骨質軟化症與佝僂病
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骨質軟化症與佝僂病是以新近形成的骨基質礦化障礙為特點的一種骨骼疾病。其結果導致非礦化的骨樣組織(類骨質)堆積，骨質軟化，而產生骨痛、骨畸形、骨折等一系列臨床症状和體征。該病的病因多種多樣，主要分為四類：①維生素D營養性缺乏。②維生素D的代謝活性缺陷。③骨礦化部位的礦物質缺乏。④骨細胞、骨基質紊亂。在青春期前，即長骨生長板閉合前到閉合期發生損害為佝僂病。在成人，骨骺生長板閉合後的骨礦化損害，稱骨質軟化症。
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骨質軟化症與佝僂病的病因
骨的礦化是一個非常複雜的過程。從基礎的軟骨細胞、骨基質形成，原料鈣、磷、鎂的供應到局部內環境的穩定，激素如甲狀旁腺激素(PTH)、l，25-(OH)2D3、降鈣素(CT)的調控，任一環節出現故障都可影響骨的礦化而導致佝僂病和骨質軟化症。
骨質軟化症與佝僂病的病因很多，20世紀70年代以前相當多數的國家，特別是發展中國家中仍以維生素D缺乏為主要原因。近年隨著人民營養狀況和生活條件的改善、對該病認識的提高及防治，營養性維生素D缺乏佝僂病和骨軟化症明顯減少，而遺傳性、代謝性缺陷所致的佝僂病和骨軟化症將成為更重要的原因。隨著檢驗技術提高和分子生物學的應用，後者可能成為今後研究的主攻方向。由於佝僂病和骨軟化症病因多而複雜，導致佝僂病和骨軟化症可能同時有多種因素的作用，因此各書對於佝僂病和骨軟化症的病因和分類較為混亂，本文歸納成4類，列於表1中。
本病的特徵是新形成的骨基質不能以正常的方式進行礦化。骨的礦化是一個複雜的過程，涉及到鈣、磷代謝，成骨細胞功能及礦化部位的酸鹼環境等許多因素。引起骨質軟化症與佝僂病的原因主要包括以下幾個方面：
1.維生素D缺乏 維生素D對機體鈣、磷代謝起重要作用，能促進小腸對鈣、磷的吸收，增加腎小管對鈣、磷的回吸收;刺激骨鈣的回吸收;在PTH的協同作用下，動員骨鹽的溶解;維持鈣、磷在血液中的正常濃度，有利於骨質中骨鹽的沉著，促進新骨形成。因此，維生素D缺乏及代謝障礙是引起佝僂病及骨質軟化症的重要原因。
2.維生素D代謝缺陷 這一類疾患主要發病機制不是由於母體維生素D缺乏，而是由於母體維生素D轉變為活性維生素D過程中的代謝障礙。原因有多種，有先天遺傳缺陷、後天獲得性疾患和藥物等導致1，25-(OH)2D3的合成減少，及靶器官受體缺陷所引起的一系列損害。許多病理機制還不十分清楚，隨著分子生物學的發展，這一類疾患將成為人們研究的主要對象。
3.磷的代謝障礙 磷是重要的骨鹽成分，80%～85%體內的磷沉積在骨骼，與鈣結合成羥基磷灰石結晶。磷的缺乏(攝入不足或吸收不良)及代謝障礙也是引起佝僂病及骨質軟化症的重要原因。遺傳因素如X伴性抗維生素D低血磷性佝僂病(為X伴性顯性遺傳病)或繼發於其他病變如腫瘤等也可引起低磷血症。
4.酸中毒 引起酸中毒的原因有很多，長期慢性酸中毒常見的原因有尿毒症及各種原因引起的腎小管酸中毒。腎小管酸中毒可分為原發性及繼發性兩種。原發性腎小管酸中毒如Debre-DeToni-Fanconi症候群、Lignac-Fanconi症候群、Love』s症候群等。繼發性腎小管酸中毒主要繼發於各種慢性疾病，如慢性腎盂腎炎、舍格倫症候群，系統性紅斑狼瘡，甲狀腺功能亢進，甲狀旁腺功能亢進等。腎小管酸中毒時腎小管不能正常交換氫離子，碳酸鹽喪失，引起低鈉、低鉀性酸中毒並伴有尿液鹼化，可導致佝僂病和骨質軟化症的發生。
5.骨礦化部位的礦物質缺乏 在骨生長礦化和再建中，激素維生素D和PTH始終起著重要作用。它們的作用是使機體保持一個正常鈣、磷、鎂濃度的礦化環境，維持骨充足的礦物質供應，以滿足各方面需要和骨的健康生長、礦化和再建。如果由於多種原因導致機體攝入鈣、磷、鎂等礦化物質不足或從腸、腎大量丟失，即使維生素D和PTH正常，也會出現骨代謝異常或礦化障礙，而導致骨質軟化症與佝僂病。
6.骨細胞和骨基質紊亂 骨骼的形成是一種有序複雜的過程，在新骨形成最早階段的有機化期，是產生基質或類骨質期。基質或類骨質由多種糖蛋白、黏多糖和成骨細胞分泌的膠原組成。骨膠原是骨骼強度的基礎，礦物質沉積的支架，主要含有高濃度的羥脯氨酸和羥賴氨酸，形成膠原纖維後交互聚合出現交叉紋理，最終這些聚合部分相互連接，即為成熟過程。基質的礦化最初與膠原有關，礦化過程必須在類骨質成熟之後才開始。鈣鹽結晶沉積於膠原單位之間，礦化後期在膠原纖維之間的基質中形成晶體，鈣以無定形磷酸鈣和羥磷灰石形式沉澱於骨組織中，使骨骼變硬，因此骨的礦化不但與鈣、磷、鎂等無機礦物質的沉積有關，還與骨基質及產生膠原的成骨細胞有著密切的聯繫。骨基質和成骨細胞的紊亂必然會影響到骨礦化的速度和質量，導致骨質變軟。
7.其他因素 其他少見原因，如纖維結構不良或神經纖維瘤病可並發骨質軟化症。
骨質軟化症與佝僂病的症状
1.佝僂病 其病理基礎是礦化障礙，大量類骨質堆積，導致骨質軟化、畸形。由於病因不同，佝僂病發病時間不同，表現各異。營養性佝僂病多出現在6～24個月嬰兒，遺傳性維生素D假性缺乏常在出生後2～3個月，而單純性低血磷性佝僂病，一般在出生後2～5年才有所表現。佝僂病表現在骨生長和骨轉換迅速的部位更為明顯，在出生後第1年，生長最迅速的是顱骨、腕骨和肋骨。表現為顱骨質軟，指壓後可凹陷，呈桌球樣彈性感覺，顱骨四個骨化中心類骨質堆積向表面隆起形成方顱。肋骨和肋軟骨交界處也有類骨質堆積膨大成串珠肋，同時肋骨缺鈣變軟受肋間肌牽引內陷，而胸骨突出，形成雞胸。膈肌長期牽拉肋骨，在前胸壁出現橫形的凹陷，即赫氏溝。長骨骨端膨大突出，在腕、踝、膝關節外尤為顯著。長骨骨幹缺鈣、軟化因應力作用而彎曲，出現「O」形腿(膝內翻)、「X」形腿(膝外翻)及脛骨下部前傾，成軍刀狀畸形。嚴重佝僂病患者和嬰幼兒佝僂病可因嚴重低血鈣而出現手足搐搦，甚至可致全身驚厥、喉痙攣，發生窒息而死亡。
佝僂病除骨病變外還可出現腹脹、腹膨隆、食欲不振、多夢、易驚、頭部多汗、乳牙萌出遲緩、身高生長延遲，而且非常易患感冒、肺感染。過去常認為是由於骨質變軟、胸部畸形、低磷血症使呼吸肌無力，影響呼吸功能所致。近年認為與激素、維生素D的缺乏本身有直接關係，已證實1，25-(0H)2D3可調節人體對病毒感染和新生兒的免疫反應，抑制人體單核細胞相關病毒感染，促使單核細胞向有吞噬作用的巨噬細胞轉化，並加強單核巨噬細胞的免疫功能;維生素D缺乏與感染的發生率呈正相關。
2.骨軟化症 因成人的骨骺每年僅有5%是新添加骨，必須經過相當時間才能形成礦化不足的新骨，引起骨質軟化，故早期症状常不明顯。隨著骨軟化加重，長期負重或活動時肌肉牽拉而引起骨畸形，或壓力觸及了骨膜的感覺神經終端引起明顯的骨痛。開始或間斷髮生，冬春季明顯，妊娠後期及哺乳期加劇。幾個月或幾年後漸變為持續性，並發展到嚴重、劇烈的全身骨痛，活動和行走時加重，可出現跛行和鴨步態，彎腰、梳頭、翻身都感到困難。嚴重者骨質進一步軟化，也可出現胸廓內陷，胸骨前凸，形成雞胸，而影響心、肺功能。長期臥床、坐位可使頸椎變短，腰椎前凸，胸椎後凸，導致脊柱側彎畸形、駝背，身高縮短。骨質變軟長期負重，使骺岬下沉前凸，恥骨前突作鳥喙狀，兩髖臼內陷，恥骨弓成銳角，骨盆呈雞心或三葉狀畸形，可導致難產。肌無力也是一突出的症状，特別是在伴有明顯低磷血症的患者。手不能持重物或上舉，雙腿下蹲後不能自行獨立站起，常需扶物或靠他人扶起，不能自行翻身坐起，或上述動作需花費很大力氣緩慢地做才能完成，其機理與肌細胞內磷耗空有關。長期活動減少可發生失用性肌萎縮，更加重肌無力，並易與原發性肌病相混淆。這種骨質軟化的病人，輕微外傷就會導致病理性骨折，特別是肋骨骨折，甚至發生後病人自己可能還不知道。
多數骨質軟化症與佝僂病因血鈣降低都不同程度伴有代償性甲狀旁腺功能增加，有的甚至出現明顯的繼發性甲旁亢，進一步加重了骨病變，並可使診斷複雜化。繼發甲旁亢者雖可使血鈣有所提高，但加重了低血磷，使肌無力和肌病更為明顯。
3.病變以長骨兩端及肋骨的骨與軟骨交界處明顯，也可見於腕、踝等處。由於軟骨和新骨礦化不足，大量骨樣組織堆積，向周圍膨大，形成串珠狀畸形。
顱骨可因鈣化不足而變薄，壓之類似變軟的桌球，但可回彈。因肋骨軟化，膈肌附著處的肋骨被牽引而呈凹陷，形成橫溝，此稱為肋兩溝或赫氏溝(Harrison)，見於胸壁前部兩側。
四肢可因骺端肥厚而形成環狀隆起，稱為佝僂手鐲或足鐲。下肢因負重而形成「O」型腿或「X」型腿，以前者多見。其他尚可發生脊柱側凸，骨盆變形等。
骨質軟化症可導致骨盆變小，因骨盆骨軟化，不能有效地支撐脊柱，導致盆腔器官下移，引起骨盆狹窄。
應根據病史、臨床表現、血液生化檢查及X線骨骼檢查。後二者檢查對非典型病例及佝僂病分期更有診斷意義。
1.佝僂病 有下述臨床表現應考慮佝僂病可能：
(1)發育遲緩，身高低於正常範圍。
(2)兒童表情淡漠和易激怒，或好靜，不願活動，寧願坐著，不願站立和步行。
(4)年齡很小的兒童顱骨變軟，方顱及前額突起及牙質缺損。
(5)胸壁肋軟骨交界處呈串珠狀，下位肋骨窿高低不平，成為Harrison溝，胸椎後突但進展性脊柱側凸不多見。
(6)腕、踝、膝及肘關節明顯膨大，下肢弓狀畸形。有時可伴有骨折，少數可有股骨頭骨骺滑脫。
佝僂病X線攝片呈現下述特點：①生長板的縱行及橫行徑增加，鈣化不良，排列紊亂。②骺板的骨化中心邊緣不定。③有骨質軟化，彎曲畸形等。
2.骨質軟化症 骨質軟化症的陽性體征相對要少得多。患者常自訴易疲勞、發熱和骨痛。骨痛為彌散性，難以定位，且可伴有骨的廣泛壓痛。對年齡較大者因骨質疏鬆引起骨折可能系骨質軟化症的最新發現。
3.X線攝片對確診骨質軟化症困難 因骨量減少也為非特異性。許多改變包括長骨、骨盆及脊柱和顱骨畸形與佝僂病相同。骨小梁總數減少，剩餘的骨小梁呈現顯著且變得粗糙。皮質骨區有透明區。可出現假性骨折，此類似應力骨折，但不同的是，此假性骨折可出現在非負重骨且可對稱性存在。
4.血液生化檢查 佝僂病、骨質軟化病活動期血鈣可正常或偏低、［正常2.2～2.7mmol/L(9～11mg/dl)］;血磷降低［成人正常0.9～1.3mmol/L(2.8～4mg/dl)］、［兒童正常1.3～1.9mmol/L(4～6mg/dl)］，鈣磷乘積<30(正常40)。血鹼性磷酸酶增高(正常15～30金氏單位)，此法是診斷佝僂病常用的指標，但缺乏特異性，且受肝臟疾病影響較大。近年來提倡骨鹼性磷酸酶測定，正常參考值為≤200µg/L。血清中鹼性磷酸酶以骨鹼性磷酸酶為主，為成骨細胞所分泌，當維生素D缺乏時該細胞活躍。血清中骨鹼性磷酸酶升高，升高程度與佝僂病嚴重程度密切相關，對佝僂病早期診斷敏感性高。血清25-(OH)D3［正常12～200nmol/L(5～80ng/ml)］;血清1，25-(0H)2D3［正常40～160pmol/L(16～65pg/ml)］在活動早期已降低，對早期診斷更靈敏(但不同實驗室所測定的值差異較大)。恢復期血液生化檢查均恢復至正常。
5.X線骨骼檢查特徵 佝僂病早期僅表現長骨干骺端臨時鈣化帶模糊變薄，兩邊磨角消失，活動激期的典型改變為臨時鈣化帶消失，骨骺軟骨增寬呈毛刷樣，杯口狀改變，骨骺與干骺端距離加大，長骨骨幹脫鈣，骨質變薄，骨質明顯稀疏，密度減低，骨小梁增粗、排列紊亂。可有骨幹彎曲或骨折。恢復期臨時鈣化帶重現，漸趨整齊、緻密、骨質密度增加。
骨軟化病早期X線可無特殊變化，大部分病人有不同程度骨質疏鬆、骨密度下降、長骨皮質變薄，有些伴病理性骨折。嚴重者X線表現脊柱前後彎及側彎，椎體嚴重脫鈣萎縮，呈雙凹型畸形，骨盆狹窄變形，假性骨折(亦稱Looser帶);可認為成人骨軟化病X線改變的特徵，為帶狀骨質脫鈣，在X線片上出現長度從幾毫米到幾厘米不等的透光帶，透光帶一般與骨表面垂直。這些透光帶常為雙側性和對稱性，尤以恥骨、坐骨、股骨頸、肋骨和肩胛腋緣處為典型。
骨礦物質含量目前成為研究骨代謝疾病的各種病理因素所致骨礦化異常的一項重要指標。目前國內較普遍採用有單光子吸收法。用此法測定不同病期佝僂病骨礦含量，發現佝僂病初期和激期骨礦含量均下降，對佝僂病及骨軟化病的診斷有較大意義。
骨質軟化症與佝僂病的診斷
骨質軟化症與佝僂病的檢查化驗
1.生化改變
(1)血鈣、磷：佝僂病和骨質軟化症由於病因和程度不同及有無繼發甲旁亢，其血鈣、磷可有以下六種變化：
①血鈣降低、血磷正常或偏低，如輕度營養性維生素D缺乏性佝僂病等。
②血鈣正常或偏低、血磷明顯降低，如X連鎖低磷血症，腎小管和腫瘤性骨軟化症等。
③血鈣、磷均明顯減低，如維生素D依賴性佝僂病Ⅰ型和嚴重的維生素D缺乏性佝僂病伴繼發甲旁亢。
④血鈣減低、血磷正常，如特發性甲旁減和腎性骨病(尿毒症性骨病)。
⑤血鈣正常或增高、血磷正常，如家族性鹼性磷酸酶過少症等。
⑥血鈣、磷均正常，如中軸性骨質軟化症和骨纖維不全症等。
(2)尿鈣、磷：各種原因所致佝僂病和骨質軟化症的尿鈣各不相同，但絕大多數佝僂病和骨質軟化症均有一突出的特徵，就是24h尿鈣明顯減少，一般在50mg左右，有的甚至不能測出。少數骨細胞和骨質紊亂類的骨軟化症，尿鈣可正常或增高。尿磷變化多不一致，與磷攝入量和有無繼發甲旁亢有關。
(3)血鹼性磷酸酶(AKP)和尿羥脯氨酸(HOP)：絕大多數佝僂病和骨質軟化症，血AKP和24h尿HOP都輕、中度升高，並常與骨病變的嚴重程度相關。但在家族性鹼性磷酸酶過少症是降低的，在干骺端發育不良和中軸性骨軟化症等是正常的。
2.激素測定
(1)甲狀旁腺激素：佝僂病和骨質軟化症患者雖絕大多數均有代償性甲狀旁腺功能增加，但一般用放免法測PTH均在正常範圍內，少數患者伴明顯的繼發性甲旁亢時，可有PTH水平輕、中度升高。特發性甲狀旁腺低下時，PTH是降低的。
(2)維生素D測定：維生素D的檢查對於鑒別佝僂病和骨質軟化症的病因和類型是非常重要的。主要是測定血漿25-(OH)D3(正常值：國外7～50ng/m1，北京協和醫院7～36ng/ml)和1，25-(OH)2D3(正常值：國外25～45pg/ml，北京協和醫院21～62.4pg/m1)。一般營養性維生素D缺乏時，25-(OH)D3和1，25-(OH)2D3均下降;維生素D依賴性佝僂病Ⅰ型和先天性或獲得性腎1α-羥化酶活性降低所致佝僂病25-(0H)D3正常，而1，25-(OH)2D3水平減低;而維生素D依賴性佝僂病Ⅱ型，1，25-(OH)2D3水平是增高的。各種佝僂病和骨質軟化症實驗室檢查指標的變化(表2)。
1.X線的徵象
(1)佝僂病：主要病理改變發生在生長旺盛的區域，X線徵象變化也主要在生長最快的干骺端，如股骨遠側、肱骨近端、脛骨和尺骨末端。早期變化是臨時鈣化帶模糊變薄、不規則乃至消失，干骺端先是膨大增寬，外形不規則呈毛刷狀，而後中心凹陷呈杯狀。骨骺線增寬可是正常兒童的5～10倍。骨骺出現遲緩，外形小，邊緣模糊。骨畸形可見膝內翻、膝外翻等，10歲以後膝部較腕部改變更明顯。
(2)骨軟化症：輕度者僅顯示普遍性骨密度減低，進一步發展可出現骨皮質變薄，密度減低呈絨毛狀，腰椎呈雙凹變。典型者可出現Looser帶(Milkman假性骨折)，它是骨軟化症的一個X線特徵，表現為雙側對稱性寬約1～5mm的亮光帶，橫貫骨區或位於長骨凹面，不完全跨越骨長徑，與骨皮質成直角。多發生在股骨頸、肋骨、尺骨和脛骨下端、肩胛下、髂骨翼及恥骨和坐骨支。這種假骨折的產生，目前多數人認為是由於反覆的微骨折後反覆重建但不能鈣化形成的骨痂，部分也可能是由於動脈搏動或壓力的結果。嚴重者也可出現長骨彎曲，骨盆外口畸形或呈三角形。
無論佝僂病或骨軟化症均可有不同程度的繼發甲旁亢。表現為花邊狀骨膜下骨吸收，恥骨聯合及骶髂關節間隙加寬，指骨骨膜下骨吸收和指骨叢吸收，出現假性杵狀指。成人骨質軟化症還可見不典型的上囊狀透亮區，而典型的骨囊腫少見。
2.雙光子骨密度檢查 典型的佝僂病和骨質軟化症不難診斷，而輕度的骨軟化症早期診斷困難。雙光子骨密度檢查早期即可顯示骨礦物質含量的減少及丟失的程度。缺點是它不能區分礦物質丟失的原因是骨礦化不良、骨質疏鬆或骨吸收增強，但確可作為骨軟化治療後恢復的評定指標，比X線檢測更為準確。
3.骨計量學檢查 這是四環素雙標記後行體內骨活檢，然後用組織形態學方法定量檢測骨計量學參數的一種方法，是診斷佝僂病和骨質軟化症的一個重要手段，特別是對於診斷不清而又高度懷疑的患者，可為診斷提供有說服力的形態學依據。佝僂病和骨質軟化症的診斷依據有3點：①類骨質寬度增加。②礦化沉積速率(MAR)下降，礦化延遲時間(MTT)明顯延長。③骨表面被類骨質覆蓋的百分比增加。正常人類骨質完全礦化平均需10～12天，類骨質寬度7～15µm，類骨質覆蓋骨小梁表面約12%，MAR為0.6～1.0µm/d，而骨軟化症患者類骨質寬度和類骨質覆蓋百分比顯著增加，類骨質寬度超過20µm，覆蓋骨表面可增加到20%，前文提到的骨轉換率高的疾病(又稱非軟骨病性類骨質增多症)雖也有類骨質增多，但它們類骨質寬度正常或減少。在低骨轉換率的骨質疏鬆，類骨質覆蓋百分比明顯減低。由於礦化不良，骨質軟化症礦化前沿縮小和不規則，礦化成熟延遲，表現為四環素雙標記線增厚、分布彌散、距離縮小以致融合。由於骨軟化症骨小梁表面的類骨質表面延長，類骨質增寬，品紅染料容易進入骨組織，骨小梁內可見到粉紅色的片狀染色，而在正常骨組織則很難見到。
用細胞計數的方法可了解到骨質軟化症活躍的成骨細胞數量增多，細胞體大，呈立方狀和柱狀，提示這些細胞覆蓋的類骨質是新近合成的，由於活性維生素D缺乏，鈣吸收減少，導致新合成的類骨質遲遲不能被礦化。而Paget氏骨病的骨構築和板層骨結構發生紊亂，某些方面與甲旁亢相近，局部破骨細胞生成過多，骨吸收增加。
骨質軟化症與佝僂病的鑒別診斷
首先應與其他原因引起的佝僂病鑒別。對臨床診斷為維生素D缺乏性佝僂病，經用足量維生素D 3萬µg(120萬U)治療後效果不佳，應考慮抗維生素D佝僂病，常與腎臟疾病有關。這類疾病包括：
1.維生素D依賴性佝僂病 有家族史，Ⅰ型發生於1歲以內嬰兒，身材矮小，牙釉質生長不全。佝僂病性骨骼畸形。血液生化的特點有低鈣血症，低磷酸鹽血症，血鹼性磷酸酶活性明顯增高，胺基酸尿症。Ⅱ型發病年齡早，其特徵有生後頭幾個月脫髮，皮膚損害同時具有Ⅰ型的臨床特點。
2.低血磷性抗D佝僂病 為伴性連鎖遺傳，亦可為常染色體顯性或隱性遺傳，故常有家族史。多見於1歲以後，2～3歲後仍有活動性佝僂病表現，常伴骨骼嚴重畸形。血液生化特點為血磷特低，尿磷增高。這類患者需終身補充磷合劑。
3.遠端腎小管酸中毒 為先天性遠曲腎小管分泌氫離子不足，以致鈉、鉀、鈣陽離子從尿中丟失增多，排出鹼性尿，血液生化改變，血鈣、磷、鉀低，血氯高，常有代謝性酸中毒。該類患者有嚴重的骨骼畸形，骨質脫鈣，患兒身材矮小。
4.腎性佝僂病 可由於先天或後天原因引起腎功能障礙，導致血鈣低，血磷高，1，25-(0H)2D3生成減退及繼發性甲狀旁腺功能亢進，骨質普遍脫鈣，多見於幼兒後期，有原發疾病症状及小便、腎功能改變。
佝僂病的骨骼系統改變如頭大，前囟大、遲閉，生長發育緩慢應與呆小病，軟骨營養不良等鑒別。呆小病有特殊面容，下部量特短，伴智力低下，血鈣、磷正常，X線檢查骨化中心出現遲緩，但鈣化正常。軟骨營養不良，四肢粗短，血鈣磷正常，X線顯示長骨短粗和彎曲，干骺端變寬呈喇叭狀，但輪廓光整。
骨質軟化症與佝僂病的併發症
1.多數骨質軟化症與佝僂病因血鈣降低都不同程度伴有代償性甲狀旁腺功能增加，有的甚至出現明顯的繼發性甲旁亢。
2.佝僂病長骨骨幹缺鈣、軟化因應力作用而彎曲，出現「O」形腿(膝內翻)、「X」形腿(膝外翻)及脛骨下部前傾，成軍刀狀畸形。嚴重佝僂病患者和嬰幼兒佝僂病可因嚴重低血鈣而出現手足搐搦，甚至驚厥、喉痙攣，發生窒息而死亡。
3.骨質軟化症可導致骨盆變小，因骨盆骨軟化，不能有效地支撐脊柱，導致盆腔器官下移，引起骨盆狹窄。
骨質軟化症與佝僂病的預防和治療方法
1.我國由於還未廣泛使用鈣和維生素D的強化食品，膳食中鈣和維生素D含量普遍較低，加之我國北部地區冬季較長，日照時間短，3歲以下兒童佝僂病的發生率較多，而較年長兒童的亞臨床型維生素D缺乏和妊娠、哺乳期骨質軟化症也時有發生，因此對於骨質軟化症與佝僂病的預防是非常必要和須持久進行的。據我國人群鈣攝入量調查，絕大多數人在營養標準的80%以下，兒童有的僅為20%～50%，所以適量地補充鈣劑對嬰幼兒和妊娠末期、哺乳期、絕經後婦女及吸收功能不良的老年人也是必要的。兒童補鈣應20～30mg/(kg.d)，絕經後婦女和老年人500mg/d，妊娠和哺乳期婦女補鈣500～1000mg/d。長期服用鈣者，間斷服用更為合理，因為已證實，高鈣可增加鋁的淨吸收率，對老年人尤為不利，它可促使腦軟化和骨質疏鬆的發生，高鈣吸收長時間，還會發生代償性腸鈣的淨吸收率下降，故服鈣劑2個月，可間斷1個月。每次補充鈣劑定額應分為550mg劑量或更小些來分次服用，這樣鈣的淨吸收率會更高些。對少數兒童長期應用鈣劑時，會有食慾減退、大便秘結甚至伴貧血，這時不必強調常規鈣劑的供給，應給高鈣飲食。
2.尋找病因，針對病因進行治療 防止畸形：採用支具保護，矯正及防止畸形加重。對下肢畸形可採用支具或截骨術治療。
3.避免早婚多產，注意健康管理。
骨質軟化症與佝僂病的中醫治療
辨證論治：
骨質軟化症與佝僂病的西醫治療
(一)治療
藥物治療：尋找病因，針對病因進行治療，如分別給予維生素D及衍生物、降鈣素、磷酸鹽等。部分患者因遺傳因素所致的佝僂病和骨質軟化症目前尚無有效的治療手段。
對於營養性維生素D缺乏佝僂病和骨軟化症，通常小量到中等劑量的維生素D治療就可以治癒。除病因治療外，主要是補充維生素和鈣劑。
1.維生素D 目前常用的維生素D製劑有魚肝油、濃縮魚肝油、維生素D2和D3及一些維生素D活性代謝物和維生素D衍生物，如25-(OH)D3、1α-(OH)D3、1，25-(0H)2D3、雙氫速甾醇(DHT)。一般用母體維生素D製劑，即維生素D2或D3就足以有效，二者療效相同。輕症可用魚肝油或濃縮魚肝油，較重的病人需直接肌注維生素D2或D3。除非病人有嚴重佝僂病和骨質軟化症或伴有嚴重低血鈣，用活性維生素D約可較母體維生素D提前一個月見效。但雙氫速甾醇治療本病療效較差，該藥有類似PTH。作用，治療甲旁低療效更優。對於不同類型、不同年齡佝僂病和骨質軟化症的治療及預防所用維生素D量(表3)。
(1)維生素D代謝缺陷肝臟25-(OH)D3生成減少：這一類佝僂病和骨軟化症要積極治療原發病，另外每天給中等劑量的維生素D或口服25-(OH)D3就可治癒。但在原發性膽汁性肝硬化病人，顯示有慢性維生素D耗盡，短期的維生素D無效，而需要較長時間的維生素D治療。肝病患者用25-(OH)D3治療更優，因它不用在肝臟羥化，易溶於水可更好地被吸收，較維生素D2或D3吸收時依賴膽鹽更少。劑量：輕度者可從50µg/d開始，嚴重者1130～200µg/d口服，最高可用到300µg/d。預防每天口服20µg。早產兒維生素D需求比足月嬰兒增加3～6倍，故治療的維生素D劑量比推薦給正常兒童的劑量要大，每天4000U。
(2)遺傳性維生素D依賴性佝僂病：用一般劑量的維生素D和25-(0H)D3治療無效，只有給大劑量維生素D(即一般治療量的數倍到數十倍)症状才能減輕，而給生理劑量的阿法骨化醇，比母體維生素D劑量小100倍即可有效。但需終身用藥，一旦中斷服用，表現可再次出現，故稱維生素D依賴性佝僂病。疾病活動期需給母體維生素D4萬～8萬U/d或25-(0H)D375～150µg/d，維持量維生素D20萬U/周或25-(OH)D350～70µg/d。如用1，25-(0H)2D3可給1.5～2.5µg/d，維持量0.75～1µg/d，也可用lα-(OH)D3 2～4µg/d。
(3)慢性腎臟疾患所致佝僂病和骨質軟化症(腎性骨病)：處理時首先要積極治療原發病，糾正代謝性酸中毒。腎功能不全者應早期給予磷結合劑氫氧化鋁凝膠，抑制高血磷，可預防和延緩腎性骨病的發生，也可使軟組織鈣化減少。給予普通的維生素D製劑療效不好，應優選阿法骨化醇0.25～2µg/d，也可用1α-(OH)D31～3µg/d，無條件時，給普通維生素D，則需大劑量使用。
(4)甲狀旁腺功能減退及假性甲狀旁腺功能減退：如用母體維生素D，需大劑量，1萬～40萬U/d不等，應定期複查血、尿鈣。注意常有血鈣未完全達到正常就可出現高尿鈣的情況，出現這種情況應及時減量，以防過高的尿鈣導致泌尿系統結石和腎鈣化，噻嗪類衍生物可減少尿鈣丟失。雙氫速甾醇(DHT)因有類似PTH作用，用於本病治療療效明顯，其油劑(又稱ATl0)每天1～3ml，好轉後改為0.5～1ml/d維持。也可用1α-(0H)D32～4µg/d，或1，25-(OH)2D30.5～2.5µg/d，在服用上述維生素D製劑的同時需補充鈣劑，並注意降低血磷，可用氫氧化鋁凝膠。
(5)遺傳性維生素D抵抗性佝僂病：治療依照具體情況而定。①還有一定敏感性時，用比維生素D依賴性佝僂病Ⅰ型更大劑量的維生素D。有報導用極高劑量的母體維生素D 280萬U/d或25-(OH)D35mg/d可能治癒某些病人，使骨病變和生物學指標正常。更嚴重的最好用高劑量的活性維生素D，l，25-(OH)2D317µg/d,治療中允許病人保持較高濃度的1，25-(OH)2D3。②病人對任何形式、任何劑量維生素D無血鈣反應，就需要給予高劑量口服或靜脈鈣劑。可每天或隔天一次靜脈滴注元素鈣500～1000mg加入500～1000ml等滲溶液中，滴注持續12h。最大劑量的元素鈣有用到5g/d的報導，本病也有少數患者可自發性緩解。
(6)骨礦化部位的礦物質缺乏的鈣缺乏症候群、慢性低磷血症：治療應包括：①應根據不同病因進行治療。②最基礎治療是補充磷，一般分～6次給予，嬰兒0.75g/d，兒童1.5～2g/d，成人可用到3～4g/d。③補充磷可影響腸鈣吸收，故應加強鈣劑補充，一般給元素鈣0.5～1g/d。④要給予大劑量的維生素D2或D3 1萬～40萬U/d或1，25-(OH)2D3 1～4µg/d及1α-(0H)D3 2～8µg/d，並注意個體差異，定期監測血尿鈣、磷。
(7)骨礦化部位的礦物質缺乏的X連鎖家族性低磷血症：治療包括：①大劑量維生素D治療，可給維生素D，或D3 5萬～15萬U/d，但最好用活性維生素D，1，25-(OH)2D3從0.5～1µg/d開始逐漸增量，或1α-(0H)D3 2～4µg/d。②單純服用維生素D常療效不佳。雖然較大量阿法骨化醇有可能使骨病變好轉，但可引起高血鈣、高尿鈣，而且低磷血症可能持續存在。而維生素D、磷製劑聯合治療既減少維生素D用量，又能避免因單純使用磷酸鹽使血鈣降低而繼發甲旁亢，加重骨病變。每天可給予元素磷1～4g，分4次口服，至少使血磷維持在1mmol/L(3.1mg/dl)左右，空腹血磷達到完全正常不太可能。③有作者建議用維生素D、鈣、磷同時治療，可減少維生素D用量，又建議小劑量磷口服(1～2g/d)，因大劑量磷有時不易耐受可致腹瀉、胃炎和降低血鈣。
(8)腎小管的損害：嚴重的腎小管損害導致佝僂病和骨軟化症，治療包括：①有酸中毒者，最重要的是糾正酸中毒，可服用碳酸氫鈉，兒童1～5g/d，成人為5～10g/d。有高氯酸血症則首選用枸櫞酸溶液治療，成分為枸櫞酸鈉98g、枸櫞酸140g加水至l000ml。成人口服50～100ml/d，兒童為1～3ml/(kg.d)。該液每毫升含鈉1mmol。如病人同時有低鉀，可用復方枸櫞酸溶液：枸櫞酸鉀100g、枸櫞酸鈉100g加水至1000ml，每毫升含鉀、鈉各1mmol，含HCO3-2mmol，每天60ml，分3次口服。鹼劑常需終身服用。②如有低血鈣，在口服鹼性製劑前應及時補充鈣劑，給予元素鈣1g/d。③腎小管酸中毒者在糾正酸中毒後，骨病變仍無明顯改善或痊癒，可給維生素D 1000～50000U/d。已有腎鈣化、腎結石者不宜服用鈣劑及維生素D。范可尼症候群者需較大量維生素D，兒童4000～10000U/d，成人2萬～20萬U/d或首選1，25-(0H)2D3 0.25～1g/d，也可用1α-(0H)2D3。注意定期複查血、尿鈣，特別是尿鈣，避免高尿鈣進一步導致腎功能損害。低血磷明顯者加服中性磷溶液，骨病一旦糾正可停用維生素D。
(9)鎂缺乏症候群：佝僂病骨軟化伴有明顯低鎂血症，用維生素D、鈣劑治療不佳者，應及時補充鎂劑。輕中度低血鎂可給予口服補鎂，葡萄糖酸鎂10ml(含元素鎂58.6mg)，3次/d;或10%～25%硫酸鎂10～20ml，1～3次/d，根據病人的耐受量，如不出現胃部症状、腹瀉，則給予維持。重度低血鎂可給肌注或靜脈點滴鎂劑60～100mg/d，分3次給予，3～4天後減量;也可用2%硫酸鎂500ml靜脈點滴，4～6h以上滴完。
(10)磷酸酶過少症還沒有滿意的治療方法：有報告大劑量口服中性磷溶液每天1.25～3.0g有一定療效，X線示骨鈣化有改善，血磷僅輕度升高。近年有人報告用氟化鈉藥物(氟離子40mg/d)可使血鹼性磷酸酶增加，骨質病變有一定程度好轉。
(11)低轉換性骨軟化症治療包括：去除鋁來源;靜脈滴注去鐵胺，以螯合鋁並能去除組織內鋁，劑量每周1～2g，持續數月。
(12)干骺端軟骨發育不良 臥床休息一段時間後，可有自發治癒的傾向。用維生素D治療無效，應注意與維生素D缺乏和維生素D代謝缺陷性佝僂病區別，以免大劑量維生素D治療，導致維生素D中毒。
2.鈣劑 營養性維生素D缺乏的治療除補充維生素D外，也應同時給一定的鈣劑治療。一是因為不少患者在維生素D吸收不良同時伴有鈣的吸收障礙，補充維生素D雖可促進腸鈣吸收，但普通飲食一時難以提供多量的鈣離子。二是因為維生素D治療促進大量鈣離子進入骨，導致血鈣更低，及時補充鈣劑可預防手足搐搦的發生。目前國內鈣製劑很多，需強調的是，不管使用何種鈣劑，均應以補充元素鈣的量為準。佝僂病患兒應補元素鈣50mg/(kg.d)，成人一般至少補元素鈣1～1.5g/d。低血鈣明顯而無胃腸疾患者，可短期給含鈣量高、能產生更多離子鈣的食物，也可用10%葡萄糖酸鈣10～20ml稀釋後緩慢靜推或靜滴。
3.其他 天然日光浴和人工紫外線照射(波長240～315nm)療法也是治療佝僂病和骨質軟化症簡便和經濟的方法。
4.注意事項 治療中應注意以下幾點：①應密切觀察給藥後症状、生化指標和骨X線的改變。有效時治療後數天就可表現肌力增加，骨痛減輕，7～10天血鈣、磷上升和AKP下降，2～3周可有骨X線的改善，如沒有這些變化應考慮診斷的正確性或還存在著其他因素，骨骼修復常需2～4個月。②在用藥最初幾天，可有短暫的血鈣、尿鈣降低和AKP升高。這並不標誌治療無效，而是維生素D促進鈣離子進入骨中，加強了鈣化作用的結果。補以充足的鈣可使血鈣較快恢復和預防手足搐搦的發生。③因維生素D2或D3可在體內脂肪貯存，所以在給藥不合作或不適宜的情況下，可間斷肌注維生素D 20～40U，一般1～2次，至少間隔一個月給就夠了。因個體敏感性不同，這種給藥方法還有高血鈣危險性。新生兒、嬰兒因沒有較多的脂肪貯存，不宜用這種治療方法。④對於有急性手足搐搦症状患者可用阿法骨化醇，但不推薦做維持治療。阿法骨化醇半衰期很短，不能在體內貯存，也不能調節刺激體內維生素D代謝內源性產物的產生。⑤應強調不管用何種維生素D製劑，均應定期檢查血、尿鈣情況。母體維生素D在體內蓄積時問較長，通常停藥3～6個月作用才完全消失。持續大量使用，如每天超過2萬U，時間超過一個月，就有可能引起維生素D中毒。1α-(0H)D3或1，25-(OH)2D3雖半衰期短，但作用強，升高血鈣快。開始大劑量治療至少應每周查1次，長期治療至少1個月應檢查1次。24h尿鈣排泄男性大於300mg、女性大於250mg就為高鈣尿症，它常先於高鈣血症發生，是維生素D過量的最早表現。
骨質軟化症與佝僂病的護理
預後
1.佝僂病長骨骨幹缺鈣、軟化因應力作用而彎曲，出現「O」形腿(膝內翻)、「X」形腿(膝外翻)及脛骨下部前傾，成軍刀狀畸形。嚴重佝僂病患者和嬰幼兒佝僂病可因嚴重低血鈣而出現手足搐搦，甚至可致全身驚厥、喉痙攣，發生窒息而死亡。
2.骨質軟化症可導致骨盆變小，因骨盆骨軟化，不能有效地支撐脊柱，導致盆腔器官下移，引起骨盆狹窄。
3.骨質軟化症還可並發代償性甲狀旁腺功能亢進，長期活動減少可發生失用性肌萎縮。可使頸椎變短，腰椎前凸，胸椎後凸，導致脊柱側彎畸形、駝背，身高縮短。
日常注意事項：
1.多作戶外活動，多曬太陽，注意添加輔食，多食富含維生素D的食物。
2.按病情輕重應用維生素D劑，同時給予適量的鈣劑。
3.可內服龍牡壯骨沖劑、炒雞蛋殼粉。
4.對遺有骨胳畸形者，應加強體格鍛煉，嚴重者，適時手術矯形。
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