老年人慢性淋巴細胞白血病
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慢性淋巴細胞白血病(chronic lymphoblastic leukaemia;CLL)是由於單克隆性小淋巴細胞擴增、積蓄浸潤骨髓、血液、淋巴結和其他器官，最終導致正常造血功能衰竭的惡性疾病。
目錄 |
老年人慢性淋巴細胞白血病的病因
(一)發病原因
研究發現，長期接觸低頻電磁場可能和慢淋發病有關。歐美慢淋的發病遠比亞洲國家多見，慢淋患者的直系親屬中患慢淋的危險性比一般人群高3倍，男性比女性易患，說明遺傳因素在慢淋的發病中佔一定地位。
(二)發病機制
CLL是一種獲得性疾病。由B-CLL的免疫表型證明，絕大多數起源於B細胞克隆性惡性轉化。B-CLL細胞膜表達接近成熟階段的抗原，如CD19，CD20，CD21，CD23，CD24、HLA-DR及一種輕鏈(κ或λ)，但缺乏正常成熟B細胞的CD22標誌。B-CLL在體外經咐卟醇誘導後可分化為毛細胞和漿細胞並有Ig分泌，說明CLL分化受阻於未成熟階段。細胞增殖動力學研究表明大多數CLL細胞處於GO期，決定了CLL病情演變緩慢。近年來研究又證明CLL細胞程序性死亡受阻抑，致使CLL細胞在血/骨髓中蓄積，不被及時清除，在血中壽命長於正常B細胞。這些研究均證明CLL不屬於增殖性疾病，而是分化阻斷所致，這種阻斷是可逆的。
CLL時往往CD5+細胞明顯增加，CD5+B細胞在自身免疫性疾病中起重要作用，亦是CLL伴發自身免疫性溶血性貧血或血小板減少的原因。
CLL細胞分泌Ig減少，致使病人易發生低γ球蛋白血症，隨同T輔助細胞減少，抑制細胞增加以及NK細胞減少是構成CLL患者易發生反覆感染的原因。
B-CLL病人的T細胞中不能檢出與B細胞相同的染色體核型異常，因此，目前認為CLL的T細胞不屬於惡性克隆。但2%～3%CLL為T-CLL，可能是起源於NK細胞，其免疫表型為CD3+、CD8+、CD4+。臨床表現與B-CLL相似，但易發生皮膚浸潤。
老年人慢性淋巴細胞白血病的症状
患者多為老年，平均發病年齡多為60～70歲。起病十分緩慢，往往無自覺症状，約25%的患者因其他疾病到醫院就診才確診。早期症状可能有乏力疲倦，後期出現食慾減退、消瘦、低熱、盜汗及貧血等症状。淋巴結腫大常首先引起患者注意，以頸部、腋部、腹股溝等處淋巴結腫大為主。腫大的淋巴結無壓痛，較堅實，可移動。偶因腫大的淋巴結壓迫膽道或輸尿管而出現阻塞症状。50%～70%患者有輕至中度脾大。晚期患者可出現貧血、血小板減少、皮膚黏膜紫癜。T細胞慢淋白血病可出現皮膚增厚、結節以至全身紅皮病等。由於免疫功能減退，常易感染。約8%患者可並發自身免疫性溶血性貧血。
診斷分期：
Rai分期系統：
0期：絕對性高淋巴白細胞血病(>1.5萬/µl)，無淋巴結腫大、肝脾腫大、貧血或血小板減少。
Ⅰ期：淋巴細胞絕對值高，伴淋巴結腫大，不伴肝脾腫大、貧血、血小板減少。
Ⅱ期：淋巴細胞絕對值高伴肝大或脾大，伴或不伴淋巴結腫大，不伴貧血、血小板減少。
Ⅲ期：淋巴細胞絕對值高及貧血(Hb<11g/dl)，伴或不伴淋巴結腫大、肝大、脾大。
Ⅳ期：淋巴細胞絕對值高及血小板減小(<10萬/µl)，伴或不伴淋巴結腫大、肝大、脾大或貧血。
Binet分期：
臨床A期：無貧血或血小板減少，少於3個淋巴結區腫大(Rai分期，0，Ⅰ，Ⅱ)。
臨床B期：無貧血或血小板減少，伴3個或以上的淋巴結區腫大(Rai分期Ⅰ，Ⅱ)。
臨床C期：貧血和(或)血小板減少，不論淋巴結區腫大個數。(Rai分期Ⅲ，Ⅳ)。
註：淋巴結區包括頸、腋下、腹股溝、肝、脾。
凡不明原因持續性外周血淋巴細胞絕對值>1.5×109/L，形態成熟的淋巴細胞占絕大多數，不論有無淺表淋巴結腫大或肝、脾腫大均應做骨髓穿刺或活檢以肯定診斷。骨髓示增生活躍，成熟淋巴細胞≥40%是診斷界限。免疫標誌屬B係為主，少見的是T系標誌。診斷確定後應用B超或CT等特殊檢查尋找是否有胸、腹部腫大的淋巴結，進一步明確疾病侵及範圍，結合貧血及血小板減少程度以確定病期。
老年人慢性淋巴細胞白血病的診斷
老年人慢性淋巴細胞白血病的檢查化驗
1.血象 外周血白細胞數增高，形態成熟的淋巴細胞絕對值>1.5×109/L(1500/mm3)，持續4周以上，亦可有少數不典型的或不成熟淋巴細胞，輕症者不伴貧血或血小板減少。破碎細胞易見。中性粒細胞比值降低。隨病情發展，血小板減少，貧血逐漸加重。如有自身免疫性溶血性貧血，8%～35%病人抗人球蛋白試驗(Coombs)呈陽性。
2.骨髓 顯示有核細胞增生活躍，淋巴細胞≥40%，以成熟淋巴細胞為主。骨髓活檢提示有不同程度的淋巴細胞浸潤，有4種不同的組織學特點，並與疾病預後相關：①結節型(15%);②間質型(30%);③結節與間質浸潤混合型(30%);④瀰漫性浸潤(35%)。一般在疾病早期，常見1～3型，疾病晚期多見4型。
3.骨髓細胞免疫分型 95%以上CLL起源於B細胞克隆，所以成熟B細胞標誌如CD19.CD20、CD21.CD23.CD24.HLA-DR等均異常增高或一種輕鏈(κ或λ)陽性。約50%病人CD25+，但CD10為陰性。T-CLL則表現為成熟T細胞標誌異常。不論B或T-CLL，CD5+百分率均高。
4.免疫功能 全T細胞及NK細胞數下降，T輔助細胞與T抑制細胞(CD4∶CD8)比例倒置。CD5+B細胞明顯增加是導致自身免疫性溶血或血小板減少或純紅再障的重要原因。
5.染色體 約50%患者有染色體異常。B細胞慢淋白血病以+12.14q+、11q、13q等常見，T細胞慢淋以INV(14)等常見。
6.20%～60%病人發生低丙種球蛋白血症，包括IgG、IgA和(或)IgM型。可發生於病程的任何階段，輕重不一。
老年人慢性淋巴細胞白血病的鑒別診斷
1.與良性淋巴細胞異常性疾病鑒別
(1)慢性感染恢復期特別是結核病：應有明確的原發病，多見於青少年。
(2)傳染性單核細胞增多症：多發生於青少年，細胞形態特殊、血清IgM常升高、嗜異抗體凝集試驗陽性、EB病毒陽性。
(3)Waldenström』s巨球蛋白血症：血淋巴細胞數增高，細胞呈漿細胞樣，往往有較豐富的嗜鹼性胞質，胞膜與胞質有大量的IgM。血液黏稠度明顯增高，可有淋巴結腫大，肝、脾腫大。
2.與惡性淋巴細胞疾病鑒別
(1)幼淋細胞白血病(PLL)：多發生於老年，外周血細胞數明顯增高以幼稚淋巴細胞為主，脾腫大突出，骨髓，血免疫表型以CD19.CD20、CD22.FMC7陽性，CD10也可陽性，CD25與CD38為陰性。
(2)成人T細胞白血病：中年發病多，白細胞數正常或偏高，幾乎全部病人有明顯的淋巴結腫大，半數脾腫大及皮膚浸潤，易發生高血鈣症及溶骨現象。血清HTLV-I陽性是其特徵。
(3)皮膚型T細胞淋巴瘤(Sezary症候群)：中年發病率高，白細胞數正常或偏高，皮膚浸潤為突出表現，易有淺表淋巴結腫大，但脾大不多見。免疫表型以成熟T細胞為主。
老年人慢性淋巴細胞白血病的併發症
老年人慢性淋巴細胞白血病的預防和治療方法
一級預防：①多食新鮮水果、蔬菜，合理膳食，適當體育鍛煉，增強機體抵抗力。②提倡環境保護、減少自然資源(如水、大氣、土壤等)的污染。③孕婦在受孕過程中應避免電離輻射及不必要的藥物攝入。
二級預防：對人群進行篩查，中老年人應定期體檢，以期發現無症状的白血病患者。對可疑病例給予必要的進一步檢查，如血常規、白細胞分類、B超、淋巴結穿刺塗片等。做到早期發現、早期診斷、早期治療。
三級預防：對已確診為慢性淋巴細胞白血病的患者根據臨床分期、機體狀況、有無併發症等給予適當的相應治療。控制病情，提高病人生活質量並延長生存期。
老年人慢性淋巴細胞白血病的西醫治療
(一)治療
1.治療時機的選擇 凡有下列情況者應接受化療：①體重下降，無明顯感染的發熱、盜汗、虛弱等消耗性症状。②進行性貧血或血小板減少。③淋巴結或脾臟進行性腫大，或伴脾功能亢進症。④血淋巴細胞倍增時間縮短(血淋巴細胞數較初診時增加1倍時間<12個月)。⑤低γ球蛋白血症加重或感染率增加，血液黏稠度增加。
2.藥物治療及方案 烷化劑是目前的一線治療。苯丁酸氮芥或環磷醯胺為常用藥物，或可加用潑尼松(強的松)。苯丁酸氮芥(瘤可寧)劑量為0.1～0.2mg/(kg.d)，持續3～6周或至血象正常，調整劑量後維持治療6～12個月。也可採用大劑量衝擊療法，初始劑量為0.4mg/kg，每周1次，以後以0.1mg/kg量漸增至最大耐受量。也有用0.7mg/kg分天給，每3～4周1次。似乎大劑量的毒副作用並不加重，亦不能明顯提高療效。有的學者認為苯丁酸氮芥(瘤可寧)6mg/d加潑尼松(強的松)30mg/d連續6周，2年存活率長於單用苯丁酸氮芥(瘤可寧)，中位生存期相差不明顯。單用環磷醯胺日劑量1～2mg/kg亦為有效，惟長期應用易致骨髓抑制。有的學者主張用聯合化療。常用方案是第1～5天口服環磷醯胺300mg/(m2.d)及潑尼松(強的松)40mg/(m2.d)，長春新鹼1mg/m2靜注於第1天，或加柔紅霉素25mg/m2靜注。或採用治療淋巴瘤的常規CHOP方案，但其有效率與存活率並不優於苯丁酸氮芥(瘤可寧)。
3.新型抗CLL的藥物 近年來有3種新藥物對CLL顯示了較滿意的療效。其一是阿糖腺苷的衍生物——氟化阿糖胞苷一磷酸(氟達拉濱)，日用量為25～30mg/m2靜注連續5天，1次/4周，有效率為57%～85%，對初治者效果好，對T-CLL。療效較差。加用潑尼松(強的松)並不能明顯提高療效。副作用有胃腸道反應、感染、骨髓抑制、周圍神經炎、肌無力、聽力減退等。2-氯化脫氧腺苷(Cladribine;2-CDA)用量為0.1mg/(kg.d)靜脈滴注，連續用藥7天，每月1次，約對53%病人有效。噴司他丁 (Deoxycoformycin;DCF)是一種腺苷脫氨酶抑制劑，用量為10mg/(m2.d)，連續5天，或4mg/m2，1次/隔周。對T-CLL及其他T細胞性淋巴細胞瘤療效較好。副作用有噁心、嘔吐、皮膚潮紅、角膜炎等，大劑量易發生中樞神經系統毒性反應。
4.放射治療 僅用於淋巴結腫大發生壓迫症状或化療後淋巴結、脾、扁桃體縮小不滿意者。
5.併發症治療 對有明顯自身免疫性溶血性貧血或血小板減少者可先用皮質激素治療，大劑量用法為潑尼松(強的松)60～100mg/m2，每月用5～7天。若有持續性溶血者可用低劑量維持，5～15mg/d或2次/周。潑尼松(強的松)無效者可考慮脾切除。
感染頻率與嚴重程度往往與血γ球蛋白水平呈負相關。大劑量免疫球蛋白(400mg/kg，1次/3周)靜脈輸注，持續1年，約可使半數病人減少感染髮生率。
6.生物治療 生物治療是近年來的新手段。干擾素α對低危初治者有效率約50%，用量為300萬U/m2，3次/周，其他如抗CD5單抗，抗獨特型免疫球蛋白等均在試驗階段。
7.骨髓移植 曾有報導對17例B-CLL行異基因骨髓移植，15例獲完全緩解，其中9例無病生存26個月。由於CLL多發生於老年，適用BMT者不多。對伴發脾功能亢進者可用局部放療，無效者可考慮脾切除術。
8.擇優方案 早期應用烷化劑治療並不能延長生存期，因此大多數學者認為對Rai 0期或Binet A期病程進展緩慢者，可暫不用化療藥物，但需定期隨訪。對需要接受化療的患者採用：苯丁酸氮芥(瘤可寧)+糖皮質激素，同時配合干擾素治療更佳。有條件者可酌情選擇異基因骨髓移植。
9.療效評價標準
(1)完全緩解(CR)：無症状，無腫大淋巴結，肝、脾腫大消失，血象正常，血淋巴細胞絕對值<0.4×109/L，骨髓中淋巴細胞<30%。
(2)部分緩解(PR)：淋巴結及肝、脾縮小>50%，血象恢復>50%，但未達到CR標準，臨床分級進步。無效：療效低於PR。
(二)預後
不少病人多年持續無症状。總體中位生存期4～6年，存活長達10～35年的亦有報導。死因中約有54%與本病有關，其中感染佔半數，1/3病人死於心血管病。CLL易繼發其他實體瘤，如皮膚瘤、黑色素瘤、腸癌、肺癌等，原因不明。影響預後的重要因素包括疾病的分期、病情的穩定性、淋巴細胞倍增時間、骨髓浸潤程度、染色體核型性質等。總之早期、腫瘤負荷小、病情進展緩慢者預後較好;血淋巴細胞倍增時間>12個月者優於<12個月者;12號染色體三體及複雜核型異常者預後差於正常核型或13q者。血清尿酸、鹼性磷酸酶或乳酸脫氫酶增高反映腫瘤負荷量大，這些非特異生化指標異常與骨髓浸潤嚴重均為不良預後因素。
老年人慢性淋巴細胞白血病的護理
危險因素 放射及化學物質如苯及烷化劑等似與CLL的發病無直接關係。雖有個別報導從CLL病人血中分離出HTLV-I病毒，但病毒致病尚缺乏充足證據。有家族史的直系親屬發病率2～4倍於其他人群。目前，雖然CLL的病因尚不明確，但越來越多的資料表明CLL的發病是一個多步驟過程，與CLL的細胞遺傳學及基因調控異常、細胞生長的微環境中細胞因子等多方面作用有關。
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