中醫診斷學/臟腑兼病辨證

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人體每一個臟腑雖然有它獨自特殊功能,但它們彼此之間卻是密切聯繫的,因而在發病時往往不是孤立的,而是相互關聯的。常見有臟病及臟、臟病及腑、腑病及臟、腑病及腑。

凡兩個或兩個以上臟器相繼或同時發病者,即為臟腑兼病。

一般來說,臟腑兼病,在病理上有著一定的內在規律,只要具有表裡、生克、乘侮關係的臟器,兼病較常見,反之則為較少見。因此在辨證時應注意辨析發病臟腑之間的因果關係,這樣在治療時才能分清主次靈活運用。

臟腑兼病,證候極為複雜,但一般以臟與臟、臟與腑的兼病常見。具有表裡關係的病變,已在五臟辨證中論述,現對臨床最常見的兼證進行討論。

(-)心腎不交證

心腎不交證,是指心腎水火既濟失調所表現的徵候。多由五志化火,思慮過度,久病傷陰,房室不節等引起。

臨床表現心煩不寐心悸健忘頭暈耳鳴腰酸遺精五心煩熱咽干口燥舌紅脈細數。或伴見腰部下肢酸困發冷

【證候分析】本證以失眠,伴見心火亢,腎水虛的症状為辨證要點。心火下降於腎,以溫腎水;腎水上濟於心,以制心火,心腎相交,則水火既濟。若腎水不足,心火失濟,則心陽偏亢,或心火獨熾,下及腎水,致腎陰虧於下,火熾於上,水火不濟,心陽偏亢,心神不寧,故心煩不寐,心悸。水虧陰虛骨髓不充,腦髓失養,則頭暈耳鳴,健忘。腰為腎府,失陰液濡養,則腰酸;精室虛火擾動,故遺精。五心煩熱,咽干口燥,舌紅,脈細數,為水虧火亢之徵。心火亢於上,火不歸元,腎水失於溫煦而下凝,則腰足酸困發冷。

(二)心腎陽虛證

心腎陽虛證,是指心腎兩臟陽氣虛衰,陰寒內盛所表現的證候。多由久病不愈,或勞倦內傷所致。

【臨床表現】畏寒肢冷,心悸怔忡小便不利肢體浮腫,或唇甲青紫,舌淡暗或青紫,苔白滑,脈沉微細。

【證候分析】本證以心腎陽氣虛衰,全身機能活動低下為辨證要點。腎陽為一身陽氣之根本,心陽為氣血運行、津液流注的動力,故心腎陽虛則常表現為陰寒內盛,全身機能極度降低,血行瘀滯,水氣內停等病變。陽氣衰微,心失濡養,放心悸怔忡,不能溫煦肌膚,則畏寒肢冷。三焦決瀆不利,膀胱氣化失司,則見小便不利,水液停聚,泛溢肌膚,故肢體浮腫。陽虛運血無力,血行瘀滯,可見口唇爪甲青紫。舌淡暗或青紫,苔白滑,脈沉微細,皆為心腎陽氣衰微,陰寒內盛,血行瘀滯,水氣內盛之證。

(三)心肺氣虛證

心肺氣虛證,是指心肺兩臟氣虛所表現的證候。多由久病咳喘,耗傷心肺之氣,或稟賦不足,年高體弱等因素引起。

【臨床表現】心悸咳喘,氣短乏力,動則尤甚,胸悶,痰液清稀,面色晃白,頭暈神疲,自汗聲怯舌淡苔白,脈沉弱或結代

【證候分析】本證以心悸咳喘與氣虛證共見為辨證要點。肺主呼吸心主血脈,賴宗氣的推動作用以協調兩髒的功能。肺氣虛,宗氣生成不足,可使心氣亦虛。反之,心氣先虛,宗氣耗散,亦能致肺氣不足。心氣不足,不能養心,則見心悸。肺氣虛弱,肅降無權,氣機上逆,為咳喘。氣虛則氣短乏力,動則耗氣,故喘息亦甚。肺氣虛,呼吸機能減弱,則胸悶不舒;不能輸布精微,水液停聚為痰,故痰液清稀。氣虛全身機能活動減弱,肌膚腦髓供養不足,則面色晃白,頭暈神疲;衛外不固則自汗;宗氣不足故聲怯。氣虛則血弱,不能上榮舌體,見舌淡苔白。血脈氣血運行無力或心脈之氣不續,則脈見沉弱或結代。

(四)心脾兩虛證

心脾兩虛證,是指心血不足脾氣虛弱所表現的證候。多由病久失調,或勞倦思慮,或慢性出血而致。

【臨床表現】心悸怔忡,失眠多夢眩暈健忘,面色萎黃食欲不振腹脹便溏,神倦乏力,或皮下出血,婦女月經量少色淡,淋漓不盡等。舌質談嫩,脈細弱。

【證候分析】本證以心悸失眠,面色萎黃,神疲食少,腹脹便溏和慢性出血為辯證要點。脾為氣血生化之源,又具統血功能。脾氣虛弱,生血不足,或統攝無權,血溢脈外,均可導致心血虧虛。心主血,血充則氣足,血虛則氣弱。心血不足,無以化氣,則脾氣亦虛。

故兩者在病理上常可相互影響,成為心脾兩虛證。心血不足,心失所養,則心悸怔忡;心神不寧,故失眠多夢,頭目失養,則眩暈健忘;肌膚失榮,故面色萎黃無華。脾氣不足,運化失健,故食欲不振,腹脹便溏;氣虛機能活動減退,故神倦乏力,脾虛不能攝血,可見皮下出血,婦女經量減少,色淡質稀,淋漓不盡。舌質淡嫩,脈細弱,皆為氣血不足之證。

(五)心肝血虛證

心肝血虛證,是指心肝兩臟血液虧虛所表現的證候。多由久病體虛,或思慮過度暗耗陰血所致。

【臨床表現】心悸健忘,失眠多夢,眩暈耳鳴面白無華,兩目乾澀視物模糊,爪甲不榮,肢體麻木,震顫拘攣,婦女月經量少,色淡,甚則經閉。舌淡苔白,脈細弱。

【證候分析】本證一般以心肝病變的常見症状和血主虛證共見為辯證要點。心主血,肝藏血,若心血不足,則肝無所藏,肝血不足,則心血不能充盈,因而形成心肝血虛證。心血虛,心失所養,則心悸健忘;心神不安,故失眠多夢;血不上榮,則眩暈耳鳴,面白無華;肝血不足,目失滋養,可致兩目乾澀,視物模糊;筋脈爪甲失血濡養,可見爪甲不榮,肢體麻木,震顫拘攣;婦女以血為本,肝血不足,月經來源匱乏,則經量減少,色淡質稀,甚至經閉。舌淡苔白,脈細弱為血虛之證。

(六)肝火犯肺證

肝火犯肺證,是指肝經氣火上逆犯肺所表現的證候。多由郁怒傷肝,或肝經熱邪上逆犯肺所致。

【臨床表現】胸脅灼痛急躁易怒,頭暈目赤煩熱口苦咳嗽陣作,痰粘量少色黃,甚則咳血,舌紅苔薄黃,脈弦數。

【證候分析】本證以胸脅灼痛,急躁易忽,目赤口苦咳嗽為辨證要點。肝性升發,肺主肅降,升降相配,則氣機調節平衡。若肝氣升發太過,氣火上逆,循經犯肺,即成肝火犯肺證。肝經氣火內郁,熱壅氣滯,則胸脅灼痛。肝性失柔,故急躁易怒。肝火上炎,可見頭暈目赤。氣火內郁,則胸中煩熱。熱蒸膽氣上溢,故覺口苦。氣火循經犯肺,肺受火灼,清肅時之令不行,氣機上逆,則為咳嗽。津為火灼,煉液為痰,故痰黃粘量少。火灼肺絡,絡傷血溢,則為咳血,舌紅苔薄黃,脈弦數,為肝經實火內熾之證。

(七)肝脾調證

肝脾不調證,是指肝失疏泄,脾失健運所表現的證候。多由情志不遂,郁怒傷肝,或飲食不節,勞倦傷脾而引起。

【臨床表現】胸脅脹滿竄痛,喜太息,情志抑鬱或急躁易怒,納呆腹脹,便溏不爽,腸鳴矢氣,或腹痛欲瀉,瀉後痛減。舌苔白或膩,脈弦。

【證候分析】本證以胸脅脹滿竄痛,易怒,納呆腹脹便溏為辨證要點,肝主疏泄,有助於脾的運化功能,脾主健運,氣機通暢,有助肝氣的疏泄,故在發生病變時,可相互影響,形成肝脾不調證。肝失疏泄,經氣郁滯,故胸脅脹滿竄痛,太息則氣鬱得達,脹悶得舒,故喜太息,氣機鬱結不暢,放精神抑鬱;條達的失職,則急躁易怒。脾運失健,氣機郁滯,故納呆腹脹;氣滯濕阻,則便溏不爽,腸鳴矢氣;腹中氣滯則腹痛,排便後氣滯得暢,故瀉後疼痛得以緩解。本證寒熱現象不顯,故仍見白苔,若濕邪內盛,可見膩苔弦脈為肝失柔和之證。

(八)肝胃不和證

肝胃不和證,是指肝失疏泄,胃失和降表現的證候。多由情志不遂,氣鬱化火,或寒邪內犯肝胃而發病。

【臨床表現】脅脹悶疼痛,噯氣呃逆,嘈雜吞酸煩躁易怒,舌紅苔薄黃,脈弦或帶數象。或巔頂疼痛,遇寒則甚,得溫痛減,嘔吐涎沫,形寒肢冷,吞淡苔白滑,脈沉弦緊。

【證候分析】本證臨床常見有兩種表現,一為肝鬱化火,橫逆犯胃型,以脘脅脹痛,吞酸嘈雜,舌紅苔黃為辯證要點;一為寒邪內犯肝胃型,以巔頂痛吐涎沫,舌淡苔白滑為辨證要點。肝主升發,胃主下降,兩者密切配合,以協調氣機升降的平衡。當肝氣或胃氣失調,常可演變為脾胃不和證

肝鬱化火,橫逆犯胃,肝胃氣滯,則脘脅脹悶疼痛;胃失和降,氣機上逆,故噯氣呃逆;肝胃氣火內郁,可見嘈雜吞酸;肝失條達,故急躁易怒。舌紅苔黃,脈弦帶數,均為氣鬱化火之象。若寒邪內犯肝胃,陰寒之氣循肝經上達巔頂,經氣被遏,故巔頂疼痛;寒性陰凝,得陽始運,得寒則凝,故頭痛遇寒加劇,得溫痛減。胃府受病,中陽受傷,水津不化,氣機上逆,則嘔吐清稀涎沫;陽氣受傷,不能外溫肌膚,則形寒肢冷。舌淡苔白滑,脈沉弦緊為寒邪內盛之象。

(九)肝腎陰虛證

肝腎陰虛證,是指肝腎兩臟陰液虧虛所表現的證候。多由久病失調,房室不節,情志內傷等引起。

【臨床表現】頭暈目眩,耳鳴健忘,失眠多夢,咽干口燥,腰膝酸軟脅痛,五心煩熱,顴紅盜汗,男子遺精,女子經少。舌紅少苔,脈細數。

【證候分析】本證一般以脅痛,腰膝酸軟,耳鳴遺精與陰虛內熱證共見為辨證要點。肝腎陰液相互資生,肝陰充足,則下藏於腎,腎陰旺盛,則上滋肝木,故有「肝腎同源」之說。

在病理上,兩者往往相互影響,表現為盛則同盛,衰則同衰,形成肝腎陰虛證。腎陰虧虛,水不涵木肝陽上亢,則頭暈目眩,耳鳴健忘;虛熱內擾,心神不安,故失眠多夢;津不上潤,則口燥咽干;筋脈失養,故腰膝酸軟無力。肝陰不足,肝脈失養,致脅部隱隱作痛。陰虛生內熱,熱蒸於里,故五心煩熱;火炎於上,則兩顴發紅;內迫營陰,使夜間盜汗;擾動精室,故多見夢遺。沖任隸屬肝腎,肝腎陰傷,則沖任空虛,而經量減少。舌紅少苔,脈細數,為陰虛內熱之徵。

(十)脾腎陽虛證

脾腎陽虛證,是指脾腎兩臟陽氣虧虛所表現的證候。多由久病、久瀉或水邪久停,導致脾腎兩臟陽虛而成。

【臨床表現】面色晃白,畏寒肢冷,腰膝或下腹冷痛,久瀉久痢,或五更泄瀉,或下利清谷,或小便不利,面浮肢腫,甚則腹脹如鼓。舌淡胖,苔白滑,脈沉細。

【證候分析】本證一般以腰膝、下腹冷痛,久瀉不止,浮腫等與寒證並見為辨證要點。

腎為先天之本,脾為後天之本,在生理上脾腎陽氣相互資生,相互促進,脾主運化,布精微,化水濕,有賴命火之溫煦;腎主水液,溫養臟腑,須靠脾精的供養,若腎陽不足,不能溫養脾陽,則脾陽亦不足或脾陽久虛,日漸損及腎陽,則腎陽亦不足,無論脾陽虛衰或腎陽不足,在一定條件下,均能發展為脾腎陽虛證。脾陽虛不能運化水谷,氣血化生不足,故面色晃白。

陽虛無以溫煦形體,故畏寒肢冷。陽虛內寒經脈凝滯,故少腹腰膝冷痛。脾腎陽虛,水谷不得腐熟運化,故瀉下不止。不利清谷,五更泄瀉。陽虛無以運化水濕,溢於肌膚,則面浮肢腫;停於腹內則腹脹如鼓;水濕內聚,氣化不行,則小便不利。舌淡胖,苔白滑,脈沉細屬陽虛水寒內蓄之象。

(十一)脾肺氣虛證

脾肺氣虛證,是指脾肺兩臟氣虛所表現的虛弱證候。多由久病咳喘,肺虛及脾;若飲食勞倦傷脾,脾虛及肺所致。

【臨床表現】久咳不止,氣短而喘,痰多稀白,食欲不振,腹脹便溏,聲低懶言,疲倦乏力,面色晃白,甚則面浮足腫。舌淡苔白,脈細弱。

【證候分析】本證主要以咳喘,納少、腹脹便溏與氣虛證共見為辨證要點。脾為生氣之源,肺為主氣之樞。久咳肺虛,肺失宣降,氣不布津,水聚濕生,脾氣受困,故脾因之失健。

或飲食不節,損傷脾氣,濕濁內生,脾不散精,肺亦因之虛損。久咳不止,肺氣受損,故咳嗽氣短而喘;氣虛水津不布,聚濕生痰,則痰多稀白。脾運失健,則食欲不振,腹脹不舒;濕濁下注,故便溏。聲低懶言,疲倦乏力,為氣虛之象。肌膚失養,則面色晃白,水濕泛濫,可致面浮肢腫。舌淡苔白,脈細弱,均為氣虛之徵。

(十二)肺腎陰虛證

肺腎陰虛證,是指肺、腎兩臟陰液不足所表現的證候。多由久咳肺陰受損,肺虛及腎或腎陰虧虛,腎虛及肺所致。

【臨床表現】咳嗽痰少,或痰中帶血甚至咳血,口燥咽干,聲音嘶啞,形體消瘦,腰膝酸軟,顴紅盜汗,骨蒸潮熱,男子遺精,女子月經不調,舌紅少苔,脈細數。

【證候分析】本證一般以久咳痰血,腰膝酸軟,遺精等症與陰虛證共見為辨證要點。肺腎陰液互相滋養,肺津敷布以滋腎,腎精上滋以養肺,稱為「金水相生」,在病理變化上,無論病起何臟,其發展均可形成肺腎陰虛證。陰虛肺燥,清肅失職,故咳嗽痰少;熱灼肺絡,絡損血溢,故痰中帶血甚或咳血;津不上承,則口乾咽燥。喉為肺系腎脈循喉,肺腎陰虧喉失滋養兼虛火熏灼會厭,則聲音嘶啞;肌肉失養,則形體日漸消瘦。虛火上浮則顴紅,虛熱迫津外泄則盜汗,陰虛生內熱,故骨蒸潮熱。腰為腎府,腎陰虧虛,失其濡養,則腰膝酸軟。熱擾精室,腎失封藏,則遺精。腎水不足,陰血虧虛則致經少;火灼陰絡受傷則見崩中,皆為月經不調。舌紅少苔,脈細數為陰虛發熱之部。

32 腎與膀胱病辯證 | 經絡辯證 32
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