潰瘍穿孔或出血

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胃、十二指腸潰瘍穿孔:如潰瘍侵蝕力較強，穿透漿膜層而達游離腹腔即可致急性穿孔。如潰瘍穿透與鄰近器官組織枯連，則稱為穿透性潰瘍或潰瘍慢性穿孔。後壁穿孔或穿孔較小而只引起局限性腹膜炎時，稱亞急性穿孔。急性穿孔是消化性潰瘍最嚴重的併發症，可因腹膜炎和敗血症而死亡。症見脘腹隱痛、冷痛或脹悶脹痛，刺痛固定不移，痛處拒按或有嘔血、黑便、眼周晦暗、舌紫，脈弦或遲澀。

潰瘍穿孔或出血的原因

本病是在慢性胃脘痛基礎上，病邪阻滯的實痛、熱痛。病初起自脾胃，後波及肝及其它臟腑。然基礎之慢性胃脘痛，或由寒邪、食積阻滯;或肝氣犯胃;或脾胃虛寒;或瘀血凝滯所致各不相同。

胃潰瘍穿孔多發生在近幽門的胃前壁的小彎側，穿孔一般較十二指腸者略大，且胃內容物多於十二指腸，故引起的急性腹膜炎症常較重。有長期慢性潰瘍病史的急性穿孔，潰瘍部有明顯瘢痕，少數無潰瘍病史的急性穿孔，潰瘍局部胃和腸壁接近正常，無明顯增厚或炎症。

潰瘍發生穿孔後，食物、胃酸、十二指腸液、膽汁、胰液等具有化學性刺激的胃內容物流入游離腹腔，開始引起化學性腹膜炎，產生劇烈疼痛及多量液體滲出。數小時後，胃腸分泌受到抑制，漏出物減少，化學刺激物被滲液稀釋，因之腹疼減輕，隨著化學性轉向化膿性，感染症象及腹疼又逐漸加重。症状的輕重與漏出物的量、穿孔的大小與部位、空腹穿孔或飽餐後穿孔、穿孔與周圍組織的粘連情況等因素有關。因之病情輕重隨個體有較大差異。

潰瘍穿孔或出血的診斷

本病起病急驟，變化迅速。常在病邪作用下，突然腹痛起自胃脘部，繼而延及全腹，病邪郁久化熱，表現各種實熱症，經過治療或日久亦可轉歸他證。因此，臨證抓住病程分期進行辨證論治可獲良效。

1.氣滯血瘀期(閉孔期):起病急驟，劇疼難忍，發自胃脘，迅及全腹，腹肌硬緊，拒按拒動。痛則不通，此為氣血瘀閉之象。食物不循常道，穿胃腸壁而出，鬱積腹內，氣血瘀閉，氣機窒壅而致腹疼。甚者出現面色蒼白，四肢厥冷，冷汗氣短，脈弦緊或細數之厥症。本期持續1～2天。

2.毒熱熾盛期(瘀閉化熱期):起病三至五小時腹疼持續，由胃脘漸及臍周、有下腹、下腹、乃至全腹。發熱，腹緊如板，便秘或便閉，噁心嘔吐，尿短赤，苔黃，脈洪數，此乃病邪與食物互結於陽明胃腑，鬱閉化熱，毒陷臟腑之證(腸麻痹)，或熱邪熾盛的津為痰，或熱聚成膿(化膿性腹膜炎);或濕熱下注，聚而成形(右下腹或盆腔膿腫);或熱深致厥(中毒性休克)。熱邪耗津，傳導失司，故便秘，煩渴引飲。熱迫津液外溢故自汗出。便赤、苔黃、脈數均為實熱之象。

3.脘痛期(恢復期):熱毒熾盛期經過適當治療，邪熱漸退，腹疼大減或消失，氣機復和，食慾增進，大便通調，實熱平息即轉入恢復期。多數病人有氣血虧耗，脾胃虛弱的表現。或顯原來胃脘痛各型之證候。

(1)脾胃虛寒：症見脘腹隱痛或冷痛，遇冷痛甚，得熱痛減。或飢時痛甚，餐後痛減。畏寒肢冷，舌淡苔薄白，脈濡緩或沉細無力。

(2)胃腑血瘀：脘腹脹悶或痛，刺痛固定不移。痛處拒按或有嘔血、黑便、眼周晦暗、舌紫，脈弦或遲澀。

(3)氣滯熱痛，症見脘腹脹滿，攻竄不定，得暖氣脹減，郁怒則加劇，苔薄，脈弦，或見餘熱未清，煩渴口乾，腹脹滿不舒，腹疼拒按，苔黃，小便短赤等乃餘熱未清，灼傷津液之徵。

胃、十二指腸潰瘍穿孔診斷標準:

1.慢性潰瘍病史，多數人有潰瘍的症状或病史，且近期有潰瘍病活動症状。

2.急性腹膜炎表現：

(1)急驟腹痛：狀如刀割或燒灼，持續性，或有陣發加重。起自中上腹或右上腹，迅及臍周、右下腹(漏出物沿系膜根蔓延)、盆腔以至全腹。由於膈肌腹膜及腹後壁受到刺激，常引起肩或肩腫部牽涉痛。可有噁心感及反射性嘔吐。

(2)腹膜刺激症：強迫體位，仰臥兩腿捲曲不敢移動，腹肌緊張，明顯壓痛，反跳痛。直腸指診可探及右側直腸陷凹觸痛。

(3)腹腔積液與繼發腸麻痹。腹脹，叩診腹部鼓音與移動性濁音，肝濁音界消失，聽診腸鳴音減弱或消失。

(4)腹腔有游離氣體：叩診肝濁音界不清或消失。

(5)感染表現：常繼發腹疼之後出現發熱,嚴重者呈感染休克表現。

胃、十二指腸急性穿孔診斷標準：

1.驟發上腹持續劇痛，可迅速擴散至全腹，可伴噁心嘔吐，可合併休克。多有潰瘍病史，穿孔前潰瘍症状常有加重或有暴飲暴食的誘因。

2.出現顯著腹膜刺激征，腸鳴音減弱或消失，肝濁音界縮小或消失，可有移動性濁音。

3.X線檢查多可見膈下有半月形游離氣體影。

4.血白細胞總數和中性粒細胞百分數均增多。

潰瘍穿孔或出血的鑒別診斷

1.急性胰腺炎：亦是化學刺激引起的急腹症。臨床表現與潰瘍穿孔相似。但以下特點可以鑒別：①腹疼較突然，但不如潰瘍穿孔急驟，腹疼開始有由輕而重的過程，部位局限於上腹偏左及背部，體征與劇烈腹疼相比相對較輕。②血清及腹腔滲液的澱粉酶含量在潰瘍穿孔時亦可以有所增高，但其增高的數值尚不足以診斷急性胰腺炎。

2.膽石症、急性膽囊炎：膽絞痛發作以陣發性為主，壓痛較局限於右上腹，程度較輕，腹肌緊張亦不如穿孔者顯著。如血清膽紅素增高，B超檢查則可明確診斷。

3.急性闌尾炎：當潰瘍穿孔的漏出物順升結腸右側溝或小腸系膜根部流至右下腹時，可引起右下腹的腹膜炎而類似闌尾炎穿孔的症状與體征。但急性闌尾炎開始時的上腹痛一般不十分劇烈，腹疼加重時不以上腹為主，腹膜炎的症状與體征右下腹較上腹明顯。

4.子宮外孕破裂與卵巢囊腫蒂扭轉：當潰瘍穿孔的漏出物蔓延至盆腔，引起下腹的腹膜炎而與宮外孕破裂與卵巢囊腫蒂扭轉的症状與體征類似。但後二者上腹部的表現不突出，病史中有妊娠的表現及下腹部包塊，後穹隆盆腔穿刺得血性液體，則診斷不難。

5.急性心肌梗塞：有少部分患者急起持續的疼痛位於上腹部並引起肌緊張與噁心嘔吐，與潰瘍穿孔的早期腹疼類似。但心肌梗塞的腹疼表現不突出。用心電圖、血清酶測定有助於鑒別。

6.腸系膜血栓形成：起病急驟，劇烈的腹絞疼與潰瘍穿孔類似，但其在早期腹疼重而體征輕，腹軟不脹，病人常有冠心病、心房纖顫、動脈硬化的病史。腹疼以後變為持續性，漸出現腹膜刺激征，常伴嘔吐或腹瀉暗紅色血液樣便等特點可資鑒別。