妊娠時伴有腹痛的陰道流血
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流產的主要症状是陰道流血和腹痛。流產(abortion)為婦科常見疾病，如處理不當或處理不及時，可能遺留生殖器官炎症，或因大出血而危害孕婦健康，甚至威脅生命;此外，流產易與婦科某些疾病混淆。妊娠於20周前終止，胎兒體重少於500克，稱為流產(1966年世界衛生組織)。流產發生於孕12周前者，稱為早期流產。發生於12周後者，稱為晚期流產。
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妊娠時伴有腹痛的陰道流血的原因
導致流產的原因很複雜，是多種的，早期流產較為常見的原因為染色體異常、內分泌異常、子宮發育不良或畸形。
一、染色體異常 染色體異常包括染色體數目異常，如單體、三體、多倍體;結構異常，如斷裂、缺失、易位均可致流產。有人對自然流產和治療性流產進行染色體的研究，發現在自然流產中核型異常者佔60%。核型異常者每伴有胎兒或胎盤等一種結構上的異常。而核型正常者流產的胎兒多正常。
二、內分泌失調 雌激素過多與孕酮不足亦為早期流產的原因。因在妊娠12～14周正處於胎盤形成代替妊娠黃體功能的時期，易有內分泌失調，尤以黃體功能不足。此外，甲狀腺素缺少，使細胞的氧化過程遭受障礙，以及甲狀腺機能亢進與糖尿病等皆易發生流產。
三、胎盤異常與胎盤內分泌不足 早期妊娠時的蛻膜炎可使底蛻膜出血或增生，絨毛上皮細胞及蛻膜細胞被溶解，絨毛內血管阻塞，影響營養物質的吸收與運送，以致孕卵從附著處分離、出血而流產。此外如胎盤內巨大梗塞可使胎盤功能降低，影響胎兒生存;而前置胎盤、胎盤絨毛水腫變性致成流產者亦不少見。妊娠後母血中β-hCG、hPL、P、E2、雌酮，早孕時如這些激素值下降，則50%流產。
四、血型不合 由於以往妊娠或輸血，致Rh因子、不合的ABO血型因子在母體中產生抗體，此次妊娠由胎盤進入胎兒體內與紅細胞凝集而產生溶血，以致流產。
五、精神神經因素 如驚嚇、嚴重精神刺激等也都可致成流產。近年來通過研究認為，噪音與振動對人的生殖有一定影響。
六、母體全身性疾病
(一)嚴重的急性傳染病和感染疾病：如大葉性肺炎，多伴發生高熱導致子宮收縮，或/和胚胎死亡均可致流產。
(二)慢性疾病：嚴重貧血、心臟病、心力衰竭可引起胎兒缺氧、窒息而死亡;慢性腎炎、嚴重高血壓可使胎盤發生梗死或早剝離而引起流產。
(三)營養不良或藥物中毒：如維生素缺乏，特別是維生素E—生育醇的缺乏，汞、鉛、酒精及嗎啡等慢性中毒，均可引起流產。
七、生殖器官疾病 子宮畸形，如雙角子宮、子宮腔縱隔，常為流產的原因。但子宮發育不良往往是不孕的原因。此外，如子宮肌瘤，尤其是向子宮腔內發展的粘膜下肌瘤或嵌頓在骨舅腔中的卵巢囊瘤，均可影響胎兒的發育而導致流產。子宮內口鬆弛為習慣性流產常見原因之一。近年來發現宮腔粘連患者中，約14%發生在流產後。粘連引起宮腔縮小、變形和子宮內膜面積減少，且有硬化，影響胚胎髮育。
八、免疫因素 對原因不明者，近年來研究發現多數與免疫因素密切相關。
(一)組織相容抗原(histocompatibility locus antigen，HLA)：HLA複合體定位於人的第六對染色體短臂的一個區段上，至少包括4個與移植有關的基因位點：HLA-A、B、C、D/DR等。正常妊娠時夫婦HLA不相容，可維持遺傳的多樣性，防止致死純合子的產生。而習慣性流產夫婦間HLA抗原相容的頻率大於正常妊娠者，其中以DR抗原相同的機會更多。過多的共有抗原，阻止母體對妊娠作為異體抗原的辨認，不能刺激母體產生維持妊娠所需的抗體，缺乏抗體的調節作用。母體免疫系統易對胎兒產生免疫學攻擊，而導致流產。
(二)抗磷脂抗體：為一組自身免疫性抗體，其中包括狼瘡抗凝抗體(LA)及抗心磷脂抗體(acl)。近年來研究發現，在自身免疫性疾病，某些感染、藥物，或不明原因的疾患中，如抗磷脂抗體陽性，習慣性流產發生率極高。患者常有動靜脈血栓形成，血小板減少，考慮致流產的原因是由於血栓形成，引起蛻膜或胎盤功能不足。抗磷脂抗體不是作用於妊娠早期導致流產，而是作用於妊娠中、晚期使胎兒死亡，抗磷脂抗體可能是中晚期流產的因素。
(三)抗精子抗體：在反覆自然流產(recurent spontaneous abortion，RSA)夫婦中，研究發現雙方或男方血清中的抗精子抗體。動物實驗證明抗精子抗體有殺死胚胎的作用。提示該抗體的存在與RSA有關。國內亦有報導女方抗精子抗體陽性多見，說明女方對精子的同種異體免疫及丈夫的自身免疫均與RSA有關。
抗精子抗體引起的流產，多發生在3個月以內的早期流產，即母體內精子凝集抗體持續作用於早期胚胎組織致病變，使胚胎受損而流產。
妊娠時伴有腹痛的陰道流血的診斷
(一)陰道流血：在妊娠3個月內流產者，開始時絨毛和蛻膜分離，血竇開放，即開始出血。當胚胎全部剝離排出，子宮強力收縮，血竇關閉，出血停止。故早期流產的全過程均伴有陰道出血。晚期流產時，胎盤已形成，流產與早產及足月產相似，一般流血不多。
(二)腹痛：早期流產開始流血後，宮腔內存有血液特別是血塊，刺激子宮收縮，呈持續性下腹疼痛。晚期流產則先有陣發性子宮收縮，然後胎盤剝離，故陰道流血前即有腹痛。
腹痛與流血多數是進行性的，與其臨床經過及進度有關。
二、流產的臨床分型
流產大多有一定的發展過程，雖然有的階段在臨床表現不明顯，且不一定按順序發展。但一般不外後列幾種過程，即臨床分型：先兆流產、難免流產、不全流產和完全流產。過期流產為流產發展的另一種特殊情況。習慣性流產是從其反覆流產這一特點命名的。但兩者在流產過程中仍包含有以上臨床分型。
(一)先兆流產(threatened abortion)：有流產的表現，但經保胎處理後，可能繼續妊娠至足月者。常發生在妊娠早期，僅有少量陰道流血，伴發輕微的間歇性子宮收縮。檢查時子宮口未開大，羊膜囊未破裂，子宮大度與停經月份相符，妊娠試驗陽性。
(二)難免流產或不可避免流產(inevitable abortion)：有以上過程，但胚胎繼續與子宮壁分離，流血時間長，出血量增多，超過正常月經量，且有血塊排出，陣發性下腹部疼痛加劇，為痙攣性或為墜脹感。檢查子宮口逐漸開大，妊娠月份較大的，有的羊膜囊已膨出或破裂;有的胚胎組織阻塞於子宮頸管中甚至露見於宮頸外口，流產勢必發生，妊娠已不能繼續。
(三)不全流產(imcomplete abortion)：常發生於較晚期妊娠(10周以後)，胎盤正在發育或已形成，流產時胎兒及部分胎盤排出，整個胎盤或部分胎盤仍附在子宮壁上，子宮不能很好收縮，以致陰道流血甚多。殘留的胎盤日久可形成胎盤息肉，反覆出血，且易誘發感染。
(四)完全流產(complete abortion)：通過先兆及難免流產過程，在短時間內胚胎組織完全排出，流血、腹痛停止。
(五)稽留流產(missed abortion)：亦稱過期流產或死胎不下。系指胚胎死亡而仍稽留於宮腔內者，且孕產物一般多在症状產生後1～2個月內排出。因此，皆規定胚胎停止發育後2個月尚未自然排出者，稱為稽留流產。孕婦多有早期妊娠先兆流產經過，此後子宮不再長大，反漸縮小，且亦不象一般妊娠那樣柔軟。妊娠試驗從陽性變為陰性，胎盤機化與子宮壁緊密粘連，不易分離。另一方面因性激素不足，子宮收縮力降低，不易排出而稽留宮腔。胚胎死亡後，胎盤溶解，產生溶血活酶進入母體血液循環，引起微血管內凝血，消耗大量凝血因子，稽留宮腔時間愈長，引起凝血功能障礙的可能性愈大。近年來B超廣泛應用於臨床，停經6～7周時即可探及胎囊、胎芽。如疑及胚胎停止發育，可用B超觀察，及時做出診斷及處理。故有人提出現今是否再用稽留流產一詞，但臨床上也有症状不明顯，未引起患者注意，來診時胚胎死亡稽留宮腔為時較長者。
(六)習慣性流產(habitual abortion)：連續3次以上自然流產稱為習慣性流產，且流產往往發生於同一月份，而流產的過程可經歷前述的臨床分型。
診斷
一、首先應確定是否流產
(一)詳細詢問病史：有無停經史，有無陰道流血，流血量，性質，是否伴有腹痛及其他排出物等。
1、流產時子宮出血量一般較異位妊娠為多;與其他異常妊娠亦不同。異位妊娠多為點滴陰道流血;葡萄胎之流血常為暗紅色，也可反覆流血，甚至發生大量陰道流血，如仔細檢查，有時在血中可查到水泡樣組織。功能失調性子宮出血則多發生在生育期年齡的兩端，其發生在40歲以上者常有停經史，雖陰道大量流血，但多無腹痛，很少雜有其他排出物。凡此種種情況，結合孕產史及有無避孕措施，不難區別。如有疑問，可行診斷性刮宮，經病理檢查，多可確診;也有利於治療。不少流產病例，確實誤診為功血。子宮肌瘤患者無明顯停經史而有月經過多及不孕史，檢查子宮大，如可觸及肌核，則診斷更為明確。
2、流血距末次月經時間：即從末次月經至開始發生陰道流血的時間，在異位妊娠常較短;而在流產、葡萄胎則較長。
3、流出血液的顏色：流產開始時為鮮紅，時間長方變為暗紅色或褐色。異位妊娠常為少量、色淡紅或褐色;葡萄胎則常為暗紅色。
4、腹部疼痛：流產、葡萄胎腹痛一般較輕，為陣發性，多在下腹部中央。異位妊娠為一側性下腹劇烈疼痛，可波及全腹，1～2日後逐漸減輕。功血時多無下腹部疼痛。子宮肌瘤可能有盆腔沉重感或痛輕。
5、了解停經後有無早孕現象及流產之誘因，如性生活、負重、旅遊等。
(二)雙合診：注意子宮的位置、大小、形態、硬度，子宮峽部是否特別柔軟，猶如子宮體部與子宮頸部失去連續性;兩側附件有無包塊或壓痛、抵抗;子宮頸口有無糜爛、出血，有無子宮頸息肉;並須鑒別流血是否出自子宮，如為流產，則流血必定來自子宮。
(三)輔助檢查。
二、確定為何種流產
各種流產所表現之臨產經過不同，其處理原則亦不同，故必須確定何種流產。
陰道流血量少，子宮口未開大，子宮大度符合停經月份者，為先兆流產。子宮口開大，羊膜囊突出，或已破裂，陰道流血量甚多，則為難免流產。出血多，排出部分組織，子宮小於停經月份，為不全流產。有先兆流產史，子宮口未開大，開始時流血量多，胚胎組織排出後，陰道流血迅速減少或停止，檢查子宮口已閉，子宮收縮良好，為完全流產。子宮體小於停經月份，妊娠試驗陰性，則為過期流產。
習慣性流產
首先了解流產原因，強調夫婦同時診斷，不僅查女方，應重視男性因素，有條件的醫院均已設立遺傳優生諮詢門診。習慣性流產的診治為其重要內容之一。
(一)詳細詢問既往妊娠史、既往病史、家族遺傳史，有可疑遺傳病史應繪製家譜圖。
(二)進行全身系統檢查及婦科檢查。
(三)進行必要的化驗及輔助檢查。男方：精液常規、血型、染色體等。女方：陰道細胞塗片、宮頸評分、基礎體溫、血型、染色體、B超檢查子宮發育情況有無畸形等。
(四)可根據情況進一步檢查：
1、疑子宮畸形除B超外，可行子宮輸卵管造影、子宮鏡、腹腔鏡檢查。
2、疑內分泌異常，檢查空腹血糖。可結合基礎體溫行子宮內膜病理檢查及放免查孕酮、LH、FSH、PRL、E2、T3、T4、TSH、17-OH、17-Cu等檢查，必要時可行顱腦CT，了解腦下垂體有無微腺瘤等。
5、疑ABO血型不合者，進一步檢查抗體效價。如妊娠期進行間段檢查，抗體效價是否有改變。接受治療後效價是否下降。
三、有無流產合併症
妊娠時伴有腹痛的陰道流血的鑒別診斷
妊娠晚期或臨產時無痛性反覆陰道流血：流產的主要症状是陰道流血和腹痛。流產(abortion)為婦科常見疾病，如處理不當或處理不及時，可能遺留生殖器官炎症，或因大出血而危害孕婦健康，甚至威脅生命;此外，流產易與婦科某些疾病混淆。妊娠於20周前終止，胎兒體重少於500克，稱為流產(1966年世界衛生組織)。流產發生於孕12周前者，稱為早期流產。發生於12周後者，稱為晚期流產。
妊娠時持續性腹痛或腰酸腰痛：胎盤早剝的重型症状主要為突然發生的持續性腹痛和(或)腰酸、腰痛。妊娠20周後或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝(placental abruption)。胎盤早剝是妊娠晚期的一種嚴重併發症，短訓班起病急、進展快，若處理不及時，可危及母兒生命。國內報導的發生率為4.6‰～21‰，國外的發生率為5.1‰～23.3‰。發生率高低與分娩後是否仔細檢查胎盤有關。有些輕型胎盤早剝於臨產前可無明顯症状，只在產後檢查胎盤時，發現早剝處有凝血塊壓跡，此類患者易被忽略。
一、流產的主要症状為出血與腹痛
(一)陰道流血：在妊娠3個月內流產者，開始時絨毛和蛻膜分離，血竇開放，即開始出血。當胚胎全部剝離排出，子宮強力收縮，血竇關閉，出血停止。故早期流產的全過程均伴有陰道出血。晚期流產時，胎盤已形成，流產與早產及足月產相似，一般流血不多。
(二)腹痛：早期流產開始流血後，宮腔內存有血液特別是血塊，刺激子宮收縮，呈持續性下腹疼痛。晚期流產則先有陣發性子宮收縮，然後胎盤剝離，故陰道流血前即有腹痛。
腹痛與流血多數是進行性的，與其臨床經過及進度有關。
二、流產的臨床分型
流產大多有一定的發展過程，雖然有的階段在臨床表現不明顯，且不一定按順序發展。但一般不外後列幾種過程，即臨床分型：先兆流產、難免流產、不全流產和完全流產。過期流產為流產發展的另一種特殊情況。習慣性流產是從其反覆流產這一特點命名的。但兩者在流產過程中仍包含有以上臨床分型。
(一)先兆流產(threatened abortion)：有流產的表現，但經保胎處理後，可能繼續妊娠至足月者。常發生在妊娠早期，僅有少量陰道流血，伴發輕微的間歇性子宮收縮。檢查時子宮口未開大，羊膜囊未破裂，子宮大度與停經月份相符，妊娠試驗陽性。
(二)難免流產或不可避免流產(inevitable abortion)：有以上過程，但胚胎繼續與子宮壁分離，流血時間長，出血量增多，超過正常月經量，且有血塊排出，陣發性下腹部疼痛加劇，為痙攣性或為墜脹感。檢查子宮口逐漸開大，妊娠月份較大的，有的羊膜囊已膨出或破裂;有的胚胎組織阻塞於子宮頸管中甚至露見於宮頸外口，流產勢必發生，妊娠已不能繼續。
(三)不全流產(imcomplete abortion)：常發生於較晚期妊娠(10周以後)，胎盤正在發育或已形成，流產時胎兒及部分胎盤排出，整個胎盤或部分胎盤仍附在子宮壁上，子宮不能很好收縮，以致陰道流血甚多。殘留的胎盤日久可形成胎盤息肉，反覆出血，且易誘發感染。
(四)完全流產(complete abortion)：通過先兆及難免流產過程，在短時間內胚胎組織完全排出，流血、腹痛停止。
(五)稽留流產(missed abortion)：亦稱過期流產或死胎不下。系指胚胎死亡而仍稽留於宮腔內者，且孕產物一般多在症状產生後1～2個月內排出。因此，皆規定胚胎停止發育後2個月尚未自然排出者，稱為稽留流產。孕婦多有早期妊娠先兆流產經過，此後子宮不再長大，反漸縮小，且亦不象一般妊娠那樣柔軟。妊娠試驗從陽性變為陰性，胎盤機化與子宮壁緊密粘連，不易分離。另一方面因性激素不足，子宮收縮力降低，不易排出而稽留宮腔。胚胎死亡後，胎盤溶解，產生溶血活酶進入母體血液循環，引起微血管內凝血，消耗大量凝血因子，稽留宮腔時間愈長，引起凝血功能障礙的可能性愈大。近年來B超廣泛應用於臨床，停經6～7周時即可探及胎囊、胎芽。如疑及胚胎停止發育，可用B超觀察，及時做出診斷及處理。故有人提出現今是否再用稽留流產一詞，但臨床上也有症状不明顯，未引起患者注意，來診時胚胎死亡稽留宮腔為時較長者。
(六)習慣性流產(habitual abortion)：連續3次以上自然流產稱為習慣性流產，且流產往往發生於同一月份，而流產的過程可經歷前述的臨床分型。
診斷
一、首先應確定是否流產
(一)詳細詢問病史：有無停經史，有無陰道流血，流血量，性質，是否伴有腹痛及其他排出物等。
1、流產時子宮出血量一般較異位妊娠為多;與其他異常妊娠亦不同。異位妊娠多為點滴陰道流血;葡萄胎之流血常為暗紅色，也可反覆流血，甚至發生大量陰道流血，如仔細檢查，有時在血中可查到水泡樣組織。功能失調性子宮出血則多發生在生育期年齡的兩端，其發生在40歲以上者常有停經史，雖陰道大量流血，但多無腹痛，很少雜有其他排出物。凡此種種情況，結合孕產史及有無避孕措施，不難區別。如有疑問，可行診斷性刮宮，經病理檢查，多可確診;也有利於治療。不少流產病例，確實誤診為功血。子宮肌瘤患者無明顯停經史而有月經過多及不孕史，檢查子宮大，如可觸及肌核，則診斷更為明確。
2、流血距末次月經時間：即從末次月經至開始發生陰道流血的時間，在異位妊娠常較短;而在流產、葡萄胎則較長。
3、流出血液的顏色：流產開始時為鮮紅，時間長方變為暗紅色或褐色。異位妊娠常為少量、色淡紅或褐色;葡萄胎則常為暗紅色。
4、腹部疼痛：流產、葡萄胎腹痛一般較輕，為陣發性，多在下腹部中央。異位妊娠為一側性下腹劇烈疼痛，可波及全腹，1～2日後逐漸減輕。功血時多無下腹部疼痛。子宮肌瘤可能有盆腔沉重感或痛輕。
5、了解停經後有無早孕現象及流產之誘因，如性生活、負重、旅遊等。
(二)雙合診：注意子宮的位置、大小、形態、硬度，子宮峽部是否特別柔軟，猶如子宮體部與子宮頸部失去連續性;兩側附件有無包塊或壓痛、抵抗;子宮頸口有無糜爛、出血，有無子宮頸息肉;並須鑒別流血是否出自子宮，如為流產，則流血必定來自子宮。
(三)輔助檢查。
二、確定為何種流產
各種流產所表現之臨產經過不同，其處理原則亦不同，故必須確定何種流產。
陰道流血量少，子宮口未開大，子宮大度符合停經月份者，為先兆流產。子宮口開大，羊膜囊突出，或已破裂，陰道流血量甚多，則為難免流產。出血多，排出部分組織，子宮小於停經月份，為不全流產。有先兆流產史，子宮口未開大，開始時流血量多，胚胎組織排出後，陰道流血迅速減少或停止，檢查子宮口已閉，子宮收縮良好，為完全流產。子宮體小於停經月份，妊娠試驗陰性，則為過期流產。
習慣性流產
首先了解流產原因，強調夫婦同時診斷，不僅查女方，應重視男性因素，有條件的醫院均已設立遺傳優生諮詢門診。習慣性流產的診治為其重要內容之一。
(一)詳細詢問既往妊娠史、既往病史、家族遺傳史，有可疑遺傳病史應繪製家譜圖。
(二)進行全身系統檢查及婦科檢查。
(三)進行必要的化驗及輔助檢查。男方：精液常規、血型、染色體等。女方：陰道細胞塗片、宮頸評分、基礎體溫、血型、染色體、B超檢查子宮發育情況有無畸形等。
(四)可根據情況進一步檢查：
1、疑子宮畸形除B超外，可行子宮輸卵管造影、子宮鏡、腹腔鏡檢查。
2、疑內分泌異常，檢查空腹血糖。可結合基礎體溫行子宮內膜病理檢查及放免查孕酮、LH、FSH、PRL、E2、T3、T4、TSH、17-OH、17-Cu等檢查，必要時可行顱腦CT，了解腦下垂體有無微腺瘤等。
5、疑ABO血型不合者，進一步檢查抗體效價。如妊娠期進行間段檢查，抗體效價是否有改變。接受治療後效價是否下降。
三、有無流產合併症
妊娠時伴有腹痛的陰道流血的治療和預防方法
為預防和避免流產，應注意以下幾點：
1)急性傳染病須待痊癒後一段時間方可懷孕。慢性病病人則應治療到病情穩定並經專科醫生認可後才能懷孕。
2)對於有過流產史的夫婦，應及時到醫院檢查，查清引起流產的原因，無論是夫婦哪一方有問題，都應及時治療，治癒後再要孩子。
3)已經懷孕的婦女，要避免接觸有害化學物質，如苯，汞，放射線等。懷孕早期應少到公共場所去，避免病毒及細菌感染。如果孕婦患了病，要及時在醫生的指導下服藥治療，不可自己隨意用藥。
4)早孕期(孕12周內)除注意飲食衛生和避免過分勞累外，還要避免過分緊張，保持情緒穩定，以利安胎。妊娠的最初3個月不要同房。如果經檢查，胎兒發育異常，醫生認為應作刮宮術時，病人不宜拖延，以免造成失血過多(甚至休克、死亡)或形成影響今後生育的內生殖器炎症，須知大多數流產掉的胚胎一般都是有先天缺陷的，屬於自然淘汰之列，切不可因小失大，危及孕婦健康。
有流產史者預防流產：
•發生流產後半年以內要避孕，待半年以後再次懷孕，可減少流產的發生。
•做血型鑒定包括Rh血型系統。
•有子宮內口鬆弛的可做內口縫扎術。
•針對黃體功能不全治療的藥物使用時間要超過上次流產的妊娠期限。
•有甲狀腺功能低下者，要保持甲狀腺功能正常後再懷孕，孕期也要服用抗甲低的藥物。
•注意休息，避免房事，情緒穩定，生活規律有節。
•男方要做生殖系統的檢查。有菌精症的要治療徹底後再使妻子受孕。
•避免接觸有毒物質和放射性物質。
•電腦工作者每周淨工作時間要少於20小時。11、流產後要休息四周。
自然流產是孕婦的不幸，但從某種意義上講，自然流產正是人類不斷優化自身的一種方式，也是對孕育著的新生命進行選擇，優勝劣汰是大自然的法則，占流產50%以上的染色體異常胎兒早期流產會減少畸形兒的出生，因此，在保胎前應儘可能地查明原因，不要盲目保胎。
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