中醫診斷學/臟腑兼病辨證
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人體每一個臟腑雖然有它獨自特殊功能，但它們彼此之間卻是密切聯繫的，因而在發病時往往不是孤立的，而是相互關聯的。常見有臟病及臟、臟病及腑、腑病及臟、腑病及腑。
凡兩個或兩個以上臟器相繼或同時發病者，即為臟腑兼病。
一般來說，臟腑兼病，在病理上有著一定的內在規律，只要具有表裡、生克、乘侮關係的臟器，兼病較常見，反之則為較少見。因此在辨證時應注意辨析發病臟腑之間的因果關係，這樣在治療時才能分清主次靈活運用。
臟腑兼病，證候極為複雜，但一般以臟與臟、臟與腑的兼病常見。具有表裡關係的病變，已在五臟辨證中論述，現對臨床最常見的兼證進行討論。
（－）心腎不交證
心腎不交證，是指心腎水火既濟失調所表現的徵候。多由五志化火，思慮過度，久病傷陰，房室不節等引起。
【臨床表現】心煩不寐，心悸健忘，頭暈耳鳴，腰酸遺精，五心煩熱，咽干口燥，舌紅，脈細數。或伴見腰部下肢酸困發冷。
【證候分析】本證以失眠，伴見心火亢，腎水虛的症状為辨證要點。心火下降於腎，以溫腎水；腎水上濟於心，以制心火，心腎相交，則水火既濟。若腎水不足，心火失濟，則心陽偏亢，或心火獨熾，下及腎水，致腎陰虧於下，火熾於上，水火不濟，心陽偏亢，心神不寧，故心煩不寐，心悸。水虧陰虛，骨髓不充，腦髓失養，則頭暈耳鳴，健忘。腰為腎府，失陰液濡養，則腰酸；精室為虛火擾動，故遺精。五心煩熱，咽干口燥，舌紅，脈細數，為水虧火亢之徵。心火亢於上，火不歸元，腎水失於溫煦而下凝，則腰足酸困發冷。
（二）心腎陽虛證
心腎陽虛證，是指心腎兩臟陽氣虛衰，陰寒內盛所表現的證候。多由久病不愈，或勞倦內傷所致。
【臨床表現】畏寒肢冷，心悸怔忡，小便不利，肢體浮腫，或唇甲青紫，舌淡暗或青紫，苔白滑，脈沉微細。
【證候分析】本證以心腎陽氣虛衰，全身機能活動低下為辨證要點。腎陽為一身陽氣之根本，心陽為氣血運行、津液流注的動力，故心腎陽虛則常表現為陰寒內盛，全身機能極度降低，血行瘀滯，水氣內停等病變。陽氣衰微，心失濡養，放心悸怔忡，不能溫煦肌膚，則畏寒肢冷。三焦決瀆不利，膀胱氣化失司，則見小便不利，水液停聚，泛溢肌膚，故肢體浮腫。陽虛運血無力，血行瘀滯，可見口唇爪甲青紫。舌淡暗或青紫，苔白滑，脈沉微細，皆為心腎陽氣衰微，陰寒內盛，血行瘀滯，水氣內盛之證。
（三）心肺氣虛證
心肺氣虛證，是指心肺兩臟氣虛所表現的證候。多由久病咳喘，耗傷心肺之氣，或稟賦不足，年高體弱等因素引起。
【臨床表現】心悸咳喘，氣短乏力，動則尤甚，胸悶，痰液清稀，面色晃白，頭暈神疲，自汗聲怯，舌淡苔白，脈沉弱或結代。
【證候分析】本證以心悸咳喘與氣虛證共見為辨證要點。肺主呼吸，心主血脈，賴宗氣的推動作用以協調兩髒的功能。肺氣虛，宗氣生成不足，可使心氣亦虛。反之，心氣先虛，宗氣耗散，亦能致肺氣不足。心氣不足，不能養心，則見心悸。肺氣虛弱，肅降無權，氣機上逆，為咳喘。氣虛則氣短乏力，動則耗氣，故喘息亦甚。肺氣虛，呼吸機能減弱，則胸悶不舒；不能輸布精微，水液停聚為痰，故痰液清稀。氣虛全身機能活動減弱，肌膚腦髓供養不足，則面色晃白，頭暈神疲；衛外不固則自汗；宗氣不足故聲怯。氣虛則血弱，不能上榮舌體，見舌淡苔白。血脈氣血運行無力或心脈之氣不續，則脈見沉弱或結代。
（四）心脾兩虛證
心脾兩虛證，是指心血不足，脾氣虛弱所表現的證候。多由病久失調，或勞倦思慮，或慢性出血而致。
【臨床表現】心悸怔忡，失眠多夢，眩暈健忘，面色萎黃，食欲不振，腹脹便溏，神倦乏力，或皮下出血，婦女月經量少色淡，淋漓不盡等。舌質談嫩，脈細弱。
【證候分析】本證以心悸失眠，面色萎黃，神疲食少，腹脹便溏和慢性出血為辯證要點。脾為氣血生化之源，又具統血功能。脾氣虛弱，生血不足，或統攝無權，血溢脈外，均可導致心血虧虛。心主血，血充則氣足，血虛則氣弱。心血不足，無以化氣，則脾氣亦虛。
故兩者在病理上常可相互影響，成為心脾兩虛證。心血不足，心失所養，則心悸怔忡；心神不寧，故失眠多夢，頭目失養，則眩暈健忘；肌膚失榮，故面色萎黃無華。脾氣不足，運化失健，故食欲不振，腹脹便溏；氣虛機能活動減退，故神倦乏力，脾虛不能攝血，可見皮下出血，婦女經量減少，色淡質稀，淋漓不盡。舌質淡嫩，脈細弱，皆為氣血不足之證。
（五）心肝血虛證
心肝血虛證，是指心肝兩臟血液虧虛所表現的證候。多由久病體虛，或思慮過度暗耗陰血所致。
【臨床表現】心悸健忘，失眠多夢，眩暈耳鳴，面白無華，兩目乾澀，視物模糊，爪甲不榮，肢體麻木，震顫拘攣，婦女月經量少，色淡，甚則經閉。舌淡苔白，脈細弱。
【證候分析】本證一般以心肝病變的常見症状和血主虛證共見為辯證要點。心主血，肝藏血，若心血不足，則肝無所藏，肝血不足，則心血不能充盈，因而形成心肝血虛證。心血虛，心失所養，則心悸健忘；心神不安，故失眠多夢；血不上榮，則眩暈耳鳴，面白無華；肝血不足，目失滋養，可致兩目乾澀，視物模糊；筋脈爪甲失血濡養，可見爪甲不榮，肢體麻木，震顫拘攣；婦女以血為本，肝血不足，月經來源匱乏，則經量減少，色淡質稀，甚至經閉。舌淡苔白，脈細弱為血虛之證。
（六）肝火犯肺證
肝火犯肺證，是指肝經氣火上逆犯肺所表現的證候。多由郁怒傷肝，或肝經熱邪上逆犯肺所致。
【臨床表現】胸脅灼痛，急躁易怒，頭暈目赤，煩熱口苦，咳嗽陣作，痰粘量少色黃，甚則咳血，舌紅苔薄黃，脈弦數。
【證候分析】本證以胸脅灼痛，急躁易忽，目赤口苦咳嗽為辨證要點。肝性升發，肺主肅降，升降相配，則氣機調節平衡。若肝氣升發太過，氣火上逆，循經犯肺，即成肝火犯肺證。肝經氣火內郁，熱壅氣滯，則胸脅灼痛。肝性失柔，故急躁易怒。肝火上炎，可見頭暈目赤。氣火內郁，則胸中煩熱。熱蒸膽氣上溢，故覺口苦。氣火循經犯肺，肺受火灼，清肅時之令不行，氣機上逆，則為咳嗽。津為火灼，煉液為痰，故痰黃粘量少。火灼肺絡，絡傷血溢，則為咳血，舌紅苔薄黃，脈弦數，為肝經實火內熾之證。
（七）肝脾調證
肝脾不調證，是指肝失疏泄，脾失健運所表現的證候。多由情志不遂，郁怒傷肝，或飲食不節，勞倦傷脾而引起。
【臨床表現】胸脅脹滿竄痛，喜太息，情志抑鬱或急躁易怒，納呆腹脹，便溏不爽，腸鳴矢氣，或腹痛欲瀉，瀉後痛減。舌苔白或膩，脈弦。
【證候分析】本證以胸脅脹滿竄痛，易怒，納呆腹脹便溏為辨證要點，肝主疏泄，有助於脾的運化功能，脾主健運，氣機通暢，有助肝氣的疏泄，故在發生病變時，可相互影響，形成肝脾不調證。肝失疏泄，經氣郁滯，故胸脅脹滿竄痛，太息則氣鬱得達，脹悶得舒，故喜太息，氣機鬱結不暢，放精神抑鬱；條達的失職，則急躁易怒。脾運失健，氣機郁滯，故納呆腹脹；氣滯濕阻，則便溏不爽，腸鳴矢氣；腹中氣滯則腹痛，排便後氣滯得暢，故瀉後疼痛得以緩解。本證寒熱現象不顯，故仍見白苔，若濕邪內盛，可見膩苔，弦脈為肝失柔和之證。
（八）肝胃不和證
肝胃不和證，是指肝失疏泄，胃失和降表現的證候。多由情志不遂，氣鬱化火，或寒邪內犯肝胃而發病。
【臨床表現】脘脅脹悶疼痛，噯氣呃逆，嘈雜吞酸，煩躁易怒，舌紅苔薄黃，脈弦或帶數象。或巔頂疼痛，遇寒則甚，得溫痛減，嘔吐涎沫，形寒肢冷，吞淡苔白滑，脈沉弦緊。
【證候分析】本證臨床常見有兩種表現，一為肝鬱化火，橫逆犯胃型，以脘脅脹痛，吞酸嘈雜，舌紅苔黃為辯證要點；一為寒邪內犯肝胃型，以巔頂痛，吐涎沫，舌淡苔白滑為辨證要點。肝主升發，胃主下降，兩者密切配合，以協調氣機升降的平衡。當肝氣或胃氣失調，常可演變為脾胃不和證。
肝鬱化火，橫逆犯胃，肝胃氣滯，則脘脅脹悶疼痛；胃失和降，氣機上逆，故噯氣呃逆；肝胃氣火內郁，可見嘈雜吞酸；肝失條達，故急躁易怒。舌紅苔黃，脈弦帶數，均為氣鬱化火之象。若寒邪內犯肝胃，陰寒之氣循肝經上達巔頂，經氣被遏，故巔頂疼痛；寒性陰凝，得陽始運，得寒則凝，故頭痛遇寒加劇，得溫痛減。胃府受病，中陽受傷，水津不化，氣機上逆，則嘔吐清稀涎沫；陽氣受傷，不能外溫肌膚，則形寒肢冷。舌淡苔白滑，脈沉弦緊為寒邪內盛之象。
（九）肝腎陰虛證
肝腎陰虛證，是指肝腎兩臟陰液虧虛所表現的證候。多由久病失調，房室不節，情志內傷等引起。
【臨床表現】頭暈目眩，耳鳴健忘，失眠多夢，咽干口燥，腰膝酸軟；脅痛，五心煩熱，顴紅盜汗，男子遺精，女子經少。舌紅少苔，脈細數。
【證候分析】本證一般以脅痛，腰膝酸軟，耳鳴遺精與陰虛內熱證共見為辨證要點。肝腎陰液相互資生，肝陰充足，則下藏於腎，腎陰旺盛，則上滋肝木，故有「肝腎同源」之說。
在病理上，兩者往往相互影響，表現為盛則同盛，衰則同衰，形成肝腎陰虛證。腎陰虧虛，水不涵木，肝陽上亢，則頭暈目眩，耳鳴健忘；虛熱內擾，心神不安，故失眠多夢；津不上潤，則口燥咽干；筋脈失養，故腰膝酸軟無力。肝陰不足，肝脈失養，致脅部隱隱作痛。陰虛生內熱，熱蒸於里，故五心煩熱；火炎於上，則兩顴發紅；內迫營陰，使夜間盜汗；擾動精室，故多見夢遺。沖任隸屬肝腎，肝腎陰傷，則沖任空虛，而經量減少。舌紅少苔，脈細數，為陰虛內熱之徵。
（十）脾腎陽虛證
脾腎陽虛證，是指脾腎兩臟陽氣虧虛所表現的證候。多由久病、久瀉或水邪久停，導致脾腎兩臟陽虛而成。
【臨床表現】面色晃白，畏寒肢冷，腰膝或下腹冷痛，久瀉久痢，或五更泄瀉，或下利清谷，或小便不利，面浮肢腫，甚則腹脹如鼓。舌淡胖，苔白滑，脈沉細。
【證候分析】本證一般以腰膝、下腹冷痛，久瀉不止，浮腫等與寒證並見為辨證要點。
腎為先天之本，脾為後天之本，在生理上脾腎陽氣相互資生，相互促進，脾主運化，布精微，化水濕，有賴命火之溫煦；腎主水液，溫養臟腑，須靠脾精的供養，若腎陽不足，不能溫養脾陽，則脾陽亦不足或脾陽久虛，日漸損及腎陽，則腎陽亦不足，無論脾陽虛衰或腎陽不足，在一定條件下，均能發展為脾腎陽虛證。脾陽虛不能運化水谷，氣血化生不足，故面色晃白。
陽虛無以溫煦形體，故畏寒肢冷。陽虛內寒，經脈凝滯，故少腹腰膝冷痛。脾腎陽虛，水谷不得腐熟運化，故瀉下不止。不利清谷，五更泄瀉。陽虛無以運化水濕，溢於肌膚，則面浮肢腫；停於腹內則腹脹如鼓；水濕內聚，氣化不行，則小便不利。舌淡胖，苔白滑，脈沉細屬陽虛水寒內蓄之象。
（十一）脾肺氣虛證
脾肺氣虛證，是指脾肺兩臟氣虛所表現的虛弱證候。多由久病咳喘，肺虛及脾；若飲食勞倦傷脾，脾虛及肺所致。
【臨床表現】久咳不止，氣短而喘，痰多稀白，食欲不振，腹脹便溏，聲低懶言，疲倦乏力，面色晃白，甚則面浮足腫。舌淡苔白，脈細弱。
【證候分析】本證主要以咳喘，納少、腹脹便溏與氣虛證共見為辨證要點。脾為生氣之源，肺為主氣之樞。久咳肺虛，肺失宣降，氣不布津，水聚濕生，脾氣受困，故脾因之失健。
或飲食不節，損傷脾氣，濕濁內生，脾不散精，肺亦因之虛損。久咳不止，肺氣受損，故咳嗽氣短而喘；氣虛水津不布，聚濕生痰，則痰多稀白。脾運失健，則食欲不振，腹脹不舒；濕濁下注，故便溏。聲低懶言，疲倦乏力，為氣虛之象。肌膚失養，則面色晃白，水濕泛濫，可致面浮肢腫。舌淡苔白，脈細弱，均為氣虛之徵。
（十二）肺腎陰虛證
肺腎陰虛證，是指肺、腎兩臟陰液不足所表現的證候。多由久咳肺陰受損，肺虛及腎或腎陰虧虛，腎虛及肺所致。
【臨床表現】咳嗽痰少，或痰中帶血甚至咳血，口燥咽干，聲音嘶啞，形體消瘦，腰膝酸軟，顴紅盜汗，骨蒸潮熱，男子遺精，女子月經不調，舌紅少苔，脈細數。
【證候分析】本證一般以久咳痰血，腰膝酸軟，遺精等症與陰虛證共見為辨證要點。肺腎陰液互相滋養，肺津敷布以滋腎，腎精上滋以養肺，稱為「金水相生」，在病理變化上，無論病起何臟，其發展均可形成肺腎陰虛證。陰虛肺燥，清肅失職，故咳嗽痰少；熱灼肺絡，絡損血溢，故痰中帶血甚或咳血；津不上承，則口乾咽燥。喉為肺系，腎脈循喉，肺腎陰虧喉失滋養兼虛火熏灼會厭，則聲音嘶啞；肌肉失養，則形體日漸消瘦。虛火上浮則顴紅，虛熱迫津外泄則盜汗，陰虛生內熱，故骨蒸潮熱。腰為腎府，腎陰虧虛，失其濡養，則腰膝酸軟。熱擾精室，腎失封藏，則遺精。腎水不足，陰血虧虛則致經少；火灼陰絡受傷則見崩中，皆為月經不調。舌紅少苔，脈細數為陰虛發熱之部。
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