預防醫學/傳染病防制與監測
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為了預防、控制和消滅傳染病，必須講究對策（策略）和具體的防疫措施（戰術）。防疫對策是根據各種傳染病具體情況制訂並指導全局的工作方針。一般來說，對所有傳染病均應採取針對傳染源、傳播途徑和易感人群三個環節的綜合措施，以達到取長補短，相輔相成的作用。但在採取綜合措施時，應根據各種疾病的特點及不同時間、地區的具體條件，分清主次，突出主導措施，才能取得最大的效果。
傳染病的預防措施
目錄 |
一、預防性措施
在疫情未出現時就採取的措施，以防止疫情的發生。
（一）一般措施
1.開展預防各種傳染病的健康教育，提高人們防病知識。加強集體單位衛生保健制度。
2．有計劃地改建和建設城鄉公共衛生措施，改善用水條件，實行飲水消毒。對污水、污物、糞便進行無害化處理。
3．各類醫療機構必須建立健全的消毒隔離制度，杜絕醫源性傳播。
4．托幼機構要嚴格執行預防傳染病傳播的衛生保健制度。
5．加強國境檢疫，嚴格執行「中華人民共和國國境衛生檢疫法」，防止傳染病的輸入和輸出。
（二）預防接種（vaccination）
預防接種的目的是使人體產生特異性免疫力，提高人群免疫水平，阻斷傳染病的傳播。我國預防接種已實行計劃免疫。
1.預防接種種類
（1）人工自動免疫：將免疫原性物質接種人體，使人體自行產生特異性免疫。免疫原物質包括處理過的病原體或其提煉成分及類毒素等。自動免疫製劑有下列三種：①活菌（疫）苗：由免疫原性強而毒力弱的活菌株經人工培養而成的製品稱活菌苗，如卡介苗；由減毒的活病毒或立克次體製成的活疫苗，如麻疹活疫苗。活菌（疫）苗的優點是能在機體內繁殖，長時間刺激機體產生抗體，接種量小，接種次數少。②死菌（疫）苗：將免疫原性強的細菌（病毒等）滅活後製成，如百日咳菌苗等。它毋須減毒，生產過程簡單，但免疫效果較差，接種量大。亦有將菌體成分提出而製成，如流行性腦脊髓膜炎球菌多糖體菌苗。其免疫效果較一般菌苗為好，副反應較少。③類毒素：將細菌毒素加甲醛去毒，成為無毒而仍保留免疫原性的製劑，如白喉類毒素，破傷風類毒素等。
（2）人工被動免疫：以含抗體的血清或製劑接種人體，使人體獲得現成的抗體而受到保護。抗體的半衰期短，一般不超過25天，主要在有疫情時應用。①免疫血清：用毒素免疫動物後取得含有特異性抗體血清稱抗毒素。主要用於治療，有時也可作預防用。②免疫於蛋白（丙種球蛋白及胎盤球蛋白）：由人血液或胎盤提取的丙種球蛋白製成。可作業麻疹、A型肝炎等特殊需要的預防接種用。
（3）被動自動免疫，有疫情時用於保護嬰幼兒及體弱接觸者的一種免疫方法，兼有被動及自我免疫的長處，但只能用於少數傳染病。如白喉可肌肉注射白喉抗毒素1000～3000單位，同時接種精製吸附白喉類毒素。
2.注意事項
（1）各種生物製品的接種對象、劑量、次數、間隔時間、接種途徑及保存條件等均應嚴格按說明書要求執行。
（2）接種的禁忌證：各種傳染病患者及恢復期病人；各種器質性疾病患者，包括循環、消化、泌尿系統疾病等；有過敏史者；孕婦及哺乳期母親；年老及過度體弱者等都不予接種。
（3）接種時間：一般在該傳染病流行季節前1～2個月完成。在流行性乙型腦炎（乙腦）流行期禁用乙腦疫苗，避免激發潛伏感染者發病。
3.預防接種反應及處理
（1）一般反應：屬正常反應，在接種後24小時內接種局部可有炎症反應，有時附近淋巴結腫痛；全身反應有體溫升高、頭昏、噁心、嘔吐、腹瀉；一般持續1～2天。一般反應不需處理，適當休息即可。
（2）異常反應：①局部化膿：分有菌性化膿感染與無菌性膿腫，前者在疫苗分裝時胺致病菌污染，或因注射器、接種局部消毒不嚴所致，後者多因接種含有吸附劑疫苗，或注射部位選擇不正確，注射過淺，劑量過大等。處理方法，早期均可用熱敷，每日～5次，每次20分鐘。化膿性膿腫可用抗生素治療。無菌性膿腫切忌切開排膿，可用注射器抽膿。②暈厥（暈針）：接種者由於精神過度緊張和恐懼心理而造成暫時性腦貧血，引起短時間失去知覺和行動能力的現象。在空腹、過度疲勞、接種場所空氣污濁等情況下易發生，多數在接種時或接種後數分鐘發生，輕者有心慌、噁心、手足發冷、發麻等，經短時間即可恢復正常。嚴重者面色蒼白、噁心、嘔吐、心跳緩慢、脈搏無力、血壓下降伴失去知覺，數十秒至數分鐘清醒。處理方法，患者平臥、頭部放低，注意保暖，口服糖水，亦可針刺人中等穴位。如仍未見好轉者應送醫院搶救治療。③過敏性休克：在接種時或接種後數秒鐘至數分鐘內發生，也有少數延至30分鐘或1～2小時發作。突然感到全身發癢、胸悶、氣急、煩躁、面色蒼白、出冷汗、四肢發涼、血壓下降、心律減慢、脈細或無。如不及時搶救，死亡常發生於抗原進入機體後15～20分鐘。死亡原因多為窒息和末梢循環衰竭。處理方法，讓病人平臥、頭部放低，注意保暖，立即肌肉內注射1:1000腎上腺素0.5～1.0ml，同時肌肉內注射苯海拉明25～50mg。呼吸衰竭者可肌肉注射尼可剎米250mg，並吸入氧氣。④過敏性皮疹：各種疫苗接種後均可使一些過敏體質的人發生過敏性皮疹，常在接種後數小時或數天發生，多少不一，大小不等，色淡或深紅，周圍呈蒼白色。處理方法，給抗過敏藥物，如苯海拉明，每次～50mg，每日～3次。⑤急性精神反應：為精神或心理因素所致，輕少見，最常見表現為急性休克性反應和癔病性發作，這類病人最大特點是臨床表現與主觀症状和客觀體征不符，而且意識不喪失。各種症状常在患者注意力轉移或進入睡眠後明顯減輕，預後一般良好。一般不需特殊治療，大多數用針灸、暗示療法即可恢復，嚴重者可給些鎮靜劑。
（3）偶合病：是在注射後碰巧發生的其他疾病，常被群眾誤認為由注射引起。在大規模預防接種時應盡量避免發生。
（4）預防接種事故：由於生物製品質量不合格或在接種實施過程中消毒及無菌操作不嚴密引起。實質上不屬於預防接種反應範圍。
4.預防接種效果考核
（1）免疫學效果評價：應用血清學方法檢測疫苗接種後的特異性抗體水平。
（2）流行病學效果評價：比較疫苗組與對照組的發病情況，常用下列兩種指標：
一般認為效果指數2或以下，保護率為50%或以下，該製劑的流行病學效果可認為是無意義的。
（三）計劃免疫
計劃免疫是根據傳染病的疫情監測和人群免疫水平的分析，按照科學的免疫程序，有計劃地進行預防接種以提高人群免疫水平，達到控制以致最終消滅傳染病的目的。預防接種僅是計劃免疫的一個組成部分。
1．免疫程序根據有關傳染病的流行病學特徵、免疫因素、衛生設施等條件而制定。免疫程序內容包括初種月齡、接種生物製品的間隔時間、加強免疫的時間等。我國的免疫程序見表6-3。
表6-3 我國的免疫程序
| 疫苗名稱 | 卡介苗 | 脊髓灰質炎活疫苗 | 百白破混合製劑 | 麻疹疫苗 | B型肝炎疫苗 |
| 出生 | 初種 | 1次 | |||
| 1月齡 | 2次 | ||||
| 2月齡 | 1次 | ||||
| 3月齡 | 2次 | 1次 | |||
| 4月齡 | 3次 | 2次 | |||
| 5月齡 | 3次 | ||||
| 6月齡 | 3次 | ||||
| 8月齡 | 初種 | ||||
| 1.5～2周歲 | * | 加強 | |||
| 4歲 | 復服 | 加強 | |||
| 7歲 | 複種 | 白類加強 | 加強 | ||
| 12歲 | 複種（農村） |
- 部分地區對18～24個月齡兒童作第一次復服，4歲作第二次復服
兒童基礎免疫：卡介苗一針，脊髓灰質炎三價混合疫苗三次，百白破混合製劑三針（兩針間隔至少一個月），麻疹活疫苗一針。B型肝炎疫苗三針。在未進行孕婦B肝病毒表面抗原（HBsAg）篩查地區，其所有新生兒均使用10ug三次免疫接種。在篩查地區，對HbsAg陽性母親分娩的新生兒第一針（出生）用30ug，第二（1月）、三針（6月）各用10ug接種。學齡前兒童用10ug3針免疫接種。城市和已裝備冷鏈地區的兒童要在12個月內完成基礎免疫，尚未裝備冷鏈和邊區少數民族地區可在18個月內完成。牧區及人口稀少的邊境地區可在36個月齡內完成。
2．擴大免疫計劃（Expanded Programme on Immunization,EPI）
世界衛生組織提出擴大免疫計劃（EPI），要求在1990年前為全世界兒童對麻疹、脊髓灰質炎、百日咳、白喉、破傷風及結核病六種兒童傳染病進行預防接種，以減少上述六病的發病率與死亡率。1981年我國參加此擴大免疫計劃，並制定了《1982～1990年全國計劃免疫工作規劃》，控制上述六種兒童傳染病。
二、防疫措施
在疫情發生以後，為了防止疾病的擴散，應採取各種措施來平息疫情。
（一）對病人措施
1．早期發現、早期診斷 早期發現傳染病的病人是減少、控制及消滅傳染病的重要步驟。有些傳染病在發病早期傳染性最強，例如A型肝炎等，能否早期發現全部病人，在很大程度上取決於群眾對傳染病的認識，利用各種宣傳工具，普及傳染病的防治知識，提高群眾識別傳染病的能力。其次要健全基層衛生組織，提高醫務人員的業務水平，他們是早期發現病人的第一線戰士，亦是傳染病的法定報告人。傳染病的早期診斷，主要根據疾病早期獨特的臨床症状或體征，例如麻疹的柯氏斑等，結合流行病學資料及實驗室檢查進行綜合分析而確定。
2．傳染病報告1989年2月21日中華人民共和國第七屆全國人民代表大會常務委員會第六次會議通過「中華人民共和國傳染病防治法」，於同年9月1日開始執行，頒布的法定傳染病分甲、乙、丙三類，共35種。
乙類傳染病：病毒性肝炎、細菌性和阿米巴痢疾、傷寒和副傷寒、愛滋病、淋病、梅毒、脊髓灰質炎、麻疹、百日咳、白喉、流行性腦脊髓膜炎、猩紅熱、流行性出血熱、狂犬病、鉤端螺旋體病、布魯氏菌病、炭疽、流行性和地方性斑疹傷寒、流行性乙型腦炎、黑熱病、瘧疾、登革熱。
丙類傳染病：肺結核、血吸蟲病、絲蟲病、包蟲病、麻風病、流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、新生兒破傷風、急性出血性結膜炎、除霍亂、痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。
各級醫務人員、檢驗人員或衛生防疫工作人員等發現上述傳染病的病人，疑似病人或病原攜帶者時，必須迅速、準確地填寫傳染病報告卡向上級衛生防疫機構報告，使防疫部門能及時掌握疫情，作出判斷，制訂消滅疫情的策略和具體措施。
報告時間，甲類傳染病報告時限，一般城鎮應不超過6小時，農村應在12小時內利用最快的通訊方式報出，同時報出傳染病報告卡。乙類傳染病、除愛滋病和炭疽中的肺炭疽疫情按甲類傳染病要求外，其餘各病的報告時期可比甲類傳染病同樣地區延遲一倍時期報出傳染病報告卡。丙類傳染病要求在24小時內報出傳染病報告卡。如遇爆發則應立即報告。對疑似病人應儘快確診或排除，發出訂正報告。
3．早期隔離與治療 早期隔離病人是防止疾病擴散的最有效的方法，隔離期限根據各種傳染病的最長傳染期及參考檢驗結果而定。病人應及時正確徹底治療，使受感染者早日恢復健康，不再起傳染源的作用，也可防止某些傳染病人變成慢性攜帶者。
（二）對動物傳染源的措施
有經濟價值的動物，例如牛感染血吸蟲病等，由獸醫部門進行治療。對無經濟價值的感染動物，例如鼠類等可進行殺滅等處理。
（三）對接觸者處理
接觸者指曾接觸過傳染源或可能已感染而處於潛伏期的人，根據接觸者的免疫狀態分別進行處理。
1．應急預防接種 對潛伏期較長的傳染病，其接觸者可進行自動或被動的預防接種。例如在麻疹爆發時對接觸的易感兒童可接種麻疹活疫苗，對體弱兒童可接種胎盤球蛋白。
2．藥物預防（pharmaprophylaxis）對某些傳染病的密切接觸者可採用藥物預防。例如用乙胺嘧啶、氯喹預防瘧疾，一般多用於家內密切接觸者或特殊職業人群。
3．醫學觀察（medical inspection）對某些比較嚴重的傳染病應每天視診，測量體溫，特別要注意早期症状，以便及早發現新病人，但不限制接觸者的日常活動。
4．隔離或留驗 對甲類傳染病的接觸者應嚴格隔離或收留在檢疫機構所指定的地點，在醫學觀察期同時應限制其活動自由。
（四）對傳播途徑的措施
由於各種傳染病的傳播途徑不同，故採用切斷傳播途徑的措施也各不相同。腸道傳染病由於病原體從腸道排出，應對糞便、垃圾、污水等進行處理，飲水消毒和培養個人衛生習慣，例如飯前便後洗手等。經昆蟲媒介傳播的疾病，可根據不同媒介昆蟲的生態習性特點採取不同的殺蟲辦法。呼吸道傳染病可通過消毒空氣、戴口罩、通風等措施。這些措施為了消滅傳播途徑上的病原體和傳遞病原體的媒介昆蟲。常用衛生措施為：
1．消毒（disinfection）指消除和殺滅傳播途徑上的病原體。消毒又可分為預防性消毒與疫地消毒。預防性消毒例如飲水消毒、空氣消毒，乳品消毒等。疫源地消毒即對現有或曾有傳染源的疫源地進行消毒，目的是殺滅由傳染源排出的病原體。疫源地消毒又可分為隨時消毒(current disinfection) 與終末消毒（terminaldisinfection）。隨時消毒指疫源地有傳染源存在時，隨時對其排泄物、分泌物進行消毒。終末消毒指傳染源已遷走（住院、死亡、痊癒等）對疫源地進行一次徹底消毒，以消除遺留在外界環境中的病原體。
三、疾病監測（surveillance of diseases）
疾病監測是長期系統地監測某種疾病的分布動態，並調查各種影響因素，以便及時採取有效措施。我國自1980年起建立全國疾病監測工作，在衛生部疾病控制司和中國預防醫學科學院統一組織下，由流行病學微生物學研究所及29個省、自治區、直轄市衛生防疫站共同承擔，至今已建立145個疾病監測點，監測人口約1100萬。監測疾病方法定的35種傳染病。目前有些國家已將監測範圍擴大至非傳染病，例如惡性腫瘤、心血管疾病等。我國在部分地區已對惡性腫瘤，心血管疾病、出生缺陷等非傳染病開始監測。
監測內容：長期系統的收集發病、死亡和個案調查報告，流行和爆發資料及實驗報告等。分析其疾病自然史（疾病臨床與亞臨床病例分布等），確實的傳播途徑，疾病的趨勢，流行因素及評價措施的效果等，並修改現行的措施，提高對疾病的控制質量。將分析的結果定期向有關組織彙報並進行情報交流，便於彼此了解，促進疾病的控制。中國預防醫學科學院已有關於疾病監測的定期刊物出版，交流情報。
 流行過程 | 附表6-1各種傳染病的潛伏期、傳染期、隔離期、接觸者觀察其及管理辦法  |
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