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望診,即醫生通過視覺觀察病情。望診的內容包括就全身狀況診察的整體望診,如望神色、望形態;就局部狀況診察的分部望診,如審苗竅、辨斑疹、察二便、看指紋。望診診查的結果一般比較客觀可靠。但是也要注意,兒科望診時,要盡量使小兒安靜,在光線充足的地方進行,診查既全面又有重點,細心而又敏捷,才能提高診查的效果。

1.望神色

望神色,包括望精神狀態和面部氣色。神色望診,可以對小兒患病狀況有一個初步的了解。

神,是人體生命活動的總稱,又指人的精神意識與思維活動。神是臟腑氣血精津陰陽是否充足、和調的外在表現,在小兒尤為重要。望神包括望精神、意識、體態、面目等。目為五臟六腑精氣之所主,目內通於腦,為肝之竅、心之使,故望神以察目最為重要。

望神主要辨得神與失神。若形體壯實,動作靈活自如,活動睡眠如常,表情活潑,反應靈敏,面色紅潤光澤,目睛明潤靈動,呼吸平順調勻,語聲啼哭清亮,是為得神,表現正氣尚充,臟腑功能未衰,無病或病輕。若形體羸弱,精神萎靡不振,反應遲鈍,動作遲緩或不由自主,表情淡漠,哭笑反常,面色晦暗,目睛獃滯不活,呼吸淺弱或氣促不勻,寡言聲輕含糊或驚啼澹語,是為失神,表現正氣不足,臟腑功能衰敗,病重或病危。

望色主要望面部氣色。中國小兒的常色為色微黃;透紅潤、顯光澤。面部氣色有五色之偏,所主證候各有區別。

面色青,因氣血不暢,經脈阻滯所致,多見於驚風、寒證、痛證、血瘀證。驚風欲作或已作,常見眉間、鼻樑淡青,唇周、爪甲青紫,是為肝風。寒證分虛實,青灰晦暗為陽氣虛,乍青乍白為里寒甚。痛證色青多見於腹部中寒,常伴啼哭不寧。血瘀證色青見口唇青紫、面色青灰,乃心陽不振,血脈瘀阻。

面色赤,因血液充盈面部皮膚絡脈所致,多為熱證,又有實、虛之分。外感熱證,表熱常見面紅目赤,惡寒發熱里熱常見面赤氣粗,高熱煩渴;虛熱常見潮紅顴紅,低熱綿延。

若病重者見面紅如妝或兩顴艷紅,多為虛陽上越的戴陽證。小兒也有因衣被過暖,活動過度,日晒烤火、啼哭不寧等原因而面紅者,不屬病態。

面色黃而非常色者,常因脾虛失運,水谷、水濕不化所致,多為虛證濕證。黃疽屬濕證,黃而鮮明如橘色是濕熱,黃而晦暗如煙熏是寒濕。面色萎黃,是脾胃氣虛;面黃浮腫,是脾虛濕滯;面色枯黃,是氣血枯竭。有因過食胡蘿卜南瓜、西紅柿等食物或阿的平等藥物而面黃者,當另作判斷。

面色白,是氣血不榮,絡脈空虛所致,多為虛證、寒證。外感起初,面白無汗,是風寒外束;陣陣面白,啼哭不寧,常為中寒腹痛;突然蒼白,肢冷汗出,多是氣陽暴脫;面白無華,爪甲蒼白,多為營血虧虛;面白色滯,肢面浮腫,多屬陽虛水泛。若小兒少見風日,面膚白皙,又當別論。

面色黑,常因陽氣虛衰,水濕不化,氣血凝滯所致,主虛寒證水飲證、血瘀證。小兒面色青黑,四肢厥冷,是陰寒內盛;面色灰黑暗滯,多是腎氣虛衰;面唇黧黑,多是心陽久衰;唇指紫黑多是心陽虛衰,血脈瘀滯;面黑淺淡虛浮,常是腎陽虧虛,水飲內停。若因經常日晒風吹,膚色紅黑,不屬病態。

2.望形態

望形態,指望形體和望姿態。通過神、色、形、態的望診,可以初步推斷病證的性質。

形,指形體、外形,包括頭囟、軀體、四肢、肌膚、筋骨、指趾等。從小兒外形的壯弱,可以測知五臟的盛衰,分析疾病的發生髮展及預後。

凡小兒身高正常,胖瘦適中,皮膚柔嫩,肌肉壯實,筋骨強健,身材勻稱,毛髮黑澤,是先天稟賦充足,發育營養良好的外形表現。若形體矮小,肌肉瘠薄,筋骨不堅,毛髮稀細萎黃,是先天稟賦不足,後天調養失宜的發育營養不良表現。頭大囟開,頸不能舉,常為腎虛水積之解顱雞胸龜背,筋弱肢軟,多為肝腎虧虛之弱證;面浮肢腫,按之凹陷,是為水濕瀦留;形體肥胖,軀脂滿盈,是為痰濕郁滯;皮膚鬆弛,肌肉不實,是為脾胃氣虛;肌膚乾瘦,膚色蒼黃,是為氣血兩虛;四肢枯細,肚腹膨大,是為脾虛夾積。

態,指動靜姿態。動靜姿態反映人體臟腑陰陽總體的平衡協調狀態。多動少靜為陰虧陽盛,多靜少動為陰盛陽虛

凡坐臥不寧,煩鬧不安,是肝陽心火內盛;嗜臥少坐,懶動無力,陽虛陰寒內盛。身體蜷縮,喜偎母懷,常為風寒外感;仰臥伸足,揭衣棄被,常為熱勢熾盛;鼻煽氣喘,端坐難臥,是肺氣上逆;喘促氣短,動則喘甚,是肺脾氣虛或腎不納氣;伏臥撫腹,睡臥不安,多是積滯腹痛;身振目直,四肢抽搐,是為肝風;撮空循摸,譫語妄動,是為心神蒙蔽;背曲肩隨,轉搖不能,行則振掉,腎氣將憊。將患兒具有的動作能力與該年齡組兒童應具備的動作能力相對照,可以及早發現五遲之類發育遲緩的病證。

3.審苗竅

苗竅指五官九竅。舌為心之苗,肝開竅於目肺開竅於鼻脾開竅於口腎開竅於耳及前後二陰。臟腑病變,每能在苗竅上有所反映。兒科疾病,有些有苗竅的特別表現。

(1)察舌:正常小兒的舌象表現為舌體靈活,伸縮自如,舌質淡紅而潤,舌苔薄白

小兒舌常伸出口外,久不回縮,稱為吐舌;舌反覆伸出舐唇,旋即回縮,稱為弄舌。吐舌常因心脾有熱,弄舌可為驚風先兆,二者又皆可見於先天稟賦異常、智能低下者。

正常舌色淡紅。舌質淡白為氣血虛虧;舌質絳紅為熱入營血;舌紅質干為熱傷陰津;舌質紫暗為氣血瘀滯。舌起粗大紅刺,狀如楊梅,稱楊梅舌,常見於丹痧。

舌苔胃氣所生。新生兒多見薄白苔,少數舌紅無苔者常於48小時內轉為淡紅舌,長出白苔。舌苔白膩為寒濕內滯或食積內停;舌苔黃膩為濕熱內蘊或食積化熱。舌苔花剝,經久不愈,狀如地圖,多為胃之氣陰不足所致。若舌苔厚膩垢濁不化,伴便秘腹脹者,稱「霉醬苔」,為宿食內停,中焦氣機阻滯。小兒常有因服藥、進食而染苔者,如吃橄欖烏梅、鐵劑等可使舌苔染黑,服青黛可使舌苔染青,吃牛乳、豆漿可使舌苔染白,吃橘子水、蛋黃可使舌苔染黃等,不可誤認為病苔。

(2)察目:黑睛等圓,目珠靈活,目光有神,眼瞼張合自如,是為肝腎精血充沛。眼瞼浮腫,是風水相搏;眼瞼開合無力,是元氣虛憊;寐時瞼開不閉,是脾虛之露睛;寤時瞼不能閉,是腎虛之瞼廢。兩目獃滯,轉動遲鈍,是腎精不足;兩目直視,瞪目不活,是肝風內動白睛發黃,是濕熱熏蒸;目赤腫痛,是風熱上攻。目眶凹陷,啼哭無淚,是陰津大傷;瞳孔散大,對光反射消失,是正氣衰亡。

(3)察鼻:鼻塞流清涕,為外感風邪;鼻流黃濁涕,為風熱客肺;長期鼻流濁涕,氣味腥臭,為肺經鬱熱;鼻衄鮮血,為肺熱迫血妄行;鼻孔乾燥,為肺熱傷陰。鼻翼煽動,氣急喘促,為肺氣閉郁。

(4)察口:口,包括口唇、口腔齒齦、咽喉,舌象已另作專論。

唇色淡白為氣血虧虛;唇色淡青為風寒束表;唇色紅赤為熱;唇色紅紫為瘀熱互結。環口發青為驚風先兆;面頰潮紅,唯口唇周圍蒼白,是丹痧徵象。

口腔內要全面診查。粘膜色淡為虛為寒;粘膜色紅為實為熱。口腔破潰糜爛,為心脾積熱;口內白屑成片,為鵝口瘡毒。上下臼齒間腮腺管口紅腫如粟粒,按摩腮部無膿水流出者;為痄腮,有膿水流出者為發頤。

齒為骨之餘,齦為胃之絡。牙齒萌出延遲,為腎氣不足;齒衄齦痛,為胃火上沖;寐中磨牙,是肝火內亢;牙齦紅腫,是胃熱熏蒸。

外感時咽紅為風熱;色淡多風寒。咽部皰疹色紅,為外感邪毒;咽部濾泡增生,為瘀熱壅結。乳蛾紅腫,是肺胃熱結;乳蛾溢膿,是熱壅肉腐;乳蛾大而不紅,稱為肥大,多為陰傷瘀熱未盡或肺脾氣虛不斂。咽喉部有灰白色偽膜,拭之不去,重擦出血,常為白喉

(5)察耳:小兒耳殼豐厚,顏色紅潤,是先天腎氣充沛的表現;耳殼薄軟,耳舟不清,是先天腎氣未充的證候。耳內疼痛流膿,因風熱犯咽傳耳或肝膽火盛上炎;耳垂周圍漫腫,乃風溫邪毒傳於少陽經絡之痄腮。

(6)察二陰:陰囊緊縮不弛,為外感風寒或腎氣不足;陰囊弛而不張,為氣虛體弱或外感熱病。陰囊睾丸腫大不紅,照之透紅,為鞘膜積液之水疝;陰囊腫物時大時小,上推可消,為小腸下墜之狐疝。陰囊通體腫大光亮陰涼,常見於陽虛陰水;陰囊腫痛陰部潮紅灼熱,常見於濕熱下注。

肛門周圍粘膜皮膚色紅為熱,色淡為虛。肛周灼熱燥褐為陽明裡熱傷津;糜爛潮紅為大腸濕熱下注。肛口弛而不張為元氣不足;直腸脫出肛外為中氣下陷肛門瘙癢會陰部搔痕潮濕,常是蟯蟲病

4.辨斑疹

斑疹見於皮膚。一般說來,點大成片,不高出皮膚,壓之不褪色者,稱為斑;點小量多,高出皮膚,壓之褪色者,稱為疹。斑疹在兒科多見於外感時行疾病,如麻疹、奶麻、風痧、丹痧、水痘等,也可見於內傷疾病,如紫癜

斑分陰陽。陽斑指熱毒陽證發斑,多見於溫病熱入營血,其斑大小不一,色澤鮮紅或紫紅,伴發熱等症。陰斑多因傷或者伴有外感而發,色淡紅者多氣不攝血,色淡紫者多陰虛內熱,色紫紅者多血熱夾瘀。

疹有皰疹、丘疹,以疹內是否有液體而區分。皰疹內液色清,見於水痘;皰疹內液混濁,見於膿皰瘡。丘疹細小暗紅,先稀後密,面部尤多,常見於麻疹;疹細稠密,色如玫瑰,熱退出疹,常見於奶麻;疹點稀疏,色澤淡紅,身熱不甚,常見於風痧;膚紅如錦,稠布疹點,、身熱舌絳,常見於丹痧;斑丘疹大小不一,如雲出沒,瘙癢難忍,常見於蕁麻疹

5.察二便

新生兒生後3-4天內,大便呈粘稠糊狀,墨綠色,無臭氣,日行2-3次,稱為胎糞。

母乳餵養之小兒大便呈卵黃色,偶帶綠色,稍有酸臭氣,稠度均勻,日行3次左右。牛乳、羊乳餵養為主者,大便色淡黃,質較干硬,有臭氣,日行1-2次。小兒飲食過渡到與成人相同時,大便亦與成人相似。

大便性狀變稀,次數、數量、容積增加,是為泄瀉。大便稀薄如水,色黃夾粘液,氣味臭穢,為濕熱蘊結腸腑;大便質稀色清,夾泡沫,臭氣輕,腹痛重,為風寒濕滯大腸;大便稀薄色淡,夾乳片,氣味酸臭,為傷乳積滯泄瀉;大便稀薄色黃,夾未消化食物殘渣,氣味腐臭,為傷食積滯泄瀉;大便質稀溏,夾未消化物,色淡不臭,食後易瀉,為脾虛食滯不化;大便清稀,完谷不化,滑泄不止,為脾腎陽虛失煦。便泄赤白粘凍,伴里急後重,多為濕熱下痢;大便色澤灰白不黃,多系膽道阻滯。

小便清澈量多為寒,包括外感寒邪或陽虛內寒;小便色黃量少為熱,包括邪熱傷津或陰虛內熱。尿色深黃,為濕熱內蘊;黃褐如濃茶,見於濕熱黃疽。尿色紅或鏡檢紅細胞增多尿血,可由多種病證引起,大體鮮紅為血熱妄行,淡紅為氣不攝血,紅褐為瘀熱內結,暗紅為陰虛血熱。

6.看指紋

指紋是指食指橈側的淺表靜脈。嬰幼兒皮膚薄嫩,絡脈易於顯露,故兒科對於3歲以下小兒常以看指紋作為望診內容之一。

指紋分關,自虎口向指端,第1節為風關,第2節為氣關,第3節為命關(見圖)。小兒指紋 看指紋時,要將小兒抱於向光處,檢查者用左手食指、拇指握住小兒食指末端,用右手拇指在小兒食指橈側從命關向風關輕輕按推幾次,使指紋顯露。

指紋辨證綱要,可以歸納為「浮沉分表裡,紅紫辨寒熱,淡滯定虛實,三關測輕重」。浮指指紋浮現,顯露於外,主病邪在表;沉指指紋沉伏,.深而不顯,主病邪在里。紋色鮮紅浮露,多為外感風寒;紋色紫紅,,多為邪熱郁滯;紋色淡紅,多為內有虛寒;紋色青紫,多為瘀熱內結;紋色深紫,多為瘀滯絡閉,病情深重。指紋色淡,推之流暢,主氣血虧虛;指紋色紫,推之滯澀,復盈緩慢,主實邪內滯,如食積、痰濕、瘀熱等。三關是就指紋長短而言,紋在風關,示病邪初人,病情輕淺;紋達氣關,示病邪人里,病情較重;紋進命關,示病邪深入,病情加重;紋達指尖,稱透關射甲,若非一向如此,則可能提示病情危重。但需注意到,指紋診應當結合患兒無病時的指紋狀況,以及患病後的其他各種臨床表現,全面加以分析,才能準確辨證。

參看

32 兒科四診應用 | 聞診 32
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