原發性小腸潰瘍
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原發性小腸潰瘍(primary ulcer of small intestine)亦稱非特異性小腸潰瘍、單純性小腸潰瘍。本病為一少見病，主要特徵為小腸有一個或多個小潰瘍。
目錄 |
原發性小腸潰瘍的病因
(一)發病原因
Bailli於1795年首次報告本病，病因未明。中樞神經系統疾病、感染、創傷、營養不良和激素分泌紊亂都曾經被考慮為發病原因，但尚無定論。
20世紀60年代的一項回顧性調查資料顯示，半數以上患者有服用噻嗪類利尿藥和氯化鉀病史。動物實驗中，小腸局部受刺激可引起發病。給猴每天服氯化鉀腸溶片500～1000mg，可引起典型的小腸潰瘍，但在狗的實驗中未得到證實。由於氯化鉀引起猴的小腸潰瘍得到證實，人們普遍認為，氯化鉀腸溶片口服後在小腸某段中迅速被溶解，以高濃度吸收，使腸血管和腸系膜血管痙攣，腸壁供血不足。引起環腔性缺血、壞死、潰瘍。說明小腸潰瘍為血管源性，推測任何原因引起腸壁局部缺血都有可能發生潰瘍。
人們還注意到此病發生年齡多在50歲以上，罹患動脈硬化、高血壓心臟病者多。老年人出現小腸潰瘍可能與血管硬化、腸供血不足、腸的小血管血栓有關。臨床觀察發現，潰瘍大部分位於系膜對側，這也提示與供血不足有關。
20世紀80年代以來，隨著腸溶性阿司匹林的廣泛應用，本病的發生率有上升趨勢。因此，有學者認為腸溶性非甾體類固醇藥與本病發生有關。其機製為，此類藥物能抑制前列腺素合成，導致腸黏膜完整性下降，通透性增加。給本病患者服用正常情況下不易吸收的物質，可從尿中將這些物質檢測出來，支持這一理論。由於黏膜通透性的增加，某些致病因素如致病微生物(可為細菌、病毒或其他)、毒素及膽酸得以進入腸黏膜，導致潰瘍形成。
(二)發病機制
潰瘍多為單發，亦可多發。有報告稱病變位於迴腸者是空腸的兩倍，遠端迴腸多於近端迴腸。但是也有作者報告稱位於空腸者多見。潰瘍多為小橢圓形、圓形或環形，邊緣較整齊，呈鑿緣狀，界限清楚。基底覆蓋以炎性肉芽組織，周圍有輕度水腫。病變主要侵犯黏膜和黏膜下層。表現有黏膜壞死、潰瘍、炎性細胞浸潤及結締組織增生;潰瘍周圍黏膜化生為幽門腺型，小血管內有機化的血栓，除穿孔外一般不侵犯肌層。多發性潰瘍者，潰瘍之間黏膜正常。潰瘍直徑在0.5～4.0cm，多數為1.0～2.0cm。潰瘍多位於腸系膜緣對側的黏膜，偶見潰瘍環腸管發生。少數患者，可見環繞腸腔的纖維肌性隔膜形成，這也是產生腸梗阻的病理基礎。急性潰瘍缺少炎症反應，易發生穿孔。
原發性小腸潰瘍的症状
相當一部分患者有服用非甾體類固醇藥物或腸溶性氯化鉀片的病史，其服藥時間多在3～4個月以上。常見症状為腹脹、噯氣、噁心、嘔吐、腸鳴、臍周陣發性絞痛。空腸潰瘍和迴腸潰瘍臨床症状差異很大。空腸潰瘍有類似十二指腸壺腹部潰瘍疼痛的規律，空腹臍周發生疼痛，進食和鹼性藥物能有所緩解;迴腸潰瘍腹痛部位多在下腹部或臍周，且與飲食無關。如無併發症，查體多無特殊表現。
由於本病的症状無特異性，對小腸疾病又缺乏簡單可靠的診斷方法，故診斷較困難。臨床上凡有下列表現者應疑為原發性小腸潰瘍：
1.有反覆發作的消化性潰瘍症状而胃鏡和X線鋇餐檢查未發現胃十二指腸潰瘍。
2.消化道出血或長期大便潛血陽性，但食管、胃、結腸內鏡和X線鋇劑檢查未發現病變。
4.正在或近期服用氯化鉀和利尿藥，出現腹痛、噁心、嘔吐、腹脹，應高度懷疑小腸潰瘍。
5.對有手術指征者，可行開腹探查術。術中發現小腸潰瘍，術後排除其他特異性小腸潰瘍有確診價值。
原發性小腸潰瘍的診斷
原發性小腸潰瘍的檢查化驗
無異常表現。
1.X線檢查 X線鋇劑造影可發現腸狹窄等病變，但不易顯示潰瘍。腸梗阻時X線片可見小腸襻擴張和液平面。X線小腸氣鋇雙重造影可顯示潰瘍，提高診斷陽性率。遠端迴腸的病變也可用灌腸法檢查。
2.小腸鏡可直接觀察病變並可取活組織檢查。
原發性小腸潰瘍的鑒別診斷
1.細菌性痢疾 由志賀菌屬引起，腹瀉以膿血或黏液狀便較常見，量少，並常有里急後重，多有寒熱。糞便鏡檢可發現大量膿細胞、紅細胞和吞噬細胞。嬰幼兒中毒型菌痢或非典型菌痢應以病原學診斷來鑒別。
2.霍亂 霍亂弧菌引起感染後，先發生劇烈的腹瀉而後嘔吐，很少噁心，嘔吐物及腹瀉大便呈米泔水樣，量多，無里急後重，少數患者有少量血便。脫水重者常引起肌肉痛性痙攣，皮膚皺癟，體表溫度低於正常，鏡檢可發現運動極活潑的弧菌，應進一步作細菌培養鑒別。
3.副溶血弧菌性食物中毒 由副溶血性弧菌引起，主要因進食被該細菌污染的食物(多與海產品有關)，起病急驟，先以畏寒、陣發性腹痛(上腹部絞痛)開始，相繼嘔吐腹瀉，多呈水樣便或血水樣便，多為同餐者先後發病，應進行細菌培養鑒別。
4.沙門菌食物中毒 進食被鼠傷寒沙門菌污染食物引起。起病急，常伴有寒熱、腹痛、氣脹、噁心、嘔吐、腹瀉，呈水樣便並有惡臭，早期出現菌血症，多有同餐者集體發病。依靠病原學、血清學診斷鑒別。
5.病毒性腹瀉 由腸道病毒感染引起的腹瀉，其特點是高度傳染性。輪狀病毒、小圓病毒等感染早期有嘔吐，相繼腹瀉，多呈水樣便並有黏液，多發生在秋冬季。其他病毒性腹瀉多見於夏秋季，有噁心嘔吐，除消化道症状外，常有呼吸道症状，咽炎，並發輕癱，常累及頸肌、背肌。周歲內小兒多見有綠色水樣便或蛋花樣水便。抗生素治療一般無效，病程多在5～7天自愈。用血清學及病毒分離進一步鑒別。
6.空腸彎麴菌性腸炎 空腸彎麴菌引起輕症與病毒性腸炎相似，重症與潰瘍性結腸炎或克羅恩病相似。有發熱，腹瀉水樣或黏液樣便，有惡臭，呈膽汁色，重症有膿血便，似菌痢多在1周恢復。兒童患者常有腹絞痛，高熱時可發生驚厥。發病多與接觸家禽、家畜或飲用未消毒牛奶、生水有關。暗視野鏡檢可發現射箭樣活潑動力的彎麴菌，細菌培養進一步診斷。
7.耶爾森菌腸炎 多見於兒童發病，與食物、水污染有關。腹痛、腹瀉、低熱、呈水樣便，可有敗血症，可並發結節性紅斑、假性闌尾炎、關節炎。細菌培養可進一步鑒別。
8.其他 應注意與賈第鞭毛蟲、阿米巴痢疾引起的腹瀉鑒別，糞便鏡檢可發現阿米巴原蟲或賈第鞭毛蟲。
原發性小腸潰瘍的併發症
常見的併發症有腸穿孔、腸梗阻和消化道出血，可有便血、貧血症状。空腸潰瘍較迴腸潰瘍更容易發生穿孔，穿孔前常先發生間歇性腹部絞痛，繼而出現劇烈腹痛。部分患者併發症可為首發症狀。
原發性小腸潰瘍的預防和治療方法
人們注意到本病與口服氯化鉀腸溶片、腸溶性阿司匹林等有關。因此，停服或減少用藥量，可起到預防本病的作用。
原發性小腸潰瘍的西醫治療
(一)治療
對有長期服用腸溶性非甾體類固醇藥或腸溶性氯化鉀片者，應暫時停用。如原有疾病需要服藥者，可在本病治癒後改換其他藥物或其他劑型。動物實驗證明，前列腺素類似物，如米索前列醇等，能有效防治非甾體類固醇引起的胃腸黏膜損傷。理論上講，也可用於本病的治療，但其臨床療效如何，仍有待累積大量病例資料。甲硝唑也被推薦用於本病，這是基於該藥能殺滅厭氧菌及其他小腸致病菌。目前尚無證據能說明腎上腺糖皮素激素能有效治療本病。一旦出現腸梗阻或腸穿孔，應急診手術治療。消化道出血內科治療無效，可行緊急血管造影確定出血部位。行局部藥物灌注或栓塞。仍出血不止者，可行手術治療。術式以病變腸段切除加小腸端端吻合術為主。
(二)預後
本病為一自限性疾病。如為藥物所致者，停用可能發病的藥物，病變可自愈，且不再服用該藥多無複發。僅少數因穿孔致瀰漫性腹膜炎或大出血，或伴有嚴重心、肺、腦疾病而死亡。
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