羊膜腔感染症候群
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羊膜腔感染症候群(intraamniotic infectious syndrome，IAIS)是指在妊娠期和分娩期，病原微生物進入羊膜腔引起感染的總稱，包括羊水、胎膜(絨毛膜、羊膜和蛻膜)、胎盤甚至子宮感染。
目錄 |
羊膜腔感染症候群的病因
(一)發病原因
1.胎膜破裂 傳統產科學胎膜破裂是IAIS的原因，胎膜破裂時間越長，IAIS的發生率越高，胎膜破裂或早破只是IAIS的原因。近代產科學發現胎膜破裂和IAIS互為因果關係，而且IAIS可能是胎膜破裂的主要原因。由於各種原因引起的IAIS的存在，導致胎膜破壞、宮頸擴張和子宮收縮，進而胎膜破裂，羊膜腔與陰道相同，隨時間延長感染複雜而嚴重。
2.產科醫師操作所致醫源性感染 包括以各種診斷和治療為目的羊膜腔穿刺技術、胎兒外科或宮內手術、羊膜鏡和胎兒鏡技術、圍生期的陰道檢查、肛查和陰道手術操作等。
3.孕產期生殖系統感染 主要指宮頸和陰道炎症，如常見的細菌性陰道病、真菌性陰道炎和滴蟲陰道炎等。宮頸或陰道內細菌，上行通過破裂或未破裂的羊膜，到達羊膜腔，在羊膜腔內進一步繁殖，引起嚴重感染。
4.絨毛膜羊膜炎 通常孕婦於妊娠前合併亞臨床的慢性子宮內膜炎，孕期炎症累及胎盤和胎膜，進一步擴散到羊膜和羊膜腔。
(二)發病機制
IAIS的特點是細菌性炎症或病原微生物引起的炎症，其致病機制和對母兒的影響均來自細菌和細菌引起的炎症反應過程。
1.細菌和細菌產物 細菌本身的不斷生長、分裂和擴散，細菌因各種原因死亡裂解，細菌本身和細菌的各種裂解和代謝產物如內毒素或外毒素都能直接或間接對孕婦和胎兒造成各種損害。
2.炎症反應
(1)高熱或發熱：發熱是各種炎症的重要特徵，IAIS的發熱除對孕婦產生各種影響外，不要忘記發熱對胎兒的影響。發熱甚至高熱會引起胎兒嚴重的水電解質紊亂或嚴重的中樞神經系統損害。
(2)血管反應：炎症的定義是活體組織的血管對各種刺激的反應，血管反應是各種炎症的中心，包括血管壁本身和血管內的血液成分發生的各種反應。胎盤部位的血管反應對於妊娠的影響至關重要，直接涉及到胎盤功能。胎盤部位的血管反應主要有充血、水腫、滲出、出血、血栓形成，血栓和各種變性和壞死組織的機化、鈣化、壞死、纖維化等。這些改變都能使胎盤的物質交換功能下降，造成胎兒窘迫。
(3)免疫功能異常：細菌性炎症可以激發人體的免疫系統，包括非特異性細胞和體液免疫，特異性細胞和體液免疫功能。免疫功能的適度增加主要為提高機體的抵抗力，但免疫機制的介導也是造成各種炎症損傷特別是胎盤損傷的重要機制。炎症細胞如白細胞釋放的蛋白酶類物質如：MMP8和MMP9等可以破壞胎膜的正常組織結構，容易發生胎膜早破。另外免疫系統的細胞和細胞因子的變化是目前檢測亞臨床IAIS的重要方法，包括IL-6，IL-8，GCSF和TNF-α等。
(4)炎症介質：炎症反應過程中有激肽緩激肽系統、凝血和抗凝血系統以及花生四烯酸系統的參與，其中花生四烯酸系統產生的前列腺素對產科意義重大。近些年的研究發現PGE2和PGF2α可以引起強烈宮縮，子宮頸口擴張，宮縮抑制劑難以控制。
(5)細菌性炎症過程中的細菌，細菌代謝或裂解產物，炎症反應的細胞、因子和介質，可能通過胎兒的呼吸系統、消化系統、皮膚和臍帶進入胎兒體內，引起各種反應。
羊膜腔感染症候群的症状
亞臨床型羊膜腔感染症候群臨床上可無任何症状，只有臨床型羊膜腔感染症候群才有臨床症状。但症状常缺乏特異性，因而常不被臨床醫師所重視。不同的病原體所產生的羊膜腔感染，其臨床表現也不一樣。但多數病例都有以下症状。
1.胎膜早破 基本上所有的患者都伴有胎膜早破，隨著破膜時間的延長，則羊膜腔感染的可能性越大，有作者認為胎膜早破超過24h者，則羊膜腔感染的發生率超過30%。
2.隨著炎症範圍的進一步擴大，孕婦體溫升高，胎膜早破時體溫超過37.5℃而找不到原因時，則要考慮羊膜腔感染的可能。孕婦體溫升高後伴隨有孕婦心率加快。但要注意妊娠期生理情況下孕婦心率也可稍快，但當心率>100次/min而找不到其他原因時，要考慮羊膜腔感染的可能。部分孕婦可出現胸悶不適。
3.孕婦血白細胞升高 但要注意妊娠期血液的生理變化可以表現出血白細胞計數升高，另外，白細胞計數個體差異較大，但一般在20×109/L以內。因此，可以採用動態檢測血白細胞計數的變化，若白細胞計數進行性升高或伴有核左移現象，則說明為羊膜腔感染，若只有核左移現象通常說明感染嚴重。
4.炎症除累及絨毛及蛻膜，也可以進一步侵及子宮肌層，可以出現子宮壓痛。炎症侵犯胎盤及胎膜，病原體產生內毒素，可使絨毛間隙水腫，胎兒發生缺血缺氧性損傷，則表現為胎心率加快，可達160～180次/min。若胎心率超過180次/min，往往提示胎兒宮內嚴重感染。
5.在羊腔感染症候群出現之前和之後，都有可能出現陰道膿性分泌物。隨著病情的加重，羊水逐漸由澄清變為渾濁，陰道分泌物也變為膿性和伴有惡臭味。
根據病史的臨床表現，實驗室檢查即可診斷。臨床表現分為臨床和亞臨床2型。IAIS的總發病率5%～10%，臨床型的約佔12.5%，其餘為亞臨床型。
1.臨床型IAIS
(1)病史：既往早產、產褥期感染史、胎膜早破史，既往陰道炎和子宮頸炎史。
(2)症状：感染性發熱引起的全身中毒症状，生殖系統炎症引起的腹痛、陰道異常分泌物和外陰瘙癢等症状，炎症刺激引起的子宮收縮甚至臨產的表現。
(3)體征：IAIS的體征很多而且複雜，對臨床診斷有直接關係主要包括如下幾種。①發熱：體溫超過37.8℃，可以達到39℃以上，呈稽留或弛張熱，可以伴有寒戰;②孕婦心動過速：孕婦心率超過100次/min;③腹部檢查：由於炎症刺激，子宮體部出現腹膜刺激症状，表現為張力增加，壓痛、反跳痛，該疼痛為持續性，無宮縮時存在，宮縮時強度增加;④產科檢查：可以出現規律或不規律宮縮，子宮頸管縮短或子宮頸口擴張;可以出現破水;陰道惡臭分泌物，既可以是子宮頸或陰道局部炎症的膿性分泌物，也可以是膿性羊水;如果破膜時間較長，羊水較少，感染嚴重，此時的膿性羊水容易被忽略，誤認為是膿性宮頸或陰道分泌物，特別是患者病史不清楚時;⑤胎兒心律失常：通常表現為胎兒心動過速，FHR基線超過160次/min，可以持續在190次/min以上。這種心動過速是胎兒對高熱和胎盤炎症反應的一種積極反應或代償，但時間過長或炎症病情嚴重，失代償，胎心變慢，出現心動過緩，通常預後很差。
(4)血常規：IAIS患者的血液系統與急性感染性炎症相同，表現為白細胞數量增加，中性粒細胞比例增加，核左移。但正常妊娠婦女的血白細胞呈增高的表現，所以當白細胞超過15×109/L對診斷IAIS才有意義。
(5)微生物學檢查：①羊水的革蘭染色：為明確致病菌，對羊水進行革蘭染色是一種快速簡便的方法，但該方法存在假陰性率高和不能發現衣原體和支原體等缺點;②細菌培養：羊水的各種細菌培養是最佳的方法，在確定致病菌後同時可以進行藥敏試驗。該方法的缺點是需要時間太長，至少需要幾天時間才能給出細菌培養的結果，如果作藥敏試驗，時間更長。
2.亞臨床型IAIS 亞臨床型IAIS通常無上述臨床型IAIS的表現，包括典型的症状、體征、白細胞增多等，既往早產、IAIS、生殖系統炎症或本次妊娠出現早產或早破水的表現對進一步診斷亞臨床IAIS很重要。明確診斷亞臨床型IAIS通常需要如下方法。 (1)羊水檢查：
①檢查項目：針對於IAIS的羊水的檢查項目和方法很多，包括羊水中葡萄糖的含量，羊水中白細胞數目變化，白細胞酯酶濃度測定，白細胞吸引試驗，羊水中IL-6、GCSF、MMP-8、PG和TNF等細胞因子和炎性介質的變化，羊水的革蘭染色，羊水細菌培養和羊水的PCR技術等。結合臨床應用，選擇應用何種方法的原則是該方法應該儘可能滿足快速、靈敏和特異3方面的要求，但同一種方法很難同時達到，目前認為下述方法組合為最佳檢測方案。
②常用檢查方法：
A.羊水中細胞因子和炎性介質的檢測：IAIS患者的羊水中存在多種炎性介質和細胞因子，如IL-6、GCSF、MMP-8、PG和TNF-α等，可以採用ELJSA法進行檢測;該方法快速、簡便、靈敏度高，但缺乏特異性，可以作為亞臨床IAIS的篩查方法;已經進行多年研究並可以應用於臨床的因子是IL-6，羊水中正常值<11.3ng/ml;目前正在研究的並已經顯示出美好的應用前景的是MMP-8，效果可能好於IL-6。經過該方法的篩查，對可以IAIS者進行進一步的病原學檢查。
B.羊水的革蘭染色和羊水的細菌培養：在前面臨床型IAIS的診斷中已經加以描述，但值得強調的是亞臨床型IAIS無典型的臨床表現，病原學檢查對於診斷更重要。
C.PCR技術：羊水的細菌培養是金指標，但僅針對於活細菌，不同細菌培養條件不同，存在假陰性，而且需要時間長。所有細菌都存在一種相同物質即細菌核糖體16SRNA(bacterial ribosomal 16S RNA)，通過PCR技術進行擴增並檢測可以確定是否存在細菌感染。該方法快速，靈敏度高，但缺乏特異性，但可以彌補羊水的細菌培養技術的缺點，2種方法互相補充。
(2)血清學檢查：對於亞臨床IAIS，孕婦體內可能存在多種與IAIS相關的因子，主要表現在孕婦血清或血漿中某種因子的變化，但現在尚未發現一特別有代表性的標誌物。
(3)產後病理：對產後的妊娠組織如胎盤、胎膜、臍帶甚至子宮和胎兒進行組織病理學或細菌學檢查，對亞臨床型IAIS的意義重大，具有明確、肯定和否定診斷等多重作用。
3.臨床和亞臨床IAIS診斷的注意事項
(1)對於本文中所涉及檢查方法，臨床和亞臨床均可以應用，按照上述組合則該方法更有價值。
(2)確診臨床型IAIS的條件：①體溫超過37.8℃;②子宮體壓痛、惡臭陰道分泌物、白細胞超過15×109/L、孕婦心率超過100次/min、胎心超過160次/min;③在滿足條件①和條件②5條中的2條即可確診。
(3)羊水的細菌培養是金指標。
(4)亞臨床型IAIS又可以分為炎症(inflammation)和感染(infection)2種，前者只單純篩查試驗如IL-6等陽性而細菌學陰性，後者則指細菌學陽性。
羊膜腔感染症候群的診斷
羊膜腔感染症候群的檢查化驗
1.母血測定
(1)血沉：是一種非特異性檢查有無感染的方法，任何一種感染都伴有血沉加快，包括像SLE(系統性紅斑狼瘡)一類的自身免疫性疾病，在正常妊娠時血沉也會加快。若>60mm/h則診斷羊膜腔感染症候群的敏感性為65%，特異性為100%。因血沉檢查作為診斷羊膜腔感染症候群的敏感性較差，故限制了其臨床應用。
(2)白細胞計數：白細胞升高是感染的金標準，但也缺乏特異性。作為診斷羊膜腔感染症候群，陽性預測值或陰性預測值分別為40%～75%和52%～89%。至於白細胞應升高到多少才能診斷羊膜腔感染症候群，則無法確定。白細胞對於診斷明顯的感染有較高的特異性，但對組織學絨毛炎或單純的羊水培養陽性及輕微的臨床型感染，其敏感性及陽性預測值較低。
(3)母血C反應蛋白(CRP)：CRP是感染後機體的一種反應結果，由肝臟產生，也為非特異性，是通過IL-6介導而產生的。目前，有不少研究評價CRP診斷無症状的宮內感染的價值。但其陽性預測值及陰性預測值各研究者之間變化較大(40%～90%)。假性升高的情況見於宮縮超過6h或有其他感染性疾病存在。但若有明顯升高，或一開始較低之後再升高，則有一定的診斷價值。若升高幅度有30%以上，則對宮內感染有較大的預測價值。有研究表明，分娩前12h若CRP升高，則預測宮內感染的陽性預測值可達100%。CRP升高除與宮內感染有關外，還與新生兒感染有一定的相關性。總之，從總體上說，CRP欠敏感故限制了其臨床應用。
(4)細胞因子的檢測：母血中IL-6在診斷羊膜腔感染症候群中的價值，不少學者試圖從母血中檢測細胞因子以診斷羊膜腔感染症候群。Lewis等檢測57例孕24～35周有胎膜早破的孕婦分娩前血中IL-6水平，35例IL-6升高，27例生兒至少有1種併發症(包括新生兒肺透明膜病、新生兒壞死性小腸炎、腦室內出血、新生兒敗血症和先天性肺炎)，其中有24例血中IL-6高於正常。無新生兒併發症的30例中只有11例IL-6高於正常(OR=13.8，95%CI，2.93～74.7)。分娩前使用皮質激素的13例有新生兒併發症的孕婦中，有10例血中IL-6高於正常。有羊膜腔感染症候群的32例孕婦中，有24例(75%)IL-6高於正常。無羊膜腔感染症候群的25例中只有11例(44%)IL-6高於正常(P≤0.03，OR 3.82，95%，CI 1.09～13.0)。Murtha發現當IL-6>8ng/L(8pg/ml)則可以診斷羊膜腔感染［陽性預測值(PPV)=96%，陰性預測值(NPV)=95%］。IL-6作為一種細胞因子在診斷感染性疾病方面有較高的特異性，且在炎症早期即釋放。另外，由於取標本較方便，因而，臨床使用較便利。但對於其作為診斷羊膜腔感染症候群的價值，仍須前瞻性研究進一步評估。
2.羊水檢查 羊水穿刺作為羊膜腔感染症候群的診斷方法使用較多，目前，羊膜腔感染症候群的診斷金標準仍是羊水培養，但其不足之處是出結果較慢。早產胎膜早破時，羊水培養陽性者近80%將發展為明顯的臨床感染。而培養結果陰性者，只有10%發展為明顯的臨床感染。因此，在診斷新生兒感染和臨床絨毛膜羊膜炎時，其PPV為67%，NPV為95%。羊水培養不能明確感染的發生部位。另外，此法對於支原體及衣原體感染的診斷價值有限。
(1)羊水革蘭染色檢查：羊水塗片革蘭染色是古老而使用較廣的一種方法，因為其操作簡單而方便，尤其適合於胎膜已破者。塗片中找白細胞及細菌，兩者都提示羊膜腔感染症候群的存在。這一檢查方法的敏感性為23%～60%，特異性為76%～100%。其陰性預測值可達63%～100%。因而，該檢查的價值在於若檢查為陰性，則基本可以排除宮內感染的存在。但對於未破膜者，則須行羊膜腔穿刺，因而限制了其臨床應用。
(2)羊水中葡萄糖濃度的測定：有不少研究認為羊水中葡萄糖濃度低下是羊膜腔感染症候群的表現之一。Gauthier檢測了91例孕婦羊水葡萄糖的濃度，發現羊水葡萄糖的濃度<0.94 mmol/L(17mg/dl)時有80%合併有羊膜腔感染症候群。其敏感性為73%，特異性為90%，陽性預測值為87%，陰性預測值為75%。但也有報導認為該方法診斷宮腔感染的價值有限。
(3)其他檢查：羊水塗片白細胞計數，以達到或超過20×106/L(20/mm3)為診斷標準，則診斷宮內感染的敏感性為80%，特異性為90%，陽性預測值及陰性預測值分別為96%和85%。採用PCR方法檢測羊水中細菌16s rDNA。敏感性達100%。但此法需要特殊設備且檢測費時。檢測羊水中過氧化氫酶作為宮內感染的診斷方法，其陽性預測值及陰性預測值分別為95%和88%。此法可望作為診斷羊膜腔感染症候群的較好方法。
(4)細胞因子：目前宮內感染的診斷集中在利用炎性細胞因子上，細胞因子是一些由不同類型的細胞產生的小分子糖蛋白，尤其是參與免疫反應的細胞產生的。有研究表明，宮內感染時胎盤可以產生這些炎性因子。羊水中2類細胞因子(IL-1β，IL-6)在宮內感染時明顯升高，其診斷羊膜腔感染症候群的價值較羊水染色塗片及檢測羊水中葡萄糖濃度更大。以羊水IL-6超過7.9μg/L(7.9ng/ml)作為診斷羊水培養有異常的標準，其陽性預測值及陰性預測值分別為67%和86%。有早產胎膜早破伴感染時IL-6明顯升高，但目前尚無一個明確的標準值來區別宮內感染的有無。有感染者臍血中IL-1β的值與潛伏期長短無明顯相關性。有關IL-1β與圍生兒預後之間的關係尚不明確。
上述檢查方法都要採取羊水，而羊水穿刺的成功率為45%～97%，且有一定的併發症，不推薦在所有的病例中都首先使用上述方法來診斷羊膜腔感染症候群。但對於有胎膜早破的病例，上述方法則有較大的優點。
有人檢測尿中IL-8與宮內感染的關係，發現尿中IL-8升高作為診斷羊膜腔感染症候群的陽性預測值和陰性預測值分別為71%和82%，這一方法簡單實用，但其價值目前還須進一步評估。
(5)酶：由於胎膜早破或羊膜腔感染症候群時，羊膜細胞外基質都有共同的表現，即細胞外基質的降解，基質金屬蛋白酶(matrix metalloproteinases，MMPs)是這一過程中的關鍵酶，在這一病理過程中該酶的活性增強。基質金屬蛋白酶的抑制劑(tissue inhibitors of matrix emtalloproteinases，TIMPs)可以與MMPs共價結合，使其活性下降。降解人類羊膜的MMPs為MMP-2，其相應的抑制劑為TIMP-2。Maymon研究發現胎膜早破或者是羊膜腔感染症候群時，羊水中MMP-2濃度與孕齡之間無明顯相關性;在胎膜早破或胎膜完整者之間，羊水中MMP-2也無明顯差別。相反，分娩自然發動的孕婦與尚未臨產的孕婦相比，前者羊水中TIMP-2濃度明顯偏低。有羊膜腔感染症候群伴胎膜早破者，無論是早產還是足月產，其羊水中TIMP-2濃度也明顯偏低。因此，可以用羊水中TIMP-2作為羊膜腔感染症候群的一個診斷指標。
3.胎兒生物物理行為檢測診斷羊膜腔感染症候群 宮內感染髮生後，羊水中前列腺素(PG)升高，後者可以改變胎兒的生物學行為。同時宮內感染可使絨毛間隙水腫及臍血管收縮，因而增加了胎盤血管阻力，使得胎兒氧供受影響，繼而使胎兒心率及胎動發生改變。通過胎心檢測及B超檢查，即可判斷胎兒有無宮內感染存在。
(1)羊水測定：有早產胎膜早破時，羊水量與羊膜腔感染症候群有相關性，Vintzileos將早產胎膜早破按羊水液平的大小分成3組，發現羊水過少者(指羊水最大液平<1cm)臨床上羊膜炎及新生兒敗血症的發生率最高。預測母兒感染陽性及陰性預測值分別為67%和87%。早產胎膜早破者羊水液平過低，是預測圍生兒預後不良的一個較好的指標。
(2)NST檢查：用無反應型NST作為預測羊膜腔感染症候群的一個指標，預測羊水培養陽性的敏感性為86%，特異性為70%。陽性預測值及陰性預測值分別為75%和82%。而預測臨床及亞臨床型的絨毛膜羊膜炎其敏感性和特異性分別為78%和86%，而陽性預測值及陰性預測值分別為68%和92%。也有報導認為無反應型NST不能預測宮內感染及新生兒敗血症的發生。但目前總體來說，多數研究結果提示無反應型NST及胎心過快與宮內感染有顯著的相關性。同時也認為這一實驗最好是在分娩前24h內進行，這時其預測價值最大。若距分娩超過24h，則其預測價值明顯下降。目前尚無證據表明按NST的結果處理後，對早產胎膜早破者的妊娠預後有何關係。
(3)胎兒生物物理評分(BPP)：是一種利用超聲實時觀察胎兒宮內活動的檢查方法，包括羊水量(AF)、胎兒呼吸樣運動(FBM)、胎動(FM)、肌張力(FT)及胎心率(FHR)的反應性5項指標。BPP一開始主要是用於有高危妊娠的產前胎兒宮內健康狀況的評估。1985年Vintzileos首次利用BPP評分診斷宮內感染之後，有不少研究對BPP診斷宮內感染的價值進行了深入的研究。Gauthier給111例胎膜早破者進行BPP檢查，發現BPP評分與宮內感染有密切相關性。Flemming發現分娩前的24h內，低BPP評分與組織學絨毛膜羊膜炎有密切相關性。Vintzileos發現BPP評分<8分，預測母兒感染方面較羊水培養及革蘭染色塗片找細菌更敏感。依據BPP<8分則積極處理，比有絨毛膜羊膜炎行期待療法妊娠預後更好，但並不能減少新生兒病死率。在胎兒生物物理評分的5項指標中，每項評分只有2種情況即0分或2分，實際上胎兒在宮內的活動不但有數量的多少，還有質量的好壞。因為軀體運動與肢體運動代表的意義可能並不相同。因此，Robert提出胎兒活動能力的概念。將30min觀察時間內胎兒活動的時間作為衡量胎動能力的一個指標，用胎兒活動能力作為預測宮內感染的指標較BPP更為敏感和特異。兩者的敏感性分別為96%和92%，特異性分別為82%和59%。反之，Goldstein則發現有羊膜腔感染者胎兒的活動能力下降。宮內感染引起胎兒氧供進行性減少，從而使得BPP評分下降。通常首先受影響的生物物理指標是出現無反應的NST，繼而出現FBM減少。BPP評分越低，則宮內感染的可能性越大。BPP評分為10、8、6、4分和2分時，則羊水培養陽性率分別27%、48%、73%、85%和100%。隨著FM及FT異常的出現，則BPP預測宮內感染的陽性及陰性預測值相應提高。但BPP檢查超過24h，則這種預測價值下降。但宮內感染時儘管BPP下降，但胎兒酸血症並不明顯，這表明宮內感染影響胎兒活動能力的原因仍不清楚，可能與前列腺素及其他細胞因子的釋放有關。因此，宮內感染是如何影響胎兒活動能力的病理生理機制仍需進一步研究。有人發現BPP 5項指標中FBM預測宮內感染的價值最大。Goldstein發現FBM正常，其預測宮內感染的陰性預測值為100%。Roussis發現FBM消失，其陽性和陰性預測值分別為56%和99%，相當於BPP≤4分時的預測價值。當然，也有不少研究認為BPP不能預測宮內有無感染。
都卜勒檢查。有人認為臍血流S/D比值升高，提示有宮內感染存在。Flemming給有胎膜早破的病例每天行臍血流S/D比值檢測及BPP檢查，發現有絨毛膜羊膜炎者其S/D比值異常。若以S/D比值增加15%為異常，則組織學絨毛膜羊膜炎的陽性和陰性預測值分別為71%和61%。Yucal比較了S/D比值與胎盤病理檢查之間的關係，發現有組織學絨毛膜羊膜炎者，S/D比值升高的比例較無絨毛膜羊膜炎的孕婦多1倍。但也有一些作者報導S/D比值的異常與絨毛膜羊膜炎的關係不大，因此，用臍血流S/D比值診斷宮內感染的價值仍須進一步研究。
羊膜腔感染症候群的併發症
若病原體量大，產生大量的內毒素或毒力較強，炎症擴散到子宮肌層或伴有全身感染，則可以出現全身中毒症状，甚至休克或DIC，嚴重時可發生母兒死亡。
羊膜腔感染症候群的預防和治療方法
1.主要是針對易引起羊膜腔感染的高危因素進行預防 首先是胎膜早破的處理。目前多主張破膜12h則預防性使用抗生素，也有主張一旦有胎膜早破則就開始預防性使用抗生素治療。當胎膜早破估計胎兒成熟(多數孕齡達到34周者胎肺即已成熟)，宜及早終止妊娠。胎膜早破後大約有70%的孕婦在24h內自然發動分娩。若24h仍無宮縮，應使用縮宮素靜脈滴注引產。也有人主張破膜後12h以上仍未臨產，則陰道穹隆置米索前列醇，可使分娩提前發動而不增加剖宮產率及縮宮素的使用和羊膜腔感染的發生。若破膜時孕齡<34周，為保證胎兒在宮外能存活，則宜用期待療法，期待治療期間，促胎肺成熟與預防感染同時進行，有關促胎肺成熟時使用皮質激素是否增加宮內感染機會，目前尚不明了，但無論如何，胎肺不成熟可致新生兒肺透明膜病的危害比可能的宮內感染更為嚴重。因而，目前仍主張孕28～34周破膜時，常規使用地塞米松或倍他米松促胎肺成熟。至於孕周<28周的胎膜早破，多主張積極引產，以免期待時間過長而發生宮內感染。值得注意的是期待時間過長，儘管預防性使用抗生素可以減少宮內感染，但對改善圍生兒預後不良的作用並不大。
2.治療無症状性菌尿 無症状性菌尿是孕期常見的泌尿道感染，有3%～10%孕婦曾患過無症状性菌尿，其發生率與種族、孕產次及社會地位有關。無症状性菌尿患者有30%～50%發展為腎盂腎炎。新近有一項匯總分析表明，孕期無症状性菌尿患者發生早產及低體重兒的危險性較大。同時也發現無症状性菌尿與宮內感染有密切關係。因此，積極治療無症状性菌尿可以減少宮內感染的發生。
3.積極處理滯產，產程中注意各種操作的消毒清潔工作，增強無菌意識 產程中避免過多的肛查及陰道檢查。通常在產程中肛查不要超過10次。
4.治療孕婦全身感染性疾病 有人報導，孕婦患肺炎鏈球菌性大葉性肺炎時，新生兒死亡後肺內雖無炎性病理改變，但肺組織培養出肺炎鏈球菌。通常，各種病原體血症可以經血行播散，傳輸到宮內，引起宮內感染，孕婦患感染性疾病時，包括各種特異性和非特異性感染，經積極治療後可以降低胎兒宮內感染的機會。積極治療孕期泌尿道感染，以減少相應併發症的發生。
5.預防胎兒宮內感染TORCH，做好衛生宣教工作 必要時進行育齡婦女相應的預防接種。
6.治療細菌性陰道病 細菌性陰道病時，陰道分泌物性質發生改變，陰道內乳酸桿菌減少，而與細菌性陰道病有關的細菌增加，革蘭陰性細菌及厭氧菌如加德納菌、動彎桿菌及消化鏈球菌和支原體及衣原體等。孕期細菌性陰道病的發生率估計在16%左右，是孕婦陰道分泌物異常的常見原因。但也有近一半細菌性陰道病患者無症状。有很多研究都提示細菌性陰道病與宮內感染有密切關係。甚至有人認為下生殖道的細菌感染是上生殖道感染的一個標誌。引起細菌性陰道病的病原體可以穿過宮頸管的黏液栓，穿過完整的胎膜引起羊膜腔感染。細菌性陰道病患者陰道內細菌內毒素及蛋白溶解酶、黏蛋白酶、唾液酸酶、IgA蛋白溶解酶和磷脂酶均增加。這些細胞因子的增加均與宮內感染的發生有密切關係。有人發現有細菌性陰道病病史的患者，剖宮產時發生的絨毛膜羊膜炎及產後子宮內膜炎的發生率，較無細菌性陰道病病史的患者要高4倍。因此，積極治療孕期細菌性陰道病對於減少宮內感染的發生有重要意義。
羊膜腔感染症候群的西醫治療
(一)治療
1.抗生素的應用 根據細菌培養結果選用對細菌敏感的抗生素，但在使用抗生素前，要考慮到各種抗菌藥物的孕期使用的安全性及藥學變化。在培養結果沒有出來時可以選用毒性低、抗菌譜廣且易穿過胎盤的抗生素，同時兼顧到厭氧菌的感染，如氨苄西林、林可黴素、克林黴素及甲硝唑等。抗生素對於較少新生兒感染有幫助，但是否能改善羊膜腔感染為生兒預後尚無定論。
2.及時終止妊娠 孕34周以後發生的羊膜腔感染要儘快終止妊娠，終止妊娠方案實施期間給予足量的抗生素治療。至於不到34周發生的羊膜腔感染症候群，也宜及時早終止妊娠，宮內感染的時間越長，則胎兒宮內死亡的危險性越大，產後新生兒敗血症及母親產褥期感染的危險性越大，但若孕齡過小胎兒娩出不易成活，可適用採用保守治療，給予抗生素的同時密切觀察胎心及孕婦血白細胞數及分類計數的變化。若有威脅母兒安全的可能性時，則宜及時終止妊娠。終止妊娠的方式根據有無產科指徵選擇使用，若短期不能經陰道分娩可採用剖宮產分娩。陰道分娩時產程中注意胎心變化，有無胎心宮內感染或窘迫的發生。目前隨著抗生素的使用，腹膜外剖宮產的併發症也並不比常規剖宮產低，因而並不常規推薦使用之。
3.後處理 羊膜腔感染者產後要對新生兒做咽拭、外耳拭、鼻拭培養及臍血培養，以便及早治療新生兒可能出現的敗血症。滴抗生素眼藥水以預防或治療眼炎。針對孕婦出現的盆腔炎及泌尿道感染，給予相應的抗感染治療。
4.臨床型IAIS的治療 IAIS的處理很複雜，需要結合孕周、感染的範圍、感染的種類、孕婦的全身狀況、胎兒的一般狀況、胎盤功能、就診醫院的醫療條件和水平和其他多種因素，總之IAIS的處理應該遵循個體化原則。
抗生素的應用已經得到肯定，原則是早期、敏感、可穿過胎盤、對胎兒毒性作用低和敏感抗生素。通常首選青黴素，可以加用氨基糖苷類抗生素;酌情選用頭孢類抗生素;紅霉素和克林黴素也可以選用;甲硝唑的全身應用對胎兒的毒副作用尚不明確，必要時可以短期應用;四環素、鏈黴素和氯黴素禁忌。
如果需要剖宮產，對於剖宮產的術式觀點不一，最好行腹膜外剖宮產。
5.亞臨床型IAIS 亞臨床型IAIS的治療方案通常以抗生素治療為基礎的保守治療方案，必要時可以加用宮縮抑制劑。
目前相關的研究很多，但結論不一致，效果不肯定，目前尚無統一方案。
(二)預後
近年來有關羊膜腔感染症候群對母兒的影響研究較多。根據有無臨床症状，可將羊膜腔感染症候群分為臨床羊膜腔感染症候群和亞臨床羊膜腔感染症候群。後者是指有組織學證據，或有細菌學證據表明有絨毛膜羊膜炎，或羊水細菌培養陽性，但臨床上無明顯臨床症状。de Felice等研究483例羊膜腔感染症候群的孕婦，發現單純即使是亞臨床型的羊膜腔感染症候群，與正常孕婦相比，其新生兒發生顱內病變(如顱內出血、腦室軟化等)的幾率要高2.7～3.5倍，新生兒發生抽搐的危險性要高2.3倍。Rao等發現急性絨毛膜羊膜炎的孕婦發生胎兒胎糞吸入症候群的危險性，較無絨毛膜羊膜炎的孕婦發生胎兒胎糞吸入的危險性要大，同時發生新生兒肺透明膜病(又稱新生兒呼吸窘迫症候群)、新生兒敗血症及新生兒需要進入重症監護病房的可能性均增加。不同的孕周，發生羊膜腔感染症候群對胎兒危害的大小可能有差別，通常發生羊膜腔感染症候群的時間越早，則危害越嚴重。這種危害的嚴重性與羊水中是否有各種細菌產生的各種細胞因子也有密切關係。Hitti等研究發現，有羊膜腔感染症候群若同時伴有羊水中腫瘤壞死因子及IL-6升高者，比單純羊膜腔感染症候群而無細胞因子升高者，發生胎兒宮內死亡的幾率要高。同時其新生兒發生肺透明膜病、腦室內出血、新生兒壞死性小腸炎和多器官功能障礙的危險性，較正常新生兒要高2～3倍。宮內感染髮生後，單核細胞釋放IL-1β及TNF，這2種因子增加後可使細菌產物如內毒素及其他細胞因子產生增加，使胎兒血腦屏障的通透性增加。進一步使胎兒神經膠質細胞產生IL-1β、IL-6及TNF-α。而TNF-α對少突膠質細胞有直接細胞毒性作用。有人發現有腦室軟化者血中IL-1β、IL-6及TNF-α升高的病人可達80%，而無腦室軟化者上述因子升高的病例只有18%。另外，羊膜腔感染症候群患者發生早產的機會也較多，尤其是在孕30周前患羊膜腔感染症候群，則更易發生早產甚至是流產。因而相應地發生新生兒肺發育不完善而致新生兒肺透明膜病的發生率增加。Jobe認為羊膜腔感染症候群發生後，羊水內炎性介質增加，如白IL-1及細菌內毒素等均增加，一方面可以增加胎兒肺炎的發生率，但同時可以促進胎兒肺發育完善。這是因為胎肺也是炎性介質作用的靶器官，因而產後因大腦損傷以及其他部位的炎性損害，最終可以引起支氣管及肺發育不良。另一方面，宮內某些炎性介質可以促進胎兒肺發育，是因為羊水中的IL-1α可以通過增加肺表面活性蛋白mRNA的表達，增加肺泡表面活性物質的合成，同時增加表面活性脂質，改善早產兒的肺的壓力-容積曲線。
1.早產與羊膜腔感染症候群之間的關係 正常宮頸黏液中含有IgG，對下生殖道細菌的上行感染構成第1道防線。宮頸長度越短，則宮頸外口距胎膜越近，這時宮頸黏液量也就越少，下生殖道細菌的上行感染就隨之發生。有人用宮頸長度聯合宮頸黏液中胎兒纖維連接蛋白(fetal fibronectin，FFN)能比較準確地預測自然早產的發生，同時對產褥期感染也有較好的預測價值。同時與絨毛膜羊膜炎及新生兒敗血症也有密切關係。提示早產與感染本身就有密切的關係。
儘管近年來圍生醫學取得了較大的進展，但仍有70%以上的圍生兒死亡與早產有關，目前早產的發生率大，為7%～11%，其中有胎膜早破的病例佔80%，另20%則為其他母兒原因引起。早在1940年就有人注意到給懷孕動物注射細菌內毒素，可引起動物流產及早產。臨床或亞臨床型的絨毛膜羊膜炎，無論是羊水培養有無病原體生長，羊水中IL-6都是增加的。因而有人認為羊膜腔感染症候群是早產的原因。有研究表明10%～40%的早產者其羊膜腔培養為陽性(平均為13%)，培養出的病原體多數為梭形桿菌屬。羊膜腔感染症候群引起早產的原因，可能與羊膜腔感染症候群時羊膜及絨毛膜有炎性細胞浸潤，以及各種病原體產生的內毒素可以刺激炎性細胞產生各種細胞因子。如單核細胞產生的細胞因子，使得羊水中的IL-6及TNF升高，IL-6及TNF水平過高又可以刺激人絨毛膜及蛻膜釋放前列腺素，從而誘發分娩發生。這同時也說明IL-6和TNF可以作為宮內有無感染的一個標誌物。有人給269例擇期剖宮產的孕婦行羊水穿刺，發現自然分娩的孕婦羊水中IL-6的水平，較擇期剖宮產的孕婦羊水中IL-6水平要高7倍以上。也有作者發現自然早產者羊水中IL-6水平較高，且孕齡越小則IL-6水平越高。另外，IL-6還可以直接促進子宮平滑肌細胞合成前列腺素，從而使分娩發生。另外，羊膜腔感染症候群胎膜因有炎症反應，因而易發生胎膜早破，最後引起早產。說明早產與羊膜腔感染症候群之間可能互為因果關係。感染的來源可以是下生殖道如宮頸及陰道的病原微生物，也可來自宮內的直接感染，如各種需氧菌及厭氧菌、沙眼衣原體、支原體、巨細胞病毒及風疹病毒等。
2.胎膜早破與羊膜腔感染症候群的關係 羊膜腔感染症候群發生後，宮內胚胎組織物有炎症反應，炎性細胞分泌炎性介質引起早產的同時，也可產生多種酶，如白細胞彈性蛋白水解酶及金屬蛋白酶，這些酶對羊膜的膠原成分有消化和溶解作用，因而發生羊膜腔感染症候群時容易發生胎膜早破。反之，發生胎膜早破後下生殖道內細菌很容易穿過宮頸黏液栓上行而發生宮內感染。總之，羊膜腔感染症候群與胎膜早破之間也是互為因果關係。
3.流產及胎死宮內 嚴重的宮內感染引起分娩發動較易理解。有人研究發現即使是輕微的或慢性感染，發生流產及胎死宮內的危險性較正常妊娠也要高。Boyd及其同事，研究了1993～2000年2家醫院45例有病理檢查且無遺傳缺陷的病例，發現其中31例為早期妊娠，23例有慢性絨毛膜羊膜炎;5例為中期妊娠，3例有慢性絨毛膜羊膜炎;9例為晚期妊娠，5例有慢性絨毛膜羊膜炎。總的圍生兒病死率為770‰，只有18%的病例其妊娠孕齡達到足月;其中有19例患者發生反覆流產達3次或3次以上;5例有嚴重的胎兒宮內生長受限。Segal報導1例帶節育環受孕有白色念珠菌感染，胎兒於妊娠18周宮內死亡。
4.胎兒宮內發育遲緩 Willians等研究了2579例有組織學證據的絨毛膜羊膜炎的孕產婦，同時有7732例無羊膜腔感染證據的孕產婦作為對照組，發現有羊膜腔感染症候群的孕產婦，胎兒及新生兒的生長發育較正常孕產婦的要差，尤其是在孕28～32周時，這種差別最大。胎兒出生體重與胎盤重量之比也是有羊膜腔感染症候群者要低。有人研究發現自然分娩者胎兒體重<1000g者，羊膜腔感染症候群的發生率高達83%。
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