骨科學/慢性化膿性骨髓炎

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化膿性骨髓炎及化膿性關節炎
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慢性化膿性骨髓炎是急性化膿性骨髓炎的延續，往往全身症状大多消失，只有在局部引流不暢時，才有全身症状表現，一般症状限於局部，往往頑固難治，甚至數年或十數年仍不能痊癒。目前，對大多數病案，通過妥善的計劃治療，短期內可以治癒。

一、病因

在急性期中，經過及時、積極的治療，多數病例可獲得治癒，但仍有不少病人發生慢性骨髓炎。形成慢性骨髓炎常見的原因如下：

（一）在急性期未能及時和適當治療，有大量死骨形成。

（二）有死骨或彈片等異物和死腔的存在。

（三）局部廣泛疤痕組織及竇道形成，循環不佳，利於細菌生長，而抗菌藥物又不能達到。

二、病理

急性期的症状消失後，一般情況好轉，但病變持續，轉為慢性期。

由於死骨形成，較大死骨不能被吸收，成為異物及細菌的病灶，引起周圍炎性反應及新骨增生，形成包殼（圖3-196），故骨質增厚粗糙。如形成竇道，常經年不愈。如引流不暢，可引起全身症状。

股骨下段慢性化膿性骨髓炎「包殼」與死骨

圖3-196股骨下段慢性化膿性骨髓炎「包殼」與死骨

如細菌毒力較小，或機體抵抗力較強，膿腫被包圍在骨質內，呈局限性骨內膿腫，稱布勞德氏膿腫（Brodie's abscess）。常發生在脛骨上下端，起病時一般無明顯症状，僅於數月或數年後第一次發作時才有局部紅腫和疼痛。如病變部骨質有較廣泛增生，使髓腔消失，循環較差，發生堅實性彌散性骨髓炎，稱加利氏骨髓炎（Sclerosing osteomgelitis of Garre）。最常發生在股骨和脛骨，以間歇疼痛為主。

三、臨床表現及診斷

臨床上進入慢性炎症期時，有局部腫脹，骨質增厚，表面粗糙，有壓痛。如有竇道，傷口長期不愈，偶有小塊死骨排出。有時傷口暫時癒合，但由於存在感染病灶，炎症擴散，可引起急性發作，有全身發冷發熱，局部紅腫，經切開引流，或自行穿破，或藥物控制後，全身症状消失，局部炎症也逐漸消退，傷口癒合，如此反覆發作。全身健康較差時，也易引起發作。

由於炎症反覆發作，多處竇道，對肢體功能影響較大，有肌肉萎縮；如發生病理骨折，可有肢體短縮或成角畸形；如發病接近關節，多有關節攣縮或僵硬。

X線照片可顯示死骨及大量較緻密的新骨形成，有時有空腔，如系戰傷，可有彈片存在。布勞德氏膿腫X線照片顯示長骨干骺端有園形稀疏區，膿腫周圍骨質緻密。加利氏骨髓炎骨質一般較粗大緻密，無明顯死骨，骨髓腔消失。

慢性骨髓炎的診斷，根據以往有急性骨髓炎或開放性骨折病史，局部病灶檢查及X線片表現，不難確診，但仍需與下列病變鑒別。

（一）結核性骨髓炎　一般多侵入關節，病史較緩慢，有結核病或結核病接觸史等。X線片顯示以骨質破壞為主而少有新骨形成。

（二）骨樣骨瘤　常易診斷為局限性膿腫，但其特徵為經常性隱痛，夜間疼痛較重，局部壓痛明顯，但無紅腫，少有全身症状，X線片可進一步提供鑒別依據。

（三）骨幹肉瘤　局部及X線片表現偶可與骨髓炎混淆，但根據發病部位、年齡，臨床表現及X線片特徵可資鑒別。

四、治療

慢性化膿性骨髓炎的治療，一般採用手術、藥物的綜合療法，即改善全身情況，控制感染與手術處理。由於重病長期臥床，尤其在血源性急性發作後，極需改善全身情況。除用抗菌約物控制感染外，應增進營養，必要時輸血，手術引流及其他治療。

藥物應用宜根據細菌培養及藥物敏感試驗，採用有效的抗菌藥物。

如有急性複發，宜先按急性骨髓炎處理，加強支持療法與抗菌藥物的應用，必要時切開引流，使急性炎症得以控制。

無明顯死骨，症状只偶然發作，而局部無膿腫或竇道者，宜用藥物治療及熱敷理療，全身休息，一般一、二周後症状可消失，無需手術。

如有死骨、竇道及空洞、異物等，則除藥物治療外，應手術根治。手術應在全身及局部情況好轉，死骨分離，包殼已形成，有足夠的新骨，可支持肢體重力時進行。手術原則是徹底清除病灶，包括死骨、異物、竇道、感染肉芽組織、疤痕等，術後適當引流，才能完全治癒骨髓炎。骨髓炎手術一般滲血多，要求盡量在止血帶下進行，作好輸血準備。

（一）病灶清除開放引流法　在過去，常用奧爾（orr）氏開放手術法，目的在清除病灶，消除死腔，充分引流，以利癒合。即徹底去除竇道、疤痕組織、死骨、異物，亂除死腔中的肉芽組織，切除不健康的骨質及空腔邊緣，使之呈碟形（圖3-197）。但應注意不可去除過多骨質，以免發生骨折。並注意少剝離骨周圍軟組織如骨膜等，以免進一步影響循環妨礙癒合，傷口不予縫合，用油紗布填充，外用石膏固定。2周後更換敷料，以後每4～6周更換一次，直至愈至。此法有一定缺點即傷口長期不愈需多次換石膏，臭味較大，鄰近關節被固定過久，引起僵硬，肌肉萎縮，疤痕也較大。在小部分病人，如軟組織缺損過大，或不能縫合皮膚時，仍有使用價值。


圖3-197 股骨化膿性骨髓炎 1.死骨形成2.「碟」形術後 3.術後2年恢復情況	圖3-198 股骨慢性骨髓炎「碟」形術後, 留置細導尿管,縫合皮膚後, 即可聯接滴注管

（二）清除病灶、滴注引流法　1956年以來我院採用的改進的方法，在徹底清除病灶，死腔碟形化後，洗淨傷口，只定點縫合皮膚，不分層縫合。傷口內放兩根細導尿管或塑料管，術後其中一根用生理鹽水滴注引流（圖3-198），每1000毫升生理鹽水內加青黴素80萬單位，一日約2000毫升，另一根作負壓吸引。當患者體溫降至正常後一周左右。由於傷口有充分滴注沖洗引流，感染容易控制，骨腔凝血機化，而後骨化。大多數病人傷口在一月內得到癒合。少數術後傷口不愈或複發的病人，大多是由於清除病灶不徹底引起的。再次手術徹底清除病灶和滴注引流後可獲成功。術後傷口縫合不可過緊，必須保持不斷滴入，同時又能流出，以免引流不暢。滴注引流法的缺點是容易沾濕被褥，因此要防止潮濕，以免病人受涼，一般採用多量敷料吸水，塑料布和護架保護被褥。如用兩根細導尿管，一根滴入液體，另一根用負壓吸出（如胃腸減壓器），可減輕上述情況。

（三）消滅死腔的手術　股骨、脛骨慢性化膿性骨髓炎，在病灶清除術後如死腔很大，可用帶蒂肌瓣充填死腔。勿損傷該肌瓣的血管神經，肌瓣不宜太大，避免蒂部扭轉。

（四）病骨切除　有些慢性骨髓炎，如肋骨，腓骨上端或中分、髂骨等。可考慮採用手術切除病變部分。

（五）截肢　在感染不能控制，患肢功能完全喪失，甚至危及患者生命時，經慎重考慮後，方可採用。

火器傷慢性化膿性骨髓炎的處理，要徹底清除病灶，用滴注引流法根治。