小兒消化性潰瘍

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消化性潰瘍(Peptic ulcer)在幼兒時期不常見,青年期發病者較多,近年來由於內窺鏡在臨床廣泛應用,發病率有增加趨勢。小兒各年齡組均可發病,以新生兒和年長兒多見。胃潰瘍常發生於小嬰兒,多為應激性潰瘍十二指腸潰瘍多發生於年長兒。小兒時期平均發病率十二指腸潰瘍較胃潰瘍約多3~5倍。男孩較女孩為多,據一般統計約為2:1。據報導成人病例的21%~50%開始於兒童期。1.6%開始於4歲以前。  

目錄

診斷

小兒消化性潰瘍的診斷,較成人困難得多,主要因症状不典型。如空腹時反覆發生上腹部疼痛及壓痛伴嘔吐者可擬診為潰瘍病。胃液分析對兒童意義不大,因胃酸無明顯改變,只少數病例增加。X線檢查有時可幫助診斷。兒童時期發現典型的潰瘍龕影者為數不多,因十二指腸球部位置深而固定,潰瘍多在球後壁,正側位較難看到。此外與潰瘍淺而小,易癒合也有關。大多數表現為胃滯留增多,胃蠕動增強,幽門痙攣梗阻,十二指腸球部充盈欠佳,粘膜粗糙紊亂,局部壓痛等間接徵象。小嬰兒直立位腹部平片顯示腹腔內出現游離氣體,提示胃或十二指腸有穿孔。國內外對小兒已廣泛應用胃、十二指腸纖維內窺鏡(fiberoptic endoscope)檢查,直接發現潰瘍,比X線鋇餐檢查的診斷率高且可靠,尤其是對胃潰瘍,內窺鏡檢出率為975,X線只有50%,但對疑有穿孔者應禁忌。對上消化道出血的患兒,應儘可能在24~48小時內行緊急內窺鏡檢查,凡在一周內檢查者大多可見出備灶,絕大多數由十二指腸球部潰瘍所致。  

治療措施

小嬰兒急性潰瘍合併出血者可輸血密切觀察,合併穿孔者需立即外科手術縫合。年長兒適於內科保守治療。輕者採用膳食方法,以軟食或易消化食物為主,少量多餐,忌酸性刺激性食物。兩餐間給予粘膜保護劑,如硫糖鋁(每次~1.0g)或麥滋林(每次g)等,疼痛較重者食前及夜間服抗膽鹼藥物,如顛茄普魯本辛阿托品等。重症可加用H2受體阻斷劑,抗酸作用強而副作用少,如甲氫米胍(每次mg/kg,每日2次,夜間服加倍量1次)或雷電尼替丁、洛塞克等。療程4~6周,療效顯著。維持量每晚服一次,連服6個月~1年。本病發病與彎曲桿菌有關,同時應給予抗感染藥物,如慶大黴素口服片(每日3次,每次4萬u)連服2~3周。或服氟呱酸類藥物。有出血症状時可給小量鎮靜劑,一般不需禁食,恐引起飢餓及不安,胃腸蠕動增加,嬰兒給牛奶飲食,年長兒給軟食,否則反而加重出血。對大量出血,可給止血藥物如止血粉雲南白藥等口服。需要絕對安靜,暫時禁食,由消化道外補充液體,輸生理鹽水及10%葡萄糖液等,必要時輸血。如出血不止或反覆多次出血者,應考慮手術。並發幽門梗阻症状,屢次發作而內科療法不能奏效或有潰瘍穿孔者,均應行外科手術。術後小兒生長發育不受影響。中藥治療潰瘍病可用小建中湯柴胡桂枝湯等,配合針刺治療,往往可止疼,取穴部位為胃俞足三里內關期門脾俞膽俞三焦俞中脘等。如用耳針,可取胃、小腸皮質下區等。  

病因學

小兒時期急性消化性潰瘍多於慢性潰瘍繼發性多於原發性。常繼發於嚴重缺氧或嚴重感染敗血症肺炎胃腸炎腦膜炎)、重度營養不良、大量長期使用腎上腺皮質激素後、大面積燒傷(Curlign氏潰瘍)、神經性損傷(顱腦損傷腦炎腦腫瘤等涉及丘腦部位時,尤其在病的晚期可並發Rokitansky-Cushing氏潰瘍)等。原發性者胃酸分泌過多常為主要病因。正常新生兒48小時胃酸分泌達高峰,1歲以內保持高水平,1~4歲稍低,4歲以後又升高。其次為精神因素,本病85%易發生於於學好,情緒易波動的年長兒,受精神刺激或創傷時往往誘發。關於遺傳問題尚無定論,但1/3病例均有家族史,具有常染色體顯性遺傳特徵。O型血易發生。近年來發現消化性潰瘍患兒的胃竇粘膜中有一種螺旋菌,稱為幽門彎麴菌(簡稱CP),可能是本病的病因,可用銀染色、電子掃描顯微鏡和培養來證實,對複發也起重要作用。  

病理改變

新生兒嬰兒多為急性潰瘍,粘膜上有出血性糜爛和小的出血點,伴有表皮剝脫,常為多發性,易於癒合,但也易於穿孔,可穿透胃或十二指腸壁而引起腹膜炎。年長兒多為慢性潰瘍,潰瘍多為單發、較深。胃潰瘍大多發生在前壁胃小彎靠近幽門處,很少在大彎。十二指腸潰瘍大都位於十二指腸第一段的後壁。小兒時期再生能力強,故病變一般能較快痊癒。  

臨床表現

一般認為10歲以上的病例,症状明顯,10歲以下者,臨床表現無定型。

新生兒和小嬰兒的潰瘍為急性,起病多急驟,確診較困難,多為穿孔、出務就診,易被原發病掩蓋,常無特異症状。早期出現哭鬧、拒食,很快發生嘔吐嘔血便血。輕者迅速新人新事,重者惡化,最常見的併發症為穿孔,發生腹膜炎症状,腹疼,腹脹明顯,腹肌強直,常伴發休克

幼兒主要症状為反覆臍周疼痛,時間不固定,不願進食,食後常加重,很易誤診。或以反覆嘔吐為主要表現,往往食慾差、發育不良或消瘦

年長兒的臨床表現與成人相似,訴上腹部疼痛,局限於胃或十二指腸部,有時達後背和肩胛部。胃潰瘍大多在進食後疼,十二指腸潰瘍大多在飯前和夜間疼痛,進食後常可緩解。有些患兒因伴幽門痙攣常嘔吐、噯氣便秘。偶或突然發生吐血、血便以及胃穿孔。檢查時可發現劍突下有壓痛點,或臍上部痛覺過敏。僅部分病例胃液酸度增高。胃液帶血或糞便潛血陽性是較可靠的指征,但不能經常看到。偶有低熱,可能與伴發胃十二指腸炎淋巴結炎有關。常伴貧血血常規化驗,大多顯示血紅蛋白減低(100g/L以下),血小板正常。因此體重增加差,不定時腹疼,與進食有關,嘔吐、吐血或便血為小兒消化性潰瘍的特片。  

鑒別診斷

1.嘔血的鑒別 除胃及十二指腸潰瘍外,嬰兒時期的嘔血,可見於新生兒自然出血症、壞血病食管裂孔疝等。兒童時期的哎血,可見於紫癜血友病重度貧血肝硬變(胃及食管靜脈曲張)、慢性充血性脾大脾靜脈血栓形成等。有時吞咽異物致胃部受傷而出血,或因鼻咽出血被吞咽後再從胃部嘔出。

2.血便的鑒別 胃及十二指腸潰瘍出血多為柏油樣便,紅色血便見於大量出血。主要應與腸套疊腸重複畸形迴腸遠端憩室出血、腸息肉腸傷寒過敏性紫癜及其他血液病等鑒別。

3.腹痛的鑒別 與潰瘍相似的腹痛者腸痙攣腸寄生蟲病、膽道痙攣膽道蛔蟲等。長期有規律性劍突下疼痛者,可考慮作鋇餐松樹檢查以協助診斷。一種少見的遺傳病Zollinger-Ellison症候群,以間發性腹痛、嘔血、便血、腹瀉脂肪瀉為主要症状,胃酸顯著增多,存在非β胰島細胞腫瘤,須與潰瘍病鑒別。此症候群患兒血內促胃泌素極高。可助診斷。  

預後

小嬰兒多為急性潰瘍,常因合併出血及穿孔而就診,發生率約為15%,幫年齡越小越嚴重,尤以新生兒期最為危險,如合併穿孔病死率較高。由於兒童修復能力很強,潰瘍病一般經過比成人輕,很多病人用內科療法3~4周,即能很快治癒。約50%病例可以複發,約25%病例可致局部瘢痕性狹窄,引起幽門梗阻,需手術治療。

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