妊娠合併甲亢
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甲狀腺功能亢進(甲亢)是一種常見的內分泌疾病，系甲狀腺激素分泌過多所致。屬自身免疫性疾病,甲亢控制不當的孕婦,分娩或手術時的應激、疼痛刺激、精神心理壓力、勞累、飢餓、感染及不適當停藥,均可誘發甲亢危象,危及孕產婦生命,需及早防治。
甲亢婦女常表現為月經紊亂、減少或閉經，生育力低。妊娠合併甲亢臨床並不多見,國內發病率報導為千分。妊娠期甲亢大多數是Graves病，這是一種主要由自身免疫和精神刺激引起，特徵有瀰漫性甲狀腺腫和突眼。
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妊娠合併甲亢的病因
妊娠期間甲亢的病因與非妊娠期間甲亢的病因基本相同，其中以Graves病最為常見。其次是毒性結節性甲狀腺腫、甲狀腺自主性高功能腺瘤等。另外，妊娠劇吐、葡萄胎、惡性葡萄胎和絨毛膜上皮癌均可出現甲亢。妊娠期的病理性甲亢極為少見，發病率極低，即便是孕前就患有甲亢，也往往在懷孕後因免疫活性降低而自行緩解或減輕。
不同病因所致甲亢有不同病理生理改變。
1.瀰漫性毒性甲狀腺腫 也稱Graves病，是一種自身免疫性疾病占甲亢患者的60%～70%，容易發生在有遺傳上易感的個體。生育年齡的婦女發病率高。很多婦女是在妊娠前診斷的，以後進入妊娠;也有一部分孕婦，過去有瀰漫性毒性甲狀腺腫，經治療基本痊癒或已經完全痊癒後妊娠此類患者多有突眼，故也稱惡性突眼性甲狀腺腫，這類甲亢婦女妊娠期常需要藥物控制病情。此類患者體內存在一種免疫球蛋白抗體，也稱甲狀腺刺激免疫球蛋白(TSIG或TSAb)，過去稱為長效甲狀腺刺激素(LATS)可以通過胎盤，它可以引起胎兒和新生兒甲狀腺增大和甲亢。在Graves病和橋本病患者中還存在TSH阻斷抗體(TSBAb)，當TSBAb為主時Graves病可以出現甲減(Kenneth，1998)，抗體作用於甲狀腺上TSH的受體，通過激活三磷腺苷酶加強碘的攝取，引起甲狀腺過多的合成T4和T3，使患者發生甲亢。當TSBAb通過胎盤時，可以造成胎兒和新生兒甲減，甲狀腺不腫大。TRAb的刺激和阻斷抗體不能分開預測(Gallagher，2001)。Graves病孕婦體內的TSI、TRAb為免疫球蛋白IgG分子小，容易通過胎盤，在宮內刺激胎兒的甲狀腺目前可以測定母親TRAb，如果TSAb(TSI)滴度相當高，足以引起胎兒產生高水平的T4、T3時，那麼胎兒在宮內可能發生甲亢。相反，如果TSAb阻斷抗體TSBAb佔優勢胎兒也可能發生甲減。
2.慢性淋巴細胞性甲狀腺炎 也稱橋本氏甲狀腺炎，是一種自身免疫性甲狀腺炎患者體內有甲狀腺自身抗體，包括甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)和甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)。甲狀腺組織學特徵是淋巴細胞浸潤，結締組織形成和腺上皮改變甲狀腺增大、質韌、不規則。早期表現甲亢，然後進入甲低，部分患者在代謝亢進時容易誤診為毒性甲狀腺腫，因而切除部分甲狀腺，病理確診為淋巴細胞性甲狀腺炎待病情後期需要補充甲狀腺片。
3.毒性結節性甲狀腺腫及毒性甲狀腺腺瘤 在世界上很多缺碘地區，該地區婦女甲狀腺可發生單發或多發結節，甲狀腺代償性增生。單發或多發結節性甲狀腺腫可以發展成甲狀腺毒症，而出現甲亢。缺碘所引起的甲狀腺腫或腺瘤，可以進行外源性補充碘治療而使病情緩解如果由於單個的甲狀腺腺瘤有功能亢進也可以考慮手術切除。孕婦合併毒性多髮結節性甲狀腺腫少見多數孕婦如需手術治療，盡量延緩到產後進行。
4.滋養細胞疾病 如葡萄胎和絨毛膜上皮癌這些病人血清內β-HCG水平很高，對甲狀腺刺激作用血清TT4值可較正常人升高1倍臨床上可以出現甲亢。當葡萄胎被刮宮清除後，絨毛膜上皮癌手術治癒後血清β-HCG水平降低，血清中TT4下降甲亢症状也自然消失。
妊娠合併甲亢的症状
妊娠合併甲亢的臨床表現，主要是在妊娠早期出現怕熱、心動過速、易激動等高代謝症状，以及有失眠、煩躁、乏力等植物神經症状。
典型患者以高代謝症候群甲狀腺腫大、突眼為主要表現。本病起病緩慢，常不易確定其發病日期。一般在明確診斷數月以前，已經有甲亢症状存在只有妊娠劇吐孕婦隨著噁心嘔吐。
甲狀腺腫大
現手震顫及心悸等症状而得到及時診斷。最常見的主訴有性格改變、神經過敏，表現為煩躁、容易激動、多言多動多疑、思想不集中或寡言抑鬱、心悸(陣發性或持續性)、易倦、畏熱(睡眠時較常人蓋被少)、體重減輕腸蠕動加強，少數有腹瀉日晒後可出現皮膚瘙癢或皮疹。由於不同程度的肌無力，在坐姿或臥姿時要藉助手的力量才能站起來。
心血管功能改變也是最為突出的臨床表現之一。常有心動過速，心率常>90次/min。靜止時外周血管阻力下降，心率增快，心搏量加大，致心排出量增高，收縮壓升高，舒張壓降低而脈壓差增大。無心臟病的本病孕婦也可發生心衰。
1.輕度甲亢對妊娠無明顯影響，但中、重度甲亢以及症状未控制者的流產率、妊高征發生率、早產率、足月小樣兒發生率以及圍生兒死亡率增高。
2.妊娠對甲亢影響不大，相反妊娠時往往會使甲狀腺功能亢進的病情有不同程度的緩解。妊娠期因胎盤屏障，僅有少量T3、T4能透過胎盤，故不致引起新生兒甲亢。但妊娠合併重度甲亢，妊娠可加重心臟的負擔，而加重了甲亢患者原有的心臟病變。個別患者因分娩、產後流血、感染可誘發甲亢危象。
診斷
診斷的重要依據是血清甲狀腺素測定，若T4、T3慢性增高，若既往無甲亢，甲狀腺無腫大，就可診斷為生理性或一過性的妊娠合併甲亢。一過性甲亢屬於生理性，多於妊娠早期發生，至妊娠中期逐漸恢復正常。
正常妊娠由於母體甲狀腺形態和功能的變化，在許多方面類似於甲亢的臨床表現，故使妊娠合併甲亢診斷有一定困難。在產前檢查時發現有甲亢的症状和體征時，應進一步做甲狀腺的功能測定以明確診斷。
1.妊娠期甲亢的診斷標準為：有高代謝症群，血清總甲狀腺素(TT4)≥180.6nmol/L(14μg/dl)，總三碘甲狀腺原氨酸(TT3)≥3.54nmol/L(230ng/dl)，游離甲狀腺素指數(FT4I)≥12.8。
2.甲亢的病情以TT4最高水平<1.4倍正常值上限者為輕度甲亢;>1.4倍正常值上限為中度甲亢;有危象、甲亢性心臟病以及心力衰竭、肌病等為重度甲亢。
妊娠合併甲亢的診斷
妊娠合併甲亢的檢查化驗
1、妊娠期甲狀腺激素結核球蛋白增高，引起血清TT4和TT3增高，所以妊娠期甲亢的診斷應依賴血清FT4、FT3和TSH;
2、一過性妊娠嘔吐甲狀腺功能亢進症時絨毛膜促進腺激素(HCG)在妊娠三個月達到高峰，它與TSH有相同的α亞單位、相似的β亞單位和受體亞單位，過量的HCG或變異HCG能夠刺激TSH受體產生妊娠甲狀腺功能亢進，其中包括一過性妊娠嘔吐甲狀腺功能亢進症。
實驗室檢查：是診斷的主要指標
1.血清甲狀腺激素高低的項目：
血清總T3(TT3)測定，血清總T4(TT4)測定，血清游離T3(FT3)測定，血清游離T4(FT4)測定，血清反T3(rT3)測定。
下列各項檢查結果均高出正常值高限，唯獨TSH值下降：
①血清總甲狀腺素(TT4)：68.9～210.6nmol/L;
②血清總三碘甲狀腺原氨酸(TT3)：(1.386～3.388)nmol/L;
③游離T3(FT3)：(6.0～11.4)pmol/L;
④游離甲狀腺素(FT4)：(32.5±6.5)pmol/L;
⑤甲狀腺素結合球蛋白(TBG)：(20～48)mg/L;
⑥樹脂三碘甲狀腺原氨酸攝取比值(RT3U)：0.9～1.1;
⑦TSH：10mU/L;
2.其它輔助檢查：
超聲檢查：採用彩色都卜勒超聲檢查，可見患者甲狀腺腺體呈瀰漫性或局灶性回聲減低，在回聲減低處，血流信號明顯增加，CDFI呈「火海征」。甲狀腺上動脈和腺體內動脈流速明顯加快、阻力減低。
妊娠合併甲亢的鑒別診斷
與正常妊娠類似甲亢的症状鑒別：正常妊娠時母體出現一些代謝亢進的表現即心率加快、心搏量增加、甲狀腺增大30%,-40%、多汗、怕熱、食慾亢進;實驗室檢查TT3、TT4輕度增高。
應注意與下列疾病加以鑒別。
1.妊娠期單純甲狀腺腫大 婦女妊娠時常見甲狀腺明顯腫大，其發病有明顯的地域性。妊娠時由於腎臟對碘的清除率增加而使母體血漿含碘量下降，造成母體缺碘。其精神情緒方面的表現與甲亢孕婦極為相似，但脈搏<100次/min，脈壓差<50mmHg(6.7kPa)手心冷，無微小震顫膝反射正常甲狀腺腫大不顯著，無血管震顫感及雜音可聞，無眼神凝視及突眼。實驗室血清檢查各項甲狀腺功能指標均在妊娠期正常值範圍內。
2.亞急性甲狀腺炎
(1)甲亢期：為青春期或高齡孕婦妊娠期最常見的甲狀腺疾病。常誤診而給予ATD治療。病人常有新陳代謝亢進的臨床表現，如心悸、怕熱、多汗、精神緊張心急易怒、手抖等甲亢表現。血清TT4、TT3FT4、FT3等均有所升高，但病人常有病毒感染病史、起病急驟、畏寒發熱，最富特徵的是甲狀腺腫大疼痛，腫痛可先從一側開始，然後擴大至另一側，繼而累及全甲狀腺，病變腺體質地堅硬、觸痛，在咀嚼、吞咽、轉動頸部或低頭動作時疼痛加重。血沉明顯加速(50～100mm/h)。
(2)緩解期：進入緩解期時甲狀腺腫痛減輕，血清T4、T3濃度下降。
妊娠合併甲亢的併發症
併發症：
母親和胎兒的預後與甲亢病程的控制程度有關。如妊娠前患甲亢、並已控制很好，或妊娠早期發現甲亢進行合理治療，一般母親和嬰兒預後都好。如果直到妊娠中期，母親仍處於甲亢，母親和胎兒或新生兒的併發症明顯增加。
母親的併發症：最主要的是甲狀腺危象一旦發生其死亡率可高達25%。危象常發生在某些應激狀態如分娩、手術(剖宮產)、感染等以後，發病常見於分娩或手術後數小時。臨床症状可見高熱(>40℃)，與體溫不成比例的心動過速，也可發生房顫其他症状可有嘔吐、腹痛、腹瀉、脫水、以及中樞神經系統方面症状如不安抽搐，以至昏迷。出現貧血、妊高征、胎盤早剝、甲亢危象、間斷感染、I型糖尿病等。
胎兒及新生兒的併發症：早產兒、死胎、死產、畸形、胎兒生長受限(FGR)、小於胎齡兒(SGA)、胎兒窘迫、新後兒室息，胎兒和/或新生兒甲亢等。
妊娠合併甲亢的預防和治療方法
預防
1.注意早期補鈣，低鹽飲食、營養指導。。甲亢孕婦因代謝亢進、不能為胎兒提供足夠營養，影響胎兒生長發育，所以要注意補充營養。
2.注意避免精神刺激和感染疾病，在預產期前入院，做好思想和治療準備，謹防甲亢。
3.有懷孕計劃的婦女，應先和醫師商量，決定時機和是否需調整治療方法。
妊娠合併甲亢的西醫治療
1.孕前：因甲亢對胎兒有一系列不良影響，如果確診是甲亢，應待病情穩定1～3年後懷孕為妥，用藥(抗甲狀腺藥物或放射性碘)期間，不應懷孕，應採取避孕措施。
2.孕期處理
(1)甲亢孕婦應在高危門診檢查與隨訪，注意胎兒宮內生長速度，積極控制妊高征。
(2)藥物處理：妊娠期可以耐受輕度甲亢，故病情輕者，一般不用抗甲狀腺藥物治療，因抗甲狀腺藥物能透過胎盤影響胎兒甲狀腺功能。但病情重者，仍應繼續用抗甲狀腺藥物治療。
1)妊娠中、後期：抗甲狀腺藥物劑量不宜過大，常用劑量丙基硫氧嘧啶150～300mg/d，或他巴唑15～30mg/d，甲亢控制後可逐漸減量。
2)在預產期前2～3周不用藥，或使用控制甲亢的最小有效量。丙基硫氧嘧啶用量每天保持在200mg以下，他巴唑在20mg以下，胎兒發生甲狀腺腫的可能性極小。
3)普萘洛爾對甲亢孕婦是一種有效的治療藥物，能緩解由於過多的甲狀腺激素引起的全身性症状。作用較快，效果較好，適用於甲亢危象和施行緊急甲狀腺手術的快速準備。
副作用：早期心力衰竭或代謝性酸中毒病人中會促使急性心力衰竭，在全身麻醉下會引起嚴重低血壓，長期應用普萘洛爾可使子宮肌肉張力增高，導致胎盤發育不良，以及胎兒宮內生長遲緩，故在妊娠期甲亢中不宜作為首選藥物。
β受體阻滯劑普萘洛爾(心得安)的用法與用量：劑量10～20mg，每日3次。
(3)產科處理：妊娠合併甲亢，治療得當，妊娠能達足月，經陰道分娩和得到活嬰。如果是妊娠合併重度甲亢，早產和圍生兒的死亡率較高，並有胎兒宮內生長遲緩可能。
(4)產褥期處理：產後甲亢有複發傾向，產後宜加大抗甲狀腺藥物劑量。關於產後哺乳問題，雖抗甲狀腺藥物會通過乳汁影響嬰兒甲狀腺功能，但應結合產婦病情的嚴重程度以及服用抗甲狀腺藥物的劑量來考慮是否哺乳。
(5)甲亢危象的處理：妊娠期甲亢未控制而停止抗甲狀腺藥物治療、行產科手術以及產後感染和產後流血會誘發甲亢危象，如不及時治療可發生高熱、頻脈、心力衰竭、失神、昏迷。治療應給以大量抗甲狀腺藥物，如：
1)丙基或甲基硫氧嘧啶，每次～200mg，每6小時一次口服;
2)他巴唑或甲亢平10～20mg，每6小時一次口服。神志不清不能口服者，可經鼻飼管注入。
3)口服復方碘溶液，每日滴左右。
4)普萘洛爾20～40mg，每4～6小時一次口服，或0.5～1mg靜脈注射，應用時注意心臟功能。
5)利血平1～2mg，肌內注射，每6小時一次。氫化可的松每日～400mg，靜脈滴注;
6)抗生素、吸氧、冷敷及鎮靜解熱劑，糾正水和電解質紊亂以及心力衰竭。
3.新生兒管理：對甲亢孕婦分娩的新生兒，需注意檢查有無甲狀腺功能減退、甲狀腺腫或甲亢，並作甲狀腺功能檢查。新生兒甲亢可在出生後立即出現，或1周後才出現。
通過臍血測定T4和TSH濃度可估價新生兒甲狀腺功能,新生兒甲亢的治療，包括他巴唑每日～1mg/kg，或丙基硫氧嘧啶每日～10mg/kg，分次服用，並加用復方碘溶液，每次滴，每日3次;有心力衰竭者應用洋地黃，激動者應用鎮靜劑。
妊娠期母親服用過抗甲狀腺藥物者，新生兒有可能出現暫時性甲狀腺功能減退，應加以注意。
4.手術治療：妊娠期須施行甲狀腺部分切除者很少，因妊娠期甲亢手術難度較大.如需手術最好在妊娠中期進行，術前應給予碘劑7～10天。術後母體易合併甲狀腺功能減退、甲狀旁腺功能減退和喉返神經損傷，並且手術易引起流產和早產。手術併發症與非孕期同，可有喉返神經損傷及甲狀旁腺功能減退(1%～2%)。早孕時手術治療流產發生率約8%。。
妊娠合併甲亢的護理
注意
1.生活方面：休息要足夠，精神要保持愉快，飲食要注意營養的合理搭配：吃些含鈣、磷、維生素D的食品，如乳、乳製品、含草酸少的蔬菜、豆類、海味、骨頭湯、動物肝臟、蛋類等。
3.選擇藥品要適當。妊娠期治療甲亢的藥物，目前一般選用丙基硫氧嘧啶(PTR)、他巴唑，如藥物劑量恰當，對母體、胎兒不致有害。(PTU：每日100毫克以下最安全);因抗甲狀腺藥物可自由進行胎兒體內，藥劑宜小，若劑量過大，早孕期可引起流產，並影響胎兒甲狀腺及腦與骨的發育;服藥期間出現皮疹、發燒、關節痛、惡嘔、腹瀉、瘙癢等，是藥物副反應。可停藥或從醫生指導。精神緊張者可適服鎮靜劑，如安定、利眠寧。輕症者若入睡時脈搏低於80次/分鐘，可以不服甲狀腺藥物。
4.定期檢查。妊娠合併甲亢，孕婦和胎兒均有一定的危險，應按時去醫院進行產科檢查，以使及時發現異常。妊娠晚期尤其應注意避免精神刺激和感染疾病，在預產期前入院，做好思想和治療準備，謹防甲亢。
5.妊娠期或產後，病人原有症状加重，並有躁動不安、嗜睡、昏邊、高熱(39度以上)、心率每分鐘140次以上，稱為「甲亢危象」，其病勢兇險，應立即住院治療，切不可耽誤時間。
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