高血壓腎病

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英文:hypertensive renal disease

原發性高血壓引起的良性小動脈腎硬化(又稱高血壓小動脈硬化)和惡性小動脈腎硬化,並伴有相應臨床表現疾病。  

目錄

高血壓腎病的分期

在臨床上,根據患者的情況和實驗室檢查的資料,我們將高血壓腎病分為下述幾個時期,為治療提供理論依據——

Ⅰ期——微量白蛋白尿期:以尿中白蛋白排泄率異常為特徵.腎功正常,尿常規蛋白陰性;

Ⅱ期——臨床蛋白尿期:以尿常規蛋白陽性、24h尿蛋白定量>0.5g為特徵,腎功能正常。

Ⅲ期——腎功能不全期:以Ccr下降、SCr升高為特徵。分非透析期和透析期(尿毒症期)。

非透析期:Ccr在80~10ml/min,133μmol/L<Scr<707μmol/L。

透析期(尿毒症期):Ccr<10ml/min.Scr>707μmol/L。  

診斷

一、病史及症状

年齡多在40~50 歲以上,高血壓病史5~10年以上。早期僅有夜尿增多,繼之出現蛋白尿,個別病例可因毛細血管破裂而發生短暫性肉眼血尿,但不伴明顯腰痛。常合併動脈硬化視網膜病變左心室肥厚、冠心病心力衰竭腦動脈硬化和(或)腦血管意外史。病程進展緩慢,少部分漸發展成腎功能衰竭,多數腎功能常年輕度損害和尿常規異常。惡性高血壓舒張壓需超過16Kpa(120mmHg),伴有明顯心腦合併症且迅速發展,大量蛋白尿,常伴有血尿,腎功能進行性減退。  

二、體檢發現

一般血壓持續性增高(20.0/13Kpa,150/100mmHg以上);有的眼瞼和/或下肢浮腫、心界擴大等;多數動脈硬化性視網膜病變,當眼底有條紋狀、火焰狀出血和棉絮狀的軟性滲出,支持惡性腎小動脈硬化症診斷。伴有高血壓腦病者可有相應的神經系統定位體征。  

三、輔助檢查

(一)多為輕中度蛋白尿,24小時定量多在1.5~2.0g;鏡檢有形成分(紅細胞白細胞、透明管型)少,可有血尿;早期血尿酸升高,尿NAG酶、β2-MG增高,尿濃縮-稀釋功能障礙; Ccr多緩慢下降,血尿素氮肌酐升高。腎小管功能損害多先於腎小球功能損害。

(二)影像學檢查腎臟多無變化,發展致腎功能衰竭時可出現腎臟不同程度縮小;核素檢查早期即出現腎功損害;心電圖常提示左心室高電壓;胸部X線或超聲心動圖常提示主動脈硬化、左心室肥厚或擴大。

(三)臨床診斷困難者在早期應作腎活檢。  

四、鑒別診斷

應除外各種繼發高血壓,尤其是慢性腎炎高血壓型。惡性腎小動脈硬化症應與急進性腎炎系統性血管炎等病相鑒別。  

[1]【治療措施

高血壓腎病的治療措施

一、早期、輕度高血壓和尿常規大致正常者可予非藥物治療,保持良好的情緒、減肥、限鹽、限酒、練氣功太極拳、適當的體育鍛煉等。

二、可供選用的降壓藥物:①利尿劑;②β受體阻滯劑;③鈣拮抗劑;④血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)。其中鈣拮抗劑、ACEI對腎臟的血流動力學更有利,ACEI降低尿蛋白優於其它的降血壓藥物。使血壓有效地控制到正常或接近正常(18.7/12kPa,140/90mmHg)能夠預防、穩定或延緩高血壓腎損害

三、惡性腎小動脈硬化症患者短期內腎功能迅速惡化,在合併有高血壓腦病、視力迅速下降、顱內出血等以及不能口服藥物時,可靜脈給藥,常用硝普鈉,力爭在12~24小時控制血壓。長壓定能夠迅速降低血壓,適合惡性高血壓的最初治療。

四、伴發高脂血症糖尿病高尿酸血症者,應給予相應的治療。同時應用抗血小板聚集和粘附的藥物,如潘生丁阿司匹林等,可能有阻止腎小動脈硬化的作用。

五、有腎功能不全時還應給予非透析治療和替代治療,見"慢性腎功能不全"章節。

六、保持大便通暢,宜用清寧丸莫家清寧丸中藥宜用柴胡枳桔湯天麻鉤藤飲等。  

影響高血壓腎損害的因素

高血壓腎損害的發生率與高血壓的嚴重程度和持續的時間呈正相關。其他可能的影響因素包括性別、種族、糖尿病、高脂血症和高尿酸血症,這些因素相互影響,進一步加重腎臟損害。男性較女性更易發生腎損害。原發性高血壓的發病年齡一般在25 - 45 歲,而高血壓引起腎臟損害出現臨床症状的年齡一般為 40 - 60歲。最早的症状可能為夜尿增多,反映了腎小管已經發生了缺血性病變,尿的濃縮功能開始減退。然後出現蛋白尿,表明腎小球已發生了病變。蛋白尿的程度一般為輕到中度(+或++),24 小時尿蛋白定量一般不超過 2克,但有少數病人有大量蛋白尿。尿沉渣顯微鏡檢查紅細胞和管型很少,個別病人因腎小球毛細血管破裂發生短暫性肉眼血尿。有研究證實在原發性高血壓患者中有萬分之一會發展為腎功能衰竭,未經治療的高血壓患者的腎功能下降較無高血壓者明顯。

常常可以發現原發性高血壓引起的其他器官,主要是心腦血管的併發症,這些併發症可能比腎臟損害出現更早、病情更嚴重,為影響預後的主要或關鍵因素。心臟合併症中最常見的是高血壓性左心室肥厚,同時易於合併心力衰竭、冠心病心絞痛腦血管併發症為腦出血腦梗塞,在我國腦血管意外在原發性高血壓死亡原因中居首位。原發性高血壓還可引起視網膜動脈硬化,進一步引起動脈硬化性視網膜病變。視網膜動脈硬化程度與血壓成正比,其中與舒張壓關係更密切。視網膜硬化一般與腎小動脈硬化程度平行,可大致反映腎小動脈情況,故眼底檢查非常重要。  

高血壓腎病臨床表現

1、重度水腫

水腫常為首發症状,呈全身性明顯水腫,指壓有凹陷。嚴重患者可並有胸水腹水,當胸水、腹水較多時可引起呼吸困難臍疝腹股溝疝。高度水腫常伴尿少、高血壓、輕度氮質血症。  

2、大量蛋白尿

大量蛋白尿是腎病症候群最主要的表現,尿蛋白定性多為++ ~ ++++,成人每日尿蛋白排泄≥3.5g/d,大多為選擇性蛋白尿。  

3、低蛋白血症

血漿蛋白下降,血清白蛋白<30g/L,嚴重者不足10g/L。  

4、高脂血症

膽固醇甘油三酯等均明顯增高。  

引起高血壓腎病的原因

腎臟本身就是一個大血球,用於過濾體內毒素,同時防止蛋白,血細胞等物資漏出血管。高血壓使得血管內血液壓力增高,可使得蛋白漏出,蛋白一旦漏出會對腎臟的濾網系統造成破壞,造成惡性循環。時間長久造成的破壞難以逆轉,腎臟會代償增大,直至提前衰竭。這就是為什麼有血尿不可怕,可怕的是有蛋白尿。  

高血壓腎病的飲食

1、改變飲食習慣:應在醫生的指導下對自己的飲食進行分析,改變不良的飲食習慣,限制某些食物,這樣才能符合營養要求,提高生活質量。

2、控制熱量供應:合適的熱量應該根據病情決定,一般以維持理想體重為標準。由於這類患者往往有脂質代謝紊亂,所以減少脂肪攝入不但有助於控制熱量,而且還能改善代謝紊亂。

3、低鹽、高維生素飲食:高血壓腎病患者應控制食鹽的攝入,避免鹽腌食品;加了防腐劑的食品也應少吃。攝入充足的維生素尤其是B族維生素,對調節體內代謝有益,必要時可服用維生素補充劑。

4、蛋白質是人體必需的營養素,但如果蛋白質攝入過高,就會增加腎臟負擔,加重腎臟損害;如果攝入不足,就會影響人體的營養供給。因此,患者應根據腎功能狀況決定蛋白質攝入量:無明顯腎功能損害時,蛋白質攝入量控制在每日g左右;如果出現血肌酐、尿素氮等明顯異常,蛋白質的攝入量應減少為每日~40g。  

治療高血壓腎病的10條建議

高血壓腎病的發病年齡多在40~50 歲以上,高血壓病史5~10年以上。早期僅有夜尿增多,繼之出現蛋白尿,個別病例可因毛細血管破裂而發生短暫性肉眼血尿,但不伴明顯腰痛。常合併動脈硬化性視網膜病變、左心室肥厚、冠心病、心力衰竭、腦動脈硬化和(或)腦血管意外史。病程進展緩慢,少部分漸發展成腎功能衰竭,多數腎功能常年輕度損害和尿常規異常。惡性高血壓者舒張壓需超過16Kpa(120mmHg),伴有明顯心腦合併症且迅速發展,大量蛋白尿,常伴有血尿,腎功能進行性減退。

高血壓腎病患者請勿忘十項行為保健:

1、高血壓腎病患者不宜長時間伏案疾書,因為這樣會使大腦過於緊張,極易誘發血壓升高

2、起床宜緩慢,早晨醒後不應立即下床,先仰臥片刻,活動一下頭頸部和上肢,以適應起床時的體位變化。

3、切忌屏氣用力排便,否則有引發腦出血的危險。大便時蹲位易疲勞,坐便最適宜。

4、早餐宜清淡,如1杯牛奶或豆漿、1個雞蛋、1片麵包。

5、晚餐宜少,以七成飽為宜,不要只吃乾飯,應配些湯類或粥類。

6、堅持晨練,量力而行,適可而止,不宜劇烈活動。輕度的活動,有利於緩解動脈的緊張。

7、溫水洗澡,過熱、過涼的水都會刺激皮膚感覺器官,引起血管舒縮,從而影響血壓。用40℃左右的溫水洗澡、洗臉、漱口為最佳選擇。

8、中午小睡,午餐後稍活動,然後小睡一會兒,以半小時至1小時為宜。

9、不要去擠公共汽車,步行也好,騎自行車也好,以寬鬆的環境為宜。

10、少鹽、少油,不應只求「味道好」而隨心所欲,大飽口福。  

高血壓腎病的護理

護理人員既要協助醫生及早發現病情,又要通過合理護理減緩病情進展。要點如下:①細心觀察,早期診斷:此類患者早期多無明顯腎臟受損症状,有人僅表現為乏力或腰痛,有的夜尿增多或尿濁,需仔細觀察,即時送尿檢以確診。②情志調理,飲食適宜:情志的影響能使腎臟的正常活動產生異常而誘發或加重疾病,護理要從整體觀念出發。精神上的怡情悅志對配合治療,提高療效有很大作用。而飲食調配合理,對延緩病情進展有益。配合中醫食療,更有事半功倍之效。⑧辨別輕重,分類護理:據臨床表現及實驗室檢查(如血生化、尿常規、腎圖等)判別腎臟損害輕重,施以不同的護理方案,即輕度受損者,可輔以氣功療法,規律性體育鍛煉,如太極拳;對重度受損,有不同程度腎功能衰竭者,需靜養,臥床或半臥床,可囑病人及家屬每晚按摩腰部各50次,以促進血液運行。中藥灌腸,注意病人體位、藥液的濃度和溫度、插管的深度和壓力等。

高血壓性腎損害病人的腎功能無論損害程度如何,都應該嚴格控制血壓以防腎功能進一步損害。在合併腎功能不全時,尤其是腎小球濾過率在20mL/min以下時,控制血壓偶爾能引起少尿性急性腎功能衰竭,但這不能成為降壓治療的反指征。控制血壓能保護生命器官(心臟和腦)的功能,而且,即使由於惡性小動脈腎硬化已步入終末期腎臟疾病,嚴格地控制血壓也有可能恢復其腎功能。已達尿毒症者,在努力控制高血壓的同時還應加用透析療法,它能糾正尿毒症和水瀦留。單用透析療法難以滿意地控制血壓,必須加用降壓藥,實踐證明,長壓定和心得安聯合應用效果比較好。  

高血壓腎病的用藥指導

高血壓腎病患者服用降壓藥以保腎護腎為主。高血壓患者無論是不是發展到了高血壓腎病階段,在選用降壓藥時都應該以無腎毒性藥物為準,如果能夠起到保護腎臟功能的藥更好。研究表明,血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑鈣通道阻滯劑和β受體阻滯劑在降壓的同時都有保護腎臟的作用,就高血壓的治療而言,如在選用西藥降壓的同時,配合調節升降、補益肝腎功能的中藥,對保持血壓的穩定和保護腎功能都有良好的作用。

1.首選ACEI、ARB類藥物:這兩類藥都是對腎臟有保護作用的降壓藥,可以降低腎小球內的壓力,減輕腎臟的工作量,還有抗炎、抗纖維化的作用,也能保護腎臟,減緩腎臟發展成為尿毒症速度。其使用原則是早期、早量、長期、聯用。在使用這兩大類藥物時,應密切觀察病人血清的肌酐和血鉀。

2.聯合用藥高血壓腎病的治療也提倡「雞尾酒療法」,尤其是治療高血壓腎病比較頑固的病人。聯合用藥不僅能減少每種藥的藥量,副作用也會相對減少,甚至會抵消。鈣離子拮抗劑、利尿劑、、α、β受體阻滯劑,還有一些復方製劑,比如珍菊降壓片復方降壓片等都既可以作為高血壓腎病的聯合用藥。短效藥補主張作為常規藥物天天使用,尤其是老年人,長期使用短效藥會引起血尿氮增高,甚至會引起電解質的紊亂。但若患者的血壓只是偶爾出現波動,這時用短效藥降壓是非常有效的。

3.24小時長效平穩降壓: 患者血壓波動性大,比血壓一直處於高的狀態的危害還要大。為此,在治療上常選用長效降壓藥。但是即使是長效藥面對控制頑固高血壓還是不理想,因此,社區醫生應建議患者分次用藥,把藥量拆分,早上晚上或者下午各一次,根據生活規律來調整用藥的時間。

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--119.27.112.43 2015年11月29日 (日) 07:04 (CST)

留言:糖尿病點腎病,高血壓,64歲女,得糖尿22年,

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