妊娠時伴有腹痛的陰道流血

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流產的主要症状陰道流血和腹痛。流產(abortion)為婦科常見疾病,如處理不當或處理不及時,可能遺留生殖器炎症,或因大出血而危害孕婦健康,甚至威脅生命;此外,流產易與婦科某些疾病混淆。妊娠於20周前終止,胎兒體重少於500克,稱為流產(1966年世界衛生組織)。流產發生於孕12周前者,稱為早期流產。發生於12周後者,稱為晚期流產。

目錄

妊娠時伴有腹痛的陰道流血的原因

導致流產的原因很複雜,是多種的,早期流產較為常見的原因為染色體異常內分泌異常、子宮發育不良畸形

一、染色體異常 染色體異常包括染色體數目異常,如單體、三體、多倍體;結構異常,如斷裂、缺失、易位均可致流產。有人對自然流產治療性流產進行染色體的研究,發現在自然流產中核型異常者佔60%。核型異常者每伴有胎兒胎盤等一種結構上的異常。而核型正常者流產的胎兒多正常。

二、內分泌失調 雌激素過多與孕酮不足亦為早期流產的原因。因在妊娠12~14周正處於胎盤形成代替妊娠黃體功能的時期,易有內分泌失調,尤以黃體功能不足。此外,甲狀腺素缺少,使細胞的氧化過程遭受障礙,以及甲狀腺機能亢進糖尿病等皆易發生流產。

三、胎盤異常與胎盤內分泌不足 早期妊娠時的蛻膜炎可使底蛻膜出血增生絨毛上皮細胞蛻膜細胞被溶解,絨毛內血管阻塞,影響營養物質的吸收與運送,以致孕卵從附著處分離、出血而流產。此外如胎盤內巨大梗塞可使胎盤功能降低,影響胎兒生存;而前置胎盤、胎盤絨毛水腫變性致成流產者亦不少見。妊娠後母血中β-hCG、hPL、P、E2、雌酮,早孕時如這些激素值下降,則50%流產。

四、血型不合 由於以往妊娠或輸血,致Rh因子、不合的ABO血型因子在母體中產生抗體,此次妊娠由胎盤進入胎兒體內與紅細胞凝集而產生溶血,以致流產。

五、精神神經因素 如驚嚇、嚴重精神刺激等也都可致成流產。近年來通過研究認為,噪音與振動對人的生殖有一定影響。

六、母體全身性疾病

(一)嚴重的急性傳染病感染疾病:如大葉性肺炎,多伴發生高熱導致子宮收縮,或/和胚胎死亡均可致流產。

(二)慢性疾病:嚴重貧血心臟病心力衰竭可引起胎兒缺氧窒息而死亡;慢性腎炎、嚴重高血壓可使胎盤發生梗死或早剝離而引起流產。

(三)營養不良藥物中毒:如維生素缺乏,特別是維生素E—生育醇的缺乏,汞、鉛、酒精嗎啡等慢性中毒,均可引起流產。

七、生殖器官疾病 子宮畸形,如雙角子宮子宮腔縱隔,常為流產的原因。但子宮發育不良往往是不孕的原因。此外,如子宮肌瘤,尤其是向子宮腔內發展的粘膜下肌瘤或嵌頓在骨舅腔中的卵巢囊瘤,均可影響胎兒的發育而導致流產。子宮內口鬆弛為習慣性流產常見原因之一。近年來發現宮腔粘連患者中,約14%發生在流產後。粘連引起宮腔縮小、變形和子宮內膜面積減少,且有硬化,影響胚胎髮育

八、免疫因素 對原因不明者,近年來研究發現多數與免疫因素密切相關。

(一)組織相容抗原(histocompatibility locus antigen,HLA):HLA複合體定位於人的第六對染色體短臂的一個區段上,至少包括4個與移植有關的基因位點:HLA-A、B、C、D/DR等。正常妊娠時夫婦HLA不相容,可維持遺傳的多樣性,防止致死純合子的產生。而習慣性流產夫婦間HLA抗原相容的頻率大於正常妊娠者,其中以DR抗原相同的機會更多。過多的共有抗原,阻止母體對妊娠作為異體抗原的辨認,不能刺激母體產生維持妊娠所需的抗體,缺乏抗體的調節作用。母體免疫系統易對胎兒產生免疫學攻擊,而導致流產。

(二)抗磷脂抗體:為一組自身免疫性抗體,其中包括狼瘡抗凝抗體(LA)及抗心磷脂抗體(acl)。近年來研究發現,在自身免疫性疾病,某些感染、藥物,或不明原因的疾患中,如抗磷脂抗體陽性,習慣性流產發生率極高。患者常有動靜脈血栓形成血小板減少,考慮致流產的原因是由於血栓形成,引起蛻膜或胎盤功能不足。抗磷脂抗體不是作用於妊娠早期導致流產,而是作用於妊娠中、晚期使胎兒死亡,抗磷脂抗體可能是中晚期流產的因素。

(三)抗精子抗體:在反覆自然流產(recurent spontaneous abortion,RSA)夫婦中,研究發現雙方或男方血清中的抗精子抗體。動物實驗證明抗精子抗體有殺死胚胎的作用。提示該抗體的存在與RSA有關。國內亦有報導女方抗精子抗體陽性多見,說明女方對精子的同種異體免疫及丈夫的自身免疫均與RSA有關。

抗精子抗體引起的流產,多發生在3個月以內的早期流產,即母體內精子凝集抗體持續作用於早期胚胎組織致病變,使胚胎受損而流產。

妊娠時伴有腹痛的陰道流血的診斷

臨床表現

一、流產的主要症状出血腹痛

(一)陰道流血:在妊娠3個月內流產者,開始時絨毛蛻膜分離,血竇開放,即開始出血。當胚胎全部剝離排出,子宮強力收縮,血竇關閉,出血停止。故早期流產的全過程均伴有陰道出血。晚期流產時,胎盤已形成,流產與早產及足月產相似,一般流血不多。

(二)腹痛:早期流產開始流血後,宮腔內存有血液特別是血塊,刺激子宮收縮,呈持續性下腹疼痛。晚期流產則先有陣發性子宮收縮,然後胎盤剝離,故陰道流血前即有腹痛。

腹痛與流血多數是進行性的,與其臨床經過及進度有關。

二、流產的臨床分型

流產大多有一定的發展過程,雖然有的階段在臨床表現不明顯,且不一定按順序發展。但一般不外後列幾種過程,即臨床分型:先兆流產、難免流產、不全流產完全流產過期流產為流產發展的另一種特殊情況。習慣性流產是從其反覆流產這一特點命名的。但兩者在流產過程中仍包含有以上臨床分型。

(一)先兆流產(threatened abortion):有流產的表現,但經保胎處理後,可能繼續妊娠至足月者。常發生在妊娠早期,僅有少量陰道流血,伴發輕微的間歇性子宮收縮。檢查時子宮口未開大,羊膜囊未破裂,子宮大度與停經月份相符,妊娠試驗陽性。

(二)難免流產或不可避免流產(inevitable abortion):有以上過程,但胚胎繼續與子宮壁分離,流血時間長,出血量增多,超過正常月經量,且有血塊排出,陣發性下腹部疼痛加劇,為痙攣性或為墜脹感。檢查子宮口逐漸開大,妊娠月份較大的,有的羊膜囊已膨出或破裂;有的胚胎組織阻塞於子宮頸管中甚至露見於宮頸外口,流產勢必發生,妊娠已不能繼續。

(三)不全流產(imcomplete abortion):常發生於較晚期妊娠(10周以後),胎盤正在發育或已形成,流產時胎兒及部分胎盤排出,整個胎盤或部分胎盤仍附在子宮壁上,子宮不能很好收縮,以致陰道流血甚多。殘留的胎盤日久可形成胎盤息肉反覆出血,且易誘發感染

(四)完全流產(complete abortion):通過先兆及難免流產過程,在短時間內胚胎組織完全排出,流血、腹痛停止。

(五)稽留流產(missed abortion):亦稱過期流產或死胎不下。系指胚胎死亡而仍稽留於宮腔內者,且孕產物一般多在症状產生後1~2個月內排出。因此,皆規定胚胎停止發育後2個月尚未自然排出者,稱為稽留流產。孕婦多有早期妊娠先兆流產經過,此後子宮不再長大,反漸縮小,且亦不象一般妊娠那樣柔軟。妊娠試驗從陽性變為陰性,胎盤機化與子宮壁緊密粘連,不易分離。另一方面因性激素不足,子宮收縮力降低,不易排出而稽留宮腔。胚胎死亡後,胎盤溶解,產生溶血活酶進入母體血液循環,引起微血管凝血,消耗大量凝血因子,稽留宮腔時間愈長,引起凝血功能障礙的可能性愈大。近年來B超廣泛應用於臨床,停經6~7周時即可探及胎囊、胎芽。如疑及胚胎停止發育,可用B超觀察,及時做出診斷及處理。故有人提出現今是否再用稽留流產一詞,但臨床上也有症状不明顯,未引起患者注意,來診時胚胎死亡稽留宮腔為時較長者。

(六)習慣性流產(habitual abortion):連續3次以上自然流產稱為習慣性流產,且流產往往發生於同一月份,而流產的過程可經歷前述的臨床分型。

診斷

一、首先應確定是否流產

(一)詳細詢問病史:有無停經史,有無陰道流血,流血量,性質,是否伴有腹痛及其他排出物等。

1、流產時子宮出血量一般較異位妊娠為多;與其他異常妊娠亦不同。異位妊娠多為點滴陰道流血;葡萄胎之流血常為暗紅色,也可反覆流血,甚至發生大量陰道流血,如仔細檢查,有時在血中可查到水泡樣組織。功能失調性子宮出血則多發生在生育期年齡的兩端,其發生在40歲以上者常有停經史,雖陰道大量流血,但多無腹痛,很少雜有其他排出物。凡此種種情況,結合孕產史及有無避孕措施,不難區別。如有疑問,可行診斷性刮宮,經病理檢查,多可確診;也有利於治療。不少流產病例,確實誤診為功血子宮肌瘤患者無明顯停經史而有月經過多不孕史,檢查子宮大,如可觸及肌核,則診斷更為明確。

2、流血距末次月經時間:即從末次月經至開始發生陰道流血的時間,在異位妊娠常較短;而在流產、葡萄胎則較長。

3、流出血液的顏色:流產開始時為鮮紅,時間長方變為暗紅色或褐色。異位妊娠常為少量、色淡紅或褐色;葡萄胎則常為暗紅色。

4、腹部疼痛:流產、葡萄胎腹痛一般較輕,為陣發性,多在下腹部中央。異位妊娠為一側性下腹劇烈疼痛,可波及全腹,1~2日後逐漸減輕。功血時多無下腹部疼痛。子宮肌瘤可能有盆腔沉重感或痛輕。

5、了解停經後有無早孕現象及流產之誘因,如性生活、負重、旅遊等。

(二)雙合診:注意子宮的位置、大小、形態、硬度,子宮峽部是否特別柔軟,猶如子宮體部與子宮頸部失去連續性;兩側附件有無包塊或壓痛、抵抗;子宮頸口有無糜爛、出血,有無子宮頸息肉;並須鑒別流血是否出自子宮,如為流產,則流血必定來自子宮。

(三)輔助檢查。

二、確定為何種流產

各種流產所表現之臨產經過不同,其處理原則亦不同,故必須確定何種流產。

陰道流血量少,子宮口未開大,子宮大度符合停經月份者,為先兆流產。子宮口開大,羊膜囊突出,或已破裂,陰道流血量甚多,則為難免流產。出血多,排出部分組織,子宮小於停經月份,為不全流產。有先兆流產史,子宮口未開大,開始時流血量多,胚胎組織排出後,陰道流血迅速減少或停止,檢查子宮口已閉,子宮收縮良好,為完全流產。子宮體小於停經月份,妊娠試驗陰性,則為過期流產。

習慣性流產

首先了解流產原因,強調夫婦同時診斷,不僅查女方,應重視男性因素,有條件的醫院均已設立遺傳優生諮詢門診。習慣性流產的診治為其重要內容之一。

(一)詳細詢問既往妊娠史、既往病史、家族遺傳史,有可疑遺傳病史應繪製家譜圖。

(二)進行全身系統檢查及婦科檢查

(三)進行必要的化驗及輔助檢查。男方:精液常規、血型染色體等。女方:陰道細胞塗片、宮頸評分、基礎體溫、血型、染色體、B超檢查子宮發育情況有無畸形等。

(四)可根據情況進一步檢查:

1、疑子宮畸形除B超外,可行子宮輸卵管造影、子宮鏡、腹腔鏡檢查

2、疑內分泌異常,檢查空腹血糖。可結合基礎體溫行子宮內膜病理檢查及放免查孕酮LHFSHPRL、E2、T3、T4TSH、17-OH、17-Cu等檢查,必要時可行顱腦CT,了解腦下垂體有無微腺瘤等。

3、疑特殊感染可查巨細胞病毒弓形體衣原體檢查

4、有不良環境接觸史者,行SLE、微核染色體畸變率檢查。

5、疑ABO血型不合者,進一步檢查抗體效價。如妊娠期進行間段檢查,抗體效價是否有改變。接受治療後效價是否下降。

三、有無流產合併症

妊娠時伴有腹痛的陰道流血的鑒別診斷

妊娠晚期或臨產時無痛性反覆陰道流血流產的主要症状陰道流血和腹痛。流產(abortion)為婦科常見疾病,如處理不當或處理不及時,可能遺留生殖器炎症,或因大出血而危害孕婦健康,甚至威脅生命;此外,流產易與婦科某些疾病混淆。妊娠於20周前終止,胎兒體重少於500克,稱為流產(1966年世界衛生組織)。流產發生於孕12周前者,稱為早期流產。發生於12周後者,稱為晚期流產。

妊娠時持續性腹痛或腰酸腰痛胎盤早剝的重型症状主要為突然發生的持續性腹痛和(或)腰酸腰痛。妊娠20周後或分娩期,正常位置的胎盤在胎兒娩出前,部分或全部從子宮壁剝離,稱為胎盤早剝(placental abruption)。胎盤早剝是妊娠晚期的一種嚴重併發症,短訓班起病急、進展快,若處理不及時,可危及母兒生命。國內報導的發生率為4.6‰~21‰,國外的發生率為5.1‰~23.3‰。發生率高低與分娩後是否仔細檢查胎盤有關。有些輕型胎盤早剝於臨產前可無明顯症状,只在產後檢查胎盤時,發現早剝處有凝血塊壓跡,此類患者易被忽略。

臨床表現

一、流產的主要症状為出血與腹痛

(一)陰道流血:在妊娠3個月內流產者,開始時絨毛蛻膜分離,血竇開放,即開始出血。當胚胎全部剝離排出,子宮強力收縮,血竇關閉,出血停止。故早期流產的全過程均伴有陰道出血。晚期流產時,胎盤已形成,流產與早產及足月產相似,一般流血不多。

(二)腹痛:早期流產開始流血後,宮腔內存有血液特別是血塊,刺激子宮收縮,呈持續性下腹疼痛。晚期流產則先有陣發性子宮收縮,然後胎盤剝離,故陰道流血前即有腹痛。

腹痛與流血多數是進行性的,與其臨床經過及進度有關。

二、流產的臨床分型

流產大多有一定的發展過程,雖然有的階段在臨床表現不明顯,且不一定按順序發展。但一般不外後列幾種過程,即臨床分型:先兆流產、難免流產、不全流產完全流產過期流產為流產發展的另一種特殊情況。習慣性流產是從其反覆流產這一特點命名的。但兩者在流產過程中仍包含有以上臨床分型。

(一)先兆流產(threatened abortion):有流產的表現,但經保胎處理後,可能繼續妊娠至足月者。常發生在妊娠早期,僅有少量陰道流血,伴發輕微的間歇性子宮收縮。檢查時子宮口未開大,羊膜囊未破裂,子宮大度與停經月份相符,妊娠試驗陽性。

(二)難免流產或不可避免流產(inevitable abortion):有以上過程,但胚胎繼續與子宮壁分離,流血時間長,出血量增多,超過正常月經量,且有血塊排出,陣發性下腹部疼痛加劇,為痙攣性或為墜脹感。檢查子宮口逐漸開大,妊娠月份較大的,有的羊膜囊已膨出或破裂;有的胚胎組織阻塞於子宮頸管中甚至露見於宮頸外口,流產勢必發生,妊娠已不能繼續。

(三)不全流產(imcomplete abortion):常發生於較晚期妊娠(10周以後),胎盤正在發育或已形成,流產時胎兒及部分胎盤排出,整個胎盤或部分胎盤仍附在子宮壁上,子宮不能很好收縮,以致陰道流血甚多。殘留的胎盤日久可形成胎盤息肉反覆出血,且易誘發感染

(四)完全流產(complete abortion):通過先兆及難免流產過程,在短時間內胚胎組織完全排出,流血、腹痛停止。

(五)稽留流產(missed abortion):亦稱過期流產或死胎不下。系指胚胎死亡而仍稽留於宮腔內者,且孕產物一般多在症状產生後1~2個月內排出。因此,皆規定胚胎停止發育後2個月尚未自然排出者,稱為稽留流產。孕婦多有早期妊娠先兆流產經過,此後子宮不再長大,反漸縮小,且亦不象一般妊娠那樣柔軟。妊娠試驗從陽性變為陰性,胎盤機化與子宮壁緊密粘連,不易分離。另一方面因性激素不足,子宮收縮力降低,不易排出而稽留宮腔。胚胎死亡後,胎盤溶解,產生溶血活酶進入母體血液循環,引起微血管內凝血,消耗大量凝血因子,稽留宮腔時間愈長,引起凝血功能障礙的可能性愈大。近年來B超廣泛應用於臨床,停經6~7周時即可探及胎囊、胎芽。如疑及胚胎停止發育,可用B超觀察,及時做出診斷及處理。故有人提出現今是否再用稽留流產一詞,但臨床上也有症状不明顯,未引起患者注意,來診時胚胎死亡稽留宮腔為時較長者。

(六)習慣性流產(habitual abortion):連續3次以上自然流產稱為習慣性流產,且流產往往發生於同一月份,而流產的過程可經歷前述的臨床分型。

診斷

一、首先應確定是否流產

(一)詳細詢問病史:有無停經史,有無陰道流血,流血量,性質,是否伴有腹痛及其他排出物等。

1、流產時子宮出血量一般較異位妊娠為多;與其他異常妊娠亦不同。異位妊娠多為點滴陰道流血;葡萄胎之流血常為暗紅色,也可反覆流血,甚至發生大量陰道流血,如仔細檢查,有時在血中可查到水泡樣組織。功能失調性子宮出血則多發生在生育期年齡的兩端,其發生在40歲以上者常有停經史,雖陰道大量流血,但多無腹痛,很少雜有其他排出物。凡此種種情況,結合孕產史及有無避孕措施,不難區別。如有疑問,可行診斷性刮宮,經病理檢查,多可確診;也有利於治療。不少流產病例,確實誤診為功血子宮肌瘤患者無明顯停經史而有月經過多不孕史,檢查子宮大,如可觸及肌核,則診斷更為明確。

2、流血距末次月經時間:即從末次月經至開始發生陰道流血的時間,在異位妊娠常較短;而在流產、葡萄胎則較長。

3、流出血液的顏色:流產開始時為鮮紅,時間長方變為暗紅色或褐色。異位妊娠常為少量、色淡紅或褐色;葡萄胎則常為暗紅色。

4、腹部疼痛:流產、葡萄胎腹痛一般較輕,為陣發性,多在下腹部中央。異位妊娠為一側性下腹劇烈疼痛,可波及全腹,1~2日後逐漸減輕。功血時多無下腹部疼痛。子宮肌瘤可能有盆腔沉重感或痛輕。

5、了解停經後有無早孕現象及流產之誘因,如性生活、負重、旅遊等。

(二)雙合診:注意子宮的位置、大小、形態、硬度,子宮峽部是否特別柔軟,猶如子宮體部與子宮頸部失去連續性;兩側附件有無包塊或壓痛、抵抗;子宮頸口有無糜爛、出血,有無子宮頸息肉;並須鑒別流血是否出自子宮,如為流產,則流血必定來自子宮。

(三)輔助檢查。

二、確定為何種流產

各種流產所表現之臨產經過不同,其處理原則亦不同,故必須確定何種流產。

陰道流血量少,子宮口未開大,子宮大度符合停經月份者,為先兆流產。子宮口開大,羊膜囊突出,或已破裂,陰道流血量甚多,則為難免流產。出血多,排出部分組織,子宮小於停經月份,為不全流產。有先兆流產史,子宮口未開大,開始時流血量多,胚胎組織排出後,陰道流血迅速減少或停止,檢查子宮口已閉,子宮收縮良好,為完全流產。子宮體小於停經月份,妊娠試驗陰性,則為過期流產。

習慣性流產

首先了解流產原因,強調夫婦同時診斷,不僅查女方,應重視男性因素,有條件的醫院均已設立遺傳優生諮詢門診。習慣性流產的診治為其重要內容之一。

(一)詳細詢問既往妊娠史、既往病史、家族遺傳史,有可疑遺傳病史應繪製家譜圖。

(二)進行全身系統檢查及婦科檢查

(三)進行必要的化驗及輔助檢查。男方:精液常規、血型染色體等。女方:陰道細胞塗片、宮頸評分、基礎體溫、血型、染色體、B超檢查子宮發育情況有無畸形等。

(四)可根據情況進一步檢查:

1、疑子宮畸形除B超外,可行子宮輸卵管造影、子宮鏡、腹腔鏡檢查

2、疑內分泌異常,檢查空腹血糖。可結合基礎體溫行子宮內膜病理檢查及放免查孕酮LHFSHPRL、E2、T3、T4TSH、17-OH、17-Cu等檢查,必要時可行顱腦CT,了解腦下垂體有無微腺瘤等。

3、疑特殊感染可查巨細胞病毒弓形體衣原體檢查

4、有不良環境接觸史者,行SLE、微核染色體畸變率檢查。

5、疑ABO血型不合者,進一步檢查抗體效價。如妊娠期進行間段檢查,抗體效價是否有改變。接受治療後效價是否下降。

三、有無流產合併症

妊娠時伴有腹痛的陰道流血的治療和預防方法

為預防和避免流產,應注意以下幾點:

1)急性傳染病須待痊癒後一段時間方可懷孕慢性病病人則應治療到病情穩定並經專科醫生認可後才能懷孕。

2)對於有過流產史的夫婦,應及時到醫院檢查,查清引起流產的原因,無論是夫婦哪一方有問題,都應及時治療,治癒後再要孩子。

3)已經懷孕的婦女,要避免接觸有害化學物質,如苯,汞,放射線等。懷孕早期應少到公共場所去,避免病毒細菌感染。如果孕婦患了病,要及時在醫生的指導下服藥治療,不可自己隨意用藥。

4)早孕期(孕12周內)除注意飲食衛生和避免過分勞累外,還要避免過分緊張,保持情緒穩定,以利安胎妊娠的最初3個月不要同房。如果經檢查,胎兒發育異常,醫生認為應作刮宮術時,病人不宜拖延,以免造成失血過多(甚至休克、死亡)或形成影響今後生育的內生殖器炎症,須知大多數流產掉的胚胎一般都是有先天缺陷的,屬於自然淘汰之列,切不可因小失大,危及孕婦健康。

有流產史者預防流產:

•發生流產後半年以內要避孕,待半年以後再次懷孕,可減少流產的發生。

•要做遺傳學檢查,夫婦雙方同時接受染色體的檢查。

•做血型鑒定包括Rh血型系統。

•有子宮內口鬆弛的可做內口縫扎術。

•針對黃體功能不全治療的藥物使用時間要超過上次流產的妊娠期限。

•有甲狀腺功能低下者,要保持甲狀腺功能正常後再懷孕,孕期也要服用抗甲低的藥物。

•注意休息,避免房事,情緒穩定,生活規律有節。

•男方要做生殖系統的檢查。有菌精症的要治療徹底後再使妻子受孕。

•避免接觸有毒物質和放射性物質

•電腦工作者每周淨工作時間要少於20小時。11、流產後要休息四周。

自然流產是孕婦的不幸,但從某種意義上講,自然流產正是人類不斷優化自身的一種方式,也是對孕育著的新生命進行選擇,優勝劣汰是大自然的法則,占流產50%以上的染色體異常胎兒早期流產會減少畸形兒的出生,因此,在保胎前應儘可能地查明原因,不要盲目保胎。

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