妊娠合併肝硬化
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肝硬化(cirrhosis of licer)是一種由各種因素引起的彌散性、進行性的肝臟損害的疾病，肝細胞廣泛的變性壞死，網狀蛋白結構破壞，肝細胞結節再生，大量的結締組織增生形成纖維分隔，形成假性肝小葉，肝臟萎縮變硬。臨床以肝功能損害和門脈高壓為主要表現，早期症状不明顯，晚期出現消化道出血、肝性腦病、繼發感染等嚴重併發症，危及母兒生命。以往報導妊娠合併肝硬化的孕產婦死亡率很高，過去不主張肝硬化患者繼續妊娠。近年來肝硬化治療方法的進步和圍生期監測的加強，妊娠合併肝硬化可以有較好的預後。
目錄 |
妊娠合併肝硬化的病因
(一)發病原因
肝硬化的常見病因為病毒性肝炎、慢性酒精中毒、血吸蟲病、藥物性中毒或化學毒物、膽汁淤積性、遺傳代謝性缺陷等。歐美國家以酒精性中毒為主要原因，約佔65%。與男性相比，女性更易引起酒精性肝硬化，引起不可逆肝硬化女性需要的每天最低酒量少，持續時間短。我國以病毒性肝炎為肝硬化的主要病因，乙型、丙型和丁型病毒性肝炎與肝硬化的關係密切。20世紀70年代後血吸蟲病肝硬化已少見。心源性、膽汁性、自身免疫性、先天性代謝缺陷性肝硬化在我國十分罕見。
(二)發病機制
1.肝硬化對妊娠及分娩的影響 病毒性肝炎、慢性酒精中毒、血吸蟲病、藥物或化學中毒等是肝硬化的常見病因。代償性肝硬化妊娠結局良好，失代償性肝硬化可引起代謝障礙，對妊娠及胎兒均有不良影響，文獻報導肝硬化患者流產率為8%～13.7%，早產率為15%～20%，圍生兒死亡率為17.9%～18.2%，均較正常妊娠增加。在存活的嬰兒中，未見先天性肝硬化報導，但低體重兒和胎兒窘迫發生率增高。
妊娠合併肝硬化使妊娠高血壓症候群的發病率增高，文獻報導可達81.8%。可能與肝硬化患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統活力增加、低蛋白血症、雌激素代謝障礙和缺氧有關，可使病情進一步惡化。肝硬化合併腹水、低蛋白、子宮肌纖維水腫等，臨產後易導致宮縮乏力，產程停滯。由於凝血機制障礙、凝血因子缺乏可引起產後出血。而肝硬化病人貧血、低蛋白等使機體免疫力下降，易發生產後感染。孕產婦合併肝硬化死亡原因主要有消化道出血、產後出血和肝性腦病。文獻報導，產婦病死率可達10.34%。
2.妊娠對肝硬化的影響 妊娠是否對肝硬化有影響，學者們意見不一。部分學者認為，妊娠對肝硬化無不良影響，肝臟代償功能好者，可正常妊娠分娩。但是大多數觀點則認為妊娠加重肝臟負擔，更易產生腹水，使肝硬化的病情惡化。另外，肝硬化病人多伴有食管或胃底靜脈曲張，妊娠期血容量增加，門靜脈系統過度充盈，妊娠子宮增大，腹內壓增高，可加重食管靜脈擴張，加之分娩期第2產程孕婦用力屏氣等因素，均可使食管、胃底靜脈曲張破裂，發生大出血，危及生命。
妊娠合併肝硬化的症状
1.病史 有肝炎史或血吸蟲病史、慢性酒精中毒、營養不良等病史，多數人在受孕前已在內科確診肝硬化。
2.臨床表現
(1)肝功能代償期：症状較輕，可有乏力、食慾減退、腹脹不適等，這些症状常在勞累時出現，經休息後緩解。體征不明顯，肝臟常腫大，部分患者有脾大，可出現蜘蛛痣和肝掌。
(2)肝功能失代償期：食慾減退是常見症状，有時伴噁心、嘔吐、體重減輕、疲倦乏力，上腹部疼痛或腹脹，牙齦、鼻出血或有嘔血與黑糞。體格檢查可發現面色黝黑、消瘦枯萎、皮膚黏膜有紫斑或出血點、腹壁靜脈怒張、腹水、肝臟中等硬度、表面光滑，晚期病人肝臟縮小、堅硬，表面呈結節，脾大。
肝硬化的起病和病程一般比較緩慢，病情隱匿，潛伏期較長，3～5年或更長。許多患者直到肝功能代償不全時才到醫院就診，因此及早診斷肝硬化十分重要。肝硬化的診斷主要依靠病史、臨床表現以及輔助檢查;只有當診斷不明確時才行肝穿刺活檢。
妊娠合併肝硬化的診斷
妊娠合併肝硬化的檢查化驗
1.血常規 程度不等的貧血，脾功能亢進時可伴有白細胞和血小板降低。
2.尿常規 代償期一般無變化，有黃疸時尿膽原和膽紅素增加，出現肝腎症候群時有蛋白、管型和血尿等。
3.肝功能 代償期肝功能正常;失代償期肝功能異常，轉氨酶升高明顯，膽固醇降低，膽酸和鵝脫氧膽酸比例失調;血清白蛋白降低，球蛋白升高，白球比例失調;黃疸時血清總膽紅素和直接膽紅素均升高;晚期凝血功能障礙。
4.免疫學檢查 ①細胞免疫降低，多數患者的CD3、CD4和CD8細胞降低;②體液免疫增加，IgG和IgA濃度均升高，一般以IgG升高為主;③有時可出現非特異性自身抗體;④病因為病毒性肝炎者，肝炎病毒的抗原和抗體陽性。
1.B超 早期可見肝臟腫大，肝實質緻密，回聲增強、增粗。晚期肝臟縮小，表面結節狀，凹凸不平，常伴有腹水。
2.食管鋇餐X檢查 食管靜脈曲張時可見蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損，縱行黏膜皺襞增寬;胃底靜脈曲張可見菊花樣充盈缺損。
3.CT和MRI 早期肝臟腫大，晚期肝左右比例失調，肝表面不規則;脾臟增大，腹水。
4.內鏡檢查 可直接見靜脈曲張，了解曲張程度和部位，若有出血可見出血點，並予以止血。
5.肝活組織檢查 肝穿刺活組織檢查不僅有確診價值，也可了解肝硬化的組織類型、肝細胞損害和結締組織形成的程度，有助於決定治療和判斷預後。
妊娠合併肝硬化的鑒別診斷
肝臟腫大者應與慢性肝炎、原發性肝癌、華支睾吸蟲病等鑒別。出現腹水者應與結核性腹膜炎、縮窄性心包炎、營養不良性水腫、慢性腎炎等鑒別。對膽汁性肝硬化應區別是肝內或肝外梗阻。此外出現併發症時應與消化性潰瘍出血、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等相鑒別。
妊娠合併肝硬化的併發症
孕婦的併發症包括貧血、妊高征、產後出血、產後感染等。國外報導妊娠合併肝硬化患者孕婦併發症的發生率高達40%以上。由於腎素-血管緊張素-醛固酮系統均經過肝臟代謝，肝硬化時該系統的活性增加，加之貧血、低蛋白血症等，妊高征的發病率增加。由於肝硬化患者的凝血因子缺乏和宮縮乏力，產後出血的發生率升高。肝硬化患者的抵抗力降低，以及低蛋白血症、貧血、以及產時疲勞等因素，產後感染的發生率升高。
妊娠合併肝硬化的預防和治療方法
妊娠合併肝硬化的預防措施主要是針對原發疾病的預防，早期診斷與治療。
妊娠合併肝硬化的西醫治療
(一)治療
1.早期妊娠時是否繼續妊娠的原則 妊娠早期有肝功能不全、凝血酶原時間延長或食管靜脈曲張的孕婦，應及早終止妊娠。如單有食管靜脈曲張，患者又迫切希望妊娠，則先做門腔靜脈分流術後再妊娠，大多數能平穩地分娩。
2.決定繼續妊娠
①飲食治療：應給予高維生素、適量蛋白和碳水化合物、低鹽、低脂肪、易消化的飲食。
②注意休息，儘可能減少體能消耗。
③保肝治療：主要為補充多種維生素及肌苷等，也可用丹參、黃芪等中藥以達活血化淤理氣功效。
④腹水治療：大部分肝硬化合併妊娠孕婦，孕期都出現了程度不同的腹水，在給予限制水鈉、利尿及補充血漿白蛋白治療後，均可取得良好療效。
A.限制水鈉：控制鈉攝入量，較控制攝水量更為重要。一般開始時應嚴格控制鈉鹽及含鈉食物攝入，以後再根據情況加以調整，水的攝入量一般控制在每天1000ml以下。
B.利尿：對伴有全身水腫的腹水患者，在應用利尿劑時，每日體重減輕(水的負平衡)應控制在1000g以內，而全身無水腫者，每天體重減輕不應>300g。另須注意低血鉀、低血鈉、低氯性鹼中毒、氮質血症、肝性腦病等併發症的發生。
C.血漿白蛋白的補充：適用於臨時緊急措施。從遠期療效看，無明顯優越性。
D.促進白蛋白合成：14胺基酸-800，有助於白蛋白合成，可有效地治療腹水，對肝功能正常的肝硬化，本療法效果顯著。用法：每天250ml與等量的10%葡萄糖液串聯後靜脈滴注。
E.腹水回收：腹水中含有一定量的蛋白，將此蛋白重新進入血液循環，可減輕或消除腹水的形成。單獨輸入腹水不應超過同一單位時間內尿量的500ml，否則有可能發生食管靜脈曲張破裂出血的危險。腹水輸入加利尿劑的聯合應用，較單獨輸入法更為合理、有效和安全。
⑤預防食管靜脈破裂：飯後不要立即仰臥，避免胃內容物反流。食物不應粗糙，服藥片應研碎。儘可能避免增加腹壓的動作，如咳嗽、屏氣等。妊娠期一旦發生食管靜脈破裂出血，應與內外科醫師一起，根據出血情況選用藥物止血、三腔管氣囊填塞術、食管鏡下局部靜脈注入硬化劑或緊急手術止血。
(2)分娩方式：肝功能處於代償期無併發症的肝硬化孕婦，估計產程順利，可陰道試產，並做好輸血、補充凝血因子等改善凝血功能的治療。第1產程時避免過累，補充營養，維持水和電解質平衡。第2產程避免屏氣及腹部加壓，及時助產。產時小兒頭娩出後即給宮縮劑，預防產後出血。產前、產時、產後禁用止痛、鎮靜藥。產後繼續注意子宮收縮情況，使用對肝臟無損害的抗生素防感染。
有食管靜脈曲張的肝硬化孕婦，或有產科指征的應剖宮產終止妊娠。手術者應由有操作熟練和有經驗者擔任，儘可能減少出血及縮短手術時間。
產褥期注意休息及營養，隨訪肝功能，不要哺乳。
(二)預後
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