妊娠合併肝硬化

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肝硬化(cirrhosis of licer)是一種由各種因素引起的彌散性、進行性的肝臟損害的疾病肝細胞廣泛的變性壞死,網狀蛋白結構破壞,肝細胞結節再生,大量的結締組織增生形成纖維分隔,形成假性肝小葉,肝臟萎縮變硬。臨床以肝功能損害和門脈高壓為主要表現,早期症状不明顯,晚期出現消化道出血肝性腦病繼發感染等嚴重併發症,危及母兒生命。以往報導妊娠合併肝硬化的孕產婦死亡率很高,過去不主張肝硬化患者繼續妊娠。近年來肝硬化治療方法的進步和圍生期監測的加強,妊娠合併肝硬化可以有較好的預後。

目錄

妊娠合併肝硬化的病因

(一)發病原因

肝硬化常見病因為病毒性肝炎慢性酒精中毒血吸蟲病、藥物性中毒化學毒物、膽汁淤積性、遺傳代謝性缺陷等。歐美國家以酒精性中毒為主要原因,約佔65%。與男性相比,女性更易引起酒精性肝硬化,引起不可逆肝硬化女性需要的每天最低酒量少,持續時間短。我國以病毒性肝炎為肝硬化的主要病因,乙型、丙型和丁型病毒性肝炎與肝硬化的關係密切。20世紀70年代後血吸蟲病肝硬化已少見。心源性、膽汁性、自身免疫性、先天性代謝缺陷性肝硬化在我國十分罕見。

(二)發病機制

1.肝硬化對妊娠分娩的影響 病毒性肝炎、慢性酒精中毒、血吸蟲病、藥物或化學中毒等是肝硬化的常見病因。代償性肝硬化妊娠結局良好,失代償性肝硬化可引起代謝障礙,對妊娠及胎兒均有不良影響,文獻報導肝硬化患者流產率為8%~13.7%,早產率為15%~20%,圍生兒死亡率為17.9%~18.2%,均較正常妊娠增加。在存活的嬰兒中,未見先天性肝硬化報導,但低體重兒和胎兒窘迫發生率增高。

妊娠合併肝硬化使妊娠高血壓症候群發病率增高,文獻報導可達81.8%。可能與肝硬化患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統活力增加、低蛋白血症雌激素代謝障礙和缺氧有關,可使病情進一步惡化。肝硬化合併腹水、低蛋白、子宮肌纖維水腫等,臨產後易導致宮縮乏力,產程停滯。由於凝血機制障礙、凝血因子缺乏可引起產後出血。而肝硬化病人貧血、低蛋白等使機體免疫力下降,易發生產後感染。孕產婦合併肝硬化死亡原因主要有消化道出血、產後出血和肝性腦病。文獻報導,產婦病死率可達10.34%。

2.妊娠對肝硬化的影響 妊娠是否對肝硬化有影響,學者們意見不一。部分學者認為,妊娠對肝硬化無不良影響,肝臟代償功能好者,可正常妊娠分娩。但是大多數觀點則認為妊娠加重肝臟負擔,更易產生腹水,使肝硬化的病情惡化。另外,肝硬化病人多伴有食管胃底靜脈曲張妊娠期血容量增加,門靜脈系統過度充盈,妊娠子宮增大,腹內壓增高,可加重食管靜脈擴張,加之分娩期第2產程孕婦用力屏氣等因素,均可使食管、胃底靜脈曲張破裂,發生大出血,危及生命。

妊娠合併肝硬化的症状

1.病史 有肝炎史或血吸蟲病史、慢性酒精中毒營養不良等病史,多數人在受孕前已在內科確診肝硬化

2.臨床表現

(1)肝功能代償期:症状較輕,可有乏力食慾減退腹脹不適等,這些症状常在勞累時出現,經休息後緩解。體征不明顯,肝臟常腫大,部分患者有脾大,可出現蜘蛛痣肝掌

(2)肝功能失代償期:食慾減退是常見症状,有時伴噁心嘔吐體重減輕、疲倦乏力,上腹部疼痛或腹脹,牙齦鼻出血或有嘔血黑糞體格檢查可發現面色黝黑、消瘦枯萎、皮膚黏膜紫斑出血點腹壁靜脈怒張腹水、肝臟中等硬度、表面光滑,晚期病人肝臟縮小、堅硬,表面呈結節,脾大。

肝硬化的起病和病程一般比較緩慢,病情隱匿,潛伏期較長,3~5年或更長。許多患者直到肝功能代償不全時才到醫院就診,因此及早診斷肝硬化十分重要。肝硬化的診斷主要依靠病史、臨床表現以及輔助檢查;只有當診斷不明確時才行肝穿刺活檢。

妊娠合併肝硬化的診斷

妊娠合併肝硬化的檢查化驗

1.血常規 程度不等的貧血脾功能亢進時可伴有白細胞血小板降低。

2.尿常規 代償期一般無變化,有黃疸尿膽原膽紅素增加,出現肝腎症候群時有蛋白、管型和血尿等。

3.肝功能 代償期肝功能正常;失代償期肝功能異常轉氨酶升高明顯,膽固醇降低,膽酸鵝脫氧膽酸比例失調;血清白蛋白降低,球蛋白升高,白球比例失調;黃疸時血清總膽紅素直接膽紅素均升高;晚期凝血功能障礙

4.免疫學檢查 ①細胞免疫降低,多數患者的CD3、CD4和CD8細胞降低;②體液免疫增加,IgGIgA濃度均升高,一般以IgG升高為主;③有時可出現非特異性自身抗體;④病因為病毒性肝炎者,肝炎病毒抗原抗體陽性。

1.B超 早期可見肝臟腫大,肝實質緻密,回聲增強、增粗。晚期肝臟縮小,表面結節狀,凹凸不平,常伴有腹水

2.食管鋇餐X檢查 食管靜脈曲張時可見蟲蝕樣或蚯蚓充盈缺損,縱行黏膜皺襞增寬;胃底靜脈曲張可見菊花樣充盈缺損。

3.CTMRI 早期肝臟腫大,晚期肝左右比例失調,肝表面不規則;脾臟增大,腹水。

4.內鏡檢查 可直接見靜脈曲張,了解曲張程度和部位,若有出血可見出血點,並予以止血

5.肝活組織檢查 肝穿刺活組織檢查不僅有確診價值,也可了解肝硬化的組織類型、肝細胞損害結締組織形成的程度,有助於決定治療和判斷預後。

妊娠合併肝硬化的鑒別診斷

肝臟腫大者應與慢性肝炎原發性肝癌華支睾吸蟲病等鑒別。出現腹水者應與結核性腹膜炎縮窄性心包炎營養不良性水腫慢性腎炎等鑒別。對膽汁性肝硬化應區別是肝內或肝外梗阻。此外出現併發症時應與消化性潰瘍出血尿毒症糖尿病酮症酸中毒等相鑒別。

妊娠合併肝硬化的併發症

孕婦的併發症包括貧血妊高征產後出血、產後感染等。國外報導妊娠合併肝硬化患者孕婦併發症的發生率高達40%以上。由於腎素-血管緊張素-醛固酮系統均經過肝臟代謝肝硬化時該系統的活性增加,加之貧血、低蛋白血症等,妊高征的發病率增加。由於肝硬化患者的凝血因子缺乏宮縮乏力,產後出血的發生率升高。肝硬化患者的抵抗力降低,以及低蛋白血症、貧血、以及產時疲勞等因素,產後感染的發生率升高。

妊娠合併肝硬化的預防和治療方法

妊娠合併肝硬化的預防措施主要是針對原發疾病的預防,早期診斷與治療。

妊娠合併肝硬化的西醫治療

(一)治療

1.早期妊娠時是否繼續妊娠的原則 妊娠早期有肝功能不全凝血酶原時間延長或食管靜脈曲張的孕婦,應及早終止妊娠。如單有食管靜脈曲張,患者又迫切希望妊娠,則先做門腔靜脈分流術後再妊娠,大多數能平穩地分娩

2.決定繼續妊娠

(1)妊娠中晚期處理:產科內科外科共同管理。

①飲食治療:應給予高維生素、適量蛋白和碳水化合物、低鹽、低脂肪、易消化的飲食。

②注意休息,儘可能減少體能消耗。

保肝治療:主要為補充多種維生素及肌苷等,也可用丹參黃芪等中藥以達活血化淤理氣功效。

腹水治療:大部分肝硬化合併妊娠孕婦,孕期都出現了程度不同的腹水,在給予限制水鈉、利尿及補充血漿白蛋白治療後,均可取得良好療效。

A.限制水鈉:控制鈉攝入量,較控制攝水量更為重要。一般開始時應嚴格控制鈉鹽及含鈉食物攝入,以後再根據情況加以調整,水的攝入量一般控制在每天1000ml以下。

B.利尿:對伴有全身水腫的腹水患者,在應用利尿劑時,每日體重減輕(水的負平衡)應控制在1000g以內,而全身無水腫者,每天體重減輕不應>300g。另須注意低血鉀、低血鈉、低氯性鹼中毒氮質血症肝性腦病併發症的發生。

C.血漿白蛋白的補充:適用於臨時緊急措施。從遠期療效看,無明顯優越性。

D.促進白蛋白合成:14胺基酸-800,有助於白蛋白合成,可有效地治療腹水,對肝功能正常的肝硬化,本療法效果顯著。用法:每天250ml與等量的10%葡萄糖液串聯後靜脈滴注

E.腹水回收:腹水中含有一定量的蛋白,將此蛋白重新進入血液循環,可減輕或消除腹水的形成。單獨輸入腹水不應超過同一單位時間內尿量的500ml,否則有可能發生食管靜脈曲張破裂出血的危險。腹水輸入加利尿劑的聯合應用,較單獨輸入法更為合理、有效和安全。

⑤預防食管靜脈破裂:飯後不要立即仰臥,避免胃內容物反流。食物不應粗糙,服藥片應研碎。儘可能避免增加腹壓的動作,如咳嗽、屏氣等。妊娠期一旦發生食管靜脈破裂出血,應與內外科醫師一起,根據出血情況選用藥物止血、三腔管氣囊填塞術、食管鏡下局部靜脈注入硬化劑或緊急手術止血。

(2)分娩方式:肝功能處於代償期無併發症的肝硬化孕婦,估計產程順利,可陰道試產,並做好輸血、補充凝血因子等改善凝血功能的治療。第1產程時避免過累,補充營養,維持水和電解質平衡。第2產程避免屏氣及腹部加壓,及時助產。產時小兒頭娩出後即給宮縮劑,預防產後出血。產前、產時、產後禁用止痛、鎮靜藥。產後繼續注意子宮收縮情況,使用對肝臟無損害的抗生素感染

有食管靜脈曲張的肝硬化孕婦,或有產科指征的應剖宮產終止妊娠。手術者應由有操作熟練和有經驗者擔任,儘可能減少出血及縮短手術時間。

產褥期注意休息及營養,隨訪肝功能,不要哺乳。

(二)預後

參看

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