核與化學損傷/芥子氣中毒臨床表現
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芥子氣可引起機體多方面的損傷。戰時無防護情況下，常同時出現眼、呼吸道及皮膚損傷。通過吸收並可引起全身中毒。蒸氣態芥子氣對身體各部位的發病率見表13-5。
表13-5 蒸氣態芥子氣在身體各部位損傷的發生率
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（一）皮膚損傷
皮膚是芥子氣損傷的多發部位。潮濕多汗、四肢屈側等皮膚薄嫩及受摩擦部位都較敏感。芥子氣損傷的過程與程度與染毒劑量、外界條件以及機體狀況有關。溫度高、濕度大，能顯著增強芥子氣毒性作用。芥子氣能迅速穿透皮膚，大部分進入血液，小部分（約12％）被「固定」於表皮與真皮內，形成結合芥子氣。皮膚損傷的程度與此「固定量」有關。
皮膚損傷的程度按熱燒傷三度四分法進行分度。Ⅰ度為輕度損傷，表皮生髮層未受損害，出現紅斑和水腫；淺Ⅱ度損傷，達真皮淺層，部分表皮生髮層尚存，出現淺層水皰；深Ⅱ度損傷，達真皮深層，僅留有皮膚附件殘餘，出現深度水皰；Ⅲ度損傷，達皮膚全層，出現壞死和潰瘍。
1．液滴態損傷：
液滴態芥子氣皮膚損傷典型臨床經過可分為潛伏期、紅斑期、水皰期、潰瘍期和癒合期。蒸氣態皮膚染毒一般只出現紅斑。
（1）潛伏期：一般2～6小時，可因劑量、皮膚情況及氣溫等而異。炎熱潮濕季節可縮短至1小時。此期主客觀表現均不明顯，皮膚薄嫩、潮濕部位可有刺癢感。
（2）紅斑期：染素局部出現界限明顯的紅斑，灼熱發癢，伴輕度水腫，對觸壓敏感。損傷輕時不發生水皰，紅斑消退脫屑自愈。
（3）水皰期：一般在染毒後12～24小時出現。依染毒程度，水皰有淺、深之別。如未壓迫，淺層水皰可保持幾天不破。常先在紅斑區出現分散細小水皰，排列呈環形，以後融合成大皰（圖13-4）。
圖13-4 液滴態芥子氣皮膚損傷出現的紅腫和水皰
水皰周圍皮膚充血水腫，皰液先為黃色清亮透明，易抽吸引流，後變混濁並呈膠凍狀。染毒嚴重量，紅斑中央呈灰白色壞死區，周圍出現許多大小不等的水皰，這些水皰互相融合後形成壞狀水皰。大劑量染毒可形成凝固性壞死，無水皰形成。
（4）潰瘍期：小水皰自行吸收。淺層大皰張力大，易破潰，露出粉紅色糜爛面，一般無感染，7～10天即可癒合；深層水皰多在幾天後破裂，出現深達真皮的潰瘍，並可覆蓋一層乳白色壞死膜。由於壞死組織脫落較慢，易感染出現膿性分泌物。3～4周後始癒合。
（5）癒合期：癒合快慢可因中毒程度、損傷部位及有否感染而異。皮膚創面在癒合過程有癢感，愈後有色素沉著，深度創面有疤痕形成。
2．蒸氣態損傷：
潛伏期6～12小時或1～2天。染毒初期無刺激性，一般只在皮膚暴露部位（如面、頸、手等）出現瀰漫性紅斑。也可透過衣服損傷非暴露部位的皮膚。會陰、腰部、腋窩、膕窩等皮膚薄嫩多汗等敏感部位易受影響。戰時無防護情況下，可同時出現眼及呼吸道損傷。
（二）眼損傷
在無防護情況下，眼損傷發生率占第一位（表13-5）。其中，輕度佔75％，中度15％，重度10％。引起嚴重角膜損傷者佔0.1％。嚴重損傷多因液態芥子氣染素所致。芥子氣液滴進入眼內2～3分鐘透過角膜上皮層進入實質層，6～7分鐘侵入虹膜。
眼損傷的主要病變是結膜炎和角膜炎，甚至全眼炎。角膜壞死穿孔則永久性失明。輕、中度損傷一般1～2或3～4周治癒。
（三）呼吸道損傷
伏期6～12小時或更長。初期接觸時無明顯刺激。局部損傷程度自上而下逐漸減輕。臨床表現類似重感冒或支氣管炎症状，並常伴有全身吸收中毒表現。
少數嚴重中毒者症状發展較快，數天後由鼻到支氣管粘膜廣泛壞死形成偽膜（由壞死組織、纖維蛋白和炎性滲出物構成）。支氣管下部管腔較窄，偽膜阻塞易引起肺不張，造成嚴重換氣障礙。因此，常因喉頭水腫、偽膜脫落阻塞引起窒息或並發支氣管肺炎死亡。但嚴重中毒一般少見，除非吸入高濃度毒劑或在炎熱、叢林地區較易發生。
嚴重呼吸道中毒多在中毒後3～4天或9～10天引起死亡，早期死於嚴重全身吸收中毒或窒息，晚期死於肺部繼發感染（肺炎、肺壞疽、肺膿腫等）或心肺功能障礙。
（四）消化道損傷
主要因誤食染毒水或食物而引起。嚴重的皮膚染毒及呼吸道吸收中毒也可見消化道損傷。經口中毒主要損傷上消化道，以胃為主。非經口吸收中毒主要損傷下消化道，以小腸為主。
經口中毒潛伏期短（多在15分鐘至1小時），損傷重，損傷程度與進入胃內毒劑量及食物充盈情況等有關。初期症状與普遍急性胃炎、胃腸炎相似。潛伏期後很快出現流涎，上腹部劇痛並擴及全腹。噁心嘔吐，厭食、腹瀉及柏油樣便。如未及時急救常引起出血性胃炎、胃潰瘍、甚至胃穿孔。口腔粘膜廣泛充血水腫、起皰和潰瘍，並出現吞咽困難和言語障礙。嚴重者全身虛弱、淡漠、心搏過速、呼吸急促、痙攣、昏迷等全身症状。
恢復後可遺留消化不良、腹脹、腹痛、胃酸低、胃蠕動及排空障礙等，嚴重中毒時預後較差，並可因全身吸收中毒和嚴重休克而死亡。
（五）全身吸收中毒
在野戰情況下，嚴重的吸收中毒並不多見。只是在液滴大面積皮膚染毒又未及時消毒或較長時間暴露在高濃度毒劑蒸氣中未得到及時防護時可能引起。誤食重度污染的水和食物，也有這種可能，但這種情況比較少見。
1．神經系統：早期出現噁心、嘔吐，隨後有頭痛、頭暈、煩躁不安。繼則情緒低落、抑鬱寡言、神情淡漠、反應遲鈍、無力和嗜睡等。有的在夜間驚叫，囈語以及舞蹈樣動作。在中毒後的長時間內呈抑制狀態，傷員靜靜地躺著，不願參與周圍的活動。
嚴重中毒傷員，類似休克的情形可能出現；極端嚴重中毒的傷員在陣發性驚厥、譫妄和神志不清，以後出現全身肌肉鬆弛、麻痹，以致死亡。
2．造血系統：骨髓和淋巴組織對芥子氣很敏感。一般皮膚染毒面積在1％以上或中等度以上呼吸道中毒的全身症状中，即可見白細胞數輕、中度減少。
白細胞總數及中性細胞數在中毒後1～2天內升高，總數可達(10～20)×109/L或更多，中性粒細胞佔80％～90％以上。以後可驟然下降至幾百甚至到零（圖13-5）。降低程度常與中毒嚴重程度一致，淋巴細胞中毒早期即顯著降低，好轉時相對值及絕對值均增加。多數傷員白細胞回升較快，從開始回升到基本恢復正常，一般不超過2周。
圖13-5 芥子氣吸收中毒外周血白細胞數年的變化
此外，中性粒細胞可出現中毒顆粒，核分葉過多及核絲斷裂；淋巴細胞空泡及異形等（圖13-6）。如周圍血象持續右移，分葉核嗜酸、嗜鹼粒細胞消失，常表示病情嚴重。
圖13-6 嚴重芥子氣中毒外周血白細胞形成改變（集中視野）
血小板：中毒後數天開始下降，嚴重者顯著減少（5×109/L以下），出血時間延長，有出血傾向，如皮膚淤斑、鼻衄、咯血及便血等。
紅細胞：最初因血液濃縮而暫時升高，後因造成障礙而降低，但下降速度不如白細胞明顯，一般於3周前後回升，嚴重者晚期可有貧血。此外，有時在病程中可能合併瀰漫性血管內凝血。
3．消化系統：除經口中毒外，非經口吸收中毒早期即可見噁心、嘔吐、食欲不振或消失以及便秘等消化道症状。嚴重者可因小腸粘膜上皮隱窩細胞分裂受抑制，絨毛上皮剝離，血漿樣液體滲入腸腔可有稀便、腹瀉並可帶血或呈柏油樣便。此外，可見嚴重脫水、電解質紊亂、肝輕度腫大等。
4．心血管系統：早期心跳加快、心音亢進、血壓升高及期外收縮等。嚴重者心跳變慢、心律失常、內臟血管麻痹擴張出現絲狀脈，血壓下降或虛脫，乃至嚴重循環衰竭。
5．泌尿系統：中毒嚴重者可見急性中毒性腎炎，腎小管上皮細胞及腎小球變性。尿量減少，出現蛋白質，管型尿及血尿。
6．物質代謝：糖代謝障礙出現血糖升高和糖尿，蛋白質及脂肪分解增加，尿中氮、氨、肌酸、肌酐及磷總排泄量增加。血液乳酸、酮體含量增高，可發生酸中毒。嚴重者急性期後出現嚴重消瘦、虛弱，呈「芥子氣惡病質」狀態。
7．體溫：輕度中毒體溫正常或在數天內有低熱，中度以上中毒最初幾天可達38～39℃或更高，以後稍降，持續2～3周。合併感染可再度上升。由於白細胞減少，機體衰弱和免疫功能降低，易並發肺部感染。
（六）預後及後遺症
芥子氣為致傷性毒劑，可造成較高的致傷率，但致死率低。據WWⅠ統計，芥子氣中毒死亡率為1％～3％。但因致傷率較高，死亡人數也相當可觀。在拜里（Bari）港事件中，617名芥子氣中毒傷員，其中81人死亡，死亡率高達13.1％，因此，對芥子氣致死作用也應予以重視。
WWⅠ及兩伊戰爭均證明，呼吸道損傷及其繼發性感染，如支氣管肺炎、肺水腫等是芥子氣中毒死亡的主要原因，死亡通常發生於中毒後9～36天。拜里港事件中，中毒傷員在9～10天後出現第二個死亡高峰，主要系繼發感染所致。其次，嚴重全身吸收中毒死於休克症候群者，死亡常發生於中毒後數小時至1～2天。此外，大劑量芥子氣全身中毒並發心血管、中樞神經、腎及腸胃功能紊亂或功能衰竭、反覆嘔吐、大量腹瀉、內臟出血及皮膚廣泛水皰滲出、體液丟失或休克等也可導致死亡。一般如傷員出現中樞神經系統嚴重抑制、休克、持續高燒或外周血中白細胞總數下降至1000×106/L以下，則預後不良。
芥子氣中毒後可遺留許多後遺症。如皮膚損傷後可引起過敏現象，產生各種皮炎，疤痕形成可引起功能障礙。呼吸道損傷後可出現慢性支氣管炎、支氣管擴張及肺氣腫等。中、重度眼損傷可遺留結膜炎、角膜炎、角膜潰瘍、視力減退、甚至失明。芥子氣遲發效應，可使癌變和畸變率增高。
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