便血鮮紅

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便血鮮紅下消化道出血表現為血液肛門排出,或者血液與糞便一同排出,血色多呈鮮紅或暗紅。屈氏韌帶以下的消化道(包括空、迴腸結腸直腸)稱下消化道

目錄

便血鮮紅的原因

(一)發病原因

引起便血疾病很多,現根據出血病變的性質,將便血的病因分為5類。

1.炎症、潰瘍性因素 如下消化道黏膜發生炎症或潰瘍時,因黏膜充血水腫與潰瘍形成,當炎症或潰瘍侵蝕血管或血管通透性增加、小血管破裂均可發生便血。常見的疾病有:

(1)腸道感染性疾病:常見的有細菌性痢疾阿米巴痢疾真菌性腸炎假膜性腸炎小腸結核結腸結核、小腸鉤蟲感染、結腸血吸蟲病出血壞死性小腸炎等。

(2)炎症性腸病:如克羅恩病(Crohn病)或潰瘍性結腸炎

(3)放射性結腸、直腸炎:多系盆腔惡性病變接受放射治療後,局部腸黏膜受到損傷後導致出血,常表現為反覆、小量的便血。

(4)缺血性結腸炎:多見於患有動脈硬化的老年患者,系因腸系膜的血運發生障礙而使腸黏膜發生缺血、潰瘍形成所致。病變以結腸多見,臨床表現為在劇烈腹痛後解出暗紅或鮮紅色血便

(5)白塞病(Behcet's disease):本病病因未明,多認為是免疫性血管炎引起血管閉塞,導致腸血供障礙而引起潰瘍性病變;也有學者認為本病與感染或遺傳有關。潰瘍發生在回盲部者最為多見,且易發生出血。

(6)直腸或孤立性潰瘍:引起此種潰瘍的原因不甚明確,但潰瘍侵蝕血管即可引起出血。

(7)結腸應激性潰瘍:近年來發現服用非甾體類消炎藥(NSAID)後,可導致便血,甚至表現為大出血,且多見於中老年患者。

炎症、潰瘍性病變是便血的常見病因。多數直腸和乙狀結腸的炎症與潰瘍可引起黏液膿血便;重型潰瘍性結腸炎、血吸蟲性肉芽腫可引起鮮血便;阿米巴痢疾常引起果醬色或暗紅色血便;少數腸結核或克羅恩病可發生大出血;出血壞死性小腸炎常排出暗紅、鮮紅或洗肉水樣便。總之,便血量及色澤常與病變大小、部位與出血速度有關。

2.血管性因素 出血系下消化道各種血管性病變,導致血管破裂或導致腸系膜血管缺血、腸黏膜的血供障礙所致。常見的病因有:

(1)動靜脈畸形血管發育不良:下消化道腸壁血管發育不良、畸形等血管性病變引起的出血,近10年來已引起重視,已成為便血的重要病因之一。可分為:

海綿狀血管瘤

②腸黏膜下血管發育不良。

血管畸形。病變約70%發生於結腸,其中又以右半結腸或盲腸多見。少數血管畸形發生在小腸。

(2)遺傳性出血性毛細血管擴張症(Ronda-Osier-Weber症候群):此症候群可發生於全消化道,如發生在小腸時易發生出血。本病罕見,屬家族性遺傳性疾病

(3)Dieulafoy病:病變發生在胃內者最多見,如發生在小腸或結腸時可引起便血。此病以中、老年患者多見,出血多因黏膜下血管受到炎症、潰瘍的刺激而發生破裂所致。

(4)直腸、結腸及小腸黏膜下靜脈曲張門脈高壓症患者,當側支循環建立後,極少數患者回、結腸黏膜下靜脈可發生曲張,如發生破裂時可引起血便。在行脾切除及胃底血管橫斷手術後,迴腸黏膜下的靜脈更容易發生曲張。

(5)長跑或耐力運動員便血:近年來發現以長跑或耐力運動員為誘因的疾病日漸增多,如馬拉松等長跑運動員,除少數可引起骨骼肌肉心臟病變外,發生消化道病變也有報導,可表現為便血,便血的原因除與痔核破裂外,還與腹腔內臟器撞擊、振動及血液發生重新分布導致腸缺血有關(對發現便血的運動員立即進行腸鏡檢查,可發現腸黏膜充血,伴糜爛出血灶形成等改變)。

(6)Wegener肉芽腫病:系原因不明的全身性血管炎性疾病,常具有鼻咽部、肺部病變及壞死性腎小球腎炎。該病有時可累及胃腸道,使小腸或結腸發生缺血、出血,重者可發生腸穿孔

(7)腸系膜血管缺血性病變,可見於:

①腸系膜血管痙攣

腸系膜靜脈血栓形成

腸系膜動脈栓塞

④缺血性結腸炎。腸系膜血管缺血性病變可因休克動脈粥樣硬化血管內膜炎或繼發於伴有心房纖維顫動的心臟疾患(缺血性結腸炎在炎症、潰瘍性因素中已有述及)。

(8)腹主動脈瘤:如果腹主動脈瘤破裂穿破小腸或大腸時,可導致下消化道大出血

(9)內、外痔核形成:內、外痔核發生出血時,多為糞便表面帶血,或便後滴血。但少數情況下,內痔出血後,血液可積聚直腸壺腹部,當血液一次排出時可表現為解暗紅或鮮紅色血便。痔核出血亦是常見的病因之一。

3.機械性因素

(1)空腸憩室:發生出血是憩室內炎症所致。

(2)結腸憩室結腸憩室病:結腸多發性憩室在歐美國家已成為便血的重要原因之一,但在我國結腸多發性憩室較少見。

(3)美克耳(Meckel)憩室:多發生於迴腸遠端,70%~85%的患者可無症状,但有症状者其最常見的表現是出血。

(4)腸套疊腸扭轉:腸套疊好發於10歲以內的嬰幼兒,60%以上的成人腸套疊是繼發於腸多發性息肉腸道腫瘤。腸扭轉時間過長時,可因腸管的血運障礙而致出血。

(5)回盲瓣脫出:少數情況下,如回盲瓣脫出、發生嵌頓時可引起出血。

(6)結腸內子宮內膜異位症:子宮內膜組織異位於結腸黏膜時,當女性患者月經來潮時可發生血便,月經周期結束時便血也隨之停止。

(7)肛瘺肛裂:少數情況下肛瘺與肛裂可導致出血,但一般出血量不大。

(8)結腸鏡下行息肉切除術後、小腸或大腸手術後:息肉切除時如電凝不夠充分,則可導致電凝面出血。腸道手術時止血不充分亦可發生出血。

4.腫瘤性因素 下消化道的良、惡性腫瘤較多,是引起出血的重要病因之一。

(1)良性腫瘤

結腸息肉:包括家族性腺瘤性息肉病Gardner症候群Turcot症候群、幼年性息肉病、黑色素斑-胃腸道多發性息肉病(P-J症候群)、增生性息肉病、炎性息肉等。是便血的重要病因之一。

小腸平滑肌瘤神經纖維瘤等,較少見。

(2)惡性腫瘤:

小腸惡性淋巴瘤:有時可表現為大出血。

小腸腺癌:較少見。

③小腸、大腸類癌:引起出血較少見。

④結腸、直腸癌:是導致便血的常見原因之一,但出血量一般較小。

5.全身性疾病

(1)傳染病傷寒副傷寒流行性出血熱鉤端螺旋體病、重症肝炎暴發性肝衰竭等。

(2)血液病:血友病腹型過敏性紫癜(Henoch型紫癜)、胃腸型惡性組織細胞病等。

(3)結締組織病結節性多動脈炎(結腸結節性動脈周圍炎)、系統性紅斑狼瘡類風濕性關節炎累及腸道。

(4)其他:如嚴重敗血症食物中毒汞中毒尿毒症等均可引起便血。

一般而言,幼兒、青少年便血以結腸息肉、腸套疊、美克耳憩室及炎症性疾病為常見病因;中、老年患者則以腸道炎症性病變、結腸、直腸癌、腸道血管性病變為多見病因;肛周病變如痔核、肛裂或瘺管在成人亦不應忽視。

便血鮮紅的診斷

下消化道少量出血(少於500ml)時,可很快被機體代償而不引起明顯症状;當出血量超過800~1000ml以上時,尤其是在較短期內丟失者,均可有頭昏乏力心悸脈搏加快、血壓下降皮膚蒼白等表現,更嚴重者可出現休克的表現。有上述表現時均提示為大出血。

大出血患者,當其頭昏、冷汗、心悸、皮膚蒼白等症状消失,脈搏及血壓維持在正常水平則提示出血已經停止。

1.臨床表現

2.實驗室及其他輔助檢查。

3.出血量的判斷 血便的次數與量,根據血便的次數與數量來估計便血失血量不甚準確,但血便次數多,每次的量也多,無疑是出血量大的指標。此外,如果患者排出鮮紅色或暗紅色血便,甚至排出凝血塊也是出血量大的佐證。患者每次血便量少、次數少,甚至數天才解1次者,提示出血量較小;若紅細胞腸道內破壞,血紅蛋白硫化物結合而形成硫化亞鐵時,糞便可呈黑色或稱柏油樣便

4.出血是否停止的判斷 經積極治療後,患者血便的次數與量明顯減少,提示出血減輕,當患者數天不排便或排出黃色便時,常提示出血已經停止。

5.便血診斷的確立 診斷便血時應儘可能地排除上消化道出血。一般而言,根據病史、體征與出血的特點可作出初步判斷。有潰瘍病肝硬化病史者提示上消化道出血可能性大,而有炎症腸病史者則提示便血可能性大。柏油樣便或黑便嘔血者,一般均為上消化道出血;而僅有便血者,便血的可能性稍大,但不少十二指腸潰瘍者可僅表現為便血,此時,需根據病史、症状及體征以及血便的特點等進行分析,以判斷是上消化道、抑或便血。雖然上消化道大出血時,因出血量大,血液在腸道停留時間短,也可經肛門排出暗紅或鮮紅色血便,但此時患者一般會有嘔血並存,故鑒別常無困難。有發熱白細胞升高、血尿素氮顯著升高者,常提示出血部位較高,即上消化道出血的可能性較大。鑒別有困難時,可插入鼻胃管至胃內,如抽吸出含咖啡渣樣或暗紅色胃液,則提示為上消化道出血;如抽吸出無血液而含膽汁的胃液,則可排除上消化道出血;如抽吸出無膽汁、且清亮的胃液時,則只能排除食管胃出血,尚不能完全排除十二指腸出血。最可靠的鑒別方法是胃鏡檢查術,可立即確立或排除上消化道出血(胃鏡到達十二指腸降部仍未見有出血時,基本可排除上消化道病變)。

6.便血的病因診斷 根據患者的病史、症状與體征,部分便血患者,其病因可作出初步診斷,例如,患者有痔核史,每次都表現為大便後滴血或血與糞便不相混(血液附著於糞便外),血液呈鮮紅時,應考慮痔核出血。年輕患者,當血液附著在糞便的外面,與糞便不相混時,還應考慮有左半結腸息肉的可能;當患者有排出黏液、膿血便時應考慮腸道炎症、潰瘍性病變,如同時還伴有里急後重者,還應考慮有直腸癌的可能。但是確診仍需依靠實驗室檢查和特殊檢查。

(1)實驗室檢查:大便檢查如發現阿米巴滋養體血吸蟲卵,則有利於阿米巴痢疾血吸蟲病的診斷;大便常規發現有紅細胞、膿細胞時,則提示腸道有炎症性病變,大便培養有利於發現致病菌;如考慮系血液病導致的便血,則應作血小板計數、出凝血時間凝血酶原時間凝血因子等檢查,必要時應作骨髓象檢查。

(2)肛門指檢:對便血患者應作為常規檢查。肛診可發現內痔息肉或直腸癌及狹窄等病灶。

便血鮮紅的鑒別診斷

便血的鑒別診斷與其他疾病一樣,也是根據臨床表現結合理化檢查來做出的。

1.病史

(1)性別年齡:痔核出血多見於成年人,息肉出血多見於兒童及青年,肛裂出血多見於年輕女性,惡性腫瘤出血以中老年為多。

(2)發病特點:痢疾常有不潔飲食史,血吸蟲病流行性出血熱鉤端螺旋體病均有來自疫區或接觸疫水史,放射性結直腸炎放療史,上消化道出血引起便血的患者常有胃病或膽系疾病史。

(3)血色與伴隨症状的關係:便血的顏色和伴隨症状對便血的鑒別診斷有極其重要的價值,必須仔細詢問

下消化道少量出血(少於500ml)時,可很快被機體代償而不引起明顯症状;當出血量超過800~1000ml以上時,尤其是在較短期內丟失者,均可有頭昏乏力心悸脈搏加快、血壓下降皮膚蒼白等表現,更嚴重者可出現休克的表現。有上述表現時均提示為大出血。

大出血患者,當其頭昏、冷汗、心悸、皮膚蒼白等症状消失,脈搏及血壓維持在正常水平則提示出血已經停止。

1.臨床表現。

2.實驗室及其他輔助檢查。

3.出血量的判斷 血便的次數與量,根據血便的次數與數量來估計便血的失血量不甚準確,但血便次數多,每次的量也多,無疑是出血量大的指標。此外,如果患者排出鮮紅色或暗紅色血便,甚至排出凝血塊也是出血量大的佐證。患者每次血便量少、次數少,甚至數天才解1次者,提示出血量較小;若紅細胞腸道內破壞,血紅蛋白硫化物結合而形成硫化亞鐵時,糞便可呈黑色或稱柏油樣便

4.出血是否停止的判斷 經積極治療後,患者血便的次數與量明顯減少,提示出血減輕,當患者數天不排便或排出黃色便時,常提示出血已經停止。

5.便血診斷的確立 診斷便血時應儘可能地排除上消化道出血。一般而言,根據病史、體征與出血的特點可作出初步判斷。有潰瘍病肝硬化病史者提示上消化道出血可能性大,而有炎症腸病史者則提示便血可能性大。柏油樣便或黑便嘔血者,一般均為上消化道出血;而僅有便血者,便血的可能性稍大,但不少十二指腸潰瘍者可僅表現為便血,此時,需根據病史、症状及體征以及血便的特點等進行分析,以判斷是上消化道、抑或便血。雖然上消化道大出血時,因出血量大,血液在腸道停留時間短,也可經肛門排出暗紅或鮮紅色血便,但此時患者一般會有嘔血並存,故鑒別常無困難。有發熱白細胞升高、血尿素氮顯著升高者,常提示出血部位較高,即上消化道出血的可能性較大。鑒別有困難時,可插入鼻胃管至胃內,如抽吸出含咖啡渣樣或暗紅色胃液,則提示為上消化道出血;如抽吸出無血液而含膽汁的胃液,則可排除上消化道出血;如抽吸出無膽汁、且清亮的胃液時,則只能排除食管胃出血,尚不能完全排除十二指腸出血。最可靠的鑒別方法是胃鏡檢查術,可立即確立或排除上消化道出血(胃鏡到達十二指腸降部仍未見有出血時,基本可排除上消化道病變)。

6.便血的病因診斷 根據患者的病史、症状與體征,部分便血患者,其病因可作出初步診斷,例如,患者有痔核史,每次都表現為大便後滴血或血與糞便不相混(血液附著於糞便外),血液呈鮮紅時,應考慮痔核出血。年輕患者,當血液附著在糞便的外面,與糞便不相混時,還應考慮有左半結腸息肉的可能;當患者有排出黏液、膿血便時應考慮腸道炎症、潰瘍性病變,如同時還伴有里急後重者,還應考慮有直腸癌的可能。但是確診仍需依靠實驗室檢查和特殊檢查。

(1)實驗室檢查:大便檢查如發現阿米巴滋養體血吸蟲卵,則有利於阿米巴痢疾或血吸蟲病的診斷;大便常規發現有紅細胞、膿細胞時,則提示腸道有炎症性病變,大便培養有利於發現致病菌;如考慮系血液病導致的便血,則應作血小板計數、出凝血時間凝血酶原時間凝血因子等檢查,必要時應作骨髓象檢查。

(2)肛門指檢:對便血患者應作為常規檢查。肛診可發現內痔、息肉或直腸癌及狹窄等病灶。

便血鮮紅的治療和預防方法

由於引起便血疾病甚多,以下僅就常見的疾病作簡要的鑒別。

1.痔核肛裂肛瘺

(1)是便血常見病因之一,尤其是內痔出血甚為多見。

(2)血色一般為鮮紅,且與糞便不相混,也不含有黏液,多數情況下表現為大便後滴鮮血,尤在硬結大便時更易發生。

(3)肛裂患者排便時常有疼痛感。

(4)肛門視診及指檢常可確診。

(5)肛門鏡直腸鏡檢查有利於診斷,可直接窺視到痔核等出血灶。

2.細菌性痢疾

(1)急性期常有畏寒發熱、下腹部隱痛症状。大便常為膿血樣,每次量不多,常伴有里急後重感;慢性期為間斷性發作的黏液、膿血便

(2)大便常規檢查可發現大量膿細胞紅細胞巨噬細胞;大便培養可發現致病菌(痢疾桿菌),但慢性期大便培養的陽性率不高,僅15%~30%。

(3)結腸鏡檢查可見病變黏膜呈瀰漫性充血水腫潰瘍多較表淺,且邊緣常不整齊。

3.阿米巴痢疾

(1)大便多呈果醬樣,或呈暗紅色,量較多,常伴有膿性黏液,患者多有發熱、腹脹腹痛及里急後重表現。

(2)大便常規檢查可發現成堆的紅細胞及少量白細胞,如找到溶組織阿米巴滋養體或包囊有確診價值。

(3)結腸鏡檢查可見黏膜充血,但水腫不顯著,潰瘍一般較深,常為口小底大的燒瓶樣潰瘍,潰瘍間黏膜正常。病變可發生在大腸的任何部位。

4.血吸蟲病

(1)有疫水接觸史,常表現為慢性腹瀉,大便呈膿血樣或為大便帶血。

(2)常有血吸蟲病的其他臨床表現,如肝脾腫大、全血細胞降低等。

(3)B型超聲波檢查可發現肝纖維化

(4)結腸鏡檢查可見直腸黏膜有粟粒樣黃色結節,有時還可見到潰瘍或息肉等,直腸黏膜活檢可發現有血吸蟲卵。

5.潰瘍性結腸炎

(1)是一種病因未明的非特異性結腸炎症,病變呈反覆發作、緩解過程,遷延不愈。發作期有腹痛、腹瀉,常伴有里急後重。本病常最早侵犯直腸與乙狀結腸,爾後病變可向上逐步漫延,直達回盲部;少數患者其病變可從右半結腸開始,再逐漸向左半結腸蔓延。大便一般為黏液膿血樣便,重者可為血水樣便

(2)大便常規檢查可見紅細胞、白細胞,但糞便多次反覆培養無致病菌生長。

(3)病變活動期,結腸鏡檢查可見黏膜呈瀰漫性充血、水腫、淺表小潰瘍,黏膜脆性增加,觸之易出血;黏膜活檢,病理如發現腺體杯狀細胞減少及發現隱窩膿腫,對診斷有幫助。慢性期者腸道有時可發現炎性息肉,病程長者腸壁有增厚表現。

(4)X線鋇劑灌腸對診斷也有幫助,可見到黏膜皺襞消失、結腸袋消失等表現。

(5)抗菌治療效果差,而柳氮磺胺吡啶或5-氨基水楊酸腎上腺糖皮質激素治療有效,可緩解病情。

6.腸套疊

(1)排出黏液血便,常不含大便。腹部有時可觸及套疊的包塊。

(2)X線鋇劑灌腸檢查不僅可明確診斷,還可達到治療的目的。

7.直腸癌

(1)是常見的癌腫之一。凡35歲以上的患者,患有慢性腹瀉或有反覆發作的黏液膿血樣便,伴有里急後重,經一般抗炎等治療無效時,應考慮有直腸癌的可能。

(2)直腸指檢可發現病灶,對診斷甚有幫助。直腸癌多表現為腸壁上有不規則、質硬的腫塊,具有壓痛,腫塊表面常凹凸不平;指套上常帶有黏液、膿血。絕大多數的直腸癌可被指檢所發現。

(3)結腸鏡檢查可以直接觀察癌腫的形狀、範圍,結合活檢可明確組織學診斷。

8.結腸癌

(1)中年以上患者,有大便習慣的改變,腹瀉或便秘,大便變細,糞便伴有黏液膿血時應疑及結腸癌的可能,少數患者可僅表現為固定性的腹部疼痛。

(2)右半結腸癌多以腹痛、腹瀉為主要表現,大便常規檢查可發現有膿細胞、紅細胞,或者隱血試驗呈陽性;左半結腸癌多為大便變細或發生便秘的表現,同時大便也可伴有黏液或膿血。少數患者發生腸梗阻症状。

(3)部分病例可捫及腹部固定性包塊,且有壓痛。

(4)晚期病例有消瘦貧血等表現。

(5)結腸鏡檢查可發現癌腫部位、大小及病變範圍,結合活組織檢查可確定診斷。

(6)X線鋇劑灌腸對診斷也甚有幫助,尤其是對因癌腫浸潤而致腸腔狹窄的診斷更較結腸鏡檢查優越。

9.直腸、結腸息肉

(1)是引起便血的常見原因之一,尤其是兒童及青少年。

(2)直腸、乙狀結腸或降結腸息肉時,表現為大便外附有新鮮血液,血液與糞便不相混為其特點。如果是右半結腸息肉,則血液可與大便相混,但當出血量大時,血液可為暗紅色,出血量較小時可呈黑便樣表現。

(3)少數患者有家族史。

(4)X線鋇劑灌腸檢查可見到圓形或橢圓形充盈缺損,對診斷有幫助。

(5)結腸鏡檢查可發現息肉的部位、形狀與數量,並可行活檢,以確定息肉的病理類型。

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