軍團菌肺炎

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軍團菌肺炎(legionella pneumonia)是由軍團菌引起的一種以肺炎為主要表現的全身性疾病。軍團菌屬共有40種，臨床分離株大多數為嗜肺軍團菌(legionella pneumophila)，其次是米克戴德軍團菌(L micdadei)，其他少見。系革蘭陰性桿菌，但著色較淺。嚴格需氧菌，初代分離培養時營養要求特殊，需用含抗生素和半胱氨酸、鐵的選擇性特殊培養基如活性炭酵母瓊脂培養基(CYE)和BCYE-α培養基。調節準確的培養基pH值和一定濃度的CO2環境(2.5%～5%)與培養時間(至少5天)是保證細菌培養、分離能否成功的關鍵。臨床實驗室對本菌檢出率甚低，多數是根據血清抗體測定診斷本病。

病因及發病機制

(一)發病原因

軍團菌肺炎是由革蘭陰性嗜肺軍團菌所引起的肺炎。

(二)發病機制

軍團菌是一類特殊營養的革蘭陰性需氧菌，在一般培養基上不生長，可在含有磷酸鐵和L-半胱氨酸的F-G瓊脂培養基，或緩衝的活性炭酵母提出物(BCYE)瓊脂培養基上、在pH6.0～6.9、35℃含2.5%CO2的空氣中緩慢生長，菌落細小，有棕褐色素沉著。軍團菌含多種外毒素與內毒素，幾種毒素共同作用才引起疾病，主要通過污染水的氣霧傳播，細菌被直接吸入可能性較大，肺部病變發生機制與以下因素有關：①軍團菌產生毒性因子引起肺實質和白細胞改變;②軍團菌釋放趨化因子，具有肽性質，對白細胞有趨化作用，能使其釋放出溶酶體，引起肺的持續性損害;③軍團菌能釋放蛋白裂解酶，為一種中性蛋白酶，能裂解趨化性碎片所產生的C3或C5引起的炎性反應。

細菌侵入肺組織後病變主要位於肺泡，可能由肺泡逆行至呼吸性細支氣管，再到較大的小支氣管，少量延及間質，或到胸膜、淋巴管、胸導管與血循環。

臨床表現

本病一般為流行性，但也可散發，起病緩慢，潛伏期2～10天，發病初期患者有全身不適感、肌痛、胸痛、乾咳，黏液含血絲，高熱、呼吸困難，部分呈精神錯亂、定向力障礙、昏迷，消化道症状為腹痛、嘔吐和水瀉或黏液便、無膿血。

體征：病人呈急性面容，呼吸急促，發紺，肺部有囉音及哮鳴音，心率相對緩慢，有積液時表現為積液體征。

輔助檢查

（一）普通實驗室檢查：大部分患者白細胞增多，淋巴細胞減少。尿素氮、肌酐升高，輕微蛋白尿、血尿、低血鈉等。（二）病原學檢測：可以通過呼吸道分泌物塗片染色檢查，通常痰塗片革蘭染色具有較多中性粒細胞而無細菌時要考慮軍團菌感染的可能。另外可行病菌培養檢查，需要花費的時間較久。（三）血清學檢查：軍團菌感染後可出現特異性血清學反應。但一般情況下抗體需要6-9周才達到診斷意義水平。最經典的方法是間接免疫熒光檢測，敏感性可大80%作用，特異性95%以上。單詞抗體滴度升高不能區別既往感染或是現症感染。強調檢測急性期及恢復期雙份血清的抗體滴度有大於4倍以上的變化，並達到某一閾值，才有意義。目前，血清學診斷多用於回顧性診斷及流行病學調查。（四）細菌抗原和核算的檢查：包括直接免疫熒光檢測、尿可溶性抗原的檢測、PCR及核酸檢測技術的應用等。（五）X線檢查：軍團菌肺炎胸部X線檢查與一般細菌性肺炎相似。以滲出、實變為主，可呈斑片、結節樣改變。CT上的改變常為多端和多葉實變，以及毛玻璃樣浸潤，尤其是邊界清楚的沿著支氣管的實變影混有毛玻璃改變是最常見的改變。

診斷

軍團菌肺炎症状無特異性：持續高熱、頭痛、腹瀉、低鈉血症、血清肌酶升高、對β-內醯胺類抗菌藥物無效。當上述情況出現時，應考慮軍團菌肺炎的可能。一旦培養出軍團菌，在組織分泌物中檢出其抗原或血清學陽性等均可確診。因為不存在帶菌狀態，痰培養陽性即可確定診斷。中國於1992年擬定了軍團菌肺炎的診斷試行標準：

臨床表現：發熱、寒戰、咳嗽、胸痛；
胸部X線攝片：炎症陰影；
呼吸道分泌物、痰、血、胸腔積液：培養基中有軍團菌生長；
呼吸道分泌物：直接免疫熒光檢測陽性；
血清學檢測：前後兩次抗體滴度4倍增長達1:128以上。

凡是有1、2，且有具有3、4、5中任何一項便可診斷為軍團菌肺炎。

鑒別診斷

應排除其他原因引起的肺炎，如支原體肺炎、鸚鵡熱、Q熱、病毒性肺炎。

併發症

心肌炎、心內膜炎、心包炎、心衰、急性腎功能衰竭、休克、DIC、閉塞性細支氣管炎(BO)或閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎(BOOP)。

預防和治療方法

(一)治療早期應用有效抗菌藥物是成功治療此病的關鍵。抗菌藥物以大環內酯類和氟喹諾酮類為首選。

軍團菌為胞內感染，因此，體外藥敏性往往不能反映體內，理想的抗菌藥物應在吞噬細胞內具有一定濃度並能在呼吸道分泌物中保持良好的穿透性。首選紅霉素靜脈滴注2g/d，病情好轉後改為口服1～2g/d，重症病人可用紅霉素2～4g/d靜脈滴注或1200mg/d口服，療程不少於3周，選用抗生素的基本原則是劑量足、療程夠、聯合用藥(一般二聯)，病情特別危重者可以三聯用藥、靜脈途徑給藥和選用殺菌藥物為主。近來有人主張首次給衝擊量(一般為每次用藥量的加倍量)有利於迅速達到有效殺菌濃度，實際證明每隔4～6h靜脈滴注抗生素較只用同等劑量24h緩慢靜脈滴注，收到的效果更好。

(二)預後

統計表明，影響預後的主要因素是抗生素的選擇及機體狀態。體質好，並應用紅霉素治療者病死率低(約5%)，而免疫抑制者和未接受紅霉素治療者卻很高，可達80%。早期確診，並隨之予以正確治療者，免疫正常者病死率由25%下降至7%，而免疫抑制者則由80%降至25%。使用紅霉素和四環素的總病死率為5%～10%，但不合適的抗生素治療如氨苄西林等青黴素類、頭孢菌素類以及氨基糖苷類治療者，病死率高達22%～34%。與預後不良的有關因素為：低鈉血症;出現低血壓並需用正性肌力藥物;經藥物治療肺炎無吸收;白細胞總數偏低;延誤特異性治療及出現呼吸衰竭。早期給予有效抗生素且足量治療者預後較好。正確使用抗生素治療者，肺功能可完全恢復正常。少數病人可遺留有肺纖維化改變。