中醫兒科/望診

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中醫兒科學

兒科臨證概要
- 兒科診法概要
  - 兒科四診應用
    - 望診
    - 聞診
    - 問診
    - 切診

望診，即醫生通過視覺觀察病情。望診的內容包括就全身狀況診察的整體望診，如望神色、望形態；就局部狀況診察的分部望診，如審苗竅、辨斑疹、察二便、看指紋。望診診查的結果一般比較客觀可靠。但是也要注意，兒科望診時，要盡量使小兒安靜，在光線充足的地方進行，診查既全面又有重點，細心而又敏捷，才能提高診查的效果。

1．望神色

望神色，包括望精神狀態和面部氣色。神色望診，可以對小兒患病狀況有一個初步的了解。

神，是人體生命活動的總稱，又指人的精神意識與思維活動。神是臟腑氣血精津陰陽是否充足、和調的外在表現，在小兒尤為重要。望神包括望精神、意識、體態、面目等。目為五臟六腑精氣之所主，目內通於腦，為肝之竅、心之使，故望神以察目最為重要。

望神主要辨得神與失神。若形體壯實，動作靈活自如，活動睡眠如常，表情活潑，反應靈敏，面色紅潤光澤，目睛明潤靈動，呼吸平順調勻，語聲啼哭清亮，是為得神，表現正氣尚充，臟腑功能未衰，無病或病輕。若形體羸弱，精神萎靡不振，反應遲鈍，動作遲緩或不由自主，表情淡漠，哭笑反常，面色晦暗，目睛獃滯不活，呼吸淺弱或氣促不勻，寡言聲輕含糊或驚啼澹語，是為失神，表現正氣不足，臟腑功能衰敗，病重或病危。

望色主要望面部氣色。中國小兒的常色為色微黃；透紅潤、顯光澤。面部氣色有五色之偏，所主證候各有區別。

面色青，因氣血不暢，經脈阻滯所致，多見於驚風、寒證、痛證、血瘀證。驚風欲作或已作，常見眉間、鼻樑淡青，唇周、爪甲青紫，是為肝風。寒證分虛實，青灰晦暗為陽氣虛，乍青乍白為里寒甚。痛證色青多見於腹部中寒，常伴啼哭不寧。血瘀證色青見口唇青紫、面色青灰，乃心陽不振，血脈瘀阻。

面色赤，因血液充盈面部皮膚絡脈所致，多為熱證，又有實、虛之分。外感熱證，表熱常見面紅目赤，惡寒發熱；里熱常見面赤氣粗，高熱煩渴；虛熱常見潮紅顴紅，低熱綿延。

若病重者見面紅如妝或兩顴艷紅，多為虛陽上越的戴陽證。小兒也有因衣被過暖，活動過度，日晒烤火、啼哭不寧等原因而面紅者，不屬病態。

面色黃而非常色者，常因脾虛失運，水谷、水濕不化所致，多為虛證、濕證。黃疽屬濕證，黃而鮮明如橘色是濕熱，黃而晦暗如煙熏是寒濕。面色萎黃，是脾胃氣虛；面黃浮腫，是脾虛濕滯；面色枯黃，是氣血枯竭。有因過食胡蘿卜、南瓜、西紅柿等食物或阿的平等藥物而面黃者，當另作判斷。

面色白，是氣血不榮，絡脈空虛所致，多為虛證、寒證。外感起初，面白無汗，是風寒外束；陣陣面白，啼哭不寧，常為中寒腹痛；突然蒼白，肢冷汗出，多是氣陽暴脫；面白無華，爪甲蒼白，多為營血虧虛；面白色滯，肢面浮腫，多屬陽虛水泛。若小兒少見風日，面膚白皙，又當別論。

面色黑，常因陽氣虛衰，水濕不化，氣血凝滯所致，主虛寒證、水飲證、血瘀證。小兒面色青黑，四肢厥冷，是陰寒內盛；面色灰黑暗滯，多是腎氣虛衰；面唇黧黑，多是心陽久衰；唇指紫黑多是心陽虛衰，血脈瘀滯；面黑淺淡虛浮，常是腎陽虧虛，水飲內停。若因經常日晒風吹，膚色紅黑，不屬病態。

2．望形態

望形態，指望形體和望姿態。通過神、色、形、態的望診，可以初步推斷病證的性質。

形，指形體、外形，包括頭囟、軀體、四肢、肌膚、筋骨、指趾等。從小兒外形的壯弱，可以測知五臟的盛衰，分析疾病的發生髮展及預後。

凡小兒身高正常，胖瘦適中，皮膚柔嫩，肌肉壯實，筋骨強健，身材勻稱，毛髮黑澤，是先天稟賦充足，發育營養良好的外形表現。若形體矮小，肌肉瘠薄，筋骨不堅，毛髮稀細萎黃，是先天稟賦不足，後天調養失宜的發育營養不良表現。頭大囟開，頸不能舉，常為腎虛水積之解顱；雞胸龜背，筋弱肢軟，多為肝腎虧虛之弱證；面浮肢腫，按之凹陷，是為水濕瀦留；形體肥胖，軀脂滿盈，是為痰濕郁滯；皮膚鬆弛，肌肉不實，是為脾胃氣虛；肌膚乾瘦，膚色蒼黃，是為氣血兩虛；四肢枯細，肚腹膨大，是為脾虛夾積。

態，指動靜姿態。動靜姿態反映人體臟腑陰陽總體的平衡協調狀態。多動少靜為陰虧陽盛，多靜少動為陰盛陽虛。

凡坐臥不寧，煩鬧不安，是肝陽心火內盛；嗜臥少坐，懶動無力，陽虛陰寒內盛。身體蜷縮，喜偎母懷，常為風寒外感；仰臥伸足，揭衣棄被，常為熱勢熾盛；鼻煽氣喘，端坐難臥，是肺氣上逆；喘促氣短，動則喘甚，是肺脾氣虛或腎不納氣；伏臥撫腹，睡臥不安，多是積滯腹痛；身振目直，四肢抽搐，是為肝風；撮空循摸，譫語妄動，是為心神蒙蔽；背曲肩隨，轉搖不能，行則振掉，腎氣將憊。將患兒具有的動作能力與該年齡組兒童應具備的動作能力相對照，可以及早發現五遲之類發育遲緩的病證。

3．審苗竅

苗竅指五官九竅。舌為心之苗，肝開竅於目，肺開竅於鼻，脾開竅於口，腎開竅於耳及前後二陰。臟腑病變，每能在苗竅上有所反映。兒科疾病，有些有苗竅的特別表現。

（1）察舌：正常小兒的舌象表現為舌體靈活，伸縮自如，舌質淡紅而潤，舌苔薄白。

小兒舌常伸出口外，久不回縮，稱為吐舌；舌反覆伸出舐唇，旋即回縮，稱為弄舌。吐舌常因心脾有熱，弄舌可為驚風先兆，二者又皆可見於先天稟賦異常、智能低下者。

正常舌色淡紅。舌質淡白為氣血虛虧；舌質絳紅為熱入營血；舌紅質干為熱傷陰津；舌質紫暗為氣血瘀滯。舌起粗大紅刺，狀如楊梅，稱楊梅舌，常見於丹痧。

舌苔由胃氣所生。新生兒多見薄白苔，少數舌紅無苔者常於48小時內轉為淡紅舌，長出白苔。舌苔白膩為寒濕內滯或食積內停；舌苔黃膩為濕熱內蘊或食積化熱。舌苔花剝，經久不愈，狀如地圖，多為胃之氣陰不足所致。若舌苔厚膩垢濁不化，伴便秘腹脹者，稱「霉醬苔」，為宿食內停，中焦氣機阻滯。小兒常有因服藥、進食而染苔者，如吃橄欖、烏梅、鐵劑等可使舌苔染黑，服青黛可使舌苔染青，吃牛乳、豆漿可使舌苔染白，吃橘子水、蛋黃可使舌苔染黃等，不可誤認為病苔。

（2）察目：黑睛等圓，目珠靈活，目光有神，眼瞼張合自如，是為肝腎精血充沛。眼瞼浮腫，是風水相搏；眼瞼開合無力，是元氣虛憊；寐時瞼開不閉，是脾虛之露睛；寤時瞼不能閉，是腎虛之瞼廢。兩目獃滯，轉動遲鈍，是腎精不足；兩目直視，瞪目不活，是肝風內動。白睛發黃，是濕熱熏蒸；目赤腫痛，是風熱上攻。目眶凹陷，啼哭無淚，是陰津大傷；瞳孔散大，對光反射消失，是正氣衰亡。

（3）察鼻：鼻塞流清涕，為外感風邪；鼻流黃濁涕，為風熱客肺；長期鼻流濁涕，氣味腥臭，為肺經鬱熱；鼻衄鮮血，為肺熱迫血妄行；鼻孔乾燥，為肺熱傷陰。鼻翼煽動，氣急喘促，為肺氣閉郁。

（4）察口：口，包括口唇、口腔、齒齦、咽喉，舌象已另作專論。

唇色淡白為氣血虧虛；唇色淡青為風寒束表；唇色紅赤為熱；唇色紅紫為瘀熱互結。環口發青為驚風先兆；面頰潮紅，唯口唇周圍蒼白，是丹痧徵象。

口腔內要全面診查。粘膜色淡為虛為寒；粘膜色紅為實為熱。口腔破潰糜爛，為心脾積熱；口內白屑成片，為鵝口瘡毒。上下臼齒間腮腺管口紅腫如粟粒，按摩腮部無膿水流出者；為痄腮，有膿水流出者為發頤。

齒為骨之餘，齦為胃之絡。牙齒萌出延遲，為腎氣不足；齒衄齦痛，為胃火上沖；寐中磨牙，是肝火內亢；牙齦紅腫，是胃熱熏蒸。

外感時咽紅為風熱；色淡多風寒。咽部皰疹色紅，為外感邪毒；咽部濾泡增生，為瘀熱壅結。乳蛾紅腫，是肺胃熱結；乳蛾溢膿，是熱壅肉腐；乳蛾大而不紅，稱為肥大，多為陰傷瘀熱未盡或肺脾氣虛不斂。咽喉部有灰白色偽膜，拭之不去，重擦出血，常為白喉。

（5）察耳：小兒耳殼豐厚，顏色紅潤，是先天腎氣充沛的表現；耳殼薄軟，耳舟不清，是先天腎氣未充的證候。耳內疼痛流膿，因風熱犯咽傳耳或肝膽火盛上炎；耳垂周圍漫腫，乃風溫邪毒傳於少陽經絡之痄腮。

（6）察二陰：陰囊緊縮不弛，為外感風寒或腎氣不足；陰囊弛而不張，為氣虛體弱或外感熱病。陰囊睾丸腫大不紅，照之透紅，為鞘膜積液之水疝；陰囊腫物時大時小，上推可消，為小腸下墜之狐疝。陰囊通體腫大光亮陰涼，常見於陽虛陰水；陰囊腫痛陰部潮紅灼熱，常見於濕熱下注。

肛門周圍粘膜皮膚色紅為熱，色淡為虛。肛周灼熱燥褐為陽明裡熱傷津；糜爛潮紅為大腸濕熱下注。肛口弛而不張為元氣不足；直腸脫出肛外為中氣下陷。肛門瘙癢，會陰部搔痕潮濕，常是蟯蟲病。

4．辨斑疹

斑疹見於皮膚。一般說來，點大成片，不高出皮膚，壓之不褪色者，稱為斑；點小量多，高出皮膚，壓之褪色者，稱為疹。斑疹在兒科多見於外感時行疾病，如麻疹、奶麻、風痧、丹痧、水痘等，也可見於內傷疾病，如紫癜。

斑分陰陽。陽斑指熱毒陽證發斑，多見於溫病熱入營血，其斑大小不一，色澤鮮紅或紫紅，伴發熱等症。陰斑多因傷或者伴有外感而發，色淡紅者多氣不攝血，色淡紫者多陰虛內熱，色紫紅者多血熱夾瘀。

疹有皰疹、丘疹，以疹內是否有液體而區分。皰疹內液色清，見於水痘；皰疹內液混濁，見於膿皰瘡。丘疹細小暗紅，先稀後密，面部尤多，常見於麻疹；疹細稠密，色如玫瑰，熱退出疹，常見於奶麻；疹點稀疏，色澤淡紅，身熱不甚，常見於風痧；膚紅如錦，稠布疹點，、身熱舌絳，常見於丹痧；斑丘疹大小不一，如雲出沒，瘙癢難忍，常見於蕁麻疹。

5．察二便

新生兒生後3-4天內，大便呈粘稠糊狀，墨綠色，無臭氣，日行2-3次，稱為胎糞。

母乳餵養之小兒大便呈卵黃色，偶帶綠色，稍有酸臭氣，稠度均勻，日行3次左右。牛乳、羊乳餵養為主者，大便色淡黃，質較干硬，有臭氣，日行1-2次。小兒飲食過渡到與成人相同時，大便亦與成人相似。

大便性狀變稀，次數、數量、容積增加，是為泄瀉。大便稀薄如水，色黃夾粘液，氣味臭穢，為濕熱蘊結腸腑；大便質稀色清，夾泡沫，臭氣輕，腹痛重，為風寒濕滯大腸；大便稀薄色淡，夾乳片，氣味酸臭，為傷乳積滯泄瀉；大便稀薄色黃，夾未消化食物殘渣，氣味腐臭，為傷食積滯泄瀉；大便質稀溏，夾未消化物，色淡不臭，食後易瀉，為脾虛食滯不化；大便清稀，完谷不化，滑泄不止，為脾腎陽虛失煦。便泄赤白粘凍，伴里急後重，多為濕熱下痢；大便色澤灰白不黃，多系膽道阻滯。

小便清澈量多為寒，包括外感寒邪或陽虛內寒；小便色黃量少為熱，包括邪熱傷津或陰虛內熱。尿色深黃，為濕熱內蘊；黃褐如濃茶，見於濕熱黃疽。尿色紅或鏡檢紅細胞增多為尿血，可由多種病證引起，大體鮮紅為血熱妄行，淡紅為氣不攝血，紅褐為瘀熱內結，暗紅為陰虛血熱。

6．看指紋

指紋是指食指橈側的淺表靜脈。嬰幼兒皮膚薄嫩，絡脈易於顯露，故兒科對於3歲以下小兒常以看指紋作為望診內容之一。

指紋分關，自虎口向指端，第1節為風關，第2節為氣關，第3節為命關（見圖）。小兒指紋看指紋時，要將小兒抱於向光處，檢查者用左手食指、拇指握住小兒食指末端，用右手拇指在小兒食指橈側從命關向風關輕輕按推幾次，使指紋顯露。

指紋辨證綱要，可以歸納為「浮沉分表裡，紅紫辨寒熱，淡滯定虛實，三關測輕重」。浮指指紋浮現，顯露於外，主病邪在表；沉指指紋沉伏，．深而不顯，主病邪在里。紋色鮮紅浮露，多為外感風寒；紋色紫紅，，多為邪熱郁滯；紋色淡紅，多為內有虛寒；紋色青紫，多為瘀熱內結；紋色深紫，多為瘀滯絡閉，病情深重。指紋色淡，推之流暢，主氣血虧虛；指紋色紫，推之滯澀，復盈緩慢，主實邪內滯，如食積、痰濕、瘀熱等。三關是就指紋長短而言，紋在風關，示病邪初人，病情輕淺；紋達氣關，示病邪人里，病情較重；紋進命關，示病邪深入，病情加重；紋達指尖，稱透關射甲，若非一向如此，則可能提示病情危重。但需注意到，指紋診應當結合患兒無病時的指紋狀況，以及患病後的其他各種臨床表現，全面加以分析，才能準確辨證。