胃潰瘍出血
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胃十二指腸潰瘍出血也是潰瘍病常見併發症。小量出血往往沒有臨床症状。僅在大便隱血試驗時發現。出血量大於500ml時，即為大出血，主要表現為嘔血、便血和不同程度的貧血。在潰瘍病住院病人當中，有大約10%是因為大出血而住院。雖然出血在所有併發症中所佔比例最大，但近來出血在消化性潰瘍併發症中所佔比例更有所上升。
目錄 |
胃潰瘍出血的病因
(一)發病原因
胃潰瘍大出血是因潰瘍基底血管被侵蝕破壞所致，大多為動脈出血。大出血的潰瘍一般位於胃小彎或十二指腸後壁，因此胃潰瘍出血的來源常為胃左、右動脈的分支或肝胃韌帶內的血管，而十二指腸潰瘍(duodenal ulcer，DU)出血多來自胰十二指腸上動脈或胃十二指腸動脈附近的血管。
(二)發病機制
潰瘍大出血所致的病理生理改變與其出血量和出血速度有關。出血50～80ml往往可引起柏油樣的大便，而不致引起其他顯著症状。大量快速失血則引起低血容量性休克、貧血、缺氧、循環衰竭、死亡。大量血液在胃腸道內往往還引起血生化改變，表現為非蛋白氮增高。
胃潰瘍出血的症状
1.症状 胃十二指腸潰瘍大出血主要症状為嘔血、便血。多數隻有便血而無嘔血，有嘔血者多說明出血量大或速度快。在嘔血或便血後可同時表現為虛脫、無力、多汗甚至暈厥。
2.體征 取決於出血的速度和量，如400ml左右的出血，往往表現為循環系統代償反應，如皮膚蒼白、脈細、血壓正常或稍上升;如失血在800ml以上，則有休克徵象。包括血壓下降、脈細速，呼吸急促、出汗、四肢濕冷。腹部體征往往只有腸鳴音活躍。半數病人體溫增高。
1.定性診斷 有潰瘍病史，發現有胃腸道大出血，首先應考慮為胃十二指腸潰瘍出血。國內文獻統計胃十二指腸潰瘍出血占上消化道大出血的50%～75%。但還有10%～15%的潰瘍大出血病人，沒有潰瘍病史，診斷較困難，需作詳細的鑒別診斷。
2.出血量的評估 胃潰瘍出血量超過50ml大便即可為黑色。因此不能以黑便來判斷有否大出血，臨床上比較簡單的方法是觀察患者的面色及測量血壓和脈搏等來估計失血量。
(1)面容：如面色蒼白、頭暈、噁心、甚至暈厥，估計失血量超過血容量的15%，但需排除嘔血時因精神緊張所引起的面色蒼白等類似症状。
(2)血壓：一個平時血壓正常的患者，如出血後收縮壓在12.0～13.3kPa(90～100mmHg)，出血量為200～300ml;在收縮壓在10.7～12.0kPa(80～90mmHg)，則有500～1000ml的出血;如收縮壓在8.00kPa(60mmHg)以下時，則出血量可達1000ml以上。
(3)脈搏：脈搏的變化，個體差異很大。如運動員平時脈搏即相對緩慢，雖有大出血，心率亦可在100次/min以下或增快不明顯。一般言之，如一患者平時心率70次/min左右，嘔血後心率上升至90～100次/min，其出血量在500ml左右，如心率達100～110次/min，則出血量在500～1000ml左右;如心率達120次/min以上時，則出血量可在1000ml以上。
(4)血細胞比容(HCT)：比值大體與出血量平行，但如過早的進行測定，由於周圍血管反射性收縮和紅細胞的重新分布，亦不能準確反映出血量的實際情況。如血細胞比容在30%～40%，則可能有500ml左右的出血;如在30%以下，則出血量可在1000ml以上。也可用下列公式進行測算：
失血量=(正常HCT-出血後HCT)/正常HCT
(5)中心靜脈壓：正常值為0.49～0.981kPa(5～10cmH2O)，如在0.49kPa(5cmH2O)以下時，表示血容量減少，大出血患者中心靜脈壓常在0.29kPa(3cm H2O)以下。
應該指出，以上這些觀測指標，僅能作為估計出血量時的參考，它與出血前患者的身體狀況、反應能力以及出血速度有密切關係，在預測時應加以全面考慮。
(6)核素方法：可用51鉻(chromium51Cr)標記的紅細胞測定出血量。方法是取患者靜脈血40ml，以200µ51Ci的51Cr予以標記，再由靜脈注入，隨即收集24h的糞便，並測定其放射量。正常情況下，糞便中的51Cr含量極微，如含量增多，則表示有出血。可根據糞中含51Cr的多少，算出失血量，此法較準確，但因設備複雜，方法繁瑣，尚不能廣泛採用。
胃潰瘍出血的診斷
胃潰瘍出血的檢查化驗
1.血液檢查 與GU出血相關的血液檢查，包括血紅蛋白、紅細胞比容、網織紅細胞計數、出血和凝血時間。
2.大便潛血檢查。
對出血病因及出血部位診斷有困難的患者，可選用下列方法以協助診斷:
1.纖維胃鏡檢查 纖維胃鏡列為上消化道出血檢查的首選。實踐證明，這一檢查方法對胃潰瘍出血的診斷有90%以上的準確率。
檢查的時間應在出血後6～12h內進行，如果患者一般情況許可，檢查時間越早越好。如檢查時間超過12h，則可因出血停止，黏膜癒合不易被發現，同時由於胃內有血塊凝集，雖經冰鹽水沖洗，亦不易去除，影響檢查結果。
對某些術前難以確診而手術探查又難以發現病變的胃潰瘍大出血患者，可在術中應用纖維胃鏡檢查。即經胃造口，首先吸淨胃內的血液，然後放入經浸泡消毒的纖維胃鏡，縮緊造口部，逐段進行檢查，常可發現術前檢查不易發現的病變。
2.選擇性動脈造影 對診斷胃潰瘍出血部位有較高的準確性，出血速度在0.5～2ml/min即可顯示出來。當纖維胃鏡檢查不能明確指出出血部位時，血管造影常可顯示出血之部位與範圍。如血管造影顯示為胃左動脈分布區的多數小出血點，可採用經胃左動脈灌注血管收縮劑進行止血;而當證實為一大的血管出血時，則應早期手術治療。
3.鋇餐檢查 急性出血的鋇餐檢查常因凝血塊的存在而造成假象或影響診斷，同時由於鋇劑陰影的存在，而影響其他檢查。
胃潰瘍出血的鑒別診斷
常需與食管胃底靜脈曲張破裂出血、胃炎出血、胃癌與胃平滑肌瘤、胃血管瘤出血、膽道出血等鑒別。Mallory-Weiss症候群即食管賁門部位黏膜撕裂症候群也可表現為劇烈嘔吐後大出血。
胃潰瘍出血的併發症
可並發出血性休克。
胃潰瘍出血的中醫治療
中藥治療：
1、麥芽糖兩匙，開水化服，治胃潰瘍及十二指腸潰瘍，有緩解胃痛之效。
2、牛奶、羊奶各125毫升，混合煮沸，每天早晨空腹服一次。
3、治胃潰瘍病：番茄汁150毫升，土豆汁150毫升，混合服下，早晚各1次。
4、三七藕汁蒸雞蛋：雞蛋一個打勻，加入鮮藕汁30毫升和三七粉3克，加少許白糖調味蒸熟食用。有止血，止痛，散瘀作用。適用於胃潰瘍出血，十二指腸球部潰瘍出血，肺結核咯血等症。
5、以鮮馬鈴薯600克洗淨去皮打汁去渣，將汁液以文火熬至粘稠時，加入1200毫升蜂蜜，再煎熬至更粘稠後冷卻，以廣口瓶裝放入冰箱儲存，早晚空腹各服一湯匙，效用非常可靠。
6、干荷葉，燒焙存性研細末，每服1克，每日一次，連續數日。
7、治胃潰瘍出血：海螵蛸100克，白芨100克，共研細末，每次 5克，溫開水送服或沖服，每日--4次。
8、番茄汁150毫升，土豆汁150毫升，混合服下，早晚各1次。
9、麥芽糖兩匙，開水化服，有緩解胃痛之效。
10、治各種慢性胃病：豬肚1個，用食鹽搓洗乾淨。石仙桃 30--60克，同放碗內加水置鍋內隔水蒸熟，加適量食鹽調味食用。適用於胃潰瘍、十二指腸潰瘍、營養不良等。
11、海蜇皮500克，大棗500克，紅糖250克，濃煎成膏，每次湯匙，每日2次。
胃潰瘍出血的西醫治療
多數胃潰瘍大出血者經過非手術治療多能控制，只有對那些出血不止或雖暫時停止後又反覆出血者才考慮手術治療。
1.非手術治療 包括以下幾個方面：
(1)一般治療：包括臥床休息，給予鎮靜劑，如巴比妥類藥物或嗎啡製劑，使其精神鎮靜，減少恐懼。密切觀察各生命體征的變化和檢查血紅蛋白與紅細胞計數，以作為進一步治療的依據。如患者一般情況穩定，可給予口服潰瘍病飲食，並可口服止血藥，如仙鶴草素、雲南白藥、漢三七或其他止血藥等。
(2)輸血和補液：對病情較重的患者，應給予輸血或補液。常用液體有：
①平衡鹽液：不但可補充失水且可代替部分輸血，對出血性休克暫無法輸血時可優先採用。每失血1ml可給予平衡鹽液3ml來補充，第1h內可按每公斤體重10ml輸入，以後每小時每公斤體重減為5ml。
②右旋糖酐：包括低分子右旋糖酐和高中分子右旋糖酐，高分子者(分子量在10×103上)對凝血有影響，可引起微循環阻塞，且不易從體內排出，故臨床上現已不用。低分子者(分子量在4×103左右)有利於改善末梢循環，中分子者(分子量在7×103)可增加血容量，每克中分子右旋糖酐可增加血漿量15ml,如6%右旋糖酐500ml含右旋糖酐30g，可增加血漿量450ml，可維持6～12h。此類溶液大量使用時易造成出血和腎功能障礙，故每天用量勿超過1000ml。
③輸血：補充血容量最有效的方法，故對大出血尤其是已有出血性休克的症状時，應給予輸血。輸血量最好相當於出血量，但臨床上對失血量的估計難於精確，且機體對失血後所發生的一系列病理生理變化又非常複雜，大量輸血又可引起很多併發症，因此並不一定全部輸入全血。可將其中一部或大部用平衡鹽溶液或血漿代用品替代。一般在輸血後血壓升到13.3kPa(100mmHg)或以上，紅細胞比容升到40%左右，即可認為已經達到理想水平。如紅細胞比容下降10%，約需輸血1000ml左右;若下降5%，約需輸血300～500ml。輸血後血壓到13.3kPa(100mmHg)以上時，即應停止輸血，如停止輸血後血壓又行下降，則說明有持續性出血，應考慮手術。
(3)止血：
①胃低溫療法：用一帶橡皮囊的特製胃管插入胃內(放管前先用冷鹽水清洗胃內殘血及血凝塊)，然後用特製的循環泵由管端將冰水酒精連續注入和抽出，使胃保持低溫24～72h，保持迴流管內的溫度為5～10℃。此法不但可減少出血，而且可降低胃液分泌。止血的有效率在80%以上，但此法設備較複雜，出血複發率較高，多適於出血不止而又合併嚴重併發症不宜手術之患者。
②冷生理鹽水洗胃法：經胃管注入4℃冷生理鹽水，使胃內局部血管收縮，且可使局部溶解纖維素的能力降低，因而能達到止血目的。此法簡單易行，一般醫院均可採用。近幾年來亦有人用去甲基腎上腺素溶液由胃管注入，取得良好的止血效果。方法是插入胃管後，首先清洗胃內殘血，然後經胃管注入含有8mg去甲腎上腺素的生理鹽水溶液100ml，夾管30min，在夾管期間，可使患者變換體位，然後用生理鹽水沖洗，觀察有無持續出血，此法可每min重複1次，視出血情況可適當延長。由於去甲腎上腺素系經門靜脈吸收，在肝內滅活，故對心血管影響不大。
③經內窺鏡止血：
A.高滲鈉-腎上腺素溶液(HS-E)局部注射：通過內窺鏡檢查，確定出血部位後，經活檢孔插入-塑料管，洗淨表面血塊，在出血血管周圍直接注射HS-E溶液3～4處，每處3ml，只要注射確實即能止血。其機理為：高滲鈉可延長腎上腺素局部的作用時間，且可使周圍組織水腫，血管壁纖維蛋白變性及血栓形成。平尾雅紀等(1980)報導21例23人次上消化道出血性病灶，經行高滲鈉-腎上腺素溶液局部注射後，82%取得了永久性止血，9%暫時止血，9%無效。
B.雷射光凝固療法：即通過內窺鏡確定出血部位後，用雷射進行凝固止血。雷射為一種非常密集和強有力的光能，當其光束擊中一個適當的吸收面時，光能即轉為熱能，從而達到凝固止血目的。目前所用之雷射有紅寶石雷射、二氧化碳雷射、氬離子雷射和釹釔鋁石榴石(Nd∶YAG)雷射等，以氬離子雷射照射多用。動物試驗及臨床應用表明，單純雷射照射常使胃或十二指腸壁受損，甚至穿孔，故有人主張用CO2同軸噴射法來進行雷射照射。這樣可減少雷射對胃壁深層的損傷，在雷射照射前先在局部噴射CO2使血管破裂處產生一定的壓力而止血，隨後即作雷射照射，便很快凝固止血。Laurence(1980)報導60例胃或十二指腸出血病人，在內窺鏡確定出血部位後，用氬離子雷射通過可變曲的石英纖維進行凝固治療。在36例有動脈噴射性出血的病例中，25例(69%)出血被控制，但有3例(8.3%)出血複發;24例慢性滲血中，23例(95.8%)出血被控制，2例(8.3%)出血複發。
C.高頻電凝止血：另外尚有通過內窺鏡對潰瘍出血進行高頻電凝止血或用強磁場把含凝血酶的鐵磁合劑壓在出血病變處，以達到止血目的。這些方法臨床應用都有一定效果，但病例較少，尚待今後進一步研究。
D.動脈內藥物止血：當選擇性動脈造影證實出血部位後，即可經導管注入血管收縮藥物。常用藥為垂體後葉加壓素(pitressin)，每分鐘注入0.1～0.3U，持續滴注20min後(用灌注泵滴注)，可再行動脈造影。若顯示遠端動脈收縮，血流向前進入毛細血管，出現靜脈相，且無藥液外滲，則表示滴注速度適當，即可固定導管，用灌注泵持續滴注，至少維持18～24h，停用前逐漸減量。有時因出血量大，可將加壓素的劑量加大至每分鐘0.4U。導管一般在36～72h拔出，拔管前可先用5%葡萄糖滴注12～24h，然後拔管。
2.手術治療 經非手術治療不能止血的病人，應行手術治療。但臨床上手術治療的決定是十分困難的，因為此種病人往往因失血較多，全身情況差，手術風險大;反之如出血不能自行停止，手術時機延誤，失血必然更多，全身情況將更差，手術風險更大。處理上矛盾重重，所以，如何能在病人全身情況較好時判斷出血是否能自行停止，是決定手術時機的關鍵。
(1)手術適應證：在下列情況下應考慮緊急早期手術：①出血極快，短時間內失血很多。症状出現後，不久即休克，多系大動脈出血，不易自行停止出血。②6～8h內輸入中等量血液600～800ml，血壓脈搏及全身情況不見好轉，則很可能失血量多，或出血仍在繼續而且相當迅速。如經輸血後情況好轉，輸血停止或減慢後又迅速惡化，也證明出血仍在繼續。③在近期內曾發生大出血，雖然經非手術治療，出血已停止，但短期內又大量出血，出血多不易自止，即使暫時停止，複發可能性仍然很大，且再出血時病人耐受手術的能力更為降低。④在進行潰瘍病內科治療期內發生大出血，潰瘍侵蝕性大，出血不易自行停止，非手術治療的效果不滿意。⑤年齡>60歲，伴動脈硬化，出血很難自行停止。⑥有長久和屢次複發的潰瘍史，出血前曾檢查證實潰瘍位於十二指腸後壁和胃小彎，則出血來自較大的動脈可能性大，潰瘍基底瘢痕組織多，出血亦難自行停止。
臨床上的經驗是在出血48h內手術，病死率<5%，超過48h，病死率顯著上升。
(2)術前準備：術前應準備大量血供，補充血容量，保持通暢的靜脈通路，糾正水電解質酸鹼平衡。
(3)手術方式：手術目的首先是止血，兼顧潰瘍病本身的治療。國內仍多採用包括潰瘍在內的胃大部切除術。如潰瘍難以切除，則行曠置，在曠置的潰瘍內需用不吸收縫線貫穿縫扎止血。潰瘍曠置而不貫穿止血，則術後近期再發出血可能性大。手術另一目的是防止複發出血。
手術中首先是探查尋找出血部位，如有活動性出血，先止血或結紮相應的血管。然後再根據情況是否行胃大部切除術。如病人情況差，也可以切開胃腔，縫扎出血點並結紮相應動脈血供，儘早結束手術，術後再行擇期手術。
對於DU出血，有學者認為可行縫扎止血後加作擴大壁細胞迷走神經切斷術，如李世擁等有11例病例行了該手術，術後隨訪11年，無一例複發出血亦無手術死亡。因此有人認為胃迷走神經切斷術加行縫扎止血或血管結紮術較胃大部切除術有更低的死亡率和再出血率。
而對GU出血，首選術式仍以胃大部切除，畢Ⅰ式吻合為主。
胃潰瘍出血的護理
預後
潰瘍出血經內科治療後10%～50%病人5年內再複發出血，手術死亡率2%～10%。DU大出血較GU大出血手術死亡率高。死亡率與年齡有密切關係，年齡≥60歲病死率為10%～15%，≥80歲者病死率為25%～30%，而同期總的消化性潰瘍出血病人的病死率僅為5%～8%。
胃潰瘍出血吃什麼好？
一、胃潰瘍出血食療方(下面資料僅供參考，詳細需要諮詢醫生)
1、麥芽糖兩匙，開水化服，治胃潰瘍及十二指腸潰瘍，有緩解胃痛之效。
2、牛奶、羊奶各125毫升，混合煮沸，每天早晨空腹服一次。
3、治胃潰瘍病：番茄汁150毫升，土豆汁150毫升，混合服下，早晚各1次。
4、三七藕汁蒸雞蛋：雞蛋一個打勻，加入鮮藕汁30毫升和三七粉3克，加少許白糖調味蒸熟食用。有止血，止痛，散瘀作用。適用於胃潰瘍出血，十二指腸球部潰瘍出血，肺結核咯血等症。
5、以鮮馬鈴薯600克洗淨去皮打汁去渣，將汁液以文火熬至粘稠時，加入1200毫升蜂蜜，再煎熬至更粘稠後冷卻，以廣口瓶裝放入冰箱儲存，早晚空腹各服一湯匙，效用非常可靠。
6、干荷葉，燒焙存性研細末，每服1克，每日一次，連續數日。
7、治胃潰瘍出血：海螵蛸100克，白芨100克，共研細末，每次 5克，溫開水送服或沖服，每日--4次。
8、番茄汁150毫升，土豆汁150毫升，混合服下，早晚各1次。
9、麥芽糖兩匙，開水化服，有緩解胃痛之效。
10、治各種慢性胃病：豬肚1個，用食鹽搓洗乾淨。石仙桃 30--60克，同放碗內加水置鍋內隔水蒸熟，加適量食鹽調味食用。適用於胃潰瘍、十二指腸潰瘍、營養不良等。
11、海蜇皮500克，大棗500克，紅糖250克，濃煎成膏，每次湯匙，每日2次。
二、胃潰瘍出血吃哪些對身體好?
1、加強營養應選用易消化、含足夠熱量、蛋白質和維生素豐富的食物。如稀飯、細麵條、牛奶、軟米飯、豆漿、雞蛋、瘦肉、豆腐和豆製品。
2、多吃富含維生素A、B、C的食物，如新鮮蔬菜和水果等。這些食物可以增強機體抵抗力，有助於修復受損的組織和促進潰瘍癒合。
介紹幾種對胃潰瘍有輔助治療作用的食品。
1、蜂蜜，味道真的不錯。它含有葡萄糖、果糖、有機酸、酵母多種維生素和微量元素等營養成分，能對胃粘膜的潰瘍面起到保護作用。
2、蓮藕，富含澱粉，可以促進胃腸蠕動，加速胃潰瘍的癒合，還有解酒的功能呢!
3、雞蛋，蛋黃含有大量卵磷脂和腦磷脂對胃粘膜有很強的保護作用。所以要記住多吃些雞蛋羹啊!
4、大棗，大棗有補脾益胃的功能，常吃大棗或用大棗、糯米做成的粥，對胃潰瘍有一定防治作用。
三、胃潰瘍出血最好不要吃哪些食物?
1、限制多渣食物應避免吃油煎、油炸食物以及含粗纖維較多的芹菜、韭菜、豆芽、火腿、臘肉、魚乾及各種粗糧。這些食物不僅粗糙不易消化，而且還會引起胃液大量分泌，加重胃的負擔。但經過加工製成菜泥等易消化的食物可以食用。
2、不吃刺激性大的食物禁吃刺激胃酸分泌的食物，如肉湯、生蔥、生蒜、濃縮果汁、咖啡、酒、濃茶等，以及過甜、過酸、過咸、過熱、生、冷、硬等食物。甜食可增加胃酸分泌，刺激潰瘍面加重病情;過熱食物刺激潰瘍面，引起疼痛，層至使潰瘍面血管擴張而引起出血;辛辣食物刺激漬瘍面，使胃酸分泌增加;過冷、過硬食物不易消化，可加重病情。
3、另外，潰瘍病人還應戒煙，煙草中的尼古丁能改變胃液的酸鹼度，擾亂胃幽門正常活動，誘發或加重潰瘍病
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