胺基酸尿症
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高胺基酸尿症(hyperaminoaciduria)以尿中排出過多胺基酸為特徵的一類代謝疾病,可分為腎前性、腎性及混合性。各類高胺基酸尿症的治療效果差別很大, 有些通過嚴格控制飲食中相應胺基酸的攝入或補充某些維生素，即可獲良好效果;有些即使採取各種措施，使血漿胺基酸水平接近正常，也無法改善臨床症状。腎性胺基酸尿是近端腎小管重吸收胺基酸障礙，使大量胺基酸從尿中排出。從尿中排出的胺基酸主要有甘氨酸、牛磺酸、甲基組氨酸等。此外，絲氨酸、蘇氨酸、亮氨酸、苯丙氨酸等也可有少量排出。
目錄 |
胺基酸尿症的原因
(一)發病原因是一種家族遺傳性疾病，屬常染色體隱性遺傳性疾病。影響因素有年齡、性別、飲食、生理變化、遺傳等。病因與分類：
1.生理性胺基酸尿 由生理變化所致。
2.病理性胺基酸尿 由疾病致胺基酸尿有：
(1)「腎前性」胺基酸尿： ①「溢出性」胺基酸尿：如苯丙酮酸尿症、槭樹汁尿症，是由某種胺基酸代謝缺陷所致。 ②「競爭性」胺基酸尿：如高脯氨酸血症等，系在腎小管內與同一轉運系統的胺基酸競爭所致。
(2)「腎性」胺基酸尿：是近曲小管轉運缺陷所致。 ①單組胺基酸轉運系統缺陷：即近端腎小管對某組胺基酸的轉運系統缺陷，而使該組胺基酸從尿中排出，包括賴氨酸、精氨酸、鳥氨酸、胱氨酸、脯氨酸、羥脯氨酸、甘氨酸、天門冬氨酸、谷氨酸等。 ②多組胺基酸轉運系統缺陷：由於近端曲管有多種功能缺陷，出現多種胺基酸尿，同時還伴有糖尿、高磷酸鹽尿、尿酸化功能障礙等，如Fanconi症候群、Lowe症候群等。
(二)發病機制尿中胺基酸總量排泄增加或個別胺基酸排泄顯著增多，稱為胺基酸尿。胺基酸是人體內的一種重要營養物質，體內的大部分胺基酸可用來合成蛋白質。血漿中胺基酸可以自由通過腎小球被濾出到原尿中，其中絕大部分可通過近端腎小管被重新吸收回血液。當腎小管功能減退時，尿中胺基酸排出增加。引起胺基酸尿的原因很多，絕大部分屬遺傳性疾病，也有因藥物或毒物導致腎損害引起。病理性胺基酸尿可分為溢出性胺基酸尿和腎性胺基酸尿。前者指血液胺基酸增加，超過了腎小管的重吸收能力;後者是由於先天性腎小管病變，如Fanconi症候群、肝豆狀核病變等。腎性胺基酸尿是遺傳性疾病，包括鹼性胺基酸尿(胱氨酸尿)、中性胺基酸尿(Hartnup病)、其他胺基酸尿等，是近曲小管轉運缺陷所致。鹼性胺基酸尿(胱氨酸尿)是最常見的胺基酸尿，易形成胱氨酸結石，為草酸鹽結石形成提供裸核。中性胺基酸尿(Hartnup病)多在兒童發病或加重。其他亞氨基甘氨酸尿、單純性胱氨酸尿、單純性甘氨酸尿和二羧基胺基酸尿較少見。
胺基酸尿症的診斷
1.共性 各種胺基酸尿臨床表現的共同點是生長發育障礙，除體型矮小外，多有程度不等的智力發育遲緩。
2.特徵性表現 因胺基酸尿種類不同而異：
(1)胱氨酸尿(鹼性胺基酸尿)：該病是最常見的胺基酸尿，易形成胱氨酸結石，為草酸鹽結石形成提供裸核。 ①特異性腎性胺基酸尿：尿中有大量胱氨酸與三種二鹼胺基酸，尿胱氨酸排泄量較大者可在濃縮尿沉渣中見到胱氨酸結晶，這對本病的診斷具有重要價值。三種亞型的同型合子尿中胱氨酸、賴氨酸、精氨酸及鳥氨酸都陽性，Ⅱ型及Ⅲ患者的異型合子尿中胱氨酸及賴氨酸也陽性。 ②胱氨酸結石：尿路結石往往是患者獲得診斷的重要線索，常引起反覆腎絞痛、血尿、梗阻及繼發感染等。結石與氰化硝普鈉呈陽性反應，可作為篩選性診斷試驗。如尿胱氨酸排泄量較少，其濃度維持於飽和度以下，則稱之為無結石性胱氨酸尿症(acalculous cystinuria)。Stoller等通過對一例患者家系成員的調查，發現在攝入相同飲食72h以上，3例形成結石的患者平均尿胱氨酸濃度為496mg/gCr;6例均年齡達50歲但是沒有尿路結石的患者平均尿胱氨酸濃度為364mg/gCr;另有34位成員尿胱氨酸濃度輕度升高(平均為151mg/gCr)，只有2位成員平均年齡達44歲，但尿胱氨酸濃度正常。本研究提示，每一例嚴重胱氨酸尿症患者的家系中，可能有若干名無結石的胱氨酸尿輕症患者。 ③軀體矮小，智力發育遲緩：可能與大量胺基酸(特別是賴氨酸)丟失有關。 ④吡咯烷及呱啶尿。 ⑤其他：少數患者常合併遺傳性低血鈣、遺傳性胰腺炎、高尿酸血症及肌萎縮等。
(2)色氨酸尿(中性胺基酸尿)：由於煙酸胺形成不足，致糙皮病樣皮膚損害和神經症狀，如Hartnup病。該病多在兒童發病或加重。大多數患者幼年出現症状，呈間歇性，成年後可自發性緩解。部分患者至成年才發病。 ①體型矮小：一般認為幼年發病者可有體型矮小，這是由上述胺基酸從尿中和糞中大量丟失，引起營養障礙所致。但是根據Wilcken等對澳大利亞的15例兒童患者進行的長期動態觀察，本病對兒童的生長發育影響較小，身高僅受到輕微的影響，智力發育正常。 ②皮膚損害：光感性糙皮病樣皮疹，在身體暴露部位，日晒後皮疹加重。Mori等報導1例37歲的成年發病患者，臨床上只表現為神經精神症状，無皮膚改變。 ③神經精神症状：嚴重者可有發作性小腦共濟失調，偶有精神症状，能於數周內自發性緩解。過度活動與哺乳可加重皮膚與神經系統症状。本病預後良好。
(3)酪氨酸尿：可產生髮作性小腦性共濟失調及精神症状。 根據上述臨床病史、家族病史及尿中排出大量胱氨酸即可確診。尿色譜法定量分析對確診和分型有助。
胺基酸尿症的鑒別診斷
本症的鑒別診斷主要時雙鹼基胺基酸尿症之間的鑒別，主要根據尿中特異性胺基酸加以區別。
1.共性 各種胺基酸尿臨床表現的共同點是生長發育障礙，除體型矮小外，多有程度不等的智力發育遲緩。
2.特徵性表現 因胺基酸尿種類不同而異：
(1)胱氨酸尿(鹼性胺基酸尿)：該病是最常見的胺基酸尿，易形成胱氨酸結石，為草酸鹽結石形成提供裸核。 ①特異性腎性胺基酸尿：尿中有大量胱氨酸與三種二鹼胺基酸，尿胱氨酸排泄量較大者可在濃縮尿沉渣中見到胱氨酸結晶，這對本病的診斷具有重要價值。三種亞型的同型合子尿中胱氨酸、賴氨酸、精氨酸及鳥氨酸都陽性，Ⅱ型及Ⅲ患者的異型合子尿中胱氨酸及賴氨酸也陽性。 ②胱氨酸結石：尿路結石往往是患者獲得診斷的重要線索，常引起反覆腎絞痛、血尿、梗阻及繼發感染等。結石與氰化硝普鈉呈陽性反應，可作為篩選性診斷試驗。如尿胱氨酸排泄量較少，其濃度維持於飽和度以下，則稱之為無結石性胱氨酸尿症(acalculous cystinuria)。Stoller等通過對一例患者家系成員的調查，發現在攝入相同飲食72h以上，3例形成結石的患者平均尿胱氨酸濃度為496mg/gCr;6例均年齡達50歲但是沒有尿路結石的患者平均尿胱氨酸濃度為364mg/gCr;另有34位成員尿胱氨酸濃度輕度升高(平均為151mg/gCr)，只有2位成員平均年齡達44歲，但尿胱氨酸濃度正常。本研究提示，每一例嚴重胱氨酸尿症患者的家系中，可能有若干名無結石的胱氨酸尿輕症患者。 ③軀體矮小，智力發育遲緩：可能與大量胺基酸(特別是賴氨酸)丟失有關。 ④吡咯烷及呱啶尿。 ⑤其他：少數患者常合併遺傳性低血鈣、遺傳性胰腺炎、高尿酸血症及肌萎縮等。
(2)色氨酸尿(中性胺基酸尿)：由於煙酸胺形成不足，致糙皮病樣皮膚損害和神經症狀，如Hartnup病。該病多在兒童發病或加重。大多數患者幼年出現症状，呈間歇性，成年後可自發性緩解。部分患者至成年才發病。 ①體型矮小：一般認為幼年發病者可有體型矮小，這是由上述胺基酸從尿中和糞中大量丟失，引起營養障礙所致。但是根據Wilcken等對澳大利亞的15例兒童患者進行的長期動態觀察，本病對兒童的生長發育影響較小，身高僅受到輕微的影響，智力發育正常。 ②皮膚損害：光感性糙皮病樣皮疹，在身體暴露部位，日晒後皮疹加重。Mori等報導1例37歲的成年發病患者，臨床上只表現為神經精神症状，無皮膚改變。 ③神經精神症状：嚴重者可有發作性小腦共濟失調，偶有精神症状，能於數周內自發性緩解。過度活動與哺乳可加重皮膚與神經系統症状。本病預後良好。
(3)酪氨酸尿：可產生髮作性小腦性共濟失調及精神症状。 根據上述臨床病史、家族病史及尿中排出大量胱氨酸即可確診。尿色譜法定量分析對確診和分型有助。
胺基酸尿症的治療和預防方法
腎性胺基酸尿是遺傳性疾病，臨床主要預防胱氨酸尿症引起的尿路結石，有兩個基本點：一是降低尿胱氨酸濃度，另一是增加胱氨酸溶解度。如患者尿胱氨酸的排泄量較少，屬於「無結石性胱氨酸尿症」，可不予特別治療，動態觀察，定期複查。在水化尿液與鹼化尿液的基礎上，部分患者給予D-青黴胺或α-巰基丙醯戊炔甘油，可以有效地抑制尿路結石的生長;還可發現經上述治療後尿胱氨酸濃度控制在138～326mg/gCr，結石逐漸消失。但該藥有較大的副作用，30%使用硫普羅寧者有顯著副作用，使用D-青黴胺者85.7%發生副作用。Chow等對16例患者進行了研究，他們在使用D-青黴胺或α-巰基丙醯戊炔甘油失敗的情況下，使用了卡托普利。結果顯示，D-青黴胺和α-巰基丙醯戊炔甘油都能使水化尿液與鹼化尿液治療失敗的患者產生結石的幾率下降，卡托普利也有相同的作用，但療效似乎不如前兩者，與他們也無相加作用。
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