下丘腦病變、精神障礙，光感性皮膚損害(光感性皮膚損害是由外源性光感物質接觸皮膚或進入機體經日晒而引起的皮從炎性反應，前者稱光接觸性皮炎，後者為光藥物性皮炎)和尿中排泄大量ALA及卟膽原。
目錄 |
小兒急性間歇性卟啉病的病因
一、病因：
急性間歇型血卟啉病較為多見，為常染色體顯性遺傳疾病，由PBG脫氨酶(尿卟啉原合成酶)缺乏所致。這種缺陷使肝內PBG轉變成尿卟啉原Ⅲ減少，由此而發生的血紅素合成障礙引起ALA合成酶的作用加強，結果使ALA及PBG的合成增多而自尿中排出增多。
二、發病機制：
1、病理因素
(1)遺傳因素：卟啉為動物體內血紅蛋白，肌紅蛋白、過氧化氫酶、過氧化物酶、細胞色素等合成過程的中間產物。人體常見的有糞卟啉Ⅰ、Ⅲ，尿卟啉Ⅰ、Ⅲ，和原卟啉Ⅸ幾種。另外有卟膽原，為一卟啉前體，它在某種卟啉病人尿中大量排出。尿色正常，但尿在日光下放置幾小時後，尿色加深，變成紅棕色，是卟膽原變成尿卟啉的結果。各種卟啉都是有色物質，在經過特製濾光板的紫外線下，均顯紅色熒光，因此可以熒光比色定量。糞卟啉溶於乙醚而尿卟啉不溶，便於分離。各種卟啉在分光鏡光譜中有不同的吸光帶。
下述情況可使卟啉和卟啉前體(-氨基酮戊酸、卟膽原)增多而導致血卟啉病。
①血紅素合成障礙。②本體阻遏物或操作基因突變。③酶的缺陷：如尿卟啉原Ⅰ合成酶缺乏，卟啉原不能進一步環化成尿卟啉原，使卟啉原累積;或尿卟啉原Ⅲ輔合成酶不足，卟膽原不能轉變為尿卟啉原Ⅲ而只能轉變為尿卟啉啉原Ⅰ型。
(2)其他因素：某些藥物，如磺胺、巴比妥類、氯化奎寧、麻醉藥等，以及化學、中毒，以及感染、飲酒、勞累、精神刺激、月經和妊娠，其他疾病如肝腫瘤時都可誘使本病發作。
2、病理 病理改變主要在肝臟，可見有大量卟膽原沉積：當出現有皮膚病變時，除卟膽原外，並可見有卟啉。腎臟亦有卟膽原，骨髓則很少。神經系統可以有神經纖維脫髓鞘改變，細胞腫脹和退行病變。皮膚病變有紅斑、水皰、瘢痕形成和色素沉著。
小兒急性間歇性卟啉病的症状
急性間歇型血卟啉病發病年齡23～58歲，文獻報導青春期以前及60歲以後發病者極少。
腹痛及(或)神經精神症状為本病特徵，由於體內卟啉不增加，故無光感性皮膚損害。
腹痛突然發生，程度輕重不一，一般為中度以至重度絞痛或僅有重壓感。疼痛呈陣發性或持續性加重，常泛發於全腹，有時痛雖局限，但無固定位置。腹軟，無固定壓痛點。常伴噁心、嘔吐和便秘。有時在腹部可觸及腸環，腸蠕動音正常或減弱。X線腹部平片見擴張的腸環;鋇餐胃腸道檢查則可見小腸痙攣，在小腸痙攣的近側端可見擴張的腸環。可有發熱，白細胞數增高。曾有報導因此誤診為急腹症而進行剖腹探查。有時腹痛在
一側涉及背部並向膀胱、外生殖器放射，而與腎絞痛類似。腹痛發作持續時間長短不一，頻度亦不一定，緩解期可長可短。有些病人只發作1～2次後即終身不發，但亦有每年皆發作一二次，甚至多次者。一般認為腹痛的病因系由於自主神經病變使小腸肌的神經支配不平衡，或卟啉前體的毒性作用，引起腸痙攣所致。
神經精神症状多種多樣，常在腹痛後或與腹痛同時出現，亦可先於腹痛或單獨出現。周圍神經受損表現為肢體上行性癱瘓，感覺異常，腱反射消失，有時可出現踝陣攣陽性而跟腱反射消失的異常表現，12對腦神經均可受累，以面神經癱瘓為多見，自主神經受累可有多汗，心動過速，血壓波波動甚至出現直立性低血壓。竇性心動過速每於發作時出現，緩解時消失，可作為疾病活動的一個指征。腦幹受累可出現吞咽障礙，聲帶麻痹和
呼吸中樞麻痹，聲音嘶啞甚至失聲常為呼吸中樞麻痹的先兆。下丘腦受損可出現利尿激素不能正常分泌症候群;並由此引起抽搐、譫妄以至昏迷。精神症状主要為類似精神分裂症、癔症和神經衰弱等。神經精神症状出現以後，一般預後不良。晚期往往出現肝硬化、肝功能損害、甚至黃疸、腹水、肝性腦病等嚴重情況。
發作時尿呈紅色，如葡萄酒樣。有時尿在剛排出時顏色正常，但經曝晒、加酸或加熱後則轉為紅色，對診斷本病有一定幫助。尿排出-氨基酮戊酸及卟膽原增加(正常人每天從尿排出氨基酮戊酸07～32mg)，尿卟膽原試驗陽性，為診斷本病的重要實驗室根據。
本病緩解期無症状。可因精神刺激、感染、創傷、飲酒、飢餓以及使用巴比妥、利眠寧、甲丙氨酯(眠爾通)、磺胺類藥、苯妥英鈉、灰黃黴素、雌激素等藥物而誘發;發作期間可因上述因素而使病情加重。部分女病人的發作可能與月經、妊娠有關。
其他病人病程潛隱而無症状，只有尿排出-氨基酮戊酸、卟膽原增加，稱為潛隱型，但在上述各種誘發因素作用下，有時亦可引起急性發作。
小兒急性間歇性卟啉病的診斷
小兒急性間歇性卟啉病的檢查化驗
一、尿常規：尿液一般檢查發作時，大量的ALA和PBG由尿中排出，剛排出新鮮尿尿色正常，經過一段時間，尤其在陽光下暴露後，PBG轉變為尿卟啉或糞卟啉，尿色漸加深，呈咖啡色。在Wood光照射下尿卟啉顯有紅色熒光。尿比重增高，可能由於抗利尿激素分泌過多所致，但尚不能證實垂體的病變。
二、PBG定性試驗(Watson-Schwartz試驗)：此試驗有特異性，對診斷較有意義，並可檢出無症状的基因攜帶者。
剛解出的尿顏色大多正常，但若將尿置於直接日光中，尿逐漸變成暗紅色，甚至變成黑色。這是PBG在光的作用之下轉變成紅色的尿卟啉和卟膽素的結果。產生的尿卟啉有特殊的光譜，在紫外線照射下發出紅色熒光。如將尿液變成強酸性，煮沸30min，尿色迅速變成暗紅色或棕紅色。二甲氨基苯甲醛試驗(Watson-Schwartz試驗)是檢查PBG的一種簡單可靠的方法。PBG與二甲氨基苯甲醛(Ehrlich氏醛試劑)發生反應而變成深紅色。尿膽原或吲哚與此試劑也產生紅色，但這兩種物質加氯仿或丁醇振搖後，紅色被這種溶劑提去，而PBG的紅色仍在水層中。本病急性發作時，此試驗經常呈強陽性反應;在緩解期通常也是陽性的，但有時也可陰性;隱性病例此試驗的結果為弱陽性或陰性。
三、二甲氨基苯甲醛試驗：最可靠的診斷依據是用層析法測定尿中ALA及PBG的含量，特別是對發作間歇期和隱性病例。在急性發作期，PBG排泄量約50～200mg/d(正常範圍為0～4mg/d)，ALA排泄量約為20～100mg/d(正常範圍為0～7mg/d)。ALA和PBG測定值常隨臨床症状改善而下降。對發作期病例，在臨床工作中如能得到二甲氨基苯甲醛試驗的陽性結果，就能確立診斷。
四、血生化檢查在急性發作時，常因發作時嘔吐與腹痛不能進食導致水電紊亂，常有低鈉血症，血鈣濃度亦降低，甚至有的病人可發生少尿和氮質血症。
五、根據臨床表現症状、體征，可選擇做B超、X線、心電圖、腦電圖、CT等檢查。
小兒急性間歇性卟啉病的鑒別診斷
應與以下情況鑒別：
1、遇有腹痛，注意與各種急腹症鑒別，如腎結石、膽囊膽總管結石、急性胰腺炎、胃或十二指腸潰瘍、急性闌尾炎、腸梗阻等，甚至因此而誤施行外科手術。
腎結石：腰部鈍痛：多為腎盂較大結石如鑄形結石，劇烈運動後可有血尿。腎絞痛：常為較小結石，有鏡下或肉眼血尿，腎區叩痛明顯。疼痛發作時病人面色蒼白、全身冷汗、脈搏快速微弱甚至血壓下降，常伴有噁心、嘔吐及腹脹等胃腸道症状。
膽囊膽總管結石：膽石所致的膽道阻塞通常是不完全和非持續性的，完全性阻塞畢竟屬少見，故約20%患者可以不感右上腹絞痛，40%的患者雖有絞痛但無黃疸，其餘患者則多數在腹痛發生後數小時至1～2天開始有黃疸，且持續數天後即可逐漸消退。如膽總管內結石不能排出至十二指腸，則腹痛勢必再發，並可再度出現黃疸，且複發的次數往往愈趨頻繁，程度亦多愈加嚴重;但也有病例在一次發作後相隔10餘年不再複發，至下次發作時膽總管內之結石已大至l～2cm直徑以上，或者發作時僅有輕微腹痛而不復出現黃疸者。患者發作時多無腹肌強直，但上腹部或右上腹可有輕度觸痛。肝臟腫大，質地堅實，稍有觸痛，但一般膽囊則多不可捫及。
急性胰腺炎：腹痛：急性胰腺炎多數為突然發病，表現為劇烈的上腹痛，並多向肩背部放射，病人自覺上腹及腰背部有「束帶感」。腹痛的位置與病變的部位有關，如胰頭的病變重者，腹痛以右上腹為主，並向右肩放射;病變在胰尾者，則腹痛以左上腹為重，並向左肩放射。疼痛強度與病變程度多相一致。若為水腫性胰腺炎，腹痛多為持續性伴有陣發加重，採用針刺或注入解痙藥物而能使腹痛緩解;若為出血性胰腺炎，則腹痛十分劇烈，常伴有休克，採用一般的止痛方法難以止痛。
胃或十二指腸潰瘍：十二指腸潰瘍病的疼痛位於劍突和臍之間，多在上腹部，靠近中線的任何一側，通常是右側。疼痛的範圍往往非常局限，病人常可用一、二個手指明確指出疼痛區域，直徑約在2～10cm之間。
急性闌尾炎：典型的急性闌尾炎開始有中上腹或臍周疼痛，數小時後腹痛轉移並固定於右下腹。早期階段為一種內臟神經反射性疼痛，故中上腹和臍周疼痛範圍較彌散，常不能確切定位。當炎症波及漿膜層和壁層腹膜時，因後者受體神經支配，痛覺敏感、定位確切，疼痛即固定於右下腹，原中上腹或臍周痛即減輕或消失。據統計70%～80%的患者有典型轉移性右下腹痛病史。少數病人的病情發展快，疼痛可一開始即局限於右下腹。因此，無典型的轉移性右下腹疼痛史並不能除外急性闌尾炎。
腸梗阻：為陣發性絞痛。空腸或上段迴腸梗阻，每3～5分鐘發作1次，迴腸末端或大腸梗阻，每6～9分鐘發作1次，發作間歇期疼痛緩解，絞痛期間伴有腸鳴音亢進。腸鳴音呈高調。有時可聞氣過水聲。麻痹性腸梗阻可以無腹痛，高位小腸梗阻絞痛可以不嚴重，中段或低位腸梗阻則呈典型劇烈的絞痛，位於臍周或定位不確切。每次絞痛可持續數秒到數分鐘。如果陣發性絞痛轉為持續性腹痛，則應考慮已發展為絞窄性腸梗阻了。
2、出現神經精神症状時，應與糙皮病、硬皮病及皮肌炎等相鑒別。
3、中毒患者也有腹痛、便秘和神經系統症状，尿中ALA的排泄也是增多的，但二甲氨基苯甲醛試驗的結果通常為陰性，應注意鑒別。
小兒急性間歇性卟啉病的併發症
可因嘔吐而發生脫水和少尿。可以癲癇發作，肢體麻痹和呼吸肌麻痹，可有性格改變，如抑鬱、神經質、愛哭，並有幻視、幻聽，或出現狂躁、語無倫次、哭笑無常等癔病樣發作，可出現精神錯亂，發生肌群萎縮等。
脫水：脫水指人體由於病變，消耗大量水分，而不能即時補充，造成新陳代謝障礙的一種症状，嚴重時會造成虛脫，甚至有生命危險，需要依靠輸液補充體液。細胞外液減少而引起的一組臨床症候群根據其伴有的血鈉或滲透壓的變化，脫水又分為低滲性脫水即細胞外液減少合併低血鈉;高滲性脫水即細胞外液減少合併高血鈉;等滲性脫水即細胞外液減少而血鈉正常。
少尿：正常健康人24h尿量約1500~2000ml;24h尿量少於擁400ml，或每小時少於17ml稱少尿，少於50ml稱無尿。
癲癇：癲癇是多種原因引起腦部神經元群陣發性異常放電所致的發作性運動、感覺、意識、精神、植物神經功能異常的一種疾病。
抑鬱： 抑鬱症是躁狂抑鬱症的一種發作形式。以情感低落、思維遲緩、以及言語動作減少、遲緩為典型症状。抑鬱症嚴重困擾患者的生活和工作，給家庭和社會帶來沉重的負擔，約15%的抑鬱症患者死於自殺。世界衛生組織、世界銀行和哈佛大學的一項聯合研究表明，抑鬱症已經成為中國疾病負擔的第二大病病。
神經質：神經質性格的人，在面臨心理困難時，精神上會出現強烈的不安，並由此導致錯誤的認識，把健康人都有的不安和不適感等心身、生理變化，誤認為病態或異常。患者本人高度注意這些「病態或異常」，並企圖排除之。但這些不安和不適的特點是越注意它，越努力想排除它，反而會表現得越嚴重，結果形成了注意與病覺的惡性循環，致使症状加重。病人陷於與症状苦戰苦鬥的精神衝突狀態中，感到非常痛苦。病人想排除」病態或異常」的慾望越強烈，症状反而越加重。
幻視：幻視，是出現於視覺器官的虛幻的知覺，也叫視幻覺。幻視也是精神科較常見的症状之一。幻視的內容也較豐富多樣,形象也可清晰逼真。幻視可見於精神分裂症，也可見於感染中毒性精神障礙等精神疾病。
幻聽：幻聽是一種歪曲或奇特的聽覺，並沒有相應的外部聲刺激作用於聽覺器官。病人有時會聽到有人在喊救命，但這種聲音在現實的外部聲場中並未存在。
小兒急性間歇性卟啉病的預防和治療方法
如能早期診斷、注意防治，預後不一定很差。長期反覆發作者，預後欠佳。有神經症状者預後不良，病人常在一次急性發作中死於上升性癱瘓或呼吸麻痹，病死率約為15%～20%。死亡病例大多是小於30歲的青年。早期發現病人，注意避免各種誘發因素，發作期間注意支持療法和護理，特別對呼吸麻痹病人進行呼吸監護，合理應用血紅素搶救治療，病死率可大為降低。隨著年齡的增長，本病傾向於減輕，預後較好。
小兒急性間歇性卟啉病的西醫治療
藥物治療：
急性期須迅速緩解症状。葡萄糖和羥高鐵血紅素能抑制-ALAase，使病情迅速緩解。葡萄糖每天給予400g左右。如病不能進食，可予10%或25%葡萄糖溶液靜脈滴注，每小時輸入10～20g;必要時加用胰島素。羥高鐵血紅素可予每千克體重3～4mg，溶於生理鹽水中，靜脈緩慢注射：時間不少於10min，按病情需要每12小時重複1次：一般在首次注射後48h，症状即可緩解;短期內使用較大劑量可引起腎損害需予注意。對症處理可使用安定、氯丙嗪、丙氯拉嗪、安定副醛、水合氯醛等;高血壓可使用降壓藥，但甲基多巴不能使用。普萘洛爾(心得安)能阻抑-ALAase，曾有報告劑量用至100mg，4次/d，能減輕心動過速、腹部不適和焦慮。治療過程中還應注意水，電解質平衡，有低鈉血症、低氯血症、低鎂血症、水不足或過多等併發症時，需分辨原因適當處理。
其他治療：
(1)氯丙嗪對減輕腹痛及緩解神經精神症状有效，一般每次～100mg， 3～4次/d。丙氯拉嗪(甲哌氯丙嗪)較氯丙嗪更有效，每次～10mg， 3～4次/d;也可肌內注射，必要時每3～4小時重複1次。還可採用冬眠療法。嚴重腹痛以及四肢腰背疼痛的病例可用阿司匹林。一磷酸腺苷每12小時肌注125mg，0.1%普魯卡因400ml靜脈滴注(過敏試驗陰性後)對疼痛有效。哌替啶(度冷丁)50～100mg，肌內注射，能迅速地暫時止痛，但由於容易成癮，應盡量少用或不用。
(2)依地酸有抑制ALA合成酶的作用，且加速尿卟啉鋅複合物的排泄。口服依地酸鈣鈉每次g，4次/d;或0.25～0.5g加入生理鹽水或葡萄糖液稀釋成0.25%～0.5%靜脈滴注，2次/d。3～5天為一個療程。停藥2～4天後進行下一療程，一般可用3～4個療程。
(3)正鐵血紅素：正鐵血紅素能以負反饋機制抑制ALA合成酶使△-ALA、PBG和卟啉減少，是搶救危重急性血卟啉病的有效手段。對急性發作的患者如用葡萄糖等其他治療方法不能使之在一天內趨於穩定則應給予正鐵血紅素。重症患者應極早使用。一般劑量為每次～4mg/kg，用生理鹽水稀釋後以≤40mg/min的速度靜脈注射，6～10min注射完畢;也可加入500ml生理鹽水中靜脈滴注。兩次靜脈注射至少間隔12h。也可每天靜脈注射1次，24小時內總量≤6mg/kg。療程3～5天。一般24～48h症状很快改善，出現臨床和生化的緩解;一般耐受性良好，用藥前及用藥期應監測凝血情況，避免與其他的抗凝劑同時使用。可有短暫低熱和血栓性淺表靜脈炎，大劑量靜脈注射時，可能發生短暫的腎損傷。
(4)激素：有些病例特別是伴有直立性低血壓的病人，用糖類腎上腺皮質激素如潑尼松(強的松)，每天30～60mg治療效果良好。但需長期應用，不易停藥。少數急性血卟啉病發作與月經周期有明顯關係的病例，應用雄激素、雌激素或口服女性避孕藥有良效，而有些病人的發作可能與之有關，因此雌激素或避孕藥的使用必須個體化。
(5)其他對症處理：小劑量利舍平對神經精神症状者有一定效果。伴有煩躁不安、抽搐者可用副醛(聚乙醛)或水合氯醛。心動過速可用普萘洛爾(心得安)治療。高血壓者使用降壓藥(但不宜使用甲基多巴，因其加重症状)。嚴重便秘者可用新斯的明治療。注意維持水電解質平衡。
預後：合理應用血紅素搶救治療，病死率可大為降低。隨著年齡的增長，本病傾向於減輕，預後較好。
小兒急性間歇性卟啉病的護理
1.一般措施
(1)預防為先：避免近親結婚，可預防本病的發生;患者應嚴格戒酒，女性患者不宜妊娠分娩。
(2)情緒穩定：根據患者的不同情況作好心理護理，樹立戰勝疾病的信心，不宜過喜、過悲，過怒，避免精神刺激。
(3)避免陽光曝晒：有光感性皮炎的人，應避免陽光照射。
(4)密切監護：治療過程中，應注意水、電解質平衡，有低鈉血症、低氯血症、低鎂血症、水不足或過多等併發症時，需分辨原因，適時處理，進行呼吸監護，特別在有吞咽障礙、聲音嘶啞、失聲時尤應注意，及時使用輔助呼吸，使呼吸麻痹病人渡過危險。
(5)謹慎用藥：患者應嚴格謹慎使用巴比妥、利眠寧、甲丙氨酯(眠爾通)、磺胺類藥及苯妥英鈉、灰黃黴素和雌激素，以防誘發或加重本病。
小兒急性間歇性卟啉病吃什麼好？
本病患者宜進高糖、高蛋白、多種維生素、容易消化而無刺激性的軟質食物。
(1)糖類：本病患者宜攝入高糖，對防止和治療均有效，每天攝入量不少於300g，可達500g或更多，靜脈滴注或口服。
(2)蛋白質：患者應進富含多種胺基酸的高價蛋白質，如蛋類、魚類、牛奶等動物蛋白質。
(3)維生素：由於該病患者體內卟啉前體合成酶大量消耗組織中的維生素B6，可造成維生素B6缺乏，亦由於本病對肝臟和神經系統的損害，故應適當補充維生素B類，另外，維生素E可阻斷、逆轉卟啉前體合成酶(限速酶)的誘導合成，故應適當給予維生素E。
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