急診醫學/各別心血管藥物臨床藥理學

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急診醫學

循環系統疾病急診
- 心血管病急診藥物臨床藥理學
  - 血循環功能不全對藥代動力學的影響
  - 各別心血管藥物臨床藥理學

心血管藥物種類和製劑眾多，本章的討論包括其藥理作用、藥代動力學參數、臨床應用、適應證、禁忌證、用法、劑量、劑型和注意事項、不良反應及藥物交互作用。

表22-1　心血管病急症常用藥物

一、正性肌力藥強心甙　西地蘭、毒毛旋花子甙K、地高辛非強心甙類　多巴胺、多巴酚丁胺、氨吡酮、咪利酮二、利尿藥呋喃苯胺酸、利尿酸、布美他尼三、抗心律失常藥利多卡因、奎尼丁、普魯卡因胺、雙異丙吡胺、茚滿丙二胺、丙胺苯丙酮、美心律、普萘洛爾、胺碘酮、溴牙苄胺、維拉帕米、阿托品、三磷酸腺苷、苯妥英鈉、異丙腎上腺素、鉀鹽、鎂鹽四、擴血管藥及其他降壓藥、抗心絞痛藥硝普鈉、酚妥拉明、硝酸甘油、巰甲丙脯酸、降壓嗪、利血平五、抗凝藥、溶栓藥肝素、鏈激酶、尿激酶、組織型血漿素原激活劑

｛4｝一、強心甙（洋地黃，Digitalis）

正性肌力藥（強心藥）大多屬強心甙。目前國內急診常用的強心甙有毛花甙丙、毒毛旋花子甙K、地高辛。

（一）藥理作用　強心甙作用性質類同。

1．正性肌力作用　洋地黃抑制肌膜 Na⁺-K⁺-ATP酶，增加Na⁺內流，K⁺外流，細胞內Na⁺堆積，促使Na⁺—Ca²⁺交換，Ca²⁺內流增加，改變細胞內［Ca²⁺］而增加心肌收縮力。強心甙使衰竭心臟的心排血量和心臟作功增加，左心室舒張末壓和舒張末容量增加，它對心功能降低者的作用較正常心臟顯著。

洋地黃有收縮血管作用。甚至發生在增強心肌收縮作用之前，對人冠狀動脈也有類似作用，但僅出現在快速給藥時，若給藥緩慢則可避免。

2．電生理作用　洋地黃提高迷走神經活性，抑制竇房結，可減慢心率；通過減慢房室結傳導速度和延長其有效不應期，可減慢心室反應（房顫時），中毒量強心甙可增高自律性，抑制傳導性而產生各種心律失常。

（二）藥代學　不同製劑在作用的強弱、快慢、久暫有差別。

西地蘭（毛花甙丙，Cedilanid,Lanatoside-C）口服吸收差，僅10%～40%，主要靜脈給藥。地高辛僅小部分與蛋白結合，主要由腎排泄，80%為原型，17%為主要代謝產物地高辛。T_1/2約36h。

地高辛（Digoxin）口服吸收60%～85%，25%與蛋白結合，60%～90%由腎排泄，T_1/2為33～36h。腎功能不全時延長。主要口服，也可靜脈給藥用於急診。

毒毛旋花子甙K（StrophanthineK）口服幾乎不吸收（2%～5%）、90%～100%由腎排泄，T_1/2為12～19h。

（三）臨床應用　急診時宜選用靜脈給藥。

1．主要適應證　①房顫或房撲，伴室率增快者；②急性心力衰竭或原有心力衰竭加重；③折返性室上性心動過速（首選用維拉帕米，W-P-W症候群時不用）。

用法、劑量、劑型見表22-2。

表22-2　常用速效強心甙：成人劑量與用法

製劑	劑型（安瓿）	急症劑量與給藥方法	生效速度	最大作用時間	效力維持時限
毛花甙丙	0.4mg(2ml)	開始0.4mg小壺入，或20ml葡萄糖水稀釋後，緩慢靜注，必要時2～4h後再給0.2～0.4mg	10min	1/2～2h	1～2d
毒毛旋花甙 K	0.25mg(1ml)	開始0.25mg，用20ml葡萄糖水稀釋，緩慢靜注，必要時2～4h後再給0.125mg	3～10min	1h	1～2d
地高辛	0.25mg(1ml)	開始0.25～0.5mg稀釋後靜注，4～6h後再給0.25mg	10min	14h	1～2d

2.禁忌證　①Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導阻滯或竇性心動過緩；②肥厚性梗阻性心肌病，洋地黃增加收縮性，可加重梗阻；③預激症候群；④直接電轉復有發展嚴重室性心律失常危險；可能因鉀與兒茶酚胺耦聯，增加洋地黃毒性。轉復前應先停地高辛24h，洋地黃毒甙72h。

（四）不良反應洋地黃治療指數低，常需近中毒量的60%以產生治療效應。以下多種因素可影響機體對洋地黃敏感性，甚至在治療劑量時也可能發生毒性反應（表22-3）。

表22-3洋地黃中毒易促因素

1．電解質紊亂	3．疾病狀態
低血鉀	甲狀腺功能減低
高血鈣	低血氧症
低血鎂	腎衰竭（地高辛）
高血鈉	心肌炎
鹼中毒	新近心外科手術
	嚴重心臟疾病
2．藥物	4．老年
失鉀利尿劑	（減少肌肉質，減少ATP酶結合部位，減少分布容積，減少腎功能使Digoxin排泄減少）
生胃酮（Carbenoxolone）
皮質激素
利血平
奎尼丁
兒茶酚胺
胺碘酮
維拉帕米、硝苯吡啶

（五）血濃度監測的臨床意義　測定穩態洋地黃甙血濃度（地高辛服後6h或下次給藥前取血標本），對洋地黃中毒的判斷有一定參考價值。治療病例，通常地高辛血濃度為0.5～2ng/ml，在此範圍，一般說血濃度測定對指導治療無大意義；因血清中的含量不一定可靠地反映心肌內的含量。

（六）用藥注意事項　①給藥前應詳細了解近兩周內使用洋地黃情況，如1周內曾用過洋地黃或不詳者，不應按通常給藥量，而應將劑量減少和分次給予，以防過量；②急性心肌梗死最初1～2天，避免用洋地黃，因此時期心肌心電不穩，易出現心律失常；③急診靜脈給藥後常需換用口服製劑，常用地高辛，在末次西地蘭後6h開始，0.125mg q6h，兩次，次日起0.25mg，每日1次。

（七）藥物交互作用　其他藥物（如排鉀性利尿藥）產生的低鉀可增強洋地黃甙不良反應。

奎尼丁同用時，可因減少地高辛腎清除率和改變組織分布容積而增高Digoxin血濃度，增加不良反應發生；可增加Digoxin血濃度，從而增加中毒危險性的藥物尚有乙胺碘呋酮、維拉帕米、硝苯吡啶。