片吸蟲病
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片吸蟲病(fascioliasis)是由肝片形吸蟲(fasciola hepatica)和巨片形吸蟲(fasciola gigantica)寄生於草食性哺乳動物的肝膽管內或人體內而引起的人獸共患寄生蟲病，對終宿主選擇不嚴格，人體並非其適宜宿主，所以片吸蟲在人體寄生的選擇部位較多，臨床表現較為複雜多樣且嚴重，主要表現有童蟲在腹腔及肝臟所造成的急性症状表現和成蟲所致膽管炎症和增生為主的慢性期。
1379年由德布里發現，其後盧卡特和托馬斯兩氏同時於1883年查清了其全部生活史。本病流行全世界。中國也很普遍，呈區域性流行。
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片吸蟲病的病因
(一)發病原因
報導的病例絕大多數為肝片形吸蟲感染,少數被確診為巨片形吸蟲感染。
肝片形吸蟲蟲體大小為(2.0～5.0)cm×(0.8～1.3)cm，呈深紅褐色的，似葉形，背腹扁平，體前端呈圓錐狀突起，稱為頭錐，稱為肩峰的是其頭錐後比較寬的蟲體。口吸盤較小，位於蟲體頂端，腹吸盤略大，位於頭錐基部。蟲卵甚大(130～150)μm×(63～90)μm，分兩層，淡黃褐色，卵殼薄，呈橢圓形。卵內充滿許多卵黃細胞，一端有小蓋。
巨片吸蟲的體形略大。長33～76毫米，寬 5～12毫米。前端錐形突出部的底部不形成「肩」，兩側較平直，呈竹葉狀。蟲卵都呈橢圓形，黃褐色，一端有蓋，另一端有扁平結節。巨片吸蟲卵比肝片吸蟲卵略大。
片形吸蟲的生活史：成蟲產卵在終宿主肝膽管內，跟著膽汁進入腸道，繼而隨著糞便排出體外，假如存活於22～26℃水中，9～14天就可發育為含毛蚴卵，並迅速鑽入錐實螺，在螺體內經胞蚴和雷蚴兩代發育成尾蚴，其後從螺體逸出，在水面下浮游，當接觸動物體(植物或腐生物)後脫去尾部，形成囊蚴，附於水中物體上(如水草)，其體形頗似草帽狀。當宿主生食含有囊蚴的水生植物後，囊蚴經小腸消化液脫囊後，逸出後成為尾蚴，經腸壁進入腹腔發育為童蟲。在腹腔約48h，童蟲鑽破肝被膜進入肝實質中，以肝組織為營養繼續發育，在肝內遊走約6周後最終進入肝膽管中寄生，約經4周發育為成蟲。自感染囊蚴到糞便中找到蟲卵，最短10～11周，每條成蟲每天可產卵約20000個。成蟲在人體內壽命可達12年。肝片吸蟲也可通過胎盤感染。
片形吸蟲病的傳染源包括感染的人和多種哺乳動物。片形吸蟲對終宿主的選擇性不嚴格,多種哺乳動物都可受染。成蟲主要寄生在膽道。有資料記載,肝片形吸蟲的動物宿主包括黃牛、水牛、犢牛、綿羊、山羊、馬、駱駝、豬、犬、象、猴、鹿、鼠、家兔和野兔等, 其中牛、羊的感染最為常見。巨片形吸蟲的動物宿主有黃牛、水牛、山羊、斑馬和長頸鹿等。主要中間宿主在中國許多地區是小土蝸，此外還有截口土蝸和斯氏蘿卜螺等。
感染方式和季節
人體感染片形吸蟲是偶然的,其主要感染方式是食入感染期囊蚴,也有經生食牛、羊肝臟造成感染的報導。根據流行病學資料分析,大多數感染者有喝生水和生食水生植物的習慣。生食蔬菜或將野生植物作為色拉的原料是歐洲人感染片形吸蟲的主要原因。在我國南方春秋兩季是尾蚴生長發育和成囊的適宜季節,也是人體感染的高發季節。
(二)發病機制。
致病作用，一是蟲體的直接機械性損傷，如因吸入人體組織併到處鑽動以及蟲體表皮棘刺引起的損傷，二是蟲體分泌物、排泄物的化學刺激反應。童蟲移行和成蟲寄生都可對人體產生機械損傷和化學毒害作用,引起肝膽系統的病變。病變的輕重程度與感染的蟲數、移行途徑、寄生部位及機體的免疫狀況等因素有關。
童蟲致病
童蟲在體內竄擾移行可引起局部組織和腹膜的損傷和炎症,早期童蟲由腸壁進入腹腔，破壞了腸內的組織，破壞的過程中在蟲道上留下出血灶。當童蟲進入肝實質時，以肝細胞為食，損傷肝組織。隨著童蟲的發育長大,損害作用逐漸明顯而廣泛，可導致纖維蛋白性腹膜炎 。肉眼可見肝臟充血，其間布滿乳白花紋(硬結部分)。顯微鏡下可見肝損傷處充滿、中性粒細胞、淋巴細胞和巨噬細胞、肝細胞殘片、嗜酸性粒細胞。偶有小膿腫見於肝組織表面，膿腫內有大量的嗜酸性粒細胞及大量的夏-雷結晶。研究表明,肝片形吸蟲可產生大量脯氨酸,感染後25d宿主膽汁中脯氨酸濃度增高4 倍,此時童蟲尚未到達膽管。這說明膽管上皮細胞增生與脯氨酸在膽汁中濃度有關。
成蟲致病
童蟲在肝內遊走約6周後進入膽管中寄生並發育為成蟲。成蟲寄生肝內膽管,通過機械刺激和代謝產物的毒素過敏作用,可引起膽管炎、膽囊炎、慢性肝炎和貧血等。管腔明顯增大，突出於表面時說明有蟲存在於膽管中。繼發性感染而引起細胞性膽管炎或肝膿腫可由蟲體的吸盤及皮棘等受到機械性刺激而引起改變。據測定,膽管中有肝片形吸蟲成蟲寄生時, 膽汁中脯氨酸濃度可增高萬倍以上。蟲體產生大量的脯氨酸直接導致膽管上皮增生，因此成蟲引起的主要病變是膽管炎症及上皮增生，致使膽管管壁增厚，管腔變窄，並有淋巴細胞、漿細胞及嗜酸性粒細胞的高度浸潤以及腺上皮增生。嚴重者可見較大的膽管也有慢性阻塞及膽汁淤積，從而發生膽汁性肝硬化。
片吸蟲病的症状
本病潛伏期時間較為靈活，可能是數天也可能是2～3個月。潛伏期的長短與食入囊蚴的數量和宿主的免疫狀況有關,平均為40d(15～90d) 。一般患者症状隱匿，臨床表現視感染蟲數和寄生部位而不同，局部可出現受累器官的相應症状：如肝區疼痛、腹痛、胸痛等，全身反應可有貧血，血小板減少，不規則發熱，蕁麻疹等。嚴重感染及伴有異位寄生者可發生肝膿腫、肺膿腫、腹膜炎、氣胸、腦膿腫而出現高熱、昏迷、消瘦、衰竭及其他相應症状，甚至死亡。
1.急性期：較少見
表現為早期童蟲在腹腔及肝臟移行所產生的症状，如細菌感染被合併可導致嚴重的後果。此期症状體征表現為不規則發熱(38～40℃，持續1～2周，甚至長達8周)、下腹飽脹、腹瀉、右下腹產生疼痛、沒有食慾、或間歇性的便秘等消化道症状,同時可附有濕性囉音、咳嗽、胸部悶痛、右胸聞及胸膜摩擦音等。一般表現為肝部形狀變大，少部分伴有脾大及腹水。血液中嗜酸性粒細胞增多，此期黃疸較少見。上述症状一般持續4個月左右進入潛隱期
2.潛隱期：臨床症状不明顯
少數感染者可不出現臨床症状成為帶蟲者。在數月或數年內無明顯不適,或有胃腸道輕度不適。此期病變正逐漸向慢性期過渡。
3.慢性期：較多見
成蟲在膽管內寄生，致肝膽管炎症和膽道阻塞，引起阻塞性黃疸，病人常有反覆持續性的上腹部脹痛，或有膽絞痛、不規則發熱、黃疸、噁心、厭食脂肪食物、蕁麻疹或瘙癢，肝臟腫大有輕微觸痛。因蟲體寄生的膽管上皮損傷、糜爛及成蟲食血可導致低清蛋白和高免疫球蛋白血症的出現，一般每條使宿主失血約0.5ml/d，貧血是該期的特徵之一，並有進行性加重的趨勢。晚期病人可能出現膽管硬化、膽汁性肝硬化。
4.異位損害
又名肝外肝片吸蟲病。童蟲在體內移行,可直接侵犯或隨血液到達肝臟以外的其他組織器官,引起異位損害，如腹壁肌肉等引起病變。例如中東個別地區人群有吃生羊肝的習慣，那麼人的咽部就容易遭到寄生在羊肝膽管的蟲體的侵入，致使局部水腫及充血，出現耳聾及窒息吞咽及呼吸困難等症状，即咽部肝片吸蟲病。臨床較常見於肺、支氣管、胃、胰、腹膜、腦、眼、膀胱等部位,常在術後檢獲蟲體而被確診。
診斷：
有生食水生植物及喝生水的病史，當患者出現如下症状時，血沉加快，貧血、ALT和AST活力升高，白細胞和嗜酸性粒細胞明顯增多，慢性期血清膽紅素增高，白蛋白/球蛋白(A/G)比值顛倒，應該考慮肝片吸蟲病。若在糞便中查到蟲卵、剖腹探查、腹腔鏡活檢或其他組織病理檢查發現成蟲或蟲卵也可判定其患了肝片吸蟲病，不過一般要在感染後2～3月可從糞便內查到蟲卵。異位寄生可找不到蟲卵;用肝片吸蟲成蟲抗原作皮內試驗、酶聯吸附試驗、間接紅細胞凝集試驗等，有輔助診斷的價值。
片吸蟲病的診斷
片吸蟲病的檢查化驗
1.血液檢查：
血象： 從急性期的白細胞和嗜酸性粒細胞明顯增多來判斷。白細胞正常情況是(10～43)×109/L，嗜酸性粒細胞最高可達0.79。血沉加快，最快速度只能為164mm/h。血紅蛋白最小濃度為為70～110g/L。
血清生化檢查：肝功能有不同程度損害。不同程度異常一般發生在急性期，表現為ALT、AST升高。慢性期內IgG、IgM和IgM升高，而IgA正常，血清膽紅素增高，清蛋白降低，球蛋白可增高至51～81g/L，清蛋白/球蛋白(A/G)比值倒置。
2.病原學檢查 一般檢查結果為陽性時就是此病確認的依據，但蟲卵一般不出現急性期的早期，一般要在感染後2～3個月可查到。可採用水洗沉澱法、改良加藤法或汞-醛碘濃集法從糞便中查蟲卵。
(1)膽病理檢查：對十二指腸引流液沉澱或者離心後檢查，陽性率高。或外科手術探查在膽管或膽汁中發現成蟲或蟲卵均可確診。
(2)肝組織病理學檢查：偶見蟲卵肉芽腫或成蟲斷面,亦可診斷片形吸蟲感染。
(3)糞檢：包括直接塗片法、改良 Kato 厚塗片法和沉澱法,後兩法的檢出率較高。糞便檢查適用於成蟲期診斷
(4)剖腹探查在膽管中發現成蟲或蟲卵，腹腔鏡活組織檢查或其他組織病理檢查中發現蟲體或蟲卵都可作為確診依據。
3.免疫學檢查 檢測目標包括特異抗體和循環抗原。可用於童蟲期診斷。可用蟲體可溶性蛋白抗原進行血清免疫學檢查，方法可選用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)、間接熒光抗體試驗(IFA)、間接血凝試驗(IHA)、對流免疫電泳(CIE)等方法，均有較高的敏感性。血清學檢測結果與其他吸蟲感染有交叉反應，所以僅用於流行病學調查的初篩。但在感染早期檢查不到蟲卵時，仍具有十分重要的輔助診斷意義。如檢測血清中肝片吸蟲的循環抗原，較檢測抗體價值更大。檢測病人糞便中肝片吸蟲吸蟲抗原，在感染後第6周即為陽性，具有早期診斷意義。因片形吸蟲與其他吸蟲存在共同抗原,所以血清抗體陽性者應結合臨床綜合分析。
(1)酶聯免疫吸附試驗：是用得較多的方法，敏感性和特異性均較高，檢測抗體敏感性多為90%～95%， 血吸蟲病患者血清有約10%的交叉反應。近年來，有學者曾試用夾心酶聯免疫吸附試驗等法檢測循環抗原，其靈敏性及特異性優於循環抗體檢測法。
(2)皮膚試驗：宜選用高稀釋度抗原作皮試。通常以成蟲鹽水冷浸為抗原(稀釋度為1∶15000)作皮內試驗，與華支睾吸蟲病的鑒別率達100%，稀釋至1∶30000時，與華支睾吸蟲病的鑒別率為94.8%。
4.腹水檢查 腹水為草黃色，內含大量的嗜酸性粒細胞，細胞數在1000×106/L以上。
6影像學檢查：
1.超聲波檢查 肝臟超聲波檢查見膽道中肝片吸蟲為0.3～0.5cm圓形陰影，似「奧林匹克環」，腹部捫診時，該陰影能活動。
3.膽道造影 不同角度可見蟲體陰影不同，側面觀為細長捲曲繩索狀，其他角度可見狹長的圓形陰影或假性壁層消失缺損。
片吸蟲病的鑒別診斷
臨床上應與華支睾吸蟲病、細菌性膽管炎等鑒別實驗室檢查若發現本病蟲卵應注意鑒別。
膽囊炎：與片吸蟲所引起的膽囊炎、膽管炎應與膽石症及合併細菌感染引起膽囊炎相鑒別，它們的臨床症状相似，血清免疫檢測及糞便蟲卵檢查陽性可明確診斷。
華支睾吸蟲病：是由華支睾吸蟲寄生於人體肝內膽管所引起的寄生蟲病。人類常因食用未經煮熟含有華支睾吸蟲囊蚴的淡水魚或蝦而被感染。輕感染者可無症状，重感染者可出現消化不良、上腹隱痛、腹瀉、精神不振、肝大等臨床表現，嚴重者可發生膽管炎、膽結石以及肝硬化等併發症。
其他吸蟲病 橫川後殖吸蟲及貓後睾吸蟲的蟲卵均與片吸蟲的蟲卵很相似。亦應注意鑒別
肝片吸蟲病的病症與阿米巴性或細菌性肝膿腫、肝包蟲病、各種原因所致的膽囊炎、膽石病、肝癌等肝膽疾病、後睾吸蟲病、薑片蟲病、並殖吸蟲病有相類似之處，但需要相區別.
片吸蟲病的併發症
最常見為膽道感染膽囊炎和膽石症等膽系併發症。可並發膽道出血，長期重複感染可引起膽汁性肝硬化,蟲很多時還能阻塞膽道引起阻塞性黃疸。
擴大的膽管壓迫可引起肝組織萎縮壞死，此外引起細菌性肝膿腫並發肝硬化.
片吸蟲病的預防和治療方法
在流行地區，必須加強普查工作，可先用皮膚試驗進行篩選，陽性者再作糞檢。糞便檢查蟲卵陽性者，均應給予藥物治療。
加強家畜管理，劃區放牧，避免污染水源，不能用生魚蝦或魚內臟等喂貓、狗、豬等，以免引起感染。對這些家畜的糞便亦要加以管理，不讓糞便入水溝和魚塘。飲用水(包括牲畜)與一般用水分開，飲用水宜定期消毒。家畜中有感染者，有條件的亦給予驅蟲。對野生動物保蟲宿主根據情況加以捕殺。包括每年定期驅蟲，糞便發酵和輪換牧場以及撲滅中間宿主螺螄等。
如果以前有吃魚生習慣的人群，建議做肝功能檢查和肝臟B超檢查。
片吸蟲病的西醫治療
對症治療
1.硫氯酚(硫雙氯酚)：驅蟲治療首選，對成蟲和童蟲均有殺蟲作用,療效較滿意。
劑量40～60mg/d，分3次口服，隔日給藥，10～15天為一個療程，間隔5～7天後再給第二個療程。一般用藥第3天即見療效，3～6天內體溫降至正常，臨床症状隨之減輕，腫大的肝臟逐漸縮小。
2.吡喹酮：可作為替代藥物，對成蟲有殺蟲作用。
需要連服3天，劑量為60mg/(kg.d)。感染重者間隔1月重複1個療程。吡喹酮的優點是療程短,同時會使患者的耐受性好。不過也有人對此藥無效。在1993年馬曉星發現因本蟲皮層肥厚，吡喹酮可使肝片形吸蟲皮層產生損害，因此臨床用藥加大劑量和延長療程會得到較好的效果，但至今並未被證實。
3.三氯苯達唑：對肝片形吸蟲成蟲的活動有抑制作用, 對童蟲作用更明顯。
每頓飯後服用，劑量為10mg/kg體重。本品1983年用於獸醫界，1989年首次應用於人體，1997年WHO推薦為使用藥品。本病不僅需要配合病原體的治療，而且要輔以其他手段，敏感的抗生素合併細菌感染可望會得到較好的效果，或者通過手術治療阻塞性黃疸。
4.阿苯達唑：在體內、外均有殺蟲作用。
用量為10mg/(kg/d)，分2次服，7天為一個療程，總劑量為140mg/kg體重。
重症感染者且伴有營養不良或肝硬化症状者，應加強營養，保護肝臟，再考慮特殊治療。有膽囊炎、總膽管堵塞等急性外科併發症者，則需手術治療。
(二)預後
一般良好。急性期可因大量童蟲移行，使肝臟廣泛性出血，常因誤診不及時救治而死亡。慢性可並發細菌性膽道感染而使病情惡化。
片吸蟲病的護理
片形吸蟲的人體感染並非罕見,我國受威脅人數高達約12 萬,應引起醫療、防疫及科研部門的足夠重視。目前,關於動物片形吸蟲病研究報導較多,而人體片 形吸蟲病的研究報導甚少。
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