頸部淋巴結轉移癌
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頸部淋巴結轉移癌(cervical lymph node metastatic carcinoma)約佔頸部惡性腫瘤總數的3/4;在頸部腫塊中，發病率僅次於慢性淋巴結炎和甲狀腺疾病。原發癌灶絕大部分(85%)在頭頸部，尤以鼻咽癌和甲狀腺癌的轉移最為多見。鎖骨上窩轉移性腫瘤的原發癌灶，多在胸腹部(包括肺、縱隔、乳房、胃腸道、胰腺等);但胃腸道、胰腺癌腫的頸部淋巴結轉移，經胸導管多發生在左鎖骨上窩。
必須注意，在不少頭頸部惡性腫瘤(如鼻咽癌、甲狀腺癌)患者中，頸側區轉移性腫瘤常是其首先出現的主要症状;相反，原發癌灶往往很小。患者自己並無感覺，甚至檢查時也難發現。因此，必須全面細緻地進行檢查，以明確診斷。
目錄 |
頸部淋巴結轉移癌的病因
(一)發病原因
頸淋巴轉移癌與其解剖特點有著重要關係。頸深淋巴結位於頸深部包圍筋膜 (investing fascia)和錐前筋膜(prevertebral fascia)間，共有10組，約300餘個。淋巴結周圍繞有頸動脈、神經、肌肉及頸部臟器等(圖1)。
頸部淋巴是全身淋巴的總匯區,全身淋巴液均可經此處引流。如鼻咽部淋巴引流經咽後外側淋巴結匯入頸內靜脈上組淋巴結;口底部淋巴管進入頦下淋巴結，然後匯入頜下淋巴結及頸深淋巴結;胸腹腔管液匯入胸導管，然後引流至鎖骨上淋巴結等。因此全身的癌腫一經侵犯淋巴系統，均有可能轉移至頸淋巴。腫癌轉移至頸淋巴常通過3種途徑：
1.從淋巴管轉移，最常見。
為方便表述淋巴結分布，1991年國發表了頸淋巴結臨床分區和亞區的劃分(圖2)，被各國醫師廣泛應用。
Ⅰ區：包括頦下區及頜下區淋巴結。
ⅠA：頦下區，無臨床重要性。
Ⅱ區：頸內靜脈淋巴結上區，即二腹肌下，相當於顱底至舌骨水平，前界為胸骨舌骨肌側緣，後界為胸鎖乳突肌後緣。
ⅡA：頸內靜脈淋巴結，為頭頸腫瘤主要淋巴引流集中區域，是第1站前哨淋巴結。
ⅡB：位置在後上，被胸鎖乳突肌覆蓋，這部分淋巴結常常是鼻咽癌的轉移處。外科頸清掃術後複發也常在此處。
Ⅲ區：頸內靜脈淋巴結中區。從舌骨水平至肩胛舌骨肌與頸內靜脈交叉處，前後界與Ⅱ區同。
Ⅳ區：頸內靜脈淋巴結下區。從肩胛舌骨肌到鎖骨上，前後界與Ⅱ區同。
Ⅴ區：包括枕後三角區淋巴結(或稱副神經淋巴鏈)及鎖骨上淋巴結。前界為胸鎖乳突肌後緣，後界為斜方肌前緣，下界為鎖骨。
ⅤA：脊副神經淋巴結
ⅤB：鎖骨上淋巴結。
一般臨床處理可以混合ⅤA和ⅤB，但深入討論鎖骨上淋巴結問題，應該分開。
Ⅵ區：內臟周圍淋巴結(或稱前區)，包括環甲膜淋巴結、氣管周圍(喉返神經)淋巴結、甲狀腺周圍淋巴結。有人把咽後淋巴結也歸屬這一區。該區兩側界為頸總動脈和頸內靜脈，上界為舌骨，下界為胸骨上窩。
Ⅶ區：上縱隔淋巴結。因喉癌、食管癌及甲狀腺癌可以轉移至此，故有人建議將上縱隔淋巴結列為Ⅶ區。
(二)發病機制
1.轉移淋巴結與原發灶的關係 腫瘤的頸淋巴結轉移通常首發在前哨淋巴結(或稱第1站淋巴結)，而且往往體積最大。其中95%為單側(一般為同側)淋巴結受累。但是軟齶和韋氏環的腫瘤可向雙側頸淋巴結轉移，特別是鼻咽癌這種傾向性更為明顯。會厭癌有時原發症狀不明顯，患者常以頸內靜脈淋巴結上組(Ⅱ區)腫大就診;口腔癌可轉移至頜下和頦下淋巴結，而鼻咽、下咽和喉癌極少出現此處淋巴結轉移;頸內靜脈淋巴結上組及後組(ⅡB區)主要引流來自鼻咽、口咽的淋巴液;頸後三角VA區的淋巴結轉移主要來自鼻咽、少部分來自口咽和枕部皮膚腫瘤，而VB區主要為鎖骨上轉移，應探尋胸腹腔器官原發灶;頸前淋巴結轉移多見於喉癌(聲門下型)、梨狀窩癌、甲狀腺癌、食管癌(上段)和氣管腫瘤。一般情況下，頭頸部腫瘤的淋巴結轉移是按照淋巴引流方向進行的，但應該注意的是，2%～10%的頸淋巴結轉移為跳躍性轉移。表2列舉了頸部淋巴結淋巴引流來源，便於查找原發灶。
2.病理類型與原發灶關係(表3)
(1)原發於頭頸部的轉移癌：大多為鱗狀細胞癌，尤其多見高分化及中等分化類型，主要來自口腔、鼻竇、喉及咽等處癌瘤。低分化癌主要來自鼻咽，少數亦可來自舌根及梨狀窩。腺癌則以原發甲狀腺較多，常呈較典型的甲狀腺乳頭狀腺癌結構，少數亦可來自涎腺或鼻腔等處.惡性淋巴瘤較少，原發多系咽扁桃體、齶扁桃體、舌根等咽淋巴環區，亦可為全身性惡性淋巴瘤的頸部表現。惡性黑色素瘤多來自頭頸部皮膚，尤其髮際頭皮，少數來自口腔、鼻腔黏膜或眼部。
(2)原發於胸、腹以及盆腔等處的轉移癌：以腺癌居多，多來自乳腺、胃、結腸、直腸，少數來自前列腺、肝、胰、子宮、卵巢及腎臟等。鱗狀細胞癌較少，大多來自食管、肺，小細胞癌則主要來自肺。
(3)原發部位不明的轉移癌：有兩種情況：一為初診時未能發現原發灶，經3月至數年後終於查見，此類病例約佔1/3;另為始終未能發現，甚至屍檢亦未能找到原發灶。此類轉移癌多數為鱗狀細胞癌，少數為低分化癌、腺癌、惡性黑色素瘤及其他類型癌。
3.腫瘤分化程度與原發灶的關係 除韋氏環的腫瘤以低分化或未分化癌外，其他部位的頭頸部腫瘤均以分化較好的癌多見。我國是鼻咽癌高發地區，初診時以頸部腫塊為主訴的占鼻咽癌患者的45%～55%，而確診時實際淋巴結轉移率可達70%以上。80%～85%的鼻咽癌為低分化癌。因此，對於上頸部轉移性低分化癌(特別是淋巴濾泡癌)應首先仔細檢查鼻咽部，並行鼻咽活檢。有報導，鏡檢加活檢發現原發腫瘤位於鼻咽和下咽佔20%～40%，也有報導，原發腫瘤位於扁桃腺和舌根約佔82%。
頸部淋巴結轉移癌的症状
1.症状與體征 主要表現為頸側區或鎖骨上窩出現堅硬如石的腫大淋巴結。初起常為單發、無痛，可被推動;以後很快出現多個淋巴結，並侵及周圍組織。此時，腫塊呈結節狀、固定，有局部或放射性疼痛。晚期腫塊可發生壞死，以致潰破、感染、出血，外觀呈菜花樣，分泌物帶有惡臭。
轉移癌的原發部位不同,其症状及體征又各有特點。
(1)原發於頭頸部的轉移癌：多分布於頸內靜脈區淋巴結，表現為沿胸鎖乳突肌周圍淋巴結腫大如圖3所示，鱗狀細胞轉移癌一般甚硬;但少數可因組織壞死、液化而呈囊性，單個或數個，進行性增大，常與周圍軟組織粘連，終至固定。一般無痛，大多伴有原發癌所產生的症状和體征。
(2)原發於胸、腹以及盆腔等處的轉移癌：主要出現在左鎖骨上區淋巴結，少數亦可在右鎖骨上頸內靜脈下或中區，個別可在頜下、上頸甚或頸後三角區出現。皆屬晚期，多伴有原發癌所發生的症状及體征。
(3)原發部位不明的轉移癌：多見於50～60歲男性。轉移癌部位不限，以頸中l/3以下至鎖骨上區占多數。一般缺乏原發灶所產生的症状或體征。
2.臨床分類分期 2002年國際抗癌聯盟(UICC)與美國癌症分期聯合委員會(AJCC)修訂了頭頸部腫瘤TNM分類分期標準(UICC與AJCC-2002)。
T：原發腫瘤。
Tx：原發灶無法評估。
T0：未發現原發腫瘤。
Tis：原位癌。
N：區域淋巴結(圖4)。
NX：區域淋巴結無法評估。
N0：無區域淋巴結轉移。
N1：同側、單個轉移淋巴結，最大直徑3cm或3cm以下。
N2：同側、單個轉移淋巴結，直徑大於3cm，小於6cm;同側、多個轉移淋巴結，最大直徑小於6cm;雙側或對側淋巴結轉移最大直徑小於6cm。
N2a：同側、單個轉移淋巴結，直徑大於5cm，小於6cm。
N2b：同側、多個轉移淋巴結，最大直徑小於6cm。
N2c：雙側或對側淋巴結轉移，最大直徑小於6cm。
N3：轉移淋巴結，直徑大於6cm。
凡40歲以上患者，近期出現頸部淋巴結持續性腫大，無急性炎症或結核性表現，經保守治療2周無效，尤其腫大淋巴結硬，周圍組織粘連時，須排除轉移癌，須詳詢病史並查找原發灶。
頸部淋巴轉移癌的診斷步驟可參照2000年全美腫瘤網(NCCN，National Comprehensivce Cancer Network)建議的診斷處理方法實施(圖6)。
頸部淋巴結轉移癌的診斷
頸部淋巴結轉移癌的檢查化驗
1.EB病毒(EBV)抗體檢測 其中VCA-IgA的敏感性較高,但特異性稍差，而EA-IgA的敏感性較高，但特異性較高。患者血清中EBV抗體呈陽性，特別是來自鼻咽癌的高發地區，應重點檢查鼻咽部。
2.淋巴結組織病理檢查 常用方法有穿刺抽吸和活體組織檢查兩種。
(1)穿刺抽吸法：簡單易行，創傷小，可獲得病理標本和區分病理類型如：腺癌或鱗癌，臨床較常採用。由於取得的組織少，診斷上有局限性。
(2)淋巴結手術切除法：通常避免做切取活檢，對疑為惡性病變，但近期內反覆各種檢查未找到原發灶者，或經穿刺檢查失敗或診斷仍未明確時採用。最好選1個～3cm大小，比較活動的淋巴結，將整個淋巴結切除送病理檢查，對明確病理分類和分型有重要的臨床意義，特別是淋巴瘤的分型。
(3)可疑原發部位黏膜的隨機活檢：根據淋巴結轉移部位和病理類型，推測潛在原發灶部位，即使檢查看不到腫瘤，就做隨機活檢。Mendenhall回顧性分析了130例原發灶不明的頸部轉移性鱗癌結果為：對於沒有臨床和影像學證據的病例，經鏡檢活檢原發灶的檢出率為17%;如果有臨床或影像學其中1項提示的病例，其經活檢原發灶的檢出率增加至52%～56%;如果臨床和影像學均有提示的病例，則原發灶檢出率可達65%。
無論上述何種方法，只應在近期內反覆尋找原發灶而未能確診者，才可以考慮進行。如行之過早或輕率地進行，可發生以下一些不良後果：促使病灶擴散和癌細胞在切口內的種植;破壞正常組織結構，形成瘢痕粘連，妨礙日後頸廓清術的進行;擾亂和減少局部血運，降低日後放療的敏感性;推遲原發灶的尋找和治療;使患者產生假安全感，喪失警惕，給隨訪觀察帶來困難。
1.超聲檢查
(1)B超：聲像圖呈現多個大小不等的低回聲結節如圖5所示。有時結節互相融合。因超聲可以明確提示頸部淋巴結腫大。但病理定性常較困難，需結合臨床。
(2)彩色都卜勒：除可進一步了解頸部淋巴結的情況為分期提供依據外, 彩色都卜勒檢查也可發現腮腺、甲狀腺的微小病灶以及來自乳腺、縱隔、腹部、盆腔的原發灶。
2.消化道造影 患者可能無消化道症状，應根據患者所在地區特點進行食管鋇餐等影造檢查，發現部分食管癌患者。
3.胸片及乳腺像 對於鎖骨上淋巴結轉移的患者，應重點檢查肺，女性患者還應照乳腺像或行乳腺超聲檢查。
4.CT和MRI檢查 是最常用和有效的尋找原發灶的檢查手段。如疑為頭頸原發，應重點查頭頸部;對於鎖骨上淋巴結轉移病例，應進行胸部、腹部和盆腔掃描。增強MRI，採用不同序列和功能成像可發現口咽、下咽病變及咽後淋巴結、咽旁間隙的微小病灶以及甲狀腺和縱隔病變，而且可對頸部轉移淋巴結的大小、部位、有無壞死、與周圍組織及血管間的關係進行觀察，並且為分期提供較精確的依據。
5.正電子發射斷層攝影(PET) PET是利用腫瘤細胞的高代謝和增殖迅速的特點，將集聚在細胞內的FDG通過正電子斷層掃描技術進行成像，也即FDG集聚越多，細胞的代謝活性就越高。以此將腫瘤組織和正常組織區分開來。但是，在頭頸部腫瘤，PET總的診斷準確率為69%，而臨床檢查和影像學檢查未查出原發灶的病例，PET的檢出率低於25%，而且精確定位較為困難。對於胸、腹部腫瘤PET的檢出率略高，但由於費用較貴，一般不推薦將PET作為尋找原發灶的常規檢查。
頸部淋巴結轉移癌的鑒別診斷
頸部淋巴結轉移癌須與發育畸形和炎症性病變相鑒別。除其病理檢查可助診斷外，腫塊發生的部位亦是判斷其性質的重要臨床因素(表4)。
頸部淋巴結轉移癌的預防和治療方法
(一)治療
已查明原發部位的轉移癌，按原發部位癌治療原則進行治療。原發部位不明的轉移癌，為控制繼發癌的發展，以延長患者生存期，可以考慮採取積極治療，在治療過程中繼續查找原發灶。
1.一般治療原則
(1)頸內靜脈上區鱗狀細胞癌尤其低分化癌轉移，應考慮為原發鼻咽部的隱匿癌，按鼻咽癌進行根治性放療。
(2)頸內靜脈中及下區較低分化的鱗狀細胞轉移，可考慮為舌根或梨狀窩隱匿癌，行包括該區的根治性放療;孤立的高分化鱗狀細胞癌轉移，宜行頸淋巴結清除術。必要時，合併前述治療。孤立的轉移性腺癌或惡性黑色素瘤，均可考慮頸淋巴結清除術合併化療。
(3)鎖骨上淋巴結轉移癌：根據病理類型，考慮採用適當化療或放療。原發灶不明的頸內靜脈區轉移癌，特別是頸中及上區轉移癌經上述治療後，有20%～50%的患者可獲3年生存率。少數5年以上生存。轉移性鱗狀細胞癌治療效果較好，腺癌甚差，尤其鎖骨上轉移性腺癌，極少長期控制。
長期生存者，其相關因素可能是：①放療病例，轉移癌可能與隱性原發灶同被包括在射野內，為放療所控制;②轉移癌可能即為原發癌，如鰓裂源癌或頜下腺鱗狀細胞癌;③原發性癌長期處於非活動狀態。
2.頸淋巴結清掃術
(1)適應證與禁忌證：
①適應證：口腔頜面部某些惡性腫瘤，臨床出現淋巴結轉移而原發病灶已被控制或可以徹底切除者;口腔頜面部某些惡性程度較高或易於發生轉移的惡性腫瘤，雖臨床尚未發現可疑的淋巴結轉移，仍應考慮此手術;已證實頸部為轉移癌，但未發現原發灶，頸部轉移灶迅速擴大者。
②禁忌證：原發灶不能切淨，也不能用其他治療方法控制者;已發生遠處轉移或轉移灶已侵及顱底者;轉移灶與頸部主要器官已有粘連，或全身衰弱年老患者，或頸淺淋巴結、鎖骨上淋巴結已有轉移者，此手術應慎重考慮。
(2)類型選擇：頸淋巴結清掃術有3種劃分標準。
①根據有無淋巴結臨床轉移劃分：
A.頸選擇性清掃術(elective neck dissection)：應用於cNO患者，即臨床未發現有轉移轉移淋巴結，但根據原發灶情況(腫瘤部位、病理分化程度、T分類、以往治療等)來判斷，有較大可能的潛在淋巴結轉移。如口腔癌及聲門上型喉癌，有大約30%患者有潛在的轉移灶。有人主張立即手術頸部。
B.頸治療性清掃術(therapeutic neck dissection)：應用於cNl～3患者，即臨床已確定有淋巴結轉移。
兩手術範圍均為Ⅰ～Ⅴ區頸全淋巴結清掃。如原發灶為中線器官(喉、下咽、頸段食管、甲狀腺)，加用Ⅵ區清掃。
②根據切除組織範圍劃分：
A.頸經典性清掃術(comprehensive neck dissection)：切除頸部胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、頸內外靜脈、頸橫動脈、副神經、頸叢神經等，連同這一解剖範圍內的淋巴結(通常為頜下淋巴結區、頸內靜脈淋巴結上、中、下區，頸後三角淋巴結及鎖骨上淋巴結)全部切除(圖7)。
B.頸改良性清掃術(modified neck dissection)：又稱頸功能性清掃術(functional neck dissection)，這是20世紀年代以後根據臨床經驗改良經典性清掃，減少手術範圍及手術創傷。保留胸鎖乳突肌、頸內靜脈及脊副神經。適用於淋巴結在3cm以下的N1病例(圖8)。
臨床資料表明，如果適應證選擇得當，頸改良性清掃術後的頸部複發率並不高於同等N分期的根治性頸淋巴結清掃術。Medina收集文獻報告5篇，共1 530例，改良性頸清掃術後，病理有淋巴結轉移的，3年複發率在3.7%～30.4%之間 。
③根據手術範圍劃分：
A.頸全清掃術：切除Ⅰ～Ⅴ區淋巴結。Ⅵ區根據原發灶部位決定(圖9)。
B.頸分區性(局限性)清掃術(selective neck dissection)：這是90年代後改進的手術。其原則是根據原發灶情況，清掃最可能轉移部位的分區淋巴結。主要針對cN0及cNl病變。手術可分為：
a.頸肩胛舌骨肌上清掃術(supraomohyoid ND)：清除Ⅰ～Ⅲ區淋巴結及其周圍脂肪結締組織，清掃的上界同頸清掃，下界為肩胛舌骨肌與頸內靜脈交叉點，後界為頸叢神經皮支和胸鎖乳突肌後緣(圖10)。適用於口腔癌、口咽癌N0～N1患者。
b.頸側區清掃術(lateral ND)：清除頸部第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區淋巴結及其周圍脂肪結締組織，清掃的上界為二腹肌後腹，外界為胸鎖乳突肌後緣，前界從上至下依次為頜下腺，舌骨，胸骨舌骨肌外緣(下頸部為胸骨舌骨肌後面)，下界為鎖骨(圖11)。適用於喉癌、下咽癌、甲狀腺癌等患者。
c.頸後側清掃術(posterior lateral ND)：清除枕下、耳後、頸後三角(第V區)，頸內靜脈鏈上中下區(第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區)淋巴結及其周圍脂肪結締組織(圖12)。適用於頸後及後枕部腫瘤。
d.頸前區清掃術(anterior compartment ND)：清除第Ⅵ區淋巴結，包括環甲膜前、氣管前、氣管旁及甲狀腺周圍淋巴結及其周圍脂肪結締組織，清掃上界為舌骨，下界為胸骨切跡，外界為頸動脈(圖13)。適用於喉、下咽、甲狀腺等腫瘤。
C.頸擴大清掃術(extended radical neck dissection)：除清掃所切除的頸部相關結構外，另外還清掃頸部第Ⅵ區淋巴結(喉、下咽、氣管食管周圍淋巴結)、或相鄰部位(如上縱隔)淋巴結、或相鄰部位淋巴結(如上縱隔)、或根據腫瘤切除需要，還另外切除在頸清掃應保留的解剖結構(如頸外動脈、頸總動脈、迷走神經、舌下神經或椎前肌肉等)。
(4)併發症及其處理：
①傷口出血：應判斷為一般出血還是大血管有破口。手術後24h內有傷口出血應立即返回手術室止血。如為頸總動脈出血應及時縫合。
②頸部神經損傷：迷走神經、膈神經、舌下神經、頸交感神經、臂叢神經、副神經等均在清掃術中容易被損傷。主要是因為手術醫師對解剖不熟所致。醫師在幾個關鍵部位解剖應該在鑒別神經後，保護好神經，再進行其他切割操作。神經誤傷後可以縫合修復，但難以全部恢復。
③頸部皮膚裂開或壞死：手術後切口壞死有兩個原因，其一：切口設計不佳造成皮膚缺血;其二，足量化療後。切口有壞死要擴創，要勤更換敷料，清潔傷口，利於肉芽生長。
④顱內壓升高和面部水腫：雙側頸清掃切除頸內靜脈後，頭頸部的靜脈迴流就會發生障礙。面部即出現水腫，也可能發生腦水腫，甚至失明。治療主要是使用皮質激素或間斷使用利尿藥物。隨著時間推移，水腫會有一定程度的改善。預防辦法包括避免雙側同期頸清掃術。
⑤氣胸：少見，主要是由於氣體從頸部進入縱隔，當縱隔氣體過多時可以經縱隔胸膜進入胸腔。另一少見原因是由於手術時在前斜角肌前緣或後緣解剖過深，直接損傷胸膜頂，造成氣胸。主要出現在肺氣腫患者或瘦弱患者，壁層胸膜頂位置上升到鎖骨以上所至。發現後請麻醉醫師膨脹肺，增加胸腔壓力，排出胸內氣體，縫合胸膜頂周圍軟組織。手術結束時如胸內氣體仍多，在第二前肋間做胸腔引流。
⑥乳糜漏：胸導管損傷多因在鎖骨上部位手術操作時淋巴管破裂所致。應重返手術室打開傷口，進行胸導管結紮，最好應用局部轉移肌瓣覆蓋頸部胸導管損傷處。
3.放射治療 對原發不明的頸部轉移癌，中國醫學科學院腫瘤醫院採取的治療原則是：頸部轉移性低分化癌和未分化癌首選放療，N1期分化好的鱗癌，首選手術或放療(殘存灶應行挽救性頸清掃)均可，無手術指征的晚期病例和拒絕手術治療的部分病例單純放療也可達到姑息性治療的目的。對於同側固定的巨大淋巴結或雙側轉移固定的淋巴結，應首先考慮術前放療，如有殘存灶可行挽救性手術。N2及N3期鱗癌，首選手術治療，腺癌以手術治療為主;鎖骨上轉移性淋巴結首選單純放療，如有殘存可行挽救性手術。
(1)照射野：對於原發不明的頸部轉移癌是否要對頸部淋巴結以外的頭頸部黏膜進行照射和僅行同側照射，或雙側照射目前仍有爭議。
對於潛在原發部位的照射可根據淋巴結的轉移部位來確定。如Ⅰ區淋巴結轉移的照射野往往較小，或可單純行手術治療;而Ⅱ和Ⅴ區淋巴結轉移則治療部位應包括鼻咽和口咽;Ⅲ區淋巴結轉移則推薦治療全咽加喉，但也有作者認為可僅治療鼻咽(應包括咽後淋巴結)和口咽，理由是下咽和喉癌的隱性原發灶的檢出率較低，且併發症較多。
①全頸加全咽部野：主要用於上頸和中頸部轉移性鱗癌、低分化癌和未分化癌的病例。照射野應包括韋氏環、下咽、喉和雙頸、鎖骨上淋巴結(圖14)。該法可提高局部控制率，但由此帶來的急性和持續性的不良反應(如口乾)對患者的生存質量造成較大影響。
根據患者的具體情況(如頸部較短)、淋巴結的病理類型、淋巴結的部位和可疑原發灶部位，可進行個體化設計。
A.大面頸聯合野：照射野包括潛在黏膜原發灶及雙全頸和鎖骨上淋巴結。
B.小面頸聯合野：照射野包括韋氏環、口咽或下咽、上頸淋巴結加中下頸淋巴結及鎖骨上淋巴結野。對於頸部淋巴結較小、估計原發灶可能來源於韋氏環的病例，照射野可採用面頸野+下頸野的照射技術(圖15A，B)，而Ⅲ區淋巴結受累時可採用頸野+中下頸照射野(圖15C，D)，頸部較短或頸部腫瘤較大分野較困難者可採用圖13所示之照射野。
鎖骨上淋巴結轉移癌可根據轉移淋巴結的大小、可疑原發灶部位及患者一般狀況等，採用全頸照射野、中下頸照射(圖15D)或僅下頸鎖骨上腺癌、鎖骨上淋巴結轉移或姑息性治療。前者照射野可先採用全頸野，然後縮野至可能原發灶處及局部病灶處。療終殘存灶觀察1～2月後可行手術營救。鎖骨上淋巴結轉移的患者，可採用下頸和鎖骨上野照射淋巴結照射(圖15B)。
②單純頸部照射：常用於腺癌、鎖骨上淋巴結轉移或姑息性治療。前者照射野可先採用全頸野，然後縮野至可能原發灶處及局部病灶處。療終殘存灶觀察1～2月後可行手術營救。鎖骨上淋巴結轉移的患者，可採用下頸和鎖骨上野照射。
③局部受累淋巴結照射：主要用於晚期腫瘤的低姑息減症治療。
(2)照射劑量：預防照射劑量為50Gy/5～5.5周(注意脊髓劑量不應超過36～40Gy);可疑原發部位劑量60 Gy/6～7周;受累淋巴結部位腫瘤劑量70Gy/7～8周。
(3)不良反應和(或)併發症：
①急性不良反應：放射治療的急性不良反應有皮膚和黏膜反應，以及由黏膜反應引起的暫時性的咽部疼痛和進食困難，其程度與照射野的大小、照射劑量、劑量分割、採用的照射技術和個體差異有關，以WHOⅡ度、Ⅲ度反應較常見，一般經對症處理可以緩解，放療結束後症状可以自行消失。
②放射性晚反應：常見的有放射性皮膚和軟組織纖維化、口乾、吞咽困難、放射性齲齒，其他有張口困難。放射性脊髓炎，喉和氣管軟骨壞死、喉水腫等較嚴重的併發症和放射致癌均較少見。
③放療加手術的併發症：主要併發症包括喉水腫、軟組織纖維化、傷口不癒合和感染等。已有證據證明，全甲狀腺和垂體受照射後，其甲狀腺功能減退的發生率較高(>30%～40%)。
(二)預後
頸淋巴轉移癌的預後受多種因素的影響。
1.療效 原發灶不明的頸部轉移性鱗癌的預後基本與其他頭頸部腫瘤相同，手術和放療的3年無瘤生存率為Nl：40%～50%，N2：38%，N3：26%。此外，頸部失敗率為45.9%，遠處轉移率為26.2%，原發灶出現率為8.2%。
2.其他影響因素
(1)N分期：N分期是原發灶不明的頸部轉移癌的主要預後因素。隨著N分期的增加，遠處轉移率也隨之增加，而生存率和局部控制率均下降。文獻報導，治療後局部控制率Nl為100%，N2為80%～81%，N3為46%;遠轉率Nl為0，N2為7%～14%，N3為26%。單個頸淋巴結轉移癌的淋巴結失敗率為5%(3/67)，多個淋巴結轉移癌的失敗率為17%(9/47)。
(2)淋巴結包膜受侵：淋巴結包膜受侵與否是僅次於N分期的影響預後的重要的潛在因素。美國MD Anderson癌症中心對136例原發不明的頸部轉移性鱗癌的手術標本進行分析，有64%(87/136)淋巴結包膜受侵，治療後局部淋巴結失敗率為17%，而無淋巴結包膜受侵的病例無一例複發。
(3)淋巴結轉移的部位：原發灶不明的頸淋巴結轉移癌的部位與預後有一定的關係。一般認為上、中頸淋巴結轉移癌的預後好;下頸、鎖骨上淋巴結轉移癌的預後差，中國醫學科學院腫瘤醫院的資料顯示，前者治療後5年無原發灶出現和無遠處轉移率分別為92.5%和74.8%，而後者分別為59.7%和29.2%。
(4)治療方法：治療方法的選擇對療效有一定的影響。Nl病例頸清掃加術後放療的同側頸部複發率為7%，單純手術治療的淋巴結複發率約為34%，5年總生存率約為66%。採用面頸聯合野放射治療後的病例，2年原發灶出現率<10%，5年<15%，10年為20%，基本與第2原發癌的發病率相同。對於接受放療的患者無論是否接受頸清掃術，其主要的失敗形式是頸部和遠處轉移。
(5)放射治療設計：照射技術的不同也是影響預後的因素之一。據報導黏膜潛在原發灶加頸部照射和單純頸部照射其原發灶出現率、淋巴結失敗率和5年生存率分別為：2%～3%和5%～44%，8%～45%和31%～63%及34%～63%和22%～41%(表5)。
也有報導N1病例僅同側頸部淋巴結單純放療的頸部控制率為80%，而雙側頸部放療的頸部控制率為100%。中國醫學科學院腫瘤醫院資料顯示，全頸部照射並且照射劑量≥50Gy者，5年頸部控制率分別為61.7%和70.4%，部分頸部照射和全頸部照劑量<50Gy者，則分別為33.1%和45.3%。
(6)隱性原發灶出現：據統計，大約有20%患者查出或自己出現原發灶;有16%的患者，甚至於屍檢都找不到原發灶。隱性原發灶出現後挽救成功率較低，其5年生存率明顯低於原發灶未出現的病例，兩者的5年生存率分別為30%和60%。
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