妊娠晚期或臨產時無痛性反覆陰道流血
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妊娠晚期或臨產時，發生無誘因的無痛性反覆陰道流血是前置胎盤的主要症状。正常胎盤附著於子宮體部的後壁、前壁或側壁。若胎盤附著於子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口處，其位置低於胎兒先露部，稱為前置胎盤(placenta previa)。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的嚴重併發症，處理不當能危及母兒生命安全。其發生率國內報導為0.24%～1.57% ，國外報導為1.0%。前置胎盤患者中85%～90%為經產婦，尤其是多產婦，其發生率可高達5%。
目錄 |
妊娠晚期或臨產時無痛性反覆陰道流血的原因
(一)發病原因
病因不完全清楚但經過國內外學者大量研究已初步確定可能與下列因素有關。
1.子宮內膜病變與損傷
(1)人工流產與前置胎盤關係：有報導人工流產術使前置胎盤的發生率提高7～15倍也有人證實人工流產後即妊娠者前置胎盤發生率為4.6%人工流產刮匙清宮或人流吸引均可損傷子宮內膜引起內膜瘢痕形成再受孕時蛻膜發育不良使孕卵種植下移;或因子宮內膜血供不足為獲得更多血供及營養胎盤面積增大因而導致前置胎盤國內很多研究報導都證實了人工流產和前置胎盤發生的相關性且流產次數愈多前置胎盤發生率愈高。
(2)既往剖宮產與前置胎盤發生的關係：李志凌等報告有剖宮產史的前置胎盤發生率是無剖宮產的5.95倍Miller等1996年報導有剖宮產史的前置胎盤發生率較無剖宮產的增加了3倍並且經歷了2次及3次或以上剖宮產的孕婦其前置胎盤發生率分別增高了1.9%和4.1%其結論為隨著既往剖宮產次數的增加前置胎盤的發生率亦增加相反也有些學者對此持不同的觀點儘管既往有剖宮產史的孕婦發生前置胎盤的危險性增加但其危險性不隨既往剖宮產次數增加而增加對於既往剖宮產導致前置胎盤發生率增加的機制雖不很清楚但人們提出了一些假說如有學者認為前次為古典式或子宮下段直切口剖宮產宮體或下段縱向有瘢痕形成再次妊娠對局部蛻膜供血差易導致前置胎盤的發生也有人提出子宮下段的瘢痕可能以某種方式吸引胎盤種植或者胎盤黏附於子宮下段從而導致前置胎盤的發生率增加胎盤植入機會也大。
(3)孕婦年齡與前置胎盤的關係：許多學者研究發現隨著孕婦年齡的增加前置胎盤的發生率也增加從生理學方面來說隨著婦女年齡的增加膠原蛋白替代子宮肌層動脈壁的正常肌肉成分也愈多並也有學者發現帶有硬化性損害的子宮肌層內動脈所佔的百分比在各個年齡時期是不同的如在17～19歲時僅佔11%;在20～29歲時佔37%;在30～39歲時佔61%;而在39歲以後則佔83%這些血管壁損害可以限制動脈管腔的擴張繼而影響胎盤的血運在蛻膜上表現為血管發育缺陷這些情況被推測在高齡孕婦前置胎盤的發生過程中有可能起重要作用。
(4)產次與前置胎盤的關係：前置胎盤好發於經產婦在過去為人們廣泛認同有些學者認為每次妊娠不論結局如何都可以造成胎盤種植部位的子宮內膜損傷其結果使下次妊娠時不利胎盤種植而使胎盤種植的部位移向子宮下段也有人認為是反覆的妊娠使這些部位的子宮內膜血供減少為使再次妊娠時絨毛間隙獲得充足的血供必須增加胎盤附著的面積從而增加了發生前置胎盤的危險性。
總之上述這些因素引起子宮內膜炎或子宮內膜受損使子宮蛻膜生長不全當受精卵著床後血液供給不足為攝取足夠營養胎盤伸展到子宮下段。
2.胎盤面積過大和胎盤異常 胎盤大小異常如在雙胎或多胎妊娠時胎盤的面積較單胎的面積增大而達到子宮下段有報導雙胎的前置胎盤發生率較單胎高一倍胎盤形態異常主要指副胎盤膜狀胎盤等當副胎盤時主胎盤雖在宮體部而副胎盤則可位於子宮下段近宮頸內口處膜狀胎盤大而薄直徑達30cm能擴展到子宮下段其原因可能與胚囊在子宮內膜種植過深使包蛻膜絨毛持續存在有關。
3.吸煙 許多研究已表明孕婦吸煙將增加發生前置胎盤的危險性Williams等研究發現吸煙孕婦發生前置胎盤的危險性增加了2倍亦有研究報導吸煙的數量與前置胎盤的發生具有明顯的相關性吸煙量每天<10支時發生前置胎盤的可能性為0.8;吸煙量每天>40支時發生前置胎盤的可能性為3.1關於其發生的機制考慮由於孕婦吸煙時暴露於尼古丁與一氧化碳中導致低氧血症從而引起胎盤肥大由此增加了胎盤種植於子宮下段的危險性導致前置胎盤的發生 (二)發病機制
正常情況下孕卵經過定位(apposition)黏附(adhesion)和穿透(penetration)3個階段後著床在子宮體部及子宮底部偶有種植於子宮下段者;子宮內膜此時迅速發生蛻膜變化根據蛻膜與受精卵所在部位的關係蛻膜可分為底蛻膜包蛻膜和真蛻膜包蛻膜覆蓋於囊胚上隨囊胚的發育長大而突向官腔;妊娠12周左右包蛻膜與真蛻膜相貼而逐漸融合子宮腔消失而囊胚發育分化而形成的羊膜葉狀絨毛膜與底蛻膜形成胎盤胎盤位於子宮底部前後壁或側壁上在子宮下段發育者較少但如在下段發育生長也有可能通過移行(migration)而避免了前置胎盤的發生但如子宮內膜有病變或胎盤過大等原因使受精卵種植於下段而胎盤在妊娠過程中的移行又受阻子宮就地發育或其血供不足胎盤擴延覆蓋於或緊靠子宮頸內口而形成前置胎盤;另外包蛻膜在妊娠3個月時繼續有血流供應滑澤絨毛膜不退化於近宮頸內口部與對側真蛻膜相互融合而胎盤形成也發育成前置胎盤。
關於胎盤移行(placental migration)的現象是在B超用於產科才認識到的1970年King報告了胎盤遊走的性質後人們才認識到其意義Maclure及Dornal(1990)在妊娠18周時做超聲檢查的1490例中有25%的胎盤種植於低下的位置但是在分娩時385例中僅7例仍處於低下位置Sanderson及Mihon(1991)發現4300例在18～20周做B超者12%的胎盤位置低下但未覆蓋內口這種前置並不持久也不出血相反如在晚期妊娠胎盤覆蓋於子宮頸內口上則仍有40%會持續而成為前置胎盤這顯示了處於位置低下的胎盤的一種移行能力這可能與妊娠晚期子宮下段的發育而使種植於低位的胎盤被動向上遷移而遠離子宮頸內口所致。
但子宮下段剖宮產的下段切口瘢痕阻止了種植於低位的胎盤隨妊娠晚期子宮下段形成而上移而使前置胎盤的發生率升高剖宮產次數越多瘢痕組織形成越明顯前置胎盤的發生率越高。
自然流產及人工流產引產多次分娩均可損傷子宮內膜若伴有感染則損傷更明顯妊娠時蛻膜層發育不良此均有利於前置胎盤的發生若受精卵在不健康的子宮內膜著床為攝取足夠的血供胎盤邊緣部位的葉狀絨毛向四周伸展而擴大了胎盤的面積以致達到子宮下段甚至覆蓋子宮頸內口而發生了前置胎盤因此在臨床上所見的胎盤往往較正常大而薄。
關於吸煙者已有研究證實其胎盤大而重此系尼古丁的縮血管作用並伴有一氧化碳而導致胎盤慢性缺氧所致在鏡下亦可見蛻膜部位有壞死胎盤中亦有微栓形成;推測吸煙的妊娠婦女的胎盤為攝取更多的氧以致使胎盤過大而覆蓋了子宮頸內口而古柯鹼則通過兒茶酚胺發生血管收縮和痙攣但是能協助去毒的血漿膽鹼酯酶在妊娠期活性降低以致使大如子宮動脈發生暫時性的痙攣和小的胎盤螺旋動脈閉塞和毀損血流灌注量減少刺激胎盤為尋找新的區域攝取有效的氧供應使胎盤的面積代償性地增大而發生前置胎盤關於雙胎2個胎盤遠較一個胎盤的面積為大這也是發生前置胎盤的原因之一。
妊娠晚期或臨產時無痛性反覆陰道流血的診斷
臨床表現：
1症状 妊娠晚期或臨產時發生無誘因的無痛性反覆陰道流血是前置胎盤的主要症状偶有發生於妊娠20周左右者出血是由於妊娠晚期或臨產後子宮下段逐漸伸展宮頸管消失或宮頸擴張時而附著於子宮下段或宮頸內口的胎盤不能相應地伸展導致前置部分的胎盤自其附著處剝離使血竇破裂而出血初次流血量一般不多剝離處血液凝固後出血可暫時停止偶爾亦有第一次出血量多的病例隨著子宮下段不斷伸展出血往往反覆發生且出血量亦越來越多陰道流血發生時間的早晚反覆發生的次數出血量的多少與前置胎盤的類型有很大關係完全性前置胎盤往往初次出血的時間早約在妊娠28周左右反覆出血的次數頻繁量較多有時一次大量出血即可使患者陷入休克狀態;邊緣性前置胎盤初次出敵國發生較晚多在妊娠37～40周或臨產後量也較少;部分性前置胎盤初次出血時間和出血量介於上述兩者之間部分性或邊緣性前置胎盤患者破膜有利於胎先露對胎盤的壓迫破膜後胎先露若能迅速下降直接壓迫胎盤流血可以停止。
由於反覆多次或大量陰道流血患者可出現貧血貧血程度與出血量成正比出血嚴重者可發生休克胎兒發生缺氧窘迫甚至死亡。
2體征 患者一般情況隨出血的多少而定大量出血時可有面色蒼白脈搏微弱血壓下降等休克現象腹部檢查：子宮大小與停經周數相符因子宮下段有胎盤佔據影響胎先露入盆故先露部高浮約有15%並發胎位異常尤其為臀位臨產時檢查：宮縮為陣發性間歇期子宮可以完全放鬆有時可在恥骨聯合上方聽到胎盤雜音 診斷 1病史 妊娠晚期或臨產時突然發生無誘因的無痛性反覆陰道流血應考慮為前置胎盤若出血早量多則完全性前置胎盤的可能性大。
2體征 根據失血量而不同多次出血呈貧血貌急性大量出血可發生休克除胎先露有時高浮外腹部檢查與正常妊娠相同失血過多可出現胎兒宮內缺氧嚴重者胎死宮內有時於恥骨聯合上方可聽到胎盤雜音但當胎盤附著在子宮下段後壁時則聽不到。
3陰道檢查 一般只作陰道窺診及穹窿部捫診不應行頸管內指診以免使附著該處的胎盤剝離引起大出血若為完全性前置胎盤甚至危及生命陰道檢查適用於終止妊娠前為明確診斷並決定分娩方式必須在有輸液輸血及手術的條件下方可進行若診斷已明確或流血過多不應再作陰道檢查近年廣泛採用B型超聲檢查已很少再作陰道檢查。
檢查方法 嚴格消毒外陰後用陰道窺器檢查觀察有無陰道壁靜脈曲張宮頸息肉宮頸癌或引起出血的其他病灶窺診後用一手示中兩指在宮頸周圍的陰道穹窿部輕輕地觸診若清楚地捫及胎先露部可排除前置胎盤若發現手指與胎先露之間有較厚的軟組織(胎盤)應考慮為前置胎盤若宮頸口已部分擴張無活動性出血可將示指輕輕伸入宮頸檢查有無海綿樣組織(胎盤)若為血塊觸之易碎注意胎盤邊緣與宮頸口的關係以確定前置胎盤的類型若觸及胎膜並決定破膜者則可刺破胎膜。
4超聲檢查 B型超聲斷層顯像可清楚看到子宮壁胎先露部胎盤和宮頸的位置並根據胎盤邊緣與宮頸內口的關係進一步明確前置胎盤的類型(圖1)胎盤定位準確率高達95%以上並可重複檢查近年國內外均已廣泛應用基本上取代了其他方法如放射性同位素掃描定位間接胎盤造影等。
圖1 前置胎盤聲像圖
B型超聲診斷前置胎盤時須注意妊娠周數妊娠中期胎盤佔據宮腔一半的面積因此胎盤近宮頸內口或覆蓋內口的機會較多至妊娠晚期胎盤占宮腔的面積減少到1/3或1/4;同時子宮下段形成及伸展增加了宮頸內口與胎盤邊緣之間的距離故原似在子宮下段的胎盤可隨子宮體上移而改變為正常位置胎盤因此若妊娠中期B型超聲檢查發現胎盤位置低置者不要過早作前置胎盤的診斷應定期隨訪若無陰道流血症狀妊娠34周前一般不作前置胎盤的診斷 5產後檢查胎盤及胎膜 對產前出血患者於產後應仔細檢查娩出的胎盤以便核實診斷前置部位的胎盤有黑紫色陳舊血塊附著若胎膜破口距胎盤邊緣距離<7cm則為部分性前置胎盤。
分類
凡胎盤覆蓋子宮頸內口或緊靠子宮頸內口者稱之為前置胎盤前置胎盤的分類有2種：
(1)4級分類法：
①完全性前置胎盤(complete placenta previa)：子宮頸內口完全為胎盤所覆蓋
②部分性前置胎盤(partial placenta previa)：子宮頸內口部分為胎盤所覆蓋
③邊緣性前置胎盤(marginal placenta previa)：胎盤的邊緣恰位於子宮頸口旁
④胎盤低置(low-lying placenta)：胎盤種植於子宮下段其邊緣雖未達子宮頸內口但與其相靠甚近
(2)3級分類法：
①完全性前置胎盤(complete placenta previa)：子宮頸內口完全為胎盤所覆蓋
②部分性前置胎盤(partial placenta previa)：子宮頸內口部分為胎盤所覆蓋
③邊緣性前置胎盤(marginal placenta previa)：胎盤種植於子宮下段其邊緣不超越子宮頸內口以上2種分類法因胎盤低置在臨床上影響較小與邊緣性前置胎盤易混淆因之目前常用3級分類法。
由於晚期妊娠臨產後宮頸口的擴張可以使宮頸口與胎盤的關係發生改變例如臨產前的邊緣性前置胎盤臨產後宮頸口擴大而成為部分性前置胎盤因此其分類應根據處理前的最後一次檢查而定。
以胎盤邊緣與宮頸內口的關係將前置胎盤分為3種類型(圖1)
妊娠晚期或臨產時無痛性反覆陰道流血的鑒別診斷
妊娠時伴有腹痛的陰道流血：流產的主要症状是陰道流血和腹痛。流產(abortion)為婦科常見疾病，如處理不當或處理不及時，可能遺留生殖器官炎症，或因大出血而危害孕婦健康，甚至威脅生命;此外，流產易與婦科某些疾病混淆。妊娠於20周前終止，胎兒體重少於500克，稱為流產(1966年世界衛生組織)。流產發生於孕12周前者，稱為早期流產。發生於12周後者，稱為晚期流產。
陰道出血：是女性生殖器官疾病常見的症状。出血可來自外陰、陰道、子宮頸和子宮內膜，但以來自子宮者為最多。陰道出血量固然可以危及生命，但如良性疾病所致者，預後良好;而出血量少的，也可能是惡性腫瘤的最早症状，如忽視反而延誤治療，引起不良後果。
臨床表現：
1症状 妊娠晚期或臨產時發生無誘因的無痛性反覆陰道流血是前置胎盤的主要症状偶有發生於妊娠20周左右者出血是由於妊娠晚期或臨產後子宮下段逐漸伸展宮頸管消失或宮頸擴張時而附著於子宮下段或宮頸內口的胎盤不能相應地伸展導致前置部分的胎盤自其附著處剝離使血竇破裂而出血初次流血量一般不多剝離處血液凝固後出血可暫時停止偶爾亦有第一次出血量多的病例隨著子宮下段不斷伸展出血往往反覆發生且出血量亦越來越多陰道流血發生時間的早晚反覆發生的次數出血量的多少與前置胎盤的類型有很大關係完全性前置胎盤往往初次出血的時間早約在妊娠28周左右反覆出血的次數頻繁量較多有時一次大量出血即可使患者陷入休克狀態;邊緣性前置胎盤初次出敵國發生較晚多在妊娠37～40周或臨產後量也較少;部分性前置胎盤初次出血時間和出血量介於上述兩者之間部分性或邊緣性前置胎盤患者破膜有利於胎先露對胎盤的壓迫破膜後胎先露若能迅速下降直接壓迫胎盤流血可以停止。
由於反覆多次或大量陰道流血患者可出現貧血貧血程度與出血量成正比出血嚴重者可發生休克胎兒發生缺氧窘迫甚至死亡。
2體征 患者一般情況隨出血的多少而定大量出血時可有面色蒼白脈搏微弱血壓下降等休克現象腹部檢查：子宮大小與停經周數相符因子宮下段有胎盤佔據影響胎先露入盆故先露部高浮約有15%並發胎位異常尤其為臀位臨產時檢查：宮縮為陣發性間歇期子宮可以完全放鬆有時可在恥骨聯合上方聽到胎盤雜音 診斷 1病史 妊娠晚期或臨產時突然發生無誘因的無痛性反覆陰道流血應考慮為前置胎盤若出血早量多則完全性前置胎盤的可能性大。
2體征 根據失血量而不同多次出血呈貧血貌急性大量出血可發生休克除胎先露有時高浮外腹部檢查與正常妊娠相同失血過多可出現胎兒宮內缺氧嚴重者胎死宮內有時於恥骨聯合上方可聽到胎盤雜音但當胎盤附著在子宮下段後壁時則聽不到。
3陰道檢查 一般只作陰道窺診及穹窿部捫診不應行頸管內指診以免使附著該處的胎盤剝離引起大出血若為完全性前置胎盤甚至危及生命陰道檢查適用於終止妊娠前為明確診斷並決定分娩方式必須在有輸液輸血及手術的條件下方可進行若診斷已明確或流血過多不應再作陰道檢查近年廣泛採用B型超聲檢查已很少再作陰道檢查。
檢查方法 嚴格消毒外陰後用陰道窺器檢查觀察有無陰道壁靜脈曲張宮頸息肉宮頸癌或引起出血的其他病灶窺診後用一手示中兩指在宮頸周圍的陰道穹窿部輕輕地觸診若清楚地捫及胎先露部可排除前置胎盤若發現手指與胎先露之間有較厚的軟組織(胎盤)應考慮為前置胎盤若宮頸口已部分擴張無活動性出血可將示指輕輕伸入宮頸檢查有無海綿樣組織(胎盤)若為血塊觸之易碎注意胎盤邊緣與宮頸口的關係以確定前置胎盤的類型若觸及胎膜並決定破膜者則可刺破胎膜。
4超聲檢查 B型超聲斷層顯像可清楚看到子宮壁胎先露部胎盤和宮頸的位置並根據胎盤邊緣與宮頸內口的關係進一步明確前置胎盤的類型(圖1)胎盤定位準確率高達95%以上並可重複檢查近年國內外均已廣泛應用基本上取代了其他方法如放射性同位素掃描定位間接胎盤造影等。
圖1 前置胎盤聲像圖
B型超聲診斷前置胎盤時須注意妊娠周數妊娠中期胎盤佔據宮腔一半的面積因此胎盤近宮頸內口或覆蓋內口的機會較多至妊娠晚期胎盤占宮腔的面積減少到1/3或1/4;同時子宮下段形成及伸展增加了宮頸內口與胎盤邊緣之間的距離故原似在子宮下段的胎盤可隨子宮體上移而改變為正常位置胎盤因此若妊娠中期B型超聲檢查發現胎盤位置低置者不要過早作前置胎盤的診斷應定期隨訪若無陰道流血症狀妊娠34周前一般不作前置胎盤的診斷 5產後檢查胎盤及胎膜 對產前出血患者於產後應仔細檢查娩出的胎盤以便核實診斷前置部位的胎盤有黑紫色陳舊血塊附著若胎膜破口距胎盤邊緣距離<7cm則為部分性前置胎盤。
分類
凡胎盤覆蓋子宮頸內口或緊靠子宮頸內口者稱之為前置胎盤前置胎盤的分類有2種：
(1)4級分類法：
①完全性前置胎盤(complete placenta previa)：子宮頸內口完全為胎盤所覆蓋
②部分性前置胎盤(partial placenta previa)：子宮頸內口部分為胎盤所覆蓋
③邊緣性前置胎盤(marginal placenta previa)：胎盤的邊緣恰位於子宮頸口旁
④胎盤低置(low-lying placenta)：胎盤種植於子宮下段其邊緣雖未達子宮頸內口但與其相靠甚近
(2)3級分類法：
①完全性前置胎盤(complete placenta previa)：子宮頸內口完全為胎盤所覆蓋
②部分性前置胎盤(partial placenta previa)：子宮頸內口部分為胎盤所覆蓋
③邊緣性前置胎盤(marginal placenta previa)：胎盤種植於子宮下段其邊緣不超越子宮頸內口以上2種分類法因胎盤低置在臨床上影響較小與邊緣性前置胎盤易混淆因之目前常用3級分類法。
由於晚期妊娠臨產後宮頸口的擴張可以使宮頸口與胎盤的關係發生改變例如臨產前的邊緣性前置胎盤臨產後宮頸口擴大而成為部分性前置胎盤因此其分類應根據處理前的最後一次檢查而定。
以胎盤邊緣與宮頸內口的關係將前置胎盤分為3種類型(圖1)
妊娠晚期或臨產時無痛性反覆陰道流血的治療和預防方法
搞好計劃生育，推廣避孕，防止多產，避免多次刮宮或宮內感染，以免發生子宮內膜損傷或子宮內膜炎，加強產前檢查及宣教，對妊娠期出血，無論出血量多少均須及時就醫，以做到早期診斷，正確處理。
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