小兒半乳糖血症
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半乳糖血症（galactosemia ）系半乳糖-1-磷酸尿苷酸轉移酶(galactose-1-phosphate uridyl transferase，Gal-1-PUT)缺乏所引起的先天性代謝紊亂性疾病，半乳糖及其氧化還原產物在體內積累，出現肝腫大、白內障等嚴重症状。
目錄 |
小兒半乳糖血症的病因
【發病原因】
本病為常染色體隱性遺傳病。基因頻率為32‰，群體發病率為1/10萬。半乳糖分解代謝中的這3種酶(激酶、轉移酶和異構酶)的先天性缺陷臨床均已發現，其中以半乳糖-1-磷酸尿苷轉移酶缺陷較為多見。 正常情況下，嬰兒哺乳後，乳中所含的乳糖經消化酶分解為半乳糖和葡萄糖，半乳糖在激酶的作用下形成半乳糖-1-磷酸，進而在肝臟中經半乳糖-1-磷酸尿苷轉移酶（galactose-1-phosthateuridyltransreraseGal-1-PUT）的催化轉變成葡萄糖-1-磷酸，進入酵解途經。若由於基因突變引起病兒紅細胞和肝細胞中缺乏Gal-1-PUT致使半乳糖-1-磷酸轉變成葡萄糖-1-磷酸的過程受阻，導致半乳糖和半乳糖-1-磷酸大量聚積在血流和組織內，並隨尿排出。中間產物半乳糖-1-磷酸(Gal-1-P)對細胞有害，主要侵犯肝，腎，腦和晶狀體，故患兒哺乳後數日出現嘔吐、腹瀉、脫水等症状。一周後，肝臟腫大，出現黃疸、腹水和白內障。數月後出現智力發育障礙，常夭折。這就是半乳糖血症。如不及早防治，在嬰兒期就會死亡。若早期診斷出來，喂以不含乳糖和半乳糖的食物，嬰兒可以正常發育。若中途停止乳類食物可改善症状，但智力不能恢復。如果發現較晚，肝臟已經受損，就會發生白內障和智力低下，雖作治療，也難以恢復健康。
【發病機制】
發病機制尚未完全清楚。現多認為，半乳糖-1-磷酸尿苷醯轉移酶的編碼基因(GLAT)位於9p13～p21，它的缺陷即導致半乳糖、半乳糖-1-磷酸和半乳糖代謝旁路生成的半乳糖醇在各種組織中積累。1-磷酸半乳糖具細胞毒性，對糖代謝途徑中的多種酶有抑制作用，特別是葡糖磷酸變位酶的作用被阻抑後不能使1-磷酸葡萄糖轉化為6-磷酸葡萄糖，阻斷了糖原的分解過程;高濃度的1-磷酸半乳糖還抑制葡萄糖異生過程，因而在臨床上呈現低血糖症狀。半乳糖進入晶體後即被醛糖還原酶(aldose reductase)還原成為半乳糖醇，沉積在晶體中造成晶體內滲透壓增高、含水量增加、胺基酸轉運和蛋白合成降低等代謝異常，最終形成白內障。本型患兒的肝、腎、腦等組織中都有大量1-磷酸半乳糖和半乳糖醇存積，這類異常代謝產物改變了組織細胞的滲透克分子濃度和其能量代謝過程，致使這些器官功能受損。尿苷二磷酸半乳糖-4-表異構酶缺乏性半乳糖血症較少見，尿苷二磷酸半乳糖-4-異構酶的編碼基因位於lpter～lp32，根據酶缺乏累及組織的不同可以分為兩種亞型：大多數患兒為紅、白細胞內表異構酶缺乏和半乳糖-l-磷酸含量增高，但成纖維細胞和肝臟中酶活力正常，故患兒不呈現任何症状，生長發育亦正常;另有少數患兒酶缺陷累及多種組織器官，臨床表現酷似轉移酶缺乏性半乳糖血症，但紅細胞內轉移酶活性正常而半乳糖-1-磷酸增高可資鑒別。本型在治療過程中應定期監測紅細胞內半乳糖-l-磷酸。
【病理改變】
半乳糖-1-磷酸的蓄積可引起顯著的肝臟病變，早期患兒在出生後數周內即可有瀰漫性肝細胞脂肪變性和膽汁淤積，隨著病情進展，數周后肝細胞呈腺泡樣排列，匯管區膽小管增殖，4～6個月後即出現纖維化和肝硬化改變。高濃度的半乳糖在晶體內轉化成半乳糖醇導致晶體白內障形成;半乳糖-1-磷酸在發育中的腦及腎小管蓄積，可分別導致智能發育障礙和腎小管再吸收功能不良，腦、腎等其他組織病理改變較輕。
小兒半乳糖血症的症状
半乳糖血症系半乳糖-1-磷酸尿苷酸轉移酶(galactose-1-phosphateuridyltransferase，Gal-1-PUT)缺乏所引起的先天性代謝紊亂性疾病。導致嬰兒不能代謝奶汁中乳糖分解生成的半乳糖，令血液和尿液中半乳糖增多。主要症状是營養障礙、白內障、智力低下和肝脾腫大等。該症發生於先天性缺乏半乳糖-1-磷酸尿苷轉移酶的人。食物中無半乳糖時，症状可好轉。典型者在圍生期即發病，常在餵給乳類後數天即出現嘔吐、拒食、體重不增和嗜睡等症状，繼而呈現黃疸和肝臟腫大。小兒生長發育緩慢，體重不增加，智力發育不良。若尿檢查有蛋白、管型。不能及時診斷而繼續餵給乳類，將導致病情進一步惡化，在2～5周內發生腹水、肝功能衰竭、出血等終末期症状。如用裂隙燈檢查，在發病早期即可發現晶體白內障形成。約30%～50%患兒在病程第1周左右並發大腸埃希桿菌敗血症，使病情更加嚴重。未經及時診斷和治療的患兒大多在新生兒期內夭折。少數患兒症状可較輕微，僅在進食乳類後出現輕度的消化道症状，但如繼續使用乳類食物則在幼嬰兒期逐漸呈現生長遲緩、智能發育落後、肝硬化和白內障等徵象。成人後能產生尿苷二磷酸-半乳糖焦磷酸化酶（UDP-galacto－sepyrophosphorylase），能將半乳糖-1-磷酸轉化為UDP半乳糖，使半乳糖不會蓄積。
【臨床診斷】
臨床表現：患兒經母乳或牛奶餵養以後才會出現症状。其嚴重程度與攝入的奶量及時間有關。肝臟病包括膽汁淤積、廣泛脂肪變性、無炎性細胞浸潤，以後有假膽管形成、假腺體增生，肝細胞破壞，假腺體增生是半乳糖血症的特點，但無特異性。隨疾病進展出現細纖維組織增生。纖維組織增生始於門脈周圍，以後向門脈區延伸構成橋狀聯接，以後形成再生結節，在肝硬化過程中其變化與酒精性肝硬化相似，在整個病變過程中始終無明顯的炎性細胞浸潤。除肝臟病變外，腎皮質、髓質連接處腎小管擴張，門脈高壓可致脾腫大，腦部病變輕微。輕型者生後有一段時間較正常，爾後餵養困難，拒食，肝腫大，易患白內障，智力發育落後。重型者起病早，黃疸持續不退，嘔吐，腹瀉，肝、脾腫大，易並發敗血症，可因低血糖而發生驚厥； 繼之可發生肝硬變、水腫、腹水以及出血傾向。疾病嚴重程度差異很大，如懷孕期間母親食乳過多，則嬰兒出生後即可有黃疸。
【實驗室檢查】
診斷主要根據臨床症状及相關酶活性測定確診。
1．紅細胞內半乳糖代謝酶缺乏，血中半乳糖濃度增高。紅細胞中半乳糖-1- 磷酸尿苷醯轉移酶活性降低或缺如。
2．尿班氏試驗：尿中葡萄糖水平正常而班氏試驗陽性者應疑為半乳糖血症，可有蛋白尿及胺基酸尿。
3．肝功能異常。
4．國內外現已開展新生兒篩查半乳糖血症，以便於早發現、早治療，有利於預防發病和智力低下。如果產前懷疑胎兒可能有半乳糖血症，可通過羊膜穿刺術進行產前診斷，或出生時取臍帶血檢查紅細胞內的酶活性。值得注意的是，通過羊膜穿刺術並不能了解胎兒的大腦發育是否已經受到損害。出生後2個月內的新生兒，進行半乳糖血症診斷時應排除新生兒暫時性半乳糖血症(transient neonatal galactosemia)可能，這是因為肝臟功能尚未完全成熟所致，其特點是血中半乳糖輕度升高、血α-胎兒蛋白(AFP)升高，數月後可自動恢復正常，患兒尿中無半乳糖醇和半乳糖酸，可與半乳糖血症相鑒別。
如果孕婦血半乳糖濃度升高，無論是否存在半乳糖-1-磷酸尿苷轉移酶缺乏，均可對胎兒造成損害,包括永久性智力障礙。
小兒半乳糖血症的診斷
小兒半乳糖血症的檢查化驗
【新生兒實驗室檢查】
早期正確診斷需依賴實驗室檢測。
1.新生兒期篩查 通過對新生兒進行群體篩查不僅可以達到早期診斷和治療的目的，還可以為遺傳諮詢和計劃生育提供資料。大多數篩查中心都選用兩種方法：
(1)Beutler試驗：用於檢測血滴紙片的半乳糖-1-磷酸尿醯轉移酶活性，其缺點是假陽性率過高。
(2)Paigen試驗：是用於檢測血滴紙片半乳糖和半乳糖-1-磷酸的半定量方法，優點是很少假陽性，並且3種酶缺陷都可被檢出。應用雙質譜聯用儀(tandem MS)進行篩查尤為便捷、正確。
2.尿液中還原糖測定：尿中還原糖水平正常而班氏試驗陽性者應疑為半乳糖血症，可有蛋白尿及胺基酸尿。 尿液中可能排出的還原糖種類較多，如葡萄糖、半乳糖、乳糖、果糖和戊糖等，故在定性試驗陽性時，應進一步採用濾紙或薄層層析方法進行鑒定。
3.酶學診斷：紅細胞內半乳糖代謝酶缺乏，血中半乳糖濃度增高。紅細胞中半乳糖-1- 磷酸尿苷醯轉移酶活性降低或缺如。外周血紅、白細胞、皮膚成纖維細胞，或肝活檢組織等均可供測定酶活性之用，以紅細胞最為方便。本病純合子患兒的酶活性缺如或甚低;雜合子攜帶者的酶活性則為正常人的50%。近年來通過對酶缺陷特徵的研究，發現了本病的各種變異型(表1)。其中，以Duarte型最為多見。純合的Duarte型酶活性為正常的50%，雜合的Duarte型則達75%，由於臨床上都不呈現症状，故僅可通過群體篩查始能發現。「Negro」型的紅細胞缺乏轉移酶活性，但其肝、腸等組織仍有部分酶活性存在，因此臨床亦無症状。
4.其他 必要時應檢測肝功能、凝血機制、血糖、血電解質和血、尿培養等項目以利診斷。常規做X線、B超等檢查，可發現肝臟腫大、肝硬化、脾大、腹水等。裂隙燈檢查，可發現白內障，尚可發現眼底病變，如視網膜剝離、眼球內出血等。腦電圖檢查可發現異常波形。
【產前篩查】
國內外現已開展新生兒篩查半乳糖血症，以便於早發現、早治療，有利於預防發病和智力低下。如果產前懷疑胎兒可能有半乳糖血症，可通過羊膜穿刺術進行產前診斷，或出生時取臍帶血檢查紅細胞內的酶活性。值得注意的是，通過羊膜穿刺術並不能了解胎兒的大腦發育是否已經受到損害。出生後2個月內的新生兒，進行半乳糖血症診斷時應排除新生兒暫時性半乳糖血症(transient neonatal galactosemia)可能，這是因為肝臟功能尚未完全成熟所致，其特點是血中半乳糖輕度升高、血α-胎兒蛋白(AFP)升高，數月後可自動恢復正常，患兒尿中無半乳糖醇和半乳糖酸，可與半乳糖血症相鑒別。
小兒半乳糖血症的鑒別診斷
新生兒溶血病：由於母體存在與胎兒血型不相容的血型抗體(1gG)引起。因胎兒紅細胞進入母體循環，當母體缺乏胎兒紅細胞所具有的抗原時，母體就產生相應的血型抗體，此抗體通過胎盤進入胎兒循環，則引起胎兒紅細胞凝集、破壞。人類血型系統有40多種，但以ABO和Rh血型系統母嬰不合引起溶血者為多見，其他如MNS、Kell、Duffy、Kidd等血型系統不合引起的溶血病極為少見。輕型者，出生時與正常新生兒無異，1～2天後逐漸出現黃疸和貧血、程度日益加深，或稍有嗜睡拒食；重者嗜睡、拒食、擁抱反射由強轉弱，貧血、肝脾腫大漸趨明顯，黃疸的色澤加深。需與本病鑒別。
小兒半乳糖血症的併發症
1.黃疸：皮膚、鞏膜等組織的黃染，黃疸加深時，尿、痰、淚液及汗液也被黃染，唾液一般不變色。尿和糞的色澤改變。
2.肝臟腫大、肝硬化，發生腹水，肝功能衰竭。
3.出血：凝血物質減少引起小兒皮膚多處出血或有出血點。
4.並發大腸埃希桿菌敗血症。
5.生長遲緩：兒童的年齡性別身高與同年齡同性別參照人群標準相比，低於中位數減2個標準差，但高於或等於中位數減3個標準差，為中度生長遲緩，如低於參照人群的中位數減3個標準差為重度生長遲緩。
6.智能發育落後等。
小兒半乳糖血症的預防和治療方法
(一)治療
1.飲食治療：限制乳類。控制飲食至少需要3年。立刻停用乳類，改用豆漿、米粉等，並輔以維生素、脂肪等營養必需物質。豆漿中雖含有能分解出半乳糖的蜜三糖(raffinose)和水蘇糖(stachyose)，但不能被人體腸道吸收，故無礙於治療。通常在限制乳類3～4天後即可見臨床症状改善，肝功能在1周後好轉。開始控制飲食的時間越早，則患兒的預後越好。儘管患兒的智商可在正常範圍之內，但學習成績仍比不上正常兒童。有人主張8歲後可不再限制飲食，但一般認為宜終身堅持。由於患兒體內半乳糖代謝酶的缺乏並不會隨年齡增長而逐漸改善，因此需終身進行飲食控制。不能堅持飲食控制者，可發生不同程度的智力低下、生長障礙及白內障。在患兒開始攝食輔助食物以後，必須避免一切可能含有奶類的食品和某些含有乳糖的水果、蔬菜如西瓜、西紅柿等。
2.支持治療：靜脈輸給葡萄糖、新鮮血漿，注意補充電解質。
3.對症治療：A）對合併敗血症的患兒應採用適當的抗生素，並給予積極支持治療。B）白內障需眼科手術治療。 C）其他對症治療如治療低血糖、糾正脫水、酸中毒、抗感染等。
4.基因療法：現代將半乳糖血症患兒的皮膚纖維母細胞造就，加入載有自大腸桿菌切下來的半乳糖轉移酶基因的噬菌體，噬菌體侵入纖維母細胞，使這些細胞得到半乳糖轉移酶基因，從而使細胞內半乳糖轉移酶活性增高，並能維持8～10個細胞世代以上。雖有初步的結果，但目前仍有許多問題有待探索。
(二)預後
患兒的預後取決於能否得到早期診斷和治療。未經正確治療者大都在新生兒期死亡，平均壽命約為6周，即便倖免，日後亦遺留智能發育障礙。獲得早期確診的患兒生長發育大多正常，但多數在成年後可有學習障礙、語言困難或行為異常等問題。女性患兒在年長後幾乎都發生性腺功能不足，原因尚不甚清楚。
小兒半乳糖血症的護理
發病機制尚未完全清楚，預防措施參照遺傳性疾病進行。
小兒因為抵抗力性能差、代償能力有限，多數患病後病情重、發展快、易有併發症，是以強調抓緊時間，及時採納有力的療治辦法。
由於已證明病兒皮膚成纖維細胞有Gal-1-PUT酶異常，因此通過培養羊水細胞的酶分析顯示Gal-1-PUT活性減低，可做出產前診斷。Nadler等已用此法進行產前診斷，但由於有簡便易行的新生兒篩選方法，而且若能早期發現並控制飲食，病兒能正常發育，故對是否應做產前診斷尚有爭議。不要近親婚配。另外出生小兒若出現疑似半乳糖症症状，應到醫院治療，檢查血、尿中半乳糖含量幫助確診，一經確診應迅速開始治療，治療越早越好，以免發生不可恢復的腦、眼、肝及腎等重要臟器的損傷。並停止餵乳類食品，用穀類代替。另外補充維生素，按時添加其他輔助食品。控制乳類飲食後小兒症状可逐漸好轉。
患者在妊娠期間限制牛奶和奶製品的攝入，這樣既可減輕母親的病情又可預防嬰兒發生先天性白內障。
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