急診醫學/血管擴張劑、其他降壓藥、抗心絞痛藥
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近年在心血管急診應用相當廣泛的一類藥物為血管擴張劑，常用於治療高血壓、急性和慢性心力衰竭、心絞痛、瓣膜疾病等。血管擴張劑根據其主要作用部位可區分為三大類：有些擴張動脈為主，直接鬆弛血管平滑肌，或激動血管壁α受體；有些主要擴張靜脈；還有些均衡擴張動脈和靜脈（表22-9）。
表22-9 常用血管擴張劑分類——根據其作用部位
| 動脈 | 靜脈 | 混合性動脈/靜脈 |
| 血管擴張劑 | 血管擴張劑 | 血管擴張劑 |
| 1．平滑肌鬆弛劑 | 硝酸鹽類 | 1．α受體阻滯劑 |
| 肼苯達嗪 | 硝酸甘油 | 酚妥拉明 |
| 長壓定 | 二硝酸異山梨醇酯 | 酚苄明 |
| 2．β2受體激動劑 | 單硝酸異山梨醇酯 | 派唑嗪 |
| 沙丁胺醇 | 2．轉化酶抑制劑 | |
| 對羥苯心胺 | 巰甲丙脯酸 | |
| 叔丁喘寧 | 苯酯丙脯酸 | |
| 3．硝普鈉 | ||
| 4．鈣拮抗劑 | ||
| 硝苯吡啶 |
高血壓特徵為周圍血管阻力增加，直接作用於血管平滑肌的藥物使阻力血管鬆弛而迅速降低血壓。血管擴張劑治療心力衰竭的作用機制一方面通過擴張靜脈，增加靜脈容量，減少回心靜脈血量，降低肺毛細血管壓和左室舒張末期壓（前負荷），從而減輕肺充血；另一方面，也通過擴張小動脈，減輕外周血管阻力，從而減輕後負荷，改善左心室泵血功能，增加心搏量及心排血量，使左室舒張期容量減少，肺毛細血管壓降低，從而心力衰竭好轉。血管擴張劑減輕前、後負荷，也減少心肌氧消耗，有利改善心肌缺血（圖22-2）。
圖22-2 血管擴張劑治療心衰的機理
血管擴張劑能誘發或加劇嚴重心力衰竭患者的低血壓，而使其應用受限制。血管擴張劑的效應取決其劑量。一般分三個階段。小劑量時心排血量增加，肺毛血管壓降低而動脈壓很少變化；如滴注速度加快，在進一步增加心排血量及降低肺毛血管壓同時，動脈壓也開始下降；如再增快速度，則心排血量、肺毛血管壓及動脈壓均下降，嚴重時甚至可危及生命。因此多主張治療心衰時採用小劑量以發揮其治療效果和避免量過大。應用時必需遵循兩項原則：①只用於伴肺充血、肺毛血管壓力增高者，當後者低於2.0～2.4kPa(15～18mmHg)(臨床估計，肺底無囉音)，不再應用這類藥物；②使動脈壓保持在生理範圍內，一般收縮壓不應低於13.3kPa(100mmHg)。
(一)硝普鈉（Nitroprusside sodium）
1．藥理作用 為一種強力短效血管擴張劑，直接使小動脈及靜脈平滑肌鬆弛，降低周圍血管阻力及使靜脈貯血。由於血壓下降，可引起輕至中度心動過速，對心肌梗死和心力衰竭可改善心排血量。
2．藥代學 僅靜脈給藥。1～2min內起效，作用持續5～10min。一分子硝普鈉釋出5分子氰化物離子，可與紅細胞及組織的巰基結合，形成氰化物，後者於肝轉化為硫氰鹽。硝普鈉半減期極短，約幾秒鐘；而硫氰鹽半減期為7天，幾全部經尿排泄。
3．適應證 各種高血壓危象，需迅速降壓，如高血壓腦病、急進型高血壓、急或慢性腎小球腎炎或急性左心衰竭合伴高血壓急診、顱內出血、嗜鉻細胞瘤、主動脈夾層動脈瘤；急性心肌梗死時的心源性休克伴血管收縮狀或左心衰竭；其他原因所致左心衰竭。
4．劑量、用法 硝普鈉為水溶粉劑，每支50mg，用5%葡萄糖液溶解（其他溶液可能產生毒性產物）。為避免開始血壓下降過快，宜先靜點葡萄糖液，調節速度（8滴/min開始），再將新鮮溶好的25～50mg加入500ml溶液中。從15μg/min開始（伴高血壓者可自25μg/min開始），每3～5min監測血壓，調整滴速，直至肺毛血管楔嵌壓降至正常，而動脈血壓在13.3kPa(100mmHg)以上。如無血液動力學監測，在血壓增高者，速度為25～400μg/min，血壓正常者為25～150μg/min。對硝普鈉的通常反應，血壓立即下降30%～40%。對心衰病人，注意使血壓下降不超過2.67kPa(20mmHg)，心率增加不超過20次/min。
硝普鈉水溶液不穩定，應臨用前新鮮配製溶液。遇光易降解為鐵氰化鈉和氰化物。使溶液顏色變深褐，故滴注過程所用滴器，滴管均應避光（可用黑布、黑紙或銀紙包遮）。治療時間長，特別腎功能衰竭者應監測血硫氰鹽濃度（毒性開始於50～100μg/ml）。
5．不良反應 滴注過快可產生噁心、嘔吐、煩躁不安、頭痛、頭暈、胸骨後不適、腹痛、肌肉顫搐等；也可產生皮膚潮紅、精神症状、減慢或中止滴注可迅速好轉。用藥時間長，硫氰鹽蓄集產生中毒症状，如手足抽搐性痙攣、缺氧症候群。可引起進展迅速的甲狀腺功能減退，明顯乏力、噁心、低血壓甚至死亡。可產生變性血紅蛋白，維生素B12缺乏，乳酸性酸中毒。硫氰鹽可被透析消除。羥鈷胺（Hyhroxycobalamine）也可用於治療中毒。
（二）酚妥拉明（苄胺唑啉，Phentolamine,Regitine）
1．藥理作用 為一種α受體阻滯劑。對突觸前受體（α1）和突觸後受體（α2）均有強的阻滯作用。對心肌有直接的正性肌力和變時性作用；對血管壁平滑肌還有直接鬆弛作用，可降血壓。對胃腸道還有組胺樣作用。
血液動力學效應似硝普鈉，降低小動脈張力，也減低靜脈張力，增加靜脈容量，降低增高的左室舒張末壓；降低動脈壓，使降低的心排血量明顯增高。易引起心動過速，加上正性肌力作用，可增加正肌氧耗量。靜滴5min達作用高峰，作用持續15～30min。
2．治療應用 適應證為預防和治療嗜鉻細胞瘤高血壓危象（術前準備或手術時）；服單胺氧化酶抑制病人的高血壓危象；抗休克，當有過分血管收縮時，尤其當肺毛血管楔壓大於2.67kPa(20mmHg)或中心靜脈壓大於1.96kPa(20cmH2O)；難治性心力衰竭；腎上腺素或多巴胺等縮血管藥漏出血管外，可作皮膚浸潤，以預防壞死；嗜鉻細胞瘤診斷（酚妥拉明試驗）。老年人、潰瘍病患者禁用。
針劑每支10mg/1ml。10mg加入5%葡萄糖液50～100ml，以0.1～1mg/min速率靜滴。口服每片25mg。
3．不良反應 靜脈用藥可引起竇性心動過速或快速性心律失常，心絞痛發作，頭暈、噁心、面部潮紅；嚴重者可有低血壓；大劑量可產生鼻堵、腹瀉、潰瘍活動。
4，藥物相互作用 可與去甲腎上腺素、多巴胺等合用，以治療休克；可與心得安合用，治療嗜鉻細胞瘤高血壓。宜待酚妥拉明作用過後應用洋地黃製劑。
（三）硝酸鹽類（Nitrates）急診常用的有硝酸甘油(Nitroglycerin,GTN)，二硝酸異梨醇酯(消心痛，Isorbide nitrate,Sorbitrate,Isoket)，單硝酸異梨醇酯(Isorbide-5-mononitrate,Elantan)。
1．藥理作用 硝酸鹽類鬆弛血管壁平滑肌，特別是毛細血管後的血管，包括大靜脈。增加外周血池，減少回心血量，減輕左室舒張末壓；也輕度降低動脈壓力，擴張冠狀動脈，有利減少心肌氧耗量；此外尚能促進側支循環，增加缺血區的血流量，以緩解心絞痛，也用以治療心力衰竭。
硝酸鹽類對其他平滑肌也有鬆弛作用，可緩解幽門痙攣、膽絞痛、腎絞痛等。
2．藥代學 硝酸甘油口服，因100%的首過肝代謝而無效。可自口腔粘膜和皮膚吸收，但也迅速被肝代謝。T1/21～2min。少數資料提示硝酸鹽反覆應用可使循環效應產生耐受性（動物可發生）。驟停藥可能導致血管收縮。
二硝酸異山梨醇酯口服後，20%～70%經肝「首過」代謝為單硝酸脂，後者也有擴血管作用。T1/2：消心痛為0.5h；2-單硝酸異山梨醇酯為1.5h；5-單硝酸異山梨醇酯為5h（4～6h）。5-單硝酸代謝產物吸收慢，半減期長，可產生較恆定的效應，有異於硝酸甘油。由腎排泄的為原形的藥物部分，為滅活的代謝產物。
3．適應證（靜脈用藥） 左心衰竭（尤其急性心肌梗死所致）；急性心肌梗死伴發嚴重的心絞痛；嚴重心絞痛，口服抗心絞痛藥效差；外科過程中產生可控制的低血壓。
4．禁忌證 過敏體質（對硝酸鹽類過敏史）；低血壓或未糾治的低血容量（可產生嚴重低血壓，器官灌流不足，甚至血栓形成）；肺毛細血管楔壓正常或降低的患者；顱內壓增高（如顱腦外傷、腦出血等）；縮窄性心包炎或心包壓塞。
5．用法、劑量 硝酸甘油片劑為每片0.5mg或0.6mg，舌下含；注射劑為1mg/1m1或50mg/10ml(Tridil)。一支（1mg）臨用前以5%～10%葡萄糖液100～200ml稀釋後靜滴，開始劑量5～10μg/min，每隔5min可增加劑量，最大量不超過200μg/min。一般劑量0.6～12mg/h。有效後，應緩慢減量，不應驟停，防心絞痛複發。
經皮貼劑為每貼含硝酸甘油為0.5、5、10、15mg不等。每24h一貼，貼天胸腹部皮膚。
5-單硝酸異山梨醇酯（Elantan）片劑每片20mg或40mg。每次mg～40mg，每日3次。
6．不良反應 低血壓伴反射性心動過速，靜脈用藥時易有此作用，如血壓降低明顯，應暫中止滴注，抬高肢體，很快消失。出現正鐵血紅蛋白血症，當硝酸甘油劑量超過500μg/min，可致紫紺；正鐵血紅蛋白血濃度>1.5%，也可出現紫紺。用藥過程如出現紫紺，應減量或中止滴注，必要時給予美藍，2mg/kg，10min內靜脈注射。頭痛常見，此外可有心悸、心動過速、頭暈、焦慮不安、胸骨後不適、肌肉搐搦、腹痛等。
7．藥物相互作用 不宜與硝普鈉等其他擴血管藥合用；可與β受體阻滯劑或鈣拮抗劑合用。靜脈用藥時，應停用其他硝酸鹽類藥物。
（四）巰甲丙脯酸（Captopril，Capotan）
1．藥理作用 為一種轉化酶（即激肽酶Ⅰ）競爭性口服抑制劑，抑制血管緊張素轉化酶活性，降低血管緊張素Ⅱ（有強烈收縮血管作用），舒張小動脈；也抑制內源性緩激肽降解；抑制醛固酮形成和抗利尿激素分泌，對各類型高血壓均有明顯降壓作用；對高腎素和正常腎素和正常腎素型高血壓降壓最明顯，對低腎素型高血壓加用利尿劑後降壓也明顯；由於擴張小動脈、小靜脈，減輕心室前、後負荷，尤其是後負荷，從而改善心臟功能。
2．藥代學 口服吸收迅速，1h達血濃度高峰，一般吸收70%，食物可降低藥物吸收率至30%。60%以原型自尿排出，餘下30%代謝為滅活性產物。蛋白結合率30%；T1/2為4h。腎功能損害時蛋白結合減少，半減期延長。
3．治療應用 適用於治療常規療法效差的嚴重高血壓（各種類型）；常規方法療效差的慢性難治性心力衰竭。過敏體質者忌用。
每片為25mg、50mg或100mg。治療高血壓時每次mg，每日3次（飯前服用）；漸增量至每次～100mg。每日最大量為450mg。治療心力衰竭從小劑量6.25～12.5mg開始，每日3次。效差病例可加利尿劑。
4．不良反應 常用有皮疹、發熱、關節痛、搔癢、味覺障礙、消化道症状；長程用藥個別可發生蛋白尿、膜性腎小球病變或腎病症候群；粒細胞缺乏症、中性細胞減少，減量或停藥後上述副反應可消失或避免。
（五）降壓嗪（氯甲苯噻嗪唑，低壓唑，Diazoxide,gyperstat）
1．藥理作用 為一種非利尿性噻嗪類。直接鬆弛動脈平滑肌，降低周圍血管阻力，使血壓急劇下降。增快心率，反射性使心排血量增加。初始，腎血流量下降，以後增加。抑制胰臟β細胞分泌胰島素，可產生暫時性血糖增高，通常12h內作用消失。可產生鈉、水瀦留。
2．藥代學 分布容積0.2L/kg，與蛋白結合率為90%～95%。腎功能不全時結合率減少。本品可通過胎盤。T1/2為20～40h(成人），55%～60%被代謝，其餘尿排出。靜脈注射，血壓下降於1～5min最顯著，隨後10～20min血壓相對迅速回升，降血壓作用持續2～12h。口服100%吸收。
3．治療應用 用於高血壓危象（高血壓腦病、急進型高血壓），此外可作為升血糖藥，治療胰島細胞瘤、糖元累積症、幼兒特發性低血糖症引起的低血糖。
禁用於嗜鉻細胞瘤，與單胺氧化酶抑制劑反應有關的高血壓危象，繼發於主動脈縮窄或動靜脈分流引起的高血壓，合併心力衰竭、缺血性心臟病或糖尿病的高血壓，對噻嗪類藥物過敏者。妊娠、腎功能不全慎用。
針劑每支300mg，附專用溶劑20ml。治療高血壓危象，靜注，單劑75～150mg(1～3mg/kg,最大量150mg)，臥位快速靜注或小壺入，心避免與血漿蛋白結合；必要時5min後重複1次劑量或靜滴5mg/kg。
4．不良反應 常見的嚴重不良反應為浮腫、心衰加重（重複用藥易有）、低血糖。不常見的嚴重不良反應為低血壓伴心動過速，心絞痛，心肌梗死、尿素氮增高。可出現一時性腦缺血，發熱感，頭痛、噁心、失眠、便秘、腹部不適等。治療嚴重低血壓有時可用多巴胺，心動過速用心得安。
5．藥物相互作用 速尿可加強其降壓效應和減輕水腫；心得安或胍乙啶可加強本品降壓效應，如原服該兩藥，本品宜減少劑量。可取代華法令，使後者抗凝作用增加。
（六）利血平（Reserpine,Serpasil）
1．藥理作用 消耗神經末梢貯存的兒茶酚胺，阻滯兒茶酚胺介導的血管收縮作用而降血壓。此外，由於耗竭腦組織的兒茶酚胺和血清素等，尚有中樞鎮靜和安定作用。一般不減少腎血流量，由於消耗心肌兒茶酚胺，可能稍增加心排血量，減慢心率。
2．藥代學 口服僅30%吸收，T1/2為2～4.5h。肌注1～3h開始降壓，最大降壓作用在2～5h，作用持續6～8h。
3．治療應用 可用於高血壓危象，特別由於夾層動脈瘤、急慢性腎炎引起者。禁用於有憂鬱症病史者、帕金森症候群、活動性潰瘍病、潰瘍性結腸炎、洋地黃中毒。
針劑每支1mg～1ml。肌注一般每次mg，每6～8h一次。曾服其他降壓藥或顱內出血患者，開始劑量可為0.25mg，1～2h後如無過分血壓下降可增量。
4．不良反應 一般劑量可引起鼻塞、乏力。較大劑量（>0.5mg/d）可引起嗜睡、體重增加、陽萎、腹瀉等；可引起帕金森症候群、精神憂鬱症、潰瘍病活動出血；妊娠期應用可增加胎兒呼吸系統合併症。
5．藥物相互作用 與洋地黃合用，可增加洋地黃毒性，洋地黃也增加利血平的心臟作用，可發生室性快速性心律失常或心動過緩。與奎尼丁合用可增加心肌抑制和降壓作用。與利尿劑或其他降壓藥合用，可增強降壓效應。利血平降壓作用可被擬交感胺類（如麻黃鹼或三環抗憂鬱劑）所拮抗，胍乙啶減弱其降壓作用和產生心動過緩或精神抑鬱。麻醉藥顯著增強利血平降壓作用，手術前兩周應停本品，或誘導麻醉前預先用阿托品防止過度心動過緩。與單胺氧化酶抑制劑合用可突然血壓升高或嚴重憂鬱症。
 抗心律失常藥 | 抗凝藥、溶栓藥  |
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