絕經期盆腔臟器脫垂
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盆腔臟器從其正常位置向前或向下移位，稱為盆腔臟器脫垂(POP)。傳統分類有子宮脫垂、膀胱膨出和直腸膨出。現在對尿道膨出、腸膨出、會陰脫垂越來越重視。
目錄 |
絕經期盆腔臟器脫垂的病因
(一)發病原因
盆腔臟器脫垂主要由於分娩產傷引起。嚴重的產傷導致的盆腔臟器脫垂，在產後已出現症状。大部分的盆腔臟器脫垂是遲發性的，隨絕經年限的增加發病率增加，症状加重。
由於出現盆腔臟器脫垂的婦女基本上都是經產婦，因而分娩損傷是發生盆腔臟器脫垂的解剖學基礎，偶爾可見無分娩史婦女發生子宮脫垂，這與盆底組織先天發育不良有關。無論盆底支持組織缺陷是由於產傷或先天發育不良，但是出現盆腔臟器脫垂症状常常在圍絕經期，絕經後盆腔臟器脫垂症状更為加重。因而雌激素在調節盆底組織張力方面起了重要作用。
(二)發病機制
已有足夠的研究及文獻資料證明支持子宮在正常位置的圓韌帶、主韌帶、骶骨韌帶上都有雌孕激素受體。支持尿道膀胱、直腸在正常位置的陰道筋膜、提肛肌及其筋膜也均有雌孕激素受體。絕經後雌激素水平及其受體下降，在盆腔臟器脫垂的發生中起了重要作用。在盆腔臟器支持組織受體領域研究頗多。
年通過免疫組織化學染色研究：不論年齡、人種、產次、體重指數、是否絕經，子宮骶骨韌帶的平滑肌核均存在雌孕激素受體，而子宮骶骨韌帶的膠原、血管或神經元組織均未發現雌孕激素受體。所以子宮骶骨韌帶是雌孕激素的靶器官，激素通過這種作用在盆腔支持中起作用。
通過免疫細胞化學染色並圖像分析，定量測定方法研究了55例婦科手術病人的提肛肌雌孕激素、雄激素受體(ER、PR、AR)發現，在提肛肌肌間質細胞發現ER，提肛肌筋膜有不同程度的ER、PR、AR表達，但肌纖維核的無ER表達。
在研究動物模型獼猴時發現，陰道旁附著組織由提肛肌和浸潤於肌纖維的緻密的膠原蛋白和彈力纖維組成。組織中的纖維母細胞雌孕激素受體均陽性，並對激素均有反應。
郎景和(2003)等通過免疫組織化學方法半定量測定子宮的主韌帶和骶骨韌帶的雌激素受體，發現盆腔臟器脫垂的圍絕經期婦女血清雌激素水平和子宮韌帶的ER數值明顯減少，其減少與絕經年限的延長成正比。郎景和的研究更有力的說明圍絕經期和絕經期婦女盆腔臟器脫垂與雌激素減少，盆底支持組織中ER減少有關。
絕經期婦女盆腔臟器脫垂的組織學研究，集中在支持組織中的平滑肌細胞、成纖維細胞和膠原蛋白的變化。
通過組織學研究陰道筋膜成纖維細胞的膠原蛋白合成和Ⅰ型前膠原蛋白mRNAs的含量，研究盆腔鬆弛病人的結締組織是否功能不全。結果顯示婦女隨著年齡增加，筋膜組織的細胞構成和成纖維細胞膠原的生物合成均有下降。而這2種變化與年齡和激素狀態有關，與子宮脫垂無關。子宮脫垂病人的成纖維細胞的生長、膠原蛋白的合成，呈現與對照組相同或輕度增加。Makinen的研究說明，不是因成纖維細胞的生長、膠原蛋白的合成下降引起盆腔鬆弛，而是年齡的增長和雌激素的下降導致筋膜組織的細胞構成和成纖維細胞膠原的生物合成下降。
研究的結果與Makinen略有不同，通過組織病理學檢查了盆腔臟器脫垂婦女的陰道筋膜、主韌帶、骶骨韌帶、圓韌帶的結締組織含量，並與無脫垂婦女作比較，發現盆腔臟器脫垂婦女支持組織薄弱的關鍵因素是結締組織中的成纖維細胞減少，膠原蛋白含量增加。
通過表面張力測定術來衡量子宮骶骨韌帶復原(UsR)。發現，在有症状的子宮陰道脫垂病人UsR明顯減少(P=0.02)。UsR與陰道分娩(P=0.003)，絕經(P=0.009)，年齡增長(P=0.005)相關。認為絕經後子宮骶骨韌帶明顯變細，所含雌孕激素受體較少，UsR下降，張力下降，促使盆腔的內臟脫垂症状的產生。
通過transmission電子顯微鏡(TEM)觀察壓力性尿失禁(SUI)和盆腔臟器脫垂(POP)病人的子宮骶骨韌帶(U-S韌帶)、主韌帶，發現SUI和POP病人U-S韌帶、主韌帶的膠原蛋白在組織學上是相同的。其平滑肌束較薄，排列異常;膠原蛋白新陳代謝活躍;膠原原纖維的直徑比對照組增粗了25%。認為SUI和POP組的韌帶的平滑肌排列和膠原蛋白超微結構明顯異常。這些膠原原纖維缺少彈性，更易斷裂，在組織修復中，膠原蛋白的變性可能導致了SUI和POP。
用免疫組織化學研究盆腔臟器脫垂病人的陰道前壁頂端組織，發現脫垂病人的陰道非血管區平滑肌成分比對照組明顯減少，這種減少與年齡、人種、或脫垂的程度無關，圍絕經期脫垂婦女已明顯減少，絕經後未HRT的脫垂婦女減少最明顯。
綜上所述，由於產傷，使得陰道壁組織的平滑肌成分減少，子宮骶骨韌帶、主韌帶在組織修復中，平滑肌束變薄，排列紊亂，膠原蛋白增生、變性，因而盆底支持組織張力已經降低。這些變化是盆腔臟器脫垂的組織學基礎。隨年齡增大而增加，隨絕經期的到來，絕經年限的增加，雌激素水平下降，筋膜組織的細胞構成和成纖維細胞膠原的生物合成均有下降。盆腔支持組織的ER減少，這些變化進而加劇，導致了盆腔臟器脫垂的發生率明顯升高。
絕經期盆腔臟器脫垂的症状
1.盆腔臟器脫垂的臨床分期 有不同的方法為盆腔器官脫垂作定量分期，國際上使用最普遍的是Baden 1968年制定的定量系統。國內現教科書上介紹的是1981年在青島召開的部分省、市、自治區「兩病」科研協作組的意見。這2種方法均以處女膜為參考點將任何膀胱膨出、直腸膨出、腸膨出、子宮或陰道穹隆的下降定量分度。由於該測量系統缺少可重複性和特異性，其術語在描寫組織脫垂位置時不夠精確，1996年國際尿控協會(ICS)推薦盆腔器官脫垂量化分期法(POP-Q)。現將三種分期法介紹如下。
(1)國內分期法：1981年在青島召開的部分省、市、自治區「兩病」科研協作組的意見：檢查時患者平臥，在用力下屏時子宮下降的程度，將子宮脫垂分為3度：
Ⅰ度：輕型：宮頸外口距處女膜緣<4cm，未達處女膜緣;重型：宮頸已達處女膜緣，陰道口可見子宮頸。
Ⅱ度：輕型：宮頸脫出陰道口，宮體陰道內;重型：部分宮體脫出陰道口。
Ⅲ度：宮頸及宮體全部脫出於陰道口。
(2)Baden分級法：
0度：無脫垂。
Ⅰ度：脫垂組織位於坐骨棘和處女膜之間。
Ⅱ度：脫垂組織達陰道口。
Ⅲ度：脫垂組織部分出陰道口。
Ⅳ度：脫垂組織完全出陰道口。
(3)國際尿控協會盆腔器官脫垂量化分期法(POP-Q)：該法將陰道分成6個位點和3條徑線，與處女膜的關係以厘米測量(圖1)。
點Aa：位於陰道前壁正中離尿道口3cm處，相當於尿道膀胱皺褶處。數值範圍-3～+3。
點Ba：位於陰道頂端或陰道前穹隆的陰道反折至Aa點間陰道前壁脫垂的最明顯處。無脫垂時，該點位於-3。
點C：宮頸的最遠端，或全子宮切除後的陰道頂端。
點D：位於後穹隆，相當於子宮骶骨韌帶在宮頸的附著處;如宮頸已切除，該點省略。
點Ap：位於陰道後壁正中離處女膜3cm處，數值範圍-3～+3。
點Bp：位於陰道後壁向上軸線的最遠端，即後穹隆的陰道反折至Ap點的陰道後壁脫垂的最明顯處。無脫垂時，與處女膜的距離為3cm。
tvl：陰道全長，是當C或D處於完全正常位置時的陰道的最大深度的厘米數。
測量記錄方法按圖2所示3×3格表。最後脫垂的分期按脫垂最嚴重計。
0度：無脫垂。點Aa，Ap，Ba，Bp都是-3。D相當於tvl的負值，C比D短2cm(圖3B)。
Ⅰ度：脫垂的最遠端為於處女膜上1cm。定量值<-1cm。
Ⅱ度：脫垂的最遠端為於處女膜外≤1cm。定量值≥-1cm，≤+lcm。
Ⅲ度：脫垂的最遠端為於處女膜外>1cm，
定量值>+1cm，<+(tvl-2cm);見圖4。
Ⅳ度≥：下生殖道完全翻出陰道口，脫垂的最遠端至少tvI-2cm。定量值≥tvl-2cm;見圖3A。
2.絕經期婦女盆腔臟器脫垂的症状和體征 Ⅰ度脫垂婦女一般無不適，常在婦科檢查時發現。Ⅱ度以上盆腔臟器脫垂，根據脫垂的臟器不同，脫垂程度不同，有不同的症状和體征。開始共同的症状是站立過久或勞累後陰道口有「塊物」落出，臥床休息後「塊物」自行回縮。以後脫垂症状隨年齡增加逐步加重，「塊物」經手也不能回納。暴露在外的宮頸和(或)陰道壁長期與衣物摩擦，可出現潰瘍，伴感染有膿性分泌物。
子宮脫垂對子宮韌帶造成牽拉，盆腔充血，患者有不同程度的腰骶部酸痛或下墜感，站立過久或勞累後症状明顯，臥床休息後症状減輕。
膀胱膨出，可能發生排尿困難，尿瀦留，易發生膀胱炎，患者可有尿頻、尿急、尿痛等症状，膀胱膨出多伴有尿道膨出，膀胱頸活動過度，常常發生壓力性尿失禁。
直腸膨出嚴重者有下墜感、腰酸痛、排便困難、便秘，也可出現壓力性排便失禁。
腸脫垂，又稱為子宮直腸陷凹疝。常常表現為腰痛、盆腔壓迫感。由於引力作用牽拉囊腔內腸系膜，站久了下墜感加重。由於陰道內有腫塊脫出，常感陰道不適，性交困難，並隨陰道乾燥而加重。
臨床上所見盆腔臟器脫垂往往不是單一的一種臟器脫垂，子宮脫垂常伴有膀胱和尿道膨出，直腸膨出和腸膨出。所以症状也多種多樣，可以同時存在。
根據病史，臨床表現、體征及輔助檢查可以明確診斷。該病隨絕經時間增長，發病增多且病情加重。
絕經期盆腔臟器脫垂的診斷
絕經期盆腔臟器脫垂的檢查化驗
已有不同影像學方法用於顯示盆底解剖、支持組織缺陷、鄰近器官的相互關係。由於每種方法都有一定的缺陷，至今尚無特異的方法。一般常用的方法有超聲檢查、磁共振、CT、X線檢查。
Dietz研究顯示經大陰唇超聲可以定量檢查女性盆腔臟器的脫垂，其結果與國際控制協會的脫垂定量分期法相關性好。該方法適合於客觀評價手術效果。張永秀研究用經前庭B超動態觀察尿道、膀胱和膀胱頸因盆底組織缺陷造成的解剖學改變，並確定了診斷婦女壓力性尿失禁的指標和臨界值。超聲學診斷為盆腔臟器脫垂的診斷、手術前後的評估提供了客觀依據。由於其對人體最安全，最價廉，最容易普及。
近來有許多文獻推薦使用磁共振(MRI)來輔助診斷POP。不同密度的軟組織，在MRI中可以區別。MRI可以清楚地顯示盆腔臟器的脫垂和在腹壓增加時的盆底結構，可以定量測定膀胱膨出、直腸膨出、腸膨出、子宮脫垂、生殖道裂隙的大小，並可以作動態觀察測定。MRI可以對盆底結構的支持缺陷出的確切診斷。MRI改變了傳統的診斷方法，可用於指導手術方法。Kaufman認為，MRI在盆腔臟器脫垂的研究中有廣闊的前景。只是其價格昂貴，目前難以普及。
通過CT檢查盆腔，可以顯示提肛肌的長度、提肛肌裂隙的橫徑和長徑，閉孔內肌和閉孔外肌心。CT對發現盆膈肌肉和筋膜的損傷也提供了無創性的客觀的檢查方法。
將金屬鏈置於尿道X線尿道膀胱造影，曾經是女性壓力性尿失禁影像學檢查的重要方法，由於其有創性，已逐步被其他影像學方法所代替。Kenton試圖通過X線盆腔透視術中陰道造影測定盆腔臟器脫垂的位置，結論是否定的。因X線的檢查內臟必須要有造影劑反襯，盆腔臟器脫垂涉及多種臟器，目前尚無使膀胱、小腸、直腸同時顯影的造影劑，在POP的診斷上，似乎前途不大。
絕經期盆腔臟器脫垂的鑒別診斷
與脫垂臟器相應組織的非產傷性器質性病變相鑒別。
絕經期盆腔臟器脫垂的併發症
絕經期盆腔臟器脫垂的預防和治療方法
絕經期盆腔臟器脫垂的中醫治療
中醫治療
中藥治療：氣虛型，補中益氣東加減。腎虛型，大補元煎加減。徐巍報導，用未成熟的胡桃外果皮煎湯外洗，可以治療Ⅰ度子宮脫垂。其療效如何，還有待大量臨床實驗。
其他中醫治療法：針灸療法：針灸療法可以增加盆底組織張力，在減輕症状，減輕脫垂程度有一定療效。基本穴位：子宮，足三里，如脾虛，加百會，氣海，三陰交，維道;腎虛，配關元，照海，大赫。針灸療法常常與中藥聯合治療，以取得更好療效。據報導，其短期有效率(3個月)96%左右。
絕經期盆腔臟器脫垂的西醫治療
藥物治療：雌激素治療：絕經後發生症状或加重的盆腔臟器脫垂，雌激素療法使用方便，在減輕症状，減輕脫垂程度上有一定療效。因尿道膀胱脫垂引起的壓力性尿失禁使用雌激素療法報導較多。在臨床使用中，有一部分子宮脫垂病人術前使用雌激素後，症状消失、由Ⅱ度脫垂減到Ⅰ度脫垂。對於全身情況不佳，不能勝任手術者值得使用，以陰道局部使用為宜。對用雌激素有禁忌證者，可陰道使用不吸收雌激素，如含雌二醇二醚的普羅雌醇(更寶芬)(德國MERCK)軟膏。
其他治療：物理療法：目前仍襲用Kegel(1948)法：開始先坐在衛生間，在排尿時試圖中止排尿。開始先放鬆，然後夾緊兩腿把臀都向中間擠，直到能使尿液中斷，找到提肛肌。如把手指伸到陰道，可感覺到提肛肌的擠壓。有3種不同的鍛煉方法：
①快速擠壓法：儘可能快速地擠壓又放鬆。
②持續擠壓法：使勁擠壓，持續達3～5s，然後放鬆，再重複。
(3)逐漸擠壓法：先溫柔地擠壓全部盆底肌肉，然後逐步加強到儘可能強的地步，待續數到5，放鬆，再重複。開始每天鍛煉3～4次，每種鍛煉各做10次。每隔1周，每種鍛煉的增加5次即每次做10-20-25……次。理想的鍛煉是每天90～100次。在實行盆底鍛煉時，必須放鬆腹部，呼吸正常。
絕經期盆腔臟器脫垂的護理
絕經期盆腔臟器脫垂不論是已開發國家或發展中國家，圍絕經期和絕經期婦女生殖道脫垂(POP)病人明顯增加，其發病率因時代、地區、人種、統計方法不同而報導不同。Olsen(1997)統計，1995年國住院手術病人中，20%大於50歲的有分娩史的婦女因盆底鬆弛而手術。
奈及利亞NnamdiAzikiwe大學教學醫院1996年1月到1999年12月的手術病人中159人為生殖道脫垂，大於40歲婦女的人數是小於40歲的2倍大於40歲的婦女子宮脫垂和會陰脫垂年發病率3.75%比小於40歲組2.2%增加了1.7倍，P<0.05。會陰脫垂年發病率6.4%，而小於40歲組為0%。
1979～1997年國住院病人，每年約20萬名婦女因生殖道脫垂住院。1988年16.5萬人，1979年22.6萬人。住院率從2.2‰降到15‰下降明顯(P=0.01)，其中小於50歲的婦女從1.9‰降到0.8‰，P<0.001。但大於50歲反而從2.7‰曾加到3.3‰。
據義大利絕經期研究組(2002)報導，1997～1999年義大利圍絕經期婦女子宮脫垂的年發生率5.5%(1182/21449)，其中Ⅰ度佔65.3%，Ⅱ度和Ⅲ度佔36.5%。52～55歲和≥56歲子宮脫垂髮生幾率，分別是≤51歲婦女的1.3和1.7倍。
因子宮脫垂或陰道壁膨出而入院者，佔10年中所收治的絕經期婦女的36.68%。資料說明圍絕經期和絕經後婦女生殖道脫垂髮病率明顯增加
治療後
保健：正在抗凝治療和尿路感染者不能手術。這些人工合成材料及其置放系統介入絕經期婦女POP手術，使手術更簡單易學，創傷更少術後複發率下降，具有強大的生命力。
絕經期盆腔臟器脫垂吃什麼好？
絕經期盆腔臟器脫垂 食療(僅供參考，詳細請諮詢醫生)：
1.二麻豬腸湯：升麻1 0 g，胡麻仁1 0 0 g，豬大腸300g，調料適量。將大腸洗淨，升麻布包，與芝麻同放入大腸中，置鍋中，加清水適量同炖至大腸熟後，去升麻，食鹽、味精調味，飲湯食腸，隔日1劑，連續3周。可益氣升提，適用於氣虛下陷所致的子宮脫垂。
2.党參小米粥：党參30g，升麻1 0g，小米50g。將二藥水煎取汁，加小米煮為稀粥，每日2次，空腹服食。可益氣升提，適用於氣虛下陷之子宮下垂，勞則加劇，小腹下墜，四肢無力，少氣懶言，面色少華，小便頻數，帶下量多，質稀色白等。
3.鯿魚黃芪湯：鯿魚1尾，黃芪20g，枳殼1 0g，調料適量。將鯿魚去鱗雜、洗淨，與芪、枳加水同煮沸後，再煮30分鐘，去渣取汁，食鹽、味精、料酒調服，每次mI。每日2次。可益氣升提，適用於氣虛下陷所致的子宮脫垂。
4.升麻龜肉湯：升麻1 Og，大棗1 0枚，龜肉1 50g。將龜肉洗淨、切塊、與諸藥同置鍋中，加清水適量煮熟後，飲湯食肉，每日劑。可補血益氣，升舉陽氣，適用於氣虛下陷所致的子宮脫垂。
5.巴戟炖豬腸：巴戟天、肉蓯蓉、枳殼各3 5 g，豬大腸200g，調料適量。將豬腸洗淨，納入諸藥與大腸中，放碗中，加清水適量，隔水蒸熟服食，可加少許食鹽，味精調味。可補腎益氣固脫，適用於腎虛不固之子宮下垂，腰膝酸軟，小腹下墜，小便頻數，夜尿頻多，頭暈耳嗚等。
6.黃芪甲魚湯：黃芪30g，枳殼1 5 g，杜仲1 Og，甲魚1000g，調料適量。將甲魚去甲殼腸雜，洗淨，切塊，諸藥布包，加清水適量同炖至甲魚熟後，去藥包、蔥花、薑末、食鹽、料酒、味精等調味服食，2日劑。可滋補腎陰，益氣固脫，適用於腎氣不固型子宮脫垂。
7.金櫻子粥：金櫻子15g，大棗10枚，大米200g。將大棗去核，先取金櫻子水煎取汁，加大米，大棗煮粥服食，每日劑。可補腎固脫，適用於腎虛不固所致的子宮脫垂。
8.金櫻子膏：金櫻子1 50g，蜂蜜適量。將金櫻子水煎取汁，共煎2次，二液合併，文火濃縮後兌入等量蜂蜜，煮沸候溫裝瓶，每日2次，每次～30mI，溫開水沖服，或調入稀粥中服食。可補腎固脫，適用於腎虛不固所致的子宮脫垂。
9.黃芪粥：黃芪30克，大米適量。兩者煮粥服食。
10.升麻雞蛋：雞蛋1個，升麻3克。將升麻研末，雞蛋開頂放入升麻末，開口處向上，隔水蒸熟後食蛋。
11.金櫻黃芪瘦肉湯：金櫻子30克，黃芪30克，杞子15克，升麻12克，豬瘦肉適量。共煎湯，吃肉飲湯。
12.雞蛋煲首烏萸肉湯：雞蛋3個，何首烏30克，山萸肉9克，先用水煎後兩種藥取汁，入雞蛋煮熟服食。
13.芡實核桃紅棗粥：芡實、核桃肉各20克，紅棗肉15克。煮粥加糖調味服食。
14.雄雞炖首烏：雄雞1隻(去毛及內臟)，何首烏30克(布包)。將何首烏放入雞腹內，隔水文火炖熟，調味後吃肉飲湯。
絕經期盆腔臟器脫垂 患者吃什麼好?
多食富含維生素、無機鹽及纖維的食物，如番茄、豆芽菜、捲心菜、油菜、柑橘、荔枝、桂圓、大棗等。
多食高蛋白食物，如雞肉、雞蛋、瘦肉、豬肝、鯉魚、海參、豆製品等，最好做成羹湯食用。
絕經期盆腔臟器脫垂 患者吃什麼不好?
忌食滑利之蔬菜。冬瓜、黃瓜、絲瓜、苦瓜、茭白、茄子、莧菜、白菜、菠菜等蔬菜，性味寒涼而滑利，食用後會造成脾胃虛弱，使子宮下滑，難以回縮。
忌食寒性易引起下墜的水產品。蚌肉、田螺、蟶子等水產品性寒，食用後會傷脾氣，進一步加重病情，使子宮脫垂難以恢復。其他如螃蟹、蛇、甲魚等均有寒性下墜的作用，易造成子宮虛冷下垂。
忌食損傷脾胃的副食品。百合、綠豆雖為消暑解熱之品，但同時又有損傷脾胃的作用，尤其是脾胃虛弱的人，食用後會出現身體虛弱無力，甚至會造成大便稀溏、子宮脫垂、回縮無力。
另外寒涼類的水果蔬菜都是子宮脫垂後要盡量少食的。
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