糖代謝異常伴發的精神障礙
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糖代謝異常為內分泌代謝疾病，其中有血糖升高、降低兩種。糖尿病是一組以血糖升高為主要表現，其主要發病機制是由於胰島素分泌絕對或相對不足及(或)靶細胞對胰島素敏感性降低而引起的糖、蛋白質、脂肪及水電解質代謝紊亂。低血糖症是指由多種原因引起的血糖低於2.8mmol/L產生的軀體症状和體征，臨床上常伴有交感神經興奮性增高和(或)大腦功能障礙的徵象。低血糖伴發的精神障礙是指由於內在和外在的各種因素招致血糖低於50%～55%以下所引起的精神障礙和神經症狀。
目錄 |
糖代謝異常伴發的精神障礙的病因
(一)發病原因
由於糖尿病的病因和發病機制至今尚不完全清楚。一般認為遺傳和心理、社會環境之間的複雜相互作用是糖尿病發病的主要因素。因此糖尿病伴發精神障礙的發病原因相對就更為複雜。除與糖尿病致病因素相關外，尚與糖尿病的不同類型也有關。(WHO糖尿病專家委員會提出將糖尿病的臨床類型分為胰島素依賴型與非胰島素依賴型)。胰島素分泌不足引起的代謝紊亂可導致酮症酸中毒、動脈硬化和微血管病變，進而導致腦供血不足和腦功能障礙是產生神經精神症状的生物學基礎。
低血糖症伴發精神障礙的病因主要是低血糖使腦功能紊亂產生的精神神經症狀。
(二)發病機制
1.糖尿病伴發精神障礙的發病機制
(1)遺傳因素：Ⅰ型糖尿病的發病與遺傳有一定關係，根據單卵雙生子的研究，糖尿病的共顯性接近50%，而在Ⅱ型糖尿病中關係更為密切，很多病人有陽性家族史，單卵雙生的共顯率高達90%以上。
(2)心理因素：一些臨床觀察闡明，糖尿病發作與災難性事件有關，特別是酸中毒或昏迷常被認為是由情緒的激發所致。高北陵(1996)指出，Ⅰ型糖尿病者發病前雙親死亡、家庭破裂等生活事件發生率高，而Ⅱ型者經受的災難性生活事件則更多。唐雅文等(1996)報導了47例糖尿病人中，所有病人在發病前都有重大事件發生，其中79%發生在2年前。許多研究指出，糖尿病人的性格也有許多特徵，如內向、情緒不穩、被動、依賴、幼稚、不安全感、優柔寡斷等。上述因素對精神障礙的出現及其程度也有一定關係。
(3)糖尿病引起的酮中毒及合併的動脈硬化、微血管改變與精神障礙的發生也有關。在胰島素及抗生素應用前，糖尿病人的主要死因為酮症酸中毒及合併感染。而今，慢性血管病變已成為糖尿病神經精神症状及死亡的主要原因。血管病變包括大中血管和微血管，主要為動脈硬化所引起的各系統及臟器的功能異常而出現多種軀體、神經、精神症状。
(4)神經系統改變常出現在病程長、病情控制不良的病人，以周圍神經和自主神經損害最為多見，伴有多種自主神經功能紊亂症状。其機制可能與糖尿病引起的維生素缺乏與長期持續的代謝障礙有關。
(5)維生素缺乏和代謝障礙學說：有人根據糖尿病的神經病變與維生素B1缺乏症和慢性酒精中毒類似，部分病例給予複合維生素B及B12後症状好轉而認為糖尿病的一些臨床改變與此有關，但也有不少人持不同意見。考慮到糖尿病昏迷時，嚴重的神經精神症状不一定與血糖值一致，但與酮症酸中毒等綜合性代謝障礙程度密切相關，由此認為高血糖非神經系統損害的直接原因，而糖尿病引起的各種繼發性代謝障礙致病學說為多數學者所接受。
2.低血糖伴發精神障礙 正常血糖濃度波動在3.38～8.3mmol/L(60～150mg/dL)範圍內。由於血糖是腦細胞能量的主要來源，短暫的低血糖即可影響大腦功能。在正常機體內，血糖濃度的穩定主要受自主神經和內分泌調節，當血糖濃度高於正常時，下丘腦迷走神經中樞興奮性增高，使血糖下降;當濃度低於正常時交感神經中樞興奮性增高，而使血糖回升。無論任何原因造成食物攝入不足、消化吸收不良、肝糖原貯存不足、血糖升高的激素不足、組織耗能過多或迷走神經過度興奮等，均可發生低血糖症。低血糖症臨床大體分為兩類。一類為功能性低血糖症，是由服用降糖藥、注射胰島素、飲酒、胃腸吻合術、胃大部分切除術後、自主神經功能障礙等引起。其中有一種稱為特發性功能性低血糖症，是自發性低血糖症中最常見的一種。主要見於情緒不穩和神經質的中年婦女，其原因尚不清楚，可能是由於胰島素分泌或糖代謝調節欠穩定，或因迷走神經張力增高使胃排空加速，胰島素分泌過多所致。另一類為器質性低血糖症，主要是由胰島素瘤(又稱胰島β細胞瘤)引起，其他還可因肝臟疾病、腦垂體、甲狀腺等功能減退所致。由於腦組織本身所儲備的糖原較少，尤以大腦皮質(只佔73mg%)，因此血糖過低時對機體的影響以神經系統最大，尤以腦及交感神經為主。對腦的影響以發育最晚，功能最高的部位最易、最先受累，從大腦皮質，逐漸沿及皮層下，包括基底節、下丘腦及自主神經中樞，最後影響到中腦及延腦。故低血糖症時會產生多種神經精神症状。
糖代謝異常伴發的精神障礙的症状
(1)精神症状：
①神經衰弱症候群：多在疾病早期出現，表現倦怠、乏力、煩悶、記憶力減退、注意力不集中、精力不足等。但自主神經症状不明顯。
②抑鬱狀態：興趣減少、情緒低沉、悲觀、消極、自責、自罪、悲觀厭世、性慾低下等。抑鬱同時常伴有明顯焦慮，這可能是本組病人自殺傾向較強的一個原因。寧布等(1994)對70例Ⅱ型糖尿病患者用抑鬱量表(SDS)檢查，結果發現有輕度抑鬱者43例(61%)，中度抑鬱11例(15.7%)，重度抑鬱1例(1.4%)，其發病率遠高於一般人群。抑鬱表現女性重於男性，病程愈長抑鬱愈重。
③焦慮狀態：糖尿病患者的焦慮也很突出，患者焦慮不安、緊張、苦悶、恐懼、易激惹、情緒不穩，伴有心悸、多汗、脈速、坐立不安、多處就醫等，患者的焦慮情緒會影響血糖的恢復，但與血糖的高低並不成正比。焦慮和抑鬱兩種狀態往往相互混雜、交織出現。
⑤意識障礙：早期表現可為嗜睡，多發生在軀體症状加重和血糖升高或接近昏迷前。隨著血糖水平變化，嗜睡可呈波動性。血糖升高時，病人嗜睡;病情惡化，意識障礙加深。昏迷狀態多在糖尿病惡化時發生。先有口渴、噁心、嘔吐和脫水等表現，進而出現呼吸性酸中毒，最後陷入昏迷。期間可有錯亂狀態。值得提出的是精神症状的出現、類型與病程長短和血糖的高低並不總成平行關係，個體差異頗大。
(2)神經症狀：糖尿病性神經病變幾乎波及整個神經系統，包括腦、脊髓、脊神經根、周圍神經、自主神經等。以上損害部位可單獨或同時受累。
①感覺障礙：感覺障礙是最常見的症状，包括自發鈍痛及感覺異常，如灼熱感、冷感、蟻走感、異樣發麻等。
②運動反射改變：其中跟腱反射消失最多見。如並發腦血管病時，可出現腱反射亢進及病理反射。運動系統常累及四肢近端肌肉，麻痹部位常伴有疼痛是其特徵，臨床上稱之為「糖尿病性肌萎縮」，「不對稱運動神經病變」等。
③自主神經改變：自主神經症状以往不大被重視。近年來發現自主神經損害發生較早且發生率較高，約佔85%以上。其中以自主神經症状和多發性神經炎較多見。很多糖尿病患者出現血管的交感神經變性，引起皮膚及皮下組織萎縮、肥厚、水腫、紅斑、多汗或少汗、視網膜改變等。此外還有其他臟器自主神經功能紊亂症状，常見有心血管及胃腸自主神經功能紊亂症状，如心悸、多汗、手顫、脈速、尿失禁、尿瀦留等。陽萎、月經異常約佔50%。
2.低血糖症伴發精神障礙
(1)精神障礙：
①意識障礙：與胰島素休克治療時的臨床表現相似。有嗜睡、意識朦朧、昏睡、直至不同程度的昏迷，也可出現譫妄狀態。在昏迷前可出現運動興奮，煩躁、不安、喊叫、衝動或攻擊行為等。有時意識障礙可現呈間歇性短暫的意識喪失，如血糖下降很快時。臨床表現以精神行為異常、癲癇樣發作、意識障礙等為首發症狀者，易誤診為精神病或器質性腦病(腦炎等)。由於血糖並不能完全反應腦內的含糖量，因此不能以血糖量作為昏迷程度的標準。
②若為亞急性發病者，表現缺乏自制力、控制力等。有的孤獨、寡言、少動，人格解體等。也有的出現衝動傷人等行為，類似急性酒中毒的醉酒狀態。
③慢性病程者可出現情感不穩，易激惹、急躁、焦慮、恐懼、抑鬱等，也可出現幻視、幻聽和妄想，也可見躁狂狀態。頻繁發作者由於腦軟化可引起情感淡漠、人格改變以及智力障礙，記憶減退、理解困難、思維貧乏等。
(2)神經症状：
①自主神經症状：頭昏、頭痛、多汗、飢餓感、面色蒼白、心悸、脈快、震顫、噁心、嘔吐、腹痛、復視、口唇及指尖異麻感、針刺感或燒灼感等。
②中樞神經症状：有視力減退、復視、震顫、肌張力增高、病理反射陽性、動作遲緩、共濟失調、舞蹈樣或手足徐動樣運動，一過性單癱或偏癱，言語障礙嚴重者可出現痙攣發作。
(3)肌肉症状：在多次昏迷後，可出現四肢遠端對稱性肌無力、肌萎縮、腱反射減退或消失，臨床稱之為低血糖性肌萎縮。
診斷的確立必須具備有以下幾點：
2.精神症状的出現與軀體病糖代謝異常(糖尿病或低血糖症)的進展有時間上的聯繫。一般軀體病在先，精神症状發生在其後，但有些軀體病的早期難以發現，比較隱蔽，或未能引起注意，而造成了精神症状出現在先的假象。
3.精神症状常隨糖代謝異常(糖尿病或低血糖症)疾病的緩解而改善，或因其加劇而惡化。
4.精神症状不能歸因於其他精神疾病。
5.嚴重度達到：①現實檢驗能力減退;②社會功能減退。
糖代謝異常伴發的精神障礙的診斷
糖代謝異常伴發的精神障礙的檢查化驗
糖代謝異常伴發的精神障礙的鑒別診斷
應排除軀體疾病伴發精神障礙和其他功能性精神病如精神分裂症、抑鬱症等。
1.糖代謝異常(糖尿病或低血糖症)誘發或伴發的功能性精神病 當臨床上糖代謝異常(糖尿病或低血糖症)伴發精神障礙類似精神分裂症樣狀態、抑鬱狀態、類躁狂狀態或腦衰弱症候群等，難與功能性精神障礙相鑒別時，注意通過掌握疾病過程、陽性軀體體征及實驗室所見來協助鑒別。
2.腦器質性疾病伴發精神障礙 原發疾病在腦部，可查知明顯的腦部病理改變，腦CT、腦脊液檢查等陽性所見及定位性神經體征等均可資鑒別。
糖代謝異常伴發的精神障礙的併發症
糖代謝異常伴發的精神障礙的預防和治療方法
有效的預防軀體疾病伴發精神障礙，在於預防原發的軀體疾病，同時，加強病前良好性格的養成及患病後心理健康的維護。糖尿病的預防如下：
一級預防：一級預防措施的對象是一般人群，目的是控制各種危險因素，降低糖尿病的發病率，又稱為初級預防。一級預防措施包括：
1.健康教育 糖尿病的人群預防是病因預防，最重要的措施是對公眾的健康教育，提高全社會對糖尿病危害的認識，教育對象不僅是糖尿病患者和家屬，還著眼於以預防為目的的公共教育，使整個社會提高對糖尿病危害的認識以改變不良的生活方式。
2.預防和控制肥胖 肥胖是糖尿病肯定的危險因素。肥胖者，尤其是高血壓肥胖者，減輕體重就能減少糖尿病的發生。肥胖者應嚴格限制吃高糖和高脂肪的食物，多吃富含纖維素和維生素的蔬菜和水果，防止能量的過分攝取。
3.加強體育鍛煉和體力活動 經常性的參加適當的體育活動可以減輕體重，增強心血管的功能，從而預防糖尿病及其併發症。
4.提倡膳食平衡 提倡膳食平衡首先要調節飲食，避免能量的過多攝入。可用複雜的碳水化合物取代容易吸收的碳水化合物。膳食纖維有益於控制血糖，改善脂蛋白構成，因此富含纖維素的天然食品如穀類、水果、蔬菜應該首選。其次，減少飽和脂肪酸的攝入。血清膽固醇是飽和脂肪酸高水平攝入的標誌。有糖尿病陽性家族史且血清膽固醇高的人尤應注意避免飽和脂肪酸的攝入過多。提倡低脂肪高碳水化合物的膳食結構，碳水化合物可佔總熱量的50%～60%，限制脂肪攝入到總熱量的30%以下，其中飽和脂肪酸，多不飽和脂肪酸和不飽和脂肪酸的比例為1∶1∶1。
5.戒煙、限酒
二級預防：二級預防就是針對高危人群的預防。通過定期篩查盡量做到糖尿病的早發現、早診斷和早治療，預防延緩糖尿病及其併發症的發生和進展。二級預防強調糖尿病高危人群的監測和定期篩查，以儘早發現，早診斷，儘早給予治療。主要措施是在高危人群中篩查糖尿病和糖耐量低減者。糖尿病的篩檢不僅要查出隱性糖尿病人、未引起注意的顯性糖尿病人，而且要查出IGT(糖耐量低減)者。IGT是正常和糖尿病之間的過渡狀態，其轉歸具有雙向性，既可轉為糖尿病，又可轉為正常。因此，在此階段採取措施具有重要的公共衛生學意義和臨床意義。
高危人群指：年齡在45歲以上;有糖尿病陽性家族史;肥胖者;曾患妊娠糖尿病的婦女;娩出過巨大兒的婦女;高血壓者;高血脂者。對45歲以上的人來說，應該每3年進行1次血糖檢測，以早發現，早診斷，早治療。對於肥胖或超重的人來說，每1～2年進行1次檢測。
三級預防：是針對病人的預防措施，強調糖尿病的規範的治療和疾病管理。通過對糖尿病患者進行規範的治療和管理，預防併發症的發生，提高生命質量。
糖代謝異常伴發的精神障礙的西醫治療
(一)治療
所有軀體疾病伴發精神障礙的治療原則，關鍵都要針對病因及時徹底地治療軀體疾病，在此基礎上再採取如下治療措施。
1.病因治療
①根本措施在於控制尿糖，血糖：目前尚無有效的病因治療，故糖尿病須終生治療，療效的滿意與否在於能否長期堅持治療(包括飲食療法、應用降糖藥物等或採用胰島素)。
②避免各種應激(手術、麻醉、創傷、妊娠、分娩、精神打擊或其他急性應激狀態等)、生活規律和預防各種併發症，及時糾正營養失調以免發生酮症酸中毒。要重視心理干預和心理治療，有對照研究證明，行為放鬆及行為矯正等心理治療合併常規用藥，其療效顯著優於單用藥物組。
③神經症狀可給予大量維生素B1、維生素B12及維生素B1/維生素B2/維生素B6/泛酸鈣/煙醯胺(複合維生素)，近有人報導苯妥英用於治療周圍神經病變引起的疼痛可獲滿意療效，約2/3的病人可望在48h內緩解。
(2)低血糖症伴發精神障礙：發作時可口服或注射葡萄糖。儘可能查明病因，進行病因治療。如胰島細胞瘤進行手術治療，肝臟病因引起的採取相應的處理。自主神經障礙引起的，可少量多次的給予低糖高蛋白飲食，以免發生反饋性胰島素分泌過多。
2.控制精神症状 精神障礙時針對不同的精神症状可給予抗精神病藥物、抗焦慮藥物及抗抑鬱劑治療。但酚噻嗪類藥物具有高糖反應，需慎用。伴癲癇發作者可給予抗痙攣劑治療，如苯妥英、地西泮(安定)等。低血糖伴發精神障礙不可應用抗精神病藥物，以免誘發昏迷。
3.心理治療 在進行藥物治療的同時，不應忽視心理治療。如支持性心理治療，即針對患者的病情和顧慮進行耐心解釋，勸慰和鼓勵，以消除患者的緊張、恐懼和疑慮。要對患者體貼和照顧，建立融洽的醫患關係，以保障治療的順利進行。認知療法，即加強病人對自己疾病的認識，消除不適當的猜測，樹立信心，積極配合各項治療計劃。
(二)預後
所有軀體疾病伴發精神障礙的預後，常取決於原發軀體疾病的病程長短及病情嚴重程度，預後一般可逆。例如，隨著糖尿病早期診斷、早期預防和早期治療，有效地控制糖尿病的發展已成為現實，嚴重的精神障礙已較為少見，但由於糖尿病病程多遷延而波動，故其精神症状往往也呈慢性被動性。精神障礙預後與糖尿病的能否得到有效控制有關。
糖代謝異常伴發的精神障礙的護理
護理 安靜的環境和良好的護理是非常重要的。特別是當病人有意識障礙出現恐怖性幻覺或不協調性精神運動性興奮時，更應加強護理，以防自傷、摔倒、衝動和發生意外。對有抑鬱心境的病人，應提高警惕，加強防範，防止自殺。在護理過程中要注意態度和藹、言語溫和、動作輕柔，避免較強的不適刺激。
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