老年性白內障

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老年性白內障後天性白內障中最常見的一種,多發生在40~50歲以上的老人。

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晶狀體本身逐漸混濁,而全身和局部未查出明顯病因者。常為雙側發病,可先後或同時發生,從發病到成熟可歷時數月至數年。根據混濁發生的部位,老年性白內障可分為二類:核性及皮質性。皮質性分為周邊皮質型及後囊性皮質型兩種。

目錄

臨床表現

雙側性,但兩眼發病可有先後。視力進行性減退,有時在光亮的背景下可以看到固定的黑點。由於晶體不同部位屈光力變化,可有多視,單眼復視近視度增加。臨床上將老年性白內障分為皮質性,核性和囊下三種類型。

1.皮質性白內障(cortical cataract)以晶體皮質灰白色混濁為主要特徵,其發展過程可分為四期。

(1)初發期

混濁首先出現在晶體周邊部,皮質,呈楔形,其尖端指向中心,散瞳後可見到眼底紅反光中有黑色楔形暗影,瞳孔區仍透明,視力無影響。

(2)未成熟期或稱膨脹期

混濁的皮質吸收水分腫脹,混濁加重並向周圍擴展,體積漸增大,虹膜被推向前方,前房變淺,有發生青光眼的可能。在未成熟期晶體前囊下皮質尚未完全混濁,用斜照法檢查時,可在光源同側瞳孔區看到新月形投影,這是此期的特徵。

(3)成熟期

混濁擴展到整個晶體,皮質水腫減退,晶體呈灰白色或乳白色。視力降至眼前指數或手動以下,此時晶體囊腔內的張力降低,晶體囊與皮質易分離,是白內障手術最理想的時期。

(4)過熟期

成熟期白內障經過數年後,皮質纖維分解變成乳汁狀,晶體核下沉,晶體體積縮小,對虹膜的支持力減弱,可見虹膜震顫現象,乳化狀的晶體皮質進入前房,可刺激產生晶體源性葡萄膜炎;若皮質被巨噬細胞吞噬,堵塞房角可產生晶體溶解性青光眼

2.核性白內障

晶體混濁多從胚胎核開始,逐漸擴展至成人核,早期呈黃色,隨著混濁加重,色澤漸加深如深黃色,深棕黃色。核的密度增大,屈光指數增加,病人常訴說老視減輕或近視增加。早期周邊部皮質仍為透明,因此,在黑暗處瞳孔散大視力增進,而在強光下瞳孔縮小視力反而減退。故一般不等待皮質完全混濁即行手術。

3.後囊下白內障

在晶體後極部囊下的皮質淺層出現金黃色或白色顆粒,其中夾雜著小空泡,整個晶體混濁區呈盤狀,常與皮質及核混濁同時存在,因混濁位於視軸區,早期即影響視力。

治療措施

一、藥物治療

多用於白內障早期或未完全成熟時,以期延緩其發展或提高視力。從臨床觀察來看,絕大部分藥物對已混濁的晶體尚無明顯療效。在對晶狀體的生物化學研究的基礎上,這些藥物可以在晶狀體上皮細胞內促進煙醯胺單核苷酸和核甘—磷酸代謝,以阻止白內障的形成;或者保護晶狀體蛋白質的SH基,以防止晶狀體蛋白質變性,或補充大量維生素C、無機鹽(如鉀、鈉、鈣等)以防止晶狀體化學成分改變。

二、耳穴埋針

(一)取穴

主穴:眼、肝、腎。

配穴:內分泌、交感、神門

(二)治法

主穴每次必用,配穴酌配1~2穴。採用埋針法。對耳廓常規消毒後,用鑷子夾住經嚴格滅菌之圖釘形撳針,選准穴位刺入,約1毫米深。用膠布固定,並予按壓3~5分鐘,使患者感脹痛及耳廓發熱潮紅。每次貼1側耳,3~5日換貼1次,5次為一療程。療程間隔1周。

體針加耳穴壓丸

(一)取穴

主穴:睛明球後、健明、承泣

配穴:分組。1、翳明合谷足三里肝俞腎俞脾俞、光明;2、心、肝、腎、皮質下、眼、目1、目2(耳穴)。

(二)治法

主穴每次取1~2穴,配穴第1組為針刺,取2~3穴;第2組耳穴壓丸,取4~5穴。操作如下:眼區穴,針刺時囑病人閉目,以左手拇指固定眼球,針緩緩刺入0.5~1.0寸,得氣(針感擴散至眼球)為度,不作提插捻轉。配穴,得氣後用補法。留針20~30分鐘。取針後,在耳穴上以王不留行籽一粒置於0.7×0.7厘米小方塊肌膚寧貼膏或普通膠布上,予以貼敷。並讓患者每日指壓2~3次,每次10分鐘。體針,每日或隔日1次,雙側均針,15次為一療程;耳穴壓丸,3日換,5次為一療程,每次貼一側耳,雙側交換。療程間隔5~7天。

挑治

(一)取穴

主穴:頸椎6、頸椎7、胸椎1、挑治點。

挑治點位置:上述3椎,以每椎棘突為1挑治點,其周圍0.5厘米處取6個挑治點。此7點(即棘突1點和周圍6點)成梅花形分布。3椎共21點。

(二)治法

器械:特製不鏽鋼針1根(長5厘米,直徑1毫米)、手術刀1把、小火罐1個。

患者正坐,頭向前傾,充分暴露穴位。開始3次,分別挑治頸椎6、7和胸椎1棘突挑治點,第4至12次,分別在棘突周圍左右上下相對稱兩點挑治。選定挑治點,常規消毒,局麻後,挑破皮膚,挑出白色纖維物數十根,直至白色纖維挑淨為止。挑治後有少量出血,擦乾並拔火罐,吸出少量血液,即起罐,再將血擦乾,蓋以消毒敷料。第1~4日,每天挑治1次,第5次起,每周挑1次,12次為一療程。療程間隔1周。

穴位注射

(一)取穴

主穴:光明、三陰交、足三里、養老、曲池內關、合谷。

配穴:腎俞、肝俞、血海

(二)治法

藥液:當歸注射液維生素C注射液維生素B1注射液維生素B12注射液

以主穴為主,每次取1穴(雙側),體弱者可酌加配穴1穴(雙側)。第一療程,用當歸注射液2毫升,加維生素C注射液500毫克混合:第二、三療程取維生素B1注射液50毫克、維生素B12注射液100微克、當歸注射液1毫升,三者混合。用5毫升注射器吸入藥液,在針管中臨時混勻,刺入選定穴位,獲得針感後,快速推入藥液,每穴注入1.5毫升。主穴輪流取用,每日1次,7次為一療程,療程間隔5~7天。

穴位電刺激

(一)取穴

主穴:睛明、攢竹、承泣、瞳子髎

配穴:後溪阿是穴

阿是穴位置:鼻根部。

(二)治法

令患者取仰臥位,將直徑8毫米的圓形銅片貼於主穴,用鹽水紗布8層覆蓋並固定,再將信息治療儀的陰極置鼻根部,陽極置後溪穴。然後接通電源,輸出高頻電流脈衝信號,強度為10-7~10-10量級。每次治療1小時,每日或隔日1次,30次為一療程。

核桃殼灸加耳穴壓丸

(一)取穴

主穴:阿是穴

配穴:肝、腎、皮質下、眼(均為耳穴)。

阿是穴位置:患眼。

(二)治法

藥液配製:党參12克、川芎10克、黃芪10克、夜明砂10克、石斛10克、升麻6克、谷精草10克、枸杞12克、山萸肉10克、石菖蒲10克、白菊花10克、密蒙花10克,用紗布包在一起,放入藥鍋內,倒1000毫升溫開水浸泡1小時,過濾去渣。將核桃殼(殼須是完整的兩半,有裂痕者不用)在藥液中浸泡30分鐘取出。

用細鐵絲製成一幅眼鏡形架子,鏡框外方分別用鐵絲彎一直角形的鉤,高和底長均約2厘米,其上插一1.5寸長之藥艾炷,點燃。在鏡框上套上浸泡過之核桃殼,戴在患眼前,病人取端坐位,每次灸30分鐘,灸時以眼前有溫熱感為宜,每次灸畢囑患者自行按摩睛明、攢竹、太陽、四白等穴10分鐘。並眼球向上、向內、向外旋轉16次。配穴酌取3~4個,以王不留行籽貼敷,每日自行按壓3~4次,每次穴按壓2~3分鐘。每次僅取一側耳,左右交替。隔核桃殼灸每日1次,耳穴壓丸每周換貼2次。灸15次為一療程。

耳穴結紮

(一)取穴

主穴:降壓溝。

(二)治法

先以碘酒消毒,再用75%酒精脫碘。用3×12醫用縫合針,沿所取穴位皮下穿過,打結,外敷特製藥紗小敷料,加醫用膠布固定1周,1次生結紮治療以後不拆線

病因學

老年性退行性變:老年性的營養失調,新陳代謝障礙,老年性過度調節晶狀體退行變與毛髮變白,皮膚皺紋發生肌理相似。

病理改變

引起晶體混濁的因素有二:①晶體纖維吸收水分發生膨脹;②晶體囊膜上皮細胞在形態及性質上發生改變。

在老年性白內障時,先在晶體核及皮質間開始。初為晶體纖維間出現狹長裂隙及空泡,繼之晶體纖維本身腫脹,改變體積,發生混濁如細沙狀。由上皮細胞演變成的晶體纖維高度腫脹而變成一個大泡,內中有一核,此稱為泡狀細胞。這種纖維最後變性,形成許多大小不等球體髓磷脂小球,即馬氏小球(Morgagnisgloules)。囊膜上皮細胞失去正常排列,部分消失及增生晚期皮質內變性物質失去水份致晶體縮小。臨床上見囊膜上白色斑,為部分囊膜上皮的增生。

輔助檢查

了解晶體全貌,充分散瞳後在暗室內進行檢查。具體方法如下:

1.焦點照明檢查法:用燈光直接照射,看晶體有無混濁及脫位

2.虹膜投影法:以細光呈45º自瞳孔緣斜行投射至晶體,如晶體混濁位於核心部,在混濁區與瞳孔緣之間有一新月狀透明區,混濁越重陰影越窄。如晶體全部混濁則新月狀陰影完全消失。

3.檢眼鏡徹照法:將光線投入瞳孔區內,正常時可見均勻之紅影,如晶體或屈光間質混濁,則可見紅影中有黑點或黑塊,檢查時可令患者轉動眼球,看黑影移動與否,以了解混濁之部位。

4.裂隙燈檢查法:以裂隙燈作光學切面檢查,從前至後,可見許多明暗相間的層次結構,代表著不同時期的晶狀體核,各層次透明度不完全一致,其中以前囊,成人核前表面及胚胎後表面較為清晰。  

老年性白內障手術的護理

1、手術前護理1、手術前護理:

A、應保持正常生活起居,避免因激動出現併發症。如糖尿病的病人,尿糖保持在陰性,高血壓病人的血壓穩定在正常水平,慢性氣管炎的病人無咳喘症状。這樣才能保證手術的安全性,防止術後的併發症。

B、術前3天內滴用抗菌素眼藥,控制眼局部感染病染病灶。有淚道炎的病人應行治療並作結膜囊細菌培養,提示無菌生長後方能手術。

C、保持大便通暢,必要時服通便藥或行肥皂灌腸,防止術後因便結引起眼部充血、出血。

D、術前為眼作局部皮膚清潔處置、結膜囊用0.2%新潔爾滅溶液或生理鹽水沖洗乾淨。

2、手術後護理:

A、一般病人術後平臥24小時,手術中眼內出血者,應半臥位或頭抬高,致使血液在眼內下沉,不影響術後視力,24小時後可下床活動,去廁所或坐起進食、飲水等,但避免過度活動,更要避免低頭取物。

B、囑病人勿大聲呼喚、勿用手抓眼,勿擺動頭部、勿用力解便,預防感冒咳嗽。因以上動作都可引起眼內小血管破裂出血或人工晶體植入的位置變化,影響手術效果和愈後視力。:

A、應保持正常生活起居,避免因激動出現併發症。如糖尿病的病人,尿糖保持在陰性,高血壓病人的血壓穩定在正常水平,慢性氣管炎的病人無咳喘症状。這樣才能保證手術的安全性,防止術後的併發症。

B、術前3天內滴用抗菌素眼藥,控制眼局部感染病染病灶。有淚道炎的病人應行治療並作結膜囊細菌培養,提示無菌生長後方能手術。

C、保持大便通暢,必要時服通便藥或行肥皂灌腸,防止術後因便結引起眼部充血、出血。

D、術前為眼作局部皮膚清潔處置、結膜囊用0.2%新潔爾滅溶液或生理鹽水沖洗乾淨。

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