外傷性白內障
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【概述】
外傷性白內障（Traumatic Cataract）患者多見於兒童、青壯年男性和戰士。常見的有三種類型，即鈍挫傷、爆炸傷和眼球穿通傷所引起的白內障。
【治療措施】
①限局性混濁對視力影響不大者，可以觀察或試用藥物；
②晶體皮質突入前房，應用皮質類固醇、消炎痛及降眼壓藥物，俟外傷炎症反應減輕或消退後，手術摘除白內障。治療後炎症不減輕、眼壓不能控制或皮質與角膜接觸者，應及時將白內障摘出；
③晶體已完全混濁、光機能與色覺正常者，應做白內障摘出術；
④外傷性白內障多為單眼，在白內障摘出的同時，應儘可能做人工晶體植入。
【病因學】
晶體受傷特別是穿孔傷之後，房水由囊膜的破口進入晶體，晶體內水溶性蛋白，特別是γ-晶體蛋白大量丟失，谷胱甘肽顯著減少，DNA合成以及細胞分裂減慢。晶體在受傷部位混濁之後，很快水化，形成液泡、水腫。混濁很快波及到晶體的周邊部，最後導致整個晶體的混濁。
【臨床表現】
（一）鈍挫傷白內障
可因拳擊或是球類和其它物體撞擊眼球所致。挫傷性白內障有不同的臨床表現，主要分為以下5類：
1.Vossius 環狀混濁，在晶體表面有環狀混濁，並有1mm寬的色素，這些混濁和色素斑可在數日後逐漸消失，但也可長期存在。
2.玫瑰花樣白內障 由於晶體受到打擊後，其纖維和縫的結構被破壞，液體向縫間和板層間移動，形成放射狀混濁，如玫瑰花樣。此型白內障可在傷後數小時或數周內發生，部分病人的混濁可以吸收；另外一些病人受傷後數年才發生，多為永久性的。30歲以下的病人，晶體混濁可保持多年不變，直至50歲以後混濁加重，視力逐漸減退。
3.點狀白內障 許多細小混濁點位於上皮下，一般在受傷後經過一段時間才出現，很少進展，對視力影響不大。
4.板層白內障 因晶體囊膜完整性受到影響，滲透性改變，引起淺層皮質混濁。
5.全白內障 眼部受到較嚴重的挫傷能使晶體囊膜破裂，房水進入皮質內，晶體可在短時間內完全混濁，經過一段時間後，皮質可以吸收。
眼受挫傷後除了外傷性白內障，還可同時伴有前房出血，前房角後退，晶狀體脫位或移位，眼壓升高以及眼底改變，加重視力障礙。
（二）穿通傷引起的白內障
成人的穿通傷白內障多見於車工和鉗工，有鐵異物穿進眼球；兒童的穿通傷性白內障多見於刀剪和玩具刺傷。白內障可為局限的混濁，也可靜止不再發展；但多數是晶體囊膜破裂後，房水進入皮質引起晶體很快混濁，可同時伴發虹膜睫狀體炎，繼發性青光眼及眼內感染。
（三）爆炸傷引起的白內障
礦工因採礦時的爆炸、兒童眼部的爆竹傷，均可造成類似於穿通傷性或鈍挫傷性白內障，一般情況下眼組織的損害均較嚴重。
外傷性白內障的發生與傷害的程度有關。如果瞳孔區晶體受傷，視力減退很快發生；位於虹膜後的晶體外傷，發生視力下降的時間就較慢；囊膜廣泛破壞，除視力障礙以外，還伴有眼前節明顯炎症或繼發性青光眼。在檢查外傷性白內障病人時，必須高度注意有無眼內異物。有時鞏膜的傷口不易發現而造成誤診。
（四）晶體鐵鏽沉著症
鐵是最常見的眼內異物，在晶體內的異物可形成局限性白內障。如果鐵異物很小，可在晶體內存在多年而無明顯的反應。鐵在眼內能氧化，並逐漸在眼內擴散，形成眼球鐵鏽沉著症。包括角膜、虹膜、晶狀體、視網膜的鐵鏽沉著，最終導致失明。眼球的鐵鏽沉著與眼內異物的大小和位置有關，較大的和眼後部鐵異物容易向眼後節游移。
初期晶體前囊下有細小棕黃色小點，後期在前囊下有棕色的鐵鏽斑，初期必須擴大瞳孔後始可查見。晚期晶體纖維變性，逐漸發展為全白內障。最終晶體捲縮，或者由於懸韌帶變性造成晶體脫位。鐵鏽沉著症之所以有白內障發生，是由於晶體上皮細胞吸收鐵後變性，新的纖維生長受阻。此時即便摘除白內障，視力也不能很快恢復。
（五）晶體銅質沉著症
若含銅量多於85%，對眼組織有很明顯的損害。純銅可以引起眼的化膿性改變。在晶體內的銅異物造成的白內障，在前房內可引起虹膜睫狀體炎，在後極部可對視神經、視網膜和脈絡膜造成損害。銅離子沉著在眼內各組織即為銅銹症，沉積在角膜後彈力層可有藍綠色的環（Kayser-Fleisher環）。虹膜變淡綠色，玻璃體內有多色彩小體，視網膜有綠色素。晶體因銅沉積而發生葵花樣白內障，在瞳孔區有彩虹樣改變，晶體表面如天鵝絨樣。晶體後囊如綠鯊草。葵花樣白內障對視力的影響不很嚴重。如果發現晶體內有銅異物，必須儘快取出。因為即便有組織將異物包繞，也會引起眼組織的壞死，造成失明。這是與晶體內鐵異物不同之處。
檢查
了解晶體全貌，充分散瞳後在暗室內進行檢查。具體方法如下：
一、焦點照明檢查法：用燈光直接照射，看晶體有無混濁及脫位。
二、虹膜投影法：以細光呈45度自瞳孔緣斜行投射至晶體，如晶體混濁位於核心部，在混濁區與瞳孔緣之間有一新月狀透明區，混濁越重陰影越窄。如晶體全部混濁則新月狀陰影完全消失。
三、檢眼鏡徹照法：將光線投入瞳孔區內，正常時可見均勻之紅影，如晶體或屈光間質混濁，則可見紅影中有黑點或黑塊，檢查時可令患者轉動眼球，看黑影移動與否，以了解混濁之部位。
四、裂隙燈檢查法：以裂隙燈作光學切面檢查，從前至後，可見許多明暗相間的層次結構，代表著不同時期的晶狀體核，各層次透明度不完全一致，其中以前囊，成人核前表面及胚胎後表面較為清晰。
需要急診手術時，術前需要進行血常規、PT、APTT、血液生化等常規檢查。
對於複雜性眼外傷的病例，在疾病早期當屈光間質受累無法窺及眼內情況時需要藉助B超、X線及CT明確球內破壞情況。有異物存留時需要定位並制定異物取出的方法。在外傷後期，眼內情況穩定後，按白內障術前常規進行角膜內皮細胞計數、視網膜電圖(ERG)、視覺誘發電位(VEP)等檢查，對術後視力進行預測。
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