妊娠期甲狀腺功能亢進

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妊娠期正常孕婦甲狀腺發生很大的生理改變。由於胎盤產生hCG及絨毛膜促甲狀腺素(hCT)使甲狀腺活性增加;雌激素增加促進肝臟甲狀腺結合球蛋白 (TBG)增多且降解緩慢,使妊娠甲狀腺增大,血管豐富,對碘攝取增多 ,約80%孕婦較非孕狀態增大3倍。臨床出現類似甲亢怕熱、多汗食慾增強、心率加快等高代謝狀態。妊娠期甲狀腺功能亢進包括:甲狀腺功能亢進者合併妊娠和妊娠期發生甲狀腺功能亢進兩種。妊娠期甲狀腺功能亢進多為Graves』病,主要由自身免疫過程和精神刺激引起,特徵有瀰漫性甲狀腺腫和突眼。

目錄

妊娠期甲狀腺功能亢進的病因

(一)發病原因

妊娠期Graves病的原因不清楚,可能與自體免疫紊亂有關。多發生在遺傳學上易感的個體,有家族傾向,易發生在帶有HLA-B8和-DW3單倍基因者中。

(二)發病機制

妊娠期甲狀腺功能亢進的症状

臨床具有典型的甲亢表現,如精神緊張多汗心悸,易疲勞食慾亢進,體重下降,失眠腹瀉等。查體發現皮膚溫濕、潮紅、手指震顫、眼球突出甲狀腺腫大心率增快動脈收縮壓升高,脈壓增寬

根據實驗室檢查臨床表現妊娠期甲亢可分為三度:輕度,TT4最高水平<180.6nmol/L;中度,TT4最高水平>180.6nmol/L;重度,有甲亢危象甲亢性心臟病心衰心肌病等。

臨床多見甲狀腺功能亢進病人合併妊娠,因此甲狀腺功能亢進多已在孕前診斷,妊娠期發現者較少。另外,由於妊娠期高代謝表現,如耐熱力降低焦慮、皮膚溫濕、甲狀腺增大及心動過速等表現可影響輕度甲狀腺功能亢進病人的識別。早孕期頑固性妊娠劇吐應排除甲狀腺功能亢進。

診斷的建立主要根據臨床表現和實驗室檢查。過去根據基礎代謝率> 30%,PBI>12μg/dl為診斷指標。目前有更精確的放免測定法直接測T3、T4濃度。

妊娠期T3、T4水平均升高,且由於TBG影響,使甲狀腺素總量增大。妊娠甲亢的診斷表准為:TT4≥180.6nmol/L(140μg/L),TT3≥3.54nmol/L(2∶3μg/L),FT3≥8pg/ml,FT4≥40pg/ml,FT4I≥12.8。診斷標準也相應提高,TT4正常範圍5~13μg/dl,當190nmol/L(>15μg/dl)為異常;TT3正常值68~213ng/dl,>230ng/dl為異常,如果患者有甲狀腺功能亢進症狀,T4正常,T3升高,可能為T3性甲亢。用平衡透析法側游離T3、T4、可不受TBG影響。FT4正常值20~40pg/ml,FT3 3.9~7.4pg/ml,TBG 13~25μg/dl,甲狀腺功能亢進時其水平均升高。亦可用游離的T3、T4指數,T3攝取率等方法評價。

妊娠期甲狀腺功能亢進的診斷

妊娠期甲狀腺功能亢進的檢查化驗

1.血清甲狀腺素(TT4I) ≥180.6nmol/L(140μg/L)。

2.總三碘甲狀腺原氨酸(TT3) ≥3.54nmol/L(2.3μg/L)。

3.游離甲狀腺素指數(FT4) ≥12.8。

妊娠期甲狀腺功能亢進的併發症

1.妊娠高血壓 由於T4水平增高,周圍血管兒茶酚胺增多。血管加壓物質增加使妊娠高血壓症候群的發生率明顯上升。

2.胎兒損傷 臨床表現為胎兒發育遲緩,或死胎。據統計妊娠期甲亢的總流產率為7.9%,未治療或甲亢未控制的孕婦,有25%發生死產,而甲亢孕婦早產新生兒體重明顯低於甲狀腺功能正常者。但如妊娠早期的孕婦發生甲亢,用ATD治療並不增加先天畸形的發生率。

3.甲狀腺危象 表現為高熱39℃以上,脈搏>140次/min,房顫或房撲、煩躁、大汗淋漓、噁心厭食嘔吐腹瀉、大量失水虛脫休克甚至昏迷,有時有心悸、黃疸、血白細胞升高。孕產婦死亡率較高。

4.其他 妊娠期甲亢未被控制,孕婦還易發生充血性心力衰竭等。

妊娠期甲狀腺功能亢進的西醫治療

(一)治療

1.抗甲狀腺藥物 目前ATD治療仍然是妊娠期甲亢的首選治療方式,應力爭在儘可能短的時間內恢復正常的甲狀腺功能,並用有效而最低的劑量維持。FT4或FT4可維持在正常的高值或稍高於正常值。一般認為,PTU和甲巰咪唑(他巴唑)均可用於孕婦,但有報導認為PTU較甲巰咪唑更適合於妊娠期甲亢。ATD治療開始時,甲巰咪唑的劑量20~40mg/d,或PTU200~400mg/d,分兩次口服。症状嚴重時,開始的劑量為PTU 600mg/d,或甲巰咪唑60mg。對於孕28周診斷為甲亢的病人,開始治療時宜住院,以預防孕婦和胎兒發生各種危險的併發症

治療2~6周後,甲亢症状開始改善,脈搏減緩,體重增加。此後應每隔2~3周複查甲狀腺功能,在病人症状和甲狀腺功能改善後,可逐步減量,直至以最低劑量維持甲狀腺功能在正常水平,如PTU 100mg/d,或MMI 10mg/d。到妊娠32~36周,部分病人可停藥,但病史長且甲狀腺腫大明顯的病人不應停藥。如在妊娠後期,PTU用量<200mg/d、甲巰咪唑<20mg/d,則大多數新生兒不會發生甲狀腺功能低下。如孕婦在ATD治療期間,引發胎兒甲狀腺腫甲狀腺功能減退時,可經羊膜腔注射L-T4,劑量為250μg/周。

產後哺乳不是ATD的禁忌證,PTU通過乳汁的量甚少,甲巰咪唑稍高。在PTU 150mg/d或甲巰咪唑10mg/d劑量下,哺乳並無危險。如監測新生兒的甲狀腺功能,則ATD更安全。有報導ATD治療可誘發胎兒皮膚發育不全,因而有作者建議用超聲波監測胎兒在宮內的發育情況。

2.β-腎上腺素受體阻滯藥 主要為普萘洛爾(心得安),可引起胎兒心動過緩、體重低、分娩低血糖和新生兒對缺氧的反應降低等。在妊娠後期並非絕對禁忌的用藥。但應在短期內使用,以改善症状,或作為甲狀腺術前準備。較長時間使用β-腎上腺素受體阻滯藥,可能引起更多的妊娠併發症,使自然流產率升高。

3.甲狀腺素製劑 一般認為,ATD聯用甲狀腺素製劑沒有好處,因為聯用甲狀腺素製劑後,需增加ATD的劑量,可能導致胎兒甲狀腺功能減退、甲狀腺腫。

4.手術治療 大多數妊娠期甲亢可ATD治療,如對ATD有過敏反應、無效或有嚴重藥物反應時,可待妊娠中期(3個月),經藥物準備後施行甲狀腺次全切除術。在完備的準備下手術,一般比較安全,但也可因此發生早產流產死產,因此應慎重選擇手術治療。

5.放射性131I治療 儘管胎兒甲狀腺在第10周後才有濃聚131I的功能,但仍應禁止用放射性131I治療妊娠甲亢。131I致胎兒甲狀腺功能減退已有報導。尚未見到妊娠10周內,意外應用131I導致胎兒畸形的報導,但如在妊娠10周後意外應用131I,應終止妊娠。

6.甲狀腺危象處理 妊娠期甲亢未控制又停止了治療,則在產科手術、產後出血產褥感染時可誘發甲亢危象。應立即支持療法及對症處理:

(1)大劑量抗甲狀腺藥物:丙或甲硫氧嘧啶100~200mg,1次/6h。甲巰咪唑或卡比馬唑(甲亢平)10~20mg,1次/6h,口服。

(2)復方碘溶液口服30滴/d。

(3)普萘洛爾(心得安)口服20~40mg,每4~6h一次或靜脈注射0.5~1mg。

(4)利舍平1~2mg,肌注,1次/4~6h。

(5)氫化可的松300~500mg/d,靜脈滴注

(6)廣譜抗生素,預防控制感染

(7)其他:物理降溫,吸氧、鎮靜解熱劑;糾正水和電解質紊亂心力衰竭

(二)預後

參看

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