小兒腸系膜淋巴結結核
| A+醫學百科 >> 小兒腸系膜淋巴結結核 |
腸系膜淋巴結結核在小兒較多見。腸系膜充滿淋巴管和淋巴結腸系膜淋巴結多位於腸系膜上動脈周圍結核桿菌感染可引起腸系膜淋巴結結核。
可能為腸道原發複合征的部分表現，腸原發灶可很快被吸收，但腫大且乾酪樣變的腸系膜淋巴結則可長期存在。也可由淋巴或血行播散而來，多與胸腔內淋巴結結核或全身粟粒結核病同時存在。
有時腸系膜淋巴結結核為主要表現，而其他部位的結核並不明顯，此時應作為單獨的病例診斷。
目錄 |
小兒腸系膜淋巴結結核的病因
(一) 發病原因
原發性結核性腸系膜淋巴結炎是結核桿菌通過血行播散或腸粘膜進入相應的淋巴結，引起繼發性結核性腸系膜淋巴結炎，繼發於肺結核或腸結核。
結核桿菌有4型：人型、牛型、鳥型和鼠型。而對人體有致病力者為人型結核桿菌和牛型結核桿菌。我國小兒結核病大多數由人型結核菌所引起。
結核桿菌的抵抗力較強，除有耐酸、耐鹼、耐酒精的特性外，對於冷、熱、乾燥、光線以及化學物質等都有較強的耐受力。濕熱對結核菌的殺菌力較強，在65℃ 30min，70℃ 10min，80℃ 5min即可殺死。乾熱殺菌力較差，乾熱100℃需20min以上才能殺死，因此乾熱殺菌，溫度需高、時間需長。痰內的結核菌在直接太陽光下2h內被殺死，而紫外線僅需10min。相反在陰暗處可存活數月之久。
痰液內的結核菌如用5%的石炭酸(苯酚)或20%漂白粉液消毒，則需24h方能生效。
(二)發病機制
北京兒童醫院137例死於結核病患兒的屍體解剖，發現30%左右有腸系膜淋巴結結核。
淋巴結數目和大小不等，易融合成團塊。均有乾酪樣變，有時和附近組織及器官如腸管、腹膜及大網膜相粘連。甚至結成巨大團塊似手拳樣。乾酪樣物質壞死液化可破潰至腹腔、腸腔，或通過腹壁而向外排出。病痊癒後可見散在的或廣泛的鈣化現象。
小兒腸系膜淋巴結結核的症状
主要症状為一般結核中毒症状及局部症状。慢性中毒症状為長期不規則低熱、食慾減退、消瘦、容易疲勞、睡眠不安、情緒不穩等。局部胃腸道症状有噁心、嘔吐、腹瀉、便秘、腹脹、腹痛等，其中以腹痛為最常見。
腹痛可為經常持續的輕度鈍痛;但更類似絞痛。腹痛多位於臍周或腹部深處，多在左上腹或右下腹，因此有被誤診為急性闌尾炎而做手術者。視診和觸診可見腹壁輕度緊張和膨隆，觸診可發現典型的壓痛點，常在右下腹相當於闌尾炎點處，或在左上腹內帶相當於第2腰椎水平即腸系膜根處。有時可觸到1個或多個腫大淋巴結，小如蠶豆，大可似手拳，有壓痛。觸診應在清晨空腹清洗灌腸後進行。
腫大淋巴結有時可引起壓迫症状：壓迫門靜脈使迴流受阻，產生腹水及腹壁靜脈擴張;壓迫下腔靜脈可引起下肢水腫;壓迫胸導管可引起乳糜性腹水;壓迫幽門可致幽門狹窄;壓迫腸道可引起不全性腸梗阻。此外，患兒往往有黃或白厚舌苔，表示消化功能不好。有時呈高度過敏，如反覆出現皰疹性結膜炎等。
術前腹部X線平片發現鈣化灶，胃腸鋇餐檢查示腸管有激惹徵象，腫塊產生的腸管壓迫或粘連徵象，OT試驗陽性，均有助於診斷，電子計算計斷層掃描可發現腹部內大小不一或融合成團的淋巴結，中央可有壞死液化區。
診斷可根據結核病接觸史、結素試驗陽性、臨床症状、腹部深觸診及直腸探查等決定。腹部X線平片可發現鈣化灶，在本病慢性演變及反覆惡化過程中，對確診有幫助。
小兒腸系膜淋巴結結核的診斷
小兒腸系膜淋巴結結核的檢查化驗
2.胃腸鋇餐檢查示腸管有激惹徵象，腫塊產生的腸管壓迫或粘連徵象。
3.OT試驗陽性。
4.電子計算計斷層掃描可發現腹部內大小不一或融合成團的淋巴結，中央可有壞死液化區。
5.塗片與培養 從漿膜腔液中找到抗酸桿菌是診斷結核病的重要手段，但陽性率低，僅20%～30%。近年來應用的Bactec460快速培養鑒定系統，採用有放射性營養物(14C棕櫚酸)為底物的7H12分枝桿菌培養基，結核菌生長期可縮短至1～3周，檢測結核桿菌需9天，可鑒別結核桿菌與非結核分枝桿菌，藥敏試驗另需3～5天。國內應用改良的胰腖大豆蛋白瓊脂培養基(TSA-L)、快速蛋白腖瓊脂牛血清培養基、羊血培養基分離培養L型結核桿菌，1998年報導在260例復治、難治肺結核病人中培養出L型結核桿菌，陽性率29.6%。
6.結核桿菌抗體檢測 目前常用的抗原有半純化的結核桿菌抗原5、抗原6、AOO抗原;半純化的糖脂抗原如糖脂SAGA1、B1和C、酚糖脂(PGL-Tb1)、脂阿拉伯甘露聚糖(LAM)抗原、硫脂類(SL-Ⅰ、SL-Ⅳ)、TB-C-1抗原、脂多糖(LPS)等;純化的抗原有結核蛋白抗原(38kDa、30/31kDa、71kDa、45kDa、14kDa、19kD3a結核桿菌抗原)、重組38kDa結核蛋白。
(1)酶聯免疫吸附試驗(ELISA)：用於檢測結核病人血清、腦脊液及漿膜腔液中的抗結核抗體，可作為輔助診斷指標。應半純化抗原的ELISA的敏感性為65%～85%，對痰塗片陰性的肺結核敏感性為53%～62%，對肺外結核病敏感性為34%～40%，特異性95%。應用38kDa純化抗原的ELISA檢測抗體，敏感性為73%，對痰塗片陰性的肺結核敏感性為70%，特異性98%。應用抗原5的ELISA檢測結核性腦膜炎患者腦脊液中特異性抗體，敏感性70%，特異性100%。
(2)酶聯免疫電泳技術(ELIEP)：是將ELISA與電泳結合起來的一項免疫技術，是各種結核病輔助診斷的血清學方法。
7.結核桿菌抗原檢測 應用ELISA、乳膠凝集試驗、反向被動血凝試驗等方法檢測體液中的結核桿菌抗原。如應用ELISA方法檢測腦脊液中的結核桿菌34kDa細胞漿蛋白(抗原5)以診斷結核性腦膜炎，敏感性80%，特異性100%。用雙抗體夾心ELISA方法檢測腦脊液、腹水、胸腔積液中的結核桿菌43kDa免疫顯性抗原，敏感性100%，特異性96%。應用協同凝集試驗測定脂阿拉伯甘露聚糖抗原，敏感性85%～90%，特異性93%。應用免疫印跡技術(Western blot)檢測結核桿菌抗原，敏感性89.7%，特異性95.7%，對肺外結核、痰塗片陰性肺結核病有診斷意義。
8.結核桿菌結構成分測定 應用氣相色譜-質譜分析的方法，檢測血清、腦脊液中結核桿菌的菌體結構成分，即結核硬脂酸(10-甲基十八烷酸)，具有較高的特異性及敏感性。應用頻率脈衝電子捕獲氣相色譜法測定腦脊液中結核桿菌的羧酸，敏感性 95%，特異性91%，但所需設備及技術複雜、昂貴。
9.分子生物學檢查
(1)DNA探針分子雜交：DNA探針方法檢測臨床標本的敏感性不高，標本中細菌數1萬/ml時才呈陽性。用吖啶酯(acridinium ester)標記的基因探針技術及化學發光測定系統取代酶標顯色系統，可提高敏感性，能鑒定多種分枝桿菌，快速檢測結核桿菌。應用細菌熒光酶檢測雜交信號，可提高敏感性100倍。
(2)聚合酶鏈式反應(PCR)：選擇性地擴增對結核桿菌複合物有特異性的MPB64蛋白質的編碼基因片段，能將此極微量的DNA樣品放大幾十萬倍以上，數小時可得結果，快速、敏感、特異性強。但較易產生假陽性和假陰性結果。應用PCR擴增結核桿菌特異性插入序列IS6110，檢測痰標本，陽性率93%，假陽性率2.9%。國內馬路應用巢式PCR測定病理標本、痰標本等的結核桿菌DNA，無假陽性。有人應用巢式PCR檢測結核病人外周血單個核細胞中結核桿菌的特異性重複插入序列IS6110，陽性率64%，高於痰塗片的32%與痰培養的35%。 (3)DNA指紋技術：分析細菌染色體的限制性內切酶酶切片段的特異性帶譜如DNA插入序列IS6110，以鑒定菌株，用於流行病學研究。
(4)結核桿菌耐藥基因檢測：應用PCR-單鏈構象多態性(PCR-SSCP)分析、PCR-限制性片段長度多態性(PCR-RFLP)分析、PCR-DNA序列測定，研究結核桿菌耐藥基因。
(5)基因晶片(gene chip)技術：將許多DNA探針以一定順序及排列方式固定於固相載體上，構成探針矩陣，與待測DNA雜交，可同時獲得大量基因信息。1999年國研製了測定分枝桿菌種間多態性的16SrRNA基因晶片，用於鑒定結核桿菌與其他非結核分枝桿菌。另一種為分析耐藥結核菌株rpoB基因型的基因晶片，用於分析rpoB基因突變。
10.血沉 結核病活動期血沉可以加快。抗結核治療後，血沉逐漸下降，則更說明原來有活動性病變。血沉檢查無特異性，血沉正常不能除外活動性結核。
腹部X線平片中多發性、大小不一的鈣化灶對確診有幫助。在鑒別診斷中應與腸系膜淋巴結炎、急慢性闌尾炎、腸梗阻等區別，腹腔如有巨大包塊應與淋巴肉瘤、神經纖維瘤鑒別。B超可見腫大的淋巴結或腹水。
小兒腸系膜淋巴結結核的鑒別診斷
本病在小兒較多見，急性腸系膜淋巴結結核時，患者持續性低熱，疲倦不適，臍部或右下腹常有持續性隱痛，有時陣發性加劇，也可表現為急腹痛，類似絞痛，伴噁心，嘔吐，可有腹瀉或便秘，體檢時臍周或左上腹，右下腹可捫及腫大的淋巴結，有壓痛，常疑為急性闌尾炎而施行手術。
故鑒別診斷要考慮慢性或急性闌尾炎。根據我們治療的腸系膜淋巴結結核患兒，曾被誤診為闌尾炎者最多，甚至誤診達2～3年久。
其次為肝炎、非特異性腸系膜淋巴結炎、包蟲病、蛔蟲病等。此外，偶需鑒別者尚有胃及十二指腸潰瘍、膽囊炎。
腹部淋巴結腫塊應與限局性迴腸炎、淋巴肉瘤及其他腹部腫瘤相鑒別。
小兒腸系膜淋巴結結核的併發症
引起腹瀉、腹痛;腫大淋巴結壓迫門靜脈使迴流受阻，可產生腹水及腹壁靜脈擴張;
壓迫下腔靜脈可引起下肢水腫;壓迫胸導管可引起乳糜性腹水;壓迫幽門可致幽門狹窄;壓迫腸道可引起不全性腸梗阻。
小兒腸系膜淋巴結結核的預防和治療方法
1.控制傳染源，減少傳染機會 結核菌塗片陽性病人是小兒結核主要傳染源，早期發現和合理治療塗片陽性結核病人，是預防小兒結核病的根本措施。嬰幼兒患活動性結核，其家庭成員應做詳細檢查(攝胸片、PPD等)。對小學和托幼機構工作人員應定期體檢，及時發現和隔離傳染源，能有效地減少小兒感染結核的機會。
2.普及卡介苗接種 實踐證明，接種卡介苗是預防小兒結核病的有效措施。新生兒期卡介苗可與B肝疫苗分手臂同天注射。
接種卡介苗禁忌證：陽性結素反應;濕疹或皮膚病患者;急性傳染病恢復期(1個月);先天性胸腺發育不全症或嚴重聯合免疫缺陷病患者。
3.預防性化療 主要用於下列對象：
(1)3歲以下嬰幼兒未接種過卡介苗而結素試驗陽性者。
(3)結素試驗新近由陰性轉為陽性者。
(4)結素試驗呈強陽性反應者。
(5)結素試驗陽性小兒需較長期使用腎上腺皮質激素或其他免疫抑制劑者。
用於化學預防藥物主要為異煙肼，劑量為10mg/(kg.d)，療程6～9個月。父母新患肺結核家中之6歲以下兒童和患結核病產婦所娩出的新生兒，不管結素試驗結果如何，均應給予異煙肼治療，劑量同上。用藥3個月後再做結素試驗，若呈陽性，則持續用異煙肼到9個月;若結素試驗陰性(<5mm)，則停用異煙肼。
抗HIV陽性兒童有結核接觸史者不管結素試驗結果如何均應接受異煙肼治療12個月。
兒童接觸之結核病人若系抗異煙肼株，則化療藥物應改為利福平，15mg/(kg.d)，6～9個月;若系耐異煙肼又耐利福平株，則建議給吡嗪醯胺加氧氟沙星6～9個月，或吡嗪醯胺加乙胺丁醇6～9個月。
小兒腸系膜淋巴結結核的西醫治療
(一)治療
應注意營養，食用多含蛋白質、維生素和鐵質的食物。並用抗結核藥物治療，方法基本上同結核性腹膜炎，療程1～1年半。腫大淋巴結壓迫腹內臟器產生相應症状，經內科治療無效時，可考慮外科手術，解除壓迫。乾酪壞死的淋巴結可將乾酪樣物剔除。其餘未產生壓迫症状的淋巴結，一般不予處理。
該病以非手術治療為主當並發腸梗阻，或淋巴結化膿穿破致腹膜炎時，則需手術治療。有時為了診斷，需要除外惡性淋巴瘤或其他腫瘤時也行剖腹探查。
1.支持療法 活動性腸系膜結核應臥床休息糾正營養不良，必要時可給以靜脈內高營養，輸血或輸入血漿蛋白。
2.抗結核治療
(1)抗結核藥物的選擇：對結核性腸系膜淋巴炎的處理類似其他部位的結核，但療程必須在1～1.5年。對初 結核性腸系膜淋巴結炎治病例，鏈黴素異煙肼、吡嗪醯胺和利福平等第一線藥物為首選為了延緩或防止耐藥性的產生，目前強調2～3種藥聯合治療，用利福乎、異煙肼及鏈黴素合併治療6個月後複發率只有3%。若為繼髮結核性腸系膜淋巴炎病人可能曾接受抗結核藥物治療對一線藥物產生一定的耐藥性，可考慮第二線藥物，如乙胺丁醇、乙硫異醯胺卡那黴素、環絲黴素等。
(2)治療方案：①2HSP/10HP;②2HSE/10HE。
一般在治療開始後1～2周內，患者的自覺症状即可改善食慾增加體溫和大便趨於正常。然而如果治療不及時。病程已屆後期，即使給予合理、足夠抗結核治療，仍不能防止併發症的發生
(3)藥物副作用：副作用發生的時間以前半月內最多見，超過60天無副作用者，繼續服藥則很少發生副作用。
副作用多發生在肝臟、胃腸、神經腎、關節、皮膚、血液等器官系統。按其發生的頻率，大致排序為：肝損害、胃腸反應過敏反應和神經反應，其他副作用很少見。
①肝損害：多為一過性。較多見於異煙肼(雷米封)、利福平吡嗪醯胺、對氨水楊酸(PAS)等。肝臟損害的發病率與年齡及用乙醇有關，在含異煙肼和利福平的多藥方案，轉氨酶升高可達30%。
②胃腸反應：是最多見的副作用常見於對氨水楊酸(PAS)、吡嗪醯胺、利福平等。
③關節腫痛：多見於吡嗪醯胺、乙胺丁醇，與利福平合用可減少發生。
④神經系統副作用：大劑量應用異煙肼可引起周圍神經炎;鏈黴素損害平衡功能;卡那黴素等以損害聽力為主;視神經損害是乙胺丁醇的主要副作用。
⑤過敏反應：多見於間歇療法或復治的患者，通常在用藥後2個月內發生鏈黴素、利福平、對氨水楊酸(PAS)發生過敏較多，乙胺丁醇發生過敏反應比異煙肼、鏈黴素和對氨水楊酸(PAS)晚。
⑥血液系統副作用：是致死亡的重要原因，最常見的是利福平所致的血小板減少性紫癜，氨硫脲引起的血液異常最多。
3.對症治療
(3)不完全梗阻：除上述對症治療外，應行胃腸減壓。
4.剖腹探查 本病常疑為急性闌尾炎而施行手術。術中可以發現闌尾多屬正常，但腸系膜淋巴結多數有腫大，腹腔中並可有少量積液此時可照例予以闌尾切除，淋巴結可摘出1枚做活組織檢查，腹腔則縫合而不予引流，患者大都可以痊癒。
(二)預後
慢性中毒症状可存在很長時間才消失。淋巴結乾酪壞死液化，破潰到腹腔或腹壁外形成瘺管，長期不愈，這種病例稱腸系膜結核，現已極少見。合併腹膜炎及腸結核時，預後與該二病有直接關係。
參看
| 關於「小兒腸系膜淋巴結結核」的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |