營養學/燒傷對內臟功能的影響
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33.3.1 對神經內分泌的影響
嚴重燒傷後，中樞神經、自主神經、內分泌系統功能破壞或失調，「內環境」的穩定遭到了破壞。在應激狀態下，交感神經-腎上腺髓質系統受到刺激，以致在燒傷後，兒茶酚胺、腎上腺皮質激素、醛固酮、垂體後葉分泌的抗利尿激素、垂體前葉生長激素的量均有增加。
兒體酚胺對心血管有強烈的作用，過多時可造成內臟缺氧，缺氧使乳酸增多，產生代謝性酸中毒。由於缺氧組織中還原型輔酶Ⅰ和Ⅱ（NADH、NADPH）增多，CO2減少，這都能抑制三羧酸循環，糖原異生和糖酵解。因此，使整個能量代謝受到破壞。兒茶酚胺排出量的增多與燒傷嚴重程度呈平行關係。在整個燒傷病程中，手術切痂、植皮以及嚴重的全身感染（敗血症），增可置機體於應激狀態下，使兒茶酚胺的排出量再度增加。
在嚴重燒傷後腎上腺皮質激素的分泌功能立即亢進。當病情好轉時，分泌功能即可恢復正常。在休克、手術或敗血症過程中，腎上腺皮質功能又可能重新處於亢進狀態。
醛固酮的增加見於燒傷體液滲出期，是燒傷後應激反應的表現。它的增加可促使鈉瀦留（促進遠端腎小管將鈉離子重吸收）與鉀排泄。
抗利尿激素（ADH）的主要作用是維持機體細胞外液滲透壓的相對穩定，傷後它的分泌增加是機體的自衛反應。並因此可引起傷後早期發生少尿或無尿。此外，血容量下降時也可引起ADH的分泌，以致發生少尿或無尿。
燒傷及其它應激情況，均可引起垂體前葉生長激素的分泌增加。受傷後8～10天，在康復期合成代謝時，血液中有高濃度的生長激素。生長激素可增強氮和鉀的瀦留。燒傷體剋期後，尤其是康復期臨床上使用苯丙酸諾龍注射劑（Injection Anoroloni Phenylpropion-atis）、或康力龍片（Tabeiiae Stanozololi）等蛋白質合成激素，可促進蛋白質合成。使肌肉增長，體重增加，同時減蛋白質分解，降低氮血症，並可刺激骨髓造血機能，使紅細胞、白細胞增加，病人精神狀態好轉。
33.3.2 對造血系統的影響
嚴重燒傷引起周圍血液和骨髓的變化，是燒傷病理生理的重要改變之一。近年來對這方面的了解有所深入。
（1）血漿蛋白的變化嚴重的大面積燒傷，可通過創面滲出大量蛋白質液體（平均每公斤含40～60g蛋白質），24h內血漿丟失可達血容量的50%，引起血液濃縮，白蛋白減少。通過創面滲出的白蛋白多於球蛋白，血漿蛋白比例倒置，低蛋白血症的嚴重程度和持續時間與燒傷面積的大小有關。廣泛的全層皮膚燒傷時，當血漿蛋白含量下降到40～55g.L-1時，出現嚴重的持續低蛋白血症。通過計算表明，燒傷後組織分解代謝的蛋白質丟失量比從血漿內丟失的蛋白質量要大得多。
燒傷面積少於體表面積的10～15%時，血漿蛋白在一周左右即可恢復正常。但是在大面積燒傷（廣泛的全層皮膚受損）中，由於從創面不斷滲出血漿，可使低蛋白血症進一步加重。低蛋白血症與肝臟合成白蛋白的速率減慢也有關係，血漿白蛋白的減少甚至可以達到水腫的程度。
北京積水潭醫院20例大面積燒傷病人燒傷後血漿蛋白均明顯下降，以後逐漸上升（圖33-5、33-6）。燒傷面積＞71%的病人血漿蛋白於傷後3個月恢復至5.9g，白蛋白4.2g。燒傷總面積＜70%的病人傷後3個月血漿蛋白恢復至6.6g，白蛋白4.1g。20例中血漿蛋白（A/G）倒置的，全部是燒傷總面積≥71%的病人（表33-3），傷後4個月比例始恢復正常。
表33-3 20例嚴重燒傷血漿蛋白比例（A/G）倒置情況分析
| 病例數 | 燒傷面積 | 傷後1周 | 2周 | 3周 | 4周 | 2月 | 3月 | 4月 |
| 15 | 71～99% Ⅲ°40～90% |
3 | 4 | 3 | 1 | 2 | 2 | 正常 |
| 5 | 55～70% Ⅲ°40～70% |
正常 | 正常 | 正常 | 正常 | 正常 | 正常 | 正常 |
該院在重度燒傷病人中，曾觀察到血清IgG、IgA於燒傷後均迅速下降，IgG於一周恢復正常，IgA於傷後兩周左右恢復正常，IgM波動在正常範圍下限，在敗血症發生前或同時，球蛋白下降與燒傷嚴重程度有關，燒傷愈重下降愈明顯。Candor提出IgG下降與燒傷死亡率有很大關係，降低到正常的35%，是死亡的危險邊界。
臨床上對燒傷後的低蛋白血症，需要應用濃縮白蛋白或血漿進行治療，同時加強營養。近年，國內外對嚴重燒傷病人免疫球蛋白下降，由靜脈補充非特異性的免疫球蛋白，獲得了較好的治療效果。
圖33-5 15例（燒傷面積70～90/Ⅲ°40～90%）燒傷後血漿蛋白的變化
圖33-6 5例（燒傷面積55～70/Ⅲ°40～70%）燒傷後血漿蛋白的變化
（2）紅細胞的變化及燒傷後貧血在燒傷後最初的2～24h內，紅細胞由於熱力作用的破壞而丟失，使紅細胞的總數減少。在以後的36～72h內，紅細胞可繼續減少，丟失量較前一階段更大。在體外，血液加熱超過50℃即可導致紅細胞破裂，同時形成小球形紅細胞受熱後的紅細胞變得脆弱和易於溶解。在燒傷不久以後，有人在顯微鏡下觀察到小球形紅細胞占紅細胞的5%，同時有碎裂的紅細胞。
關於深夜燒傷後紅細胞早期破壞的原因：①在燒傷區域的紅細胞受熱力的直接影響發生溶血，並立即產生血紅蛋白血和血紅蛋白尿；②在燒傷後的24～48h，有些紅細胞受到熱的損害而變形，脆性增高，終於在不長的時間內破裂；③在燒傷部位的組織的毛細血管內發生栓塞，聚積在這些擴張血管內的紅細胞部分不反回血循環，引起血流停滯，造成大最紅細胞丟失。
有人採用51Cr和32P標記紅細胞的方法，測定燒傷病人在燒傷48h內紅細胞喪失量的變化。Ⅲ度燒傷在15%以下，傷後48h不出現有臨床意義的紅細胞喪失。Ⅲ度15～40%，傷後6h紅細胞喪失量達12%，24h為18%。少數病人在傷後6h喪失量可超過30%。Ⅲ度面積＞40%者，傷後48h平均喪失量可達正常紅細胞總量的40%。從而證實了紅細胞的破壞與燒傷面積大小成正比（表33-4）。
表33-4 燒傷面積與紅細胞的破壞率
| 例數 | 紅細胞死亡率 | 例數 | 紅細胞生物半衰期（平均天數） | ||||
| 第1天（%） | 第2天（%） | 第3天（%） | |||||
| 健康人 | 5 | 2.24 | - | - | 健康人 | 5 | 43.2±1.9 |
| 燒傷面積10% | 6 | 5.6 | 10.2 | 13.8 | 燒傷面積5～9% | 6 | 29.2±2.8 |
| 燒傷面積10～20% | 7 | 8.5 | 14.83 | 20.66 | 燒傷面積10～20% | 5 | 21.6±2.1 |
| 燒傷面積20～50% | 6 | 12 | 21.2 | 28.2 | 燒傷面積20～50% | 5 | 13.6±1.3 |
| 燒傷面積50%以上 | 6 | 21.2 | - | 34.2 | 燒傷面積50%以上 | 6 | 5.6±0.4 |
燒傷後期的紅細胞破壞，可見於急性感染期。紅細胞破壞可能與嚴重感染（毒血症與敗血症）而使紅細胞丟失速率增快，或燒傷後造血功能紊亂有關。
嚴重燒傷病人常並發貧血。引起貧血的原因可能為：①熱力致使紅細胞破壞；②營養不良，低蛋白血症，長時間的負氮平衡；③燒傷創面不斷滲血（包括紅細胞），多次手術切痂與取皮而失血，深度燒傷大血管破裂；④胃和十二指腸潰瘍出血；⑤細菌感染，細菌侵入體內以及胃腸粘膜的滲出；⑥燒傷後營養代謝的變化引起血紅蛋白合成紊亂；⑦大量輸注混合血漿引起獲得性溶血；⑧藥物中毒或藥物的副作用等。
（3）白細胞的變化白細胞增高開始於燒傷後30min到2h內，6～48h增加達到高峰，同時中性粒細胞增多，淋巴細胞減少。傷後3天白細胞開始下降，當發生創面感染與敗血症時，白細胞又再度增多。
化學燒傷（如磷吸收中毒），瓦斯爆炸（煤氣含一氧化碳）和嚴重敗血症病人可見到白細胞減少。
一般認為燒傷早期的白細胞增多是因熱力引起的全身反應之一。也可能和大量體液丟失、血液濃度有關。第二次增多則由於炎症反應所致。白細胞是吞噬細胞的一種，燒傷後的感染，特別是在創面膿毒症和敗血症時，白細胞發生形態上及數量與質量上的變化。嚴重敗血症時（尤其是固紫染色陰性桿菌感染時），白細胞的數量往往下降，尤其是中性粒細胞減少，同時形態上也有變化。最常見的是在胞漿中出現中毒顆粒，空泡和白細胞呈現碎片與溶解。嚴重燒傷後的白細胞內鹼性磷酸酶活力增高。
（4）血小板變化燒傷休克期，血小板增高是因為血液濃縮。傷後7～14天濃縮消失，血小板也下降。燒傷面積超過40～50%，血小板可降至100000/mm3。燒傷康復期創面癒合又恢復正常。燒傷後並發嚴重敗血症時，血小板可降至1200/mm3。
一般認為血小板減少是消耗的表現。動物實驗揭示，燒傷早期血小板減少，是由於血小板受到破壞或積聚在燒傷焦痂附近的皮膚所致。敗血症時血小板減少，根據動物實驗結果，可能是因為骨髓內多核巨細胞受到抑制所致。
（5）凝血機理的變化正常時，血液凝固有賴於凝血系統和溶纖維系統之間的平衡。嚴重燒傷後，一般凝血過程有不同程度的增加，血液較平時容易凝固。在此基礎上，加以微循環灌流量不足以致組織缺氧，血小板即有可能在微循環中凝固。與此同時，纖維蛋白溶解系統得到活化，以求得到新的平衡，但二者很難一致，故臨床上發生血液凝固機制的改變。
Currei等的研究，發現血小板的數目、纖維蛋白、凝血第Ⅴ因子和第Ⅷ因子在無併發症的燒傷前10～30日內，均有顯著增加。這可能與血漿纖維蛋白原含量增加有關。
播散性血管內血凝固可導致微血管堵塞，局部血液灌流量與pH值降低，因而破壞細胞膜而使細胞壞死。這不難可加重休克的過程，也可加重感染的後果。甚至可導致多發性內臟壞死。同時由於大量的凝血因子的消耗，以致引起廣泛的出血傾向。
33.3.3 對胃腸功能的影響
嚴重燒傷後，可引起胃腸道粘膜水腫、充血、糜爛、出血、潰瘍等變化。這些變化與燒傷的嚴重程度密切相關。燒傷早期，胃腸蠕動較差，胃液及胃酸分泌減少，胃蛋白酶、胰蛋白酶分泌量下降，都可引起消化功能的減低。病人表現食慾差、噁心、嘔吐、腹脹、腹瀉等症状。嚴重時甚至出現腸麻痹或急性胃擴張。以後，病人往往因感染、手術、麻醉以及使用多種抗菌藥物而延長胃腸道的的功能紊亂。甚至並發胃及十二指腸粘膜糜爛、出血。嚴重的出血性糜爛可引起大量失血，甚至造成病人休剋死亡。
北京積水潭醫院曾對30例Ⅲ°燒傷面積50～95%成人病例作了消化機能障礙的觀察和分析，結果見表33-5。
表33-5 30例消化機能障礙分析
| 病例/臨床症状 | 胃擴張 | 腹脹氣 | 嘔吐 | 腹瀉 | 潛血 |
| 30 | 1 | 9 | 5 | 10 | 5 |
從8例死亡病例的病理解剖發現5例有胃腸水腫、充血、腸粘膜脫落與淋巴細胞浸潤5例潛血症人已往都無胃病史；1例死亡病人的病理解剖，見到胃粘膜有散在性的出血性糜爛，形成潰瘍，並有乙狀結腸出血。
嚴重燒傷病人並發彌溫性的胃及十二指腸潰瘍，一般比較表淺，呈多發性，常發生在胃小彎、胃底和十二指腸後壁。
關於燒傷後急性胃及十二指腸潰瘍的發病機理尚不清楚，可能與多種因素有關。目前，多數人認為系由應激狀態所引起的。但也有人持否定態度，以為此類潰瘍，尚不完全與應激性潰瘍相同。
33.3.4 對肝功能的影響
燒傷後機體常因循環障礙、缺氧和中毒而引起肝臟發生病理改變。
在死於燒傷的病理解剖中，可見到肝臟腫脹、充血、肝糖原減少及脂肪性變。組織切片上顯示竇狀隙和中心小葉靜脈被血液所擴張，肝細胞索結構破壞。由於水腫Disse間隙，變得明顯，細胞漿和核變性，並出現空泡。肝的中心小葉內大部分肝細胞明顯壞死。在後期，有核再生的象跡，有多核的表現。一些肝細胞的有絲分裂活躍和有雙核現象。根據北京積水潭醫院對39例Ⅲ°燒傷面積達5～95%的死亡病例（年齡1（1/2）～78歲）的肝臟病理分析結果（表33-6），其中19例死於敗血症，其餘死於其它嚴重併發症。合併敗血症時肝竇內有少數中性白細胞，匯管區有少數中性和淋巴細胞浸潤，肝細胞隨全身嚴重情況而有不同程度的變化。
臨床上也可看到肝臟功能的變化，如血清膽紅素水平升高，馬尿酸合成減少，血清轉氨酶輕度或中度上升，凝血酶元時間延長，血漿蛋白（尤其是白蛋白）下降，蛋白代謝發生障礙，有的病人早期或晚期出現黃疸。
表33-6 39例死亡的燒傷病人肝臟病理變化
| 脂肪浸潤 | 肝糖原缺乏 | 肝細胞腫脹變性 | 肝竇內及匯管區有中性白細胞及淋巴細胞 | 其它 |
| 8例 | 20例 | 14例 | 11例 | 8例 |
北京積水潭醫院對130例大面積燒傷病人進行了肝功能分析（其中燒傷總面積80%以上的55例，90%以上的31例，Ⅲ度超過90%的9例），其中有99例（佔76%）谷丙轉氨酶（GPT）活力有不同程度上升。99例中GPT500以上的有18人（佔18%）。所有病人未見麝香草腦濁度試驗（TTT）升高，麝香草腦絮凝試驗（TFT）及澳抗均為陰性，全部病人都有低蛋白血症，並有不同程度的消化道症状。其中肝功能明顯異常的病人，恢復緩慢，病程延長。
該院又對99例中並發急性肝損傷的20例特重燒傷病人的血清GPT進行觀察和分析，結果這些病人在傷後數月，GPT均有不同程度的上升，說明燒傷後整個臨床過程（休剋期、感染期、康復期）都有可能發生肝臟損害。
分析原因：燒傷早期可能由於休克、血容量不足、肝臟缺血、缺氧而引起肝損害。感染期可能與細菌感染、負氮平衡、手術麻醉有關。康復期則可能由於長期使用多種藥物與輸血等的影響。另外，大面積嚴重電燒傷肌肉大部分壞死。可能引起黃疸，也可能引起腎功能不全。
一些學者認為：肝臟的病理變化可能會涉及各種代謝改變，並與病人持續的體重丟失相關。Sevitt認為燒傷後容易受到多種因素的影響：如休剋期進食少，血容量嚴重減少而影響肝臟的血液，毒素吸收引起中毒，細菌感染，肌肉的分解代謝的損失，各種藥物和麻醉劑的作用，手術的干擾，輸血的急性危險和遲發危險，都可使肝臟遭受損害。燒傷後，並發肝損害的病人應選擇胺基酸適當的高蛋白膳，並適當限制脂肪（注意供給磷脂）。糖類熱量應佔總熱量的65～70%，熱量應充足。並保證充足的維生素C、B1、B2及E。這幾種維生素的量均應比正常大6～10倍。肝臟受損的病程階段，應多給清熱、利尿、消炎、解毒的食物，如：西瓜水、鴨梨汁、綠豆湯、百合湯及各種新鮮果汁。
33.3.5 對腎功能的影響
燒傷後，由於休克、水和電解質平衡失調、心力衰竭等等原因，造成有效循環血容量降低，腎血流量減少、腎小球的濾過量也隨著減少，以致發生少尿或無尿，尿比重高，尿鈉含量低，血尿素氮升高，但經補液及血容量恢復後，則逐漸恢復正常。
嚴重燒傷引起的腎臟實質損害，可發生在腎小管，也可發生在腎小球，並可引起急性腎功能衰竭。急性腎功能衰竭可在嚴重燒傷後的任何一個時期發生，許多病人發生在休剋期。早期型的腎性腎功能衰竭與燒傷、血液或血漿丟失引起的急性血循環力學改變有關。而晚期型則與發生某種併發症而引起的循環功能改變有關（如敗血症、腎臟感染等）。
燒傷並發急性腎功能衰竭，可進行腹膜透析。腹膜透析開始愈早，腎臟功能恢復愈快。如條件允許，最好及早選用血液透析。
並發急性腎功能衰竭後，應給予高糖、高維生素、無鹽的膳食。熱能應在8400kJ.d-1（2000kcal.d-1以上，蛋白質應限制在30g.d-1以下，給予優質蛋白質。血尿素氮在35.7mmol.L-1以下，同時進行透析治療的病人，可不限制蛋白質的攝入量。因透析能有效地清除氮代謝的廢物。少尿期不給鈉鹽與鉀鹽，多尿者應按每天尿中電解質含量，補償每天的丟失量，並補充足量的維生素A、D、K及C。少尿期能夠進食的病人，必須避免進食含鉀較高的食物，如：鮮蘑菇、冬菇、馬鈴薯、牛肉湯等，並控制水分攝入。每天水分的補給，應按顯性失水量（尿、糞、嘔吐物及引流液）加不顯性失水量（皮膚、呼吸及燒傷創面的水分蒸發量）減去代謝水量來計算。
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