繼發性膽總管結石
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膽總管結石的來源分為原發性和繼發性。繼發性膽總管結石是指原發於膽囊內的結石通過膽囊管下降到膽總管，是膽囊結石病的併發症，而且膽囊本身已存在種種病損和(或)其他併發症，因而功能不完全或完全喪失功能。
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繼發性膽總管結石的病因
繼發性膽總管結石形狀、大小、性狀基本上與同存的膽囊結石相同或相似，大多為膽固醇結石。數量多少不一，可為單發或多發，若膽囊內多發結石的直徑較小、並有膽囊管明顯擴張，結石可以大量進入膽總管、肝總管或左右肝管。
膽固醇結石----膽固醇結石形成的基礎為膽汁中膽固醇、膽汁酸以及卵磷脂等成分的比例失調，導致膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態而發生成晶、析出、結聚、成石。大部分膽汁中的膽固醇來源於肝細胞的生物合成，而不是飲食中膽固醇的分泌。膽固醇結石的形成，主要是由於肝細胞合成的膽汁中膽固醇處於過飽和狀態，以及膽汁中的蛋白質促膽固醇晶體成核作用，另外的因素則應歸因於膽囊運動功能損害，它們共同作用，致使膽汁淤滯，促發膽石形成。此外，目前還有一些研究顯示，膽囊前列腺素合成的變化和膽汁中鈣離子濃度的過高也可能促發膽石形成。在部分患者中，膽石形成的前提條件是膽泥生成。所謂膽泥，是由含膽固醇晶體的粘滯的糖蛋白組成。這種膽泥在超聲下可以查見，並且可能是膽絞痛、胰腺炎或膽管炎患者進行輔助檢查所能發現的唯一異常處。
繼發性膽總管結石在膽管內的滯留，因反覆梗阻和感染，膽固醇性結石的外層因黏附大量膽紅素鈣沉澱，也可以逐漸長大，引起相應的病理損害。
繼發性膽總管結石的發生率，各家報導有較大的差異。國內報導膽囊及膽總管同時存在結石者占膽石病例的5%～29%，平均18%。1983～1985年和1992年的兩次調查，膽囊及膽總管均有結石者分別占膽石病的11%和9.2%，分別占膽囊結石病例的20.9%和11.5%。國外報告膽囊結石病人的膽總管含石率為10%～15%，並隨膽囊結石病程延長，繼發性膽總管結石相對增多。
繼發性膽總管結石的症状
1.病程短和症状明顯，上腹絞痛和對穿性背痛，寒顫高熱和隨後發生的黃疸三大組症状;若膽管下端梗阻完全，膽囊管通暢，膽囊壁尚未纖維化萎縮，表現右上腹有腫大壓痛的囊性包塊;肝臟呈對稱性、瀰漫性腫大、壓痛;患者表現弛張性高熱，白細胞增高，肝血清酶呈現肝細胞損害和膽汁淤滯的表現等一系列中毒性症状。
2.較之原發性膽總管結石在臨床上表現得更加嚴重和兇險，若就診較晚或未予及時有效解除梗阻，感染進一步加劇，全身毒血症和中毒性休克致重症急性梗阻性化膿性膽管炎(ACST)導致嚴重的併發症甚至危及生命。這在發生於繼發性膽管結石的老年患者，由於梗阻完全，兼有其他老年性疾病，其ACST的進展就迅速而兇險。
繼發性膽總管結石的診斷
繼發性膽總管結石的檢查化驗
在急性梗阻性膽管炎時主要為白細胞增多和中性粒細胞增加等急性炎症的血液像，血膽紅素增高和轉氨酶增高等梗阻性黃疸和肝功受損的表現。若較長時間的膽管梗阻、黃疸或短期內反覆發作膽管炎肝功明顯受損，可出現低蛋白血症和貧血徵象。
影像學檢查：
1.X線平片 膽總管的原髮結石和繼發結石，分別是以膽色素和膽固醇為主的混合結石。X線平片不能顯示。
3.B型超聲波檢查 對膽總管結石的準確率僅為50%左右，特別對十二指腸後段膽管難以顯示。假陽性及假陰性率均較高。
4.CT斷層掃描 CT對膽總管結石的診斷優於B超，準確率可達80%左右。但難以顯示膽管系統病理改變和結石數量、大小、分布等狀況。
5.ERCP和PTC檢查 均可清晰顯示膽管系統的全貌，能比較準確提供肝內外膽管和膽囊結石的大小、數量、位置以及肝內外膽管擴張、狹窄等病理改變狀況，是獲得術前準確診斷最重要的檢查方法。ERCP基本無創、併發症較少，PTC為有創、併發症稍多，可根據病人和病變的具體情況選擇。一般情況下多選擇ERCP檢查。
6.磁共振膽胰管造影(MRCP) 無創、不需造影劑，可以良好顯示膽、胰管的管道系統。能顯示膽總管內結石，但不如ERCP或PTC的影像清晰。
繼發性膽總管結石的鑒別診斷
原發性膽總管結石為原發性膽管結石的組成部分，它可在膽總管中形成，或原發於肝內膽管的結石下降落入膽總管。
下列疾患，凡可出現右上腹疼痛和黃疸者，鑒別診斷時均應加以考慮：
①先天性疾患：如膽總管囊腫、溶血性黃疸。②炎性疾患：如傳染性肝炎、慢性胰腺炎、急性膽囊炎。③外傷性病變：如手術後膽總管的狹窄。④寄生蟲病：如膽道蛔蟲病、中華分支睾吸蟲病。⑤癌腫：如肝癌、胰頭癌、胃癌等。
繼發性膽總管結石的併發症
1.急性梗阻性化膿性膽管炎(acute obstructive suppurative cholangitis AOSC)是由於膽管梗阻和細菌感染，膽管內壓升高， 肝臟膽血屏障受損， 大量細菌和毒素進入血循環，造成以肝膽系統病損為主，合併多器官損害的全身嚴重感染性疾病，是急性膽管炎的嚴重形式。及時手術解除梗阻、引流膽管是治療本病的最重要措施。
2.膽源性肝膿腫 由於肝膽管結石並發感染未能及時手術引流或肝內小肝管結石嵌頓所致化膿性小膽管炎，炎症波及周圍組織而形成。以多發性小膿腫多見。可有右上腹痛也可能沒有腹痛，表現為寒戰高熱，為弛張熱型，黃疸可有可無，病程一般較長。本病經過短期非手術治療未能奏效，應手術引流膽道，若為瀰漫性小膿腫，引流膽道即可。若為單個大膿腫或多發性膿腫外尚有較大的膿腫時，除作膽道引流外，同時要行膿腫引流。
繼發性膽總管結石的預防和治療方法
預防：
飲食調控是防止膽石症、膽囊癌發生的最理想預防方法。預防膽結石應注意飲食調節，膳食要多樣，此外，生冷、油膩、高蛋白、刺激性食物及烈酒等易助濕生熱，使膽汁淤積，也應該少食。富含維生素A和維生素C的蔬菜和水果、魚類及海產類食物則有助於清膽利濕、溶解結石，應該多吃。
生活要有規律，注意勞逸結合，經常參加體育活動、按時吃早餐、避免發胖、減少妊娠次數等也是非常重要的預防措施。
繼發性膽總管結石的中醫治療
一般保守治療過程中使用一些中藥方劑舒肝、利膽、解痙、止痛作為輔助治療，有一定效果。
繼發性膽總管結石的西醫治療
一、非手術治療：
膽總管結石病人多因出現疼痛、發熱或黃疸等急性膽管炎發作時就診。急性炎症期手術，難以明確結石位置、數量和膽道系統的病理改變，不宜進行複雜的手術處理，需要再手術的機會較多。但若梗阻和炎症嚴重，保守治療常難以奏效。因此急診情況下恰當掌握手術與非手術治療的關係，具有重要性。
一般情況下，應盡量避免急診手術。採用非手術措施，控制急性炎症期，待症状緩解後，擇期手術為宜。經強有力的抗炎、抗休克、靜脈輸液保持水、電解質和酸鹼平衡、營養支持和對症治療，PTCD或經內鏡乳頭切開取石，放置鼻膽管引流減壓，多能奏效。經非手術保守治療12～24h，不見好轉或繼續加重，如持續典型的Charcot』s三聯征或出現休克，神志障礙等嚴重急性梗阻性化膿性重症膽管炎表現者，應及時行膽道探查減壓。
二、手術治療：
膽總管結石外科治療原則和目的主要是取淨結石、解除梗阻，膽流通暢，防止感染。
1.經內鏡Oddi括約肌切開術或經內鏡乳頭切開術 經內鏡Oddi括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)或經內鏡乳頭切開術(endoscopic papillectomy，EPT)適於數量較少和直徑較小的膽總管下段結石。特別是繼 發性結石，多因結石小、數量少，容易嵌頓於膽總管下段、壺腹或乳頭部。直徑1cm以內的結石可經EPT或EST取出。此法創傷小，見效快，更適於年老、體弱或已做過膽道手術的病人。
2.開腹膽總管探查取石 目前仍然是治療膽總管結石的主要手段。採用右上腹經腹直肌切口或右肋緣下斜切口都能滿意顯露膽總管。開腹後應常規觸捫探查肝、膽、胰、胃和十二指腸等相關臟器。
3.腹腔鏡膽總管探查取石 主要適於單純性膽總管結石，並經術前或術中膽道造影證明確無膽管系統狹窄和肝內膽管多髮結石者。因此這一方法多數為繼發性膽總管結石行腹腔鏡膽囊切除術時探查膽總管。切開膽總管後多數需要經腹壁戳孔放入纖維膽道鏡用取石網籃套取結石，難度較大，需要有熟練的腹腔鏡手術基礎。取出結石後可根據具體情況決定直接縫合膽總管切口或放置「T」形管引流。
4.膽總管下段狹窄、梗阻的處理 無論原發性或繼發性膽總管結石並膽總管明顯擴張者，常有並存膽總管下端狹窄梗阻的可能。術中探查證實膽總管下端明顯狹窄、梗阻者，應同時行膽腸內引流術，建立通暢的膽腸通道。
三、中西醫結合非手術治療：
中西醫結合排石法，對於結石小、數量少、不伴膽管狹窄、Oddi括約肌功能正常者，曾有排石成功的報導。但較大的結石，不能排出，多髮結石難以排淨，並易再發。特別是明顯膽管梗阻併發重症膽管炎、不明結石數量和大小、是否存在膽管狹窄等情況下，經非手術治療不能在短時間內緩解、好轉者，仍應及時進行膽總管手術探查引流，以免發展成嚴重的膽源性感染性休克等嚴重後果。
繼發性膽總管結石的護理
1.發作期間絕對臥床，協助病人採取舒適體位，指導其進行有節律的深呼吸，達到放鬆和減輕疼痛的目的。
3.藥物止痛。
5.維持體液平衡。
繼發性膽總管結石吃什麼好？
(1)雞蛋黃瓜藤飲：黃瓜藤100克，新鮮雞蛋1個。將黃瓜藤洗淨後，用水煎至100毫升，再取汁沖服雞蛋。每日1次，清熱利膽，但對虛寒者不適用。
(2)馬齒莧蘆根飲：馬齒莧10克，蘆根25克，用清水煮沸，或用開水沖泡，代茶飲，消炎利尿效果較好。
(3)紫蘇菊花粥：紫蘇25克，菊花15克，粳米50克，先將粳米煮八成熟，再將紫蘇、菊花共同放入煮沸即可食用，每日1次。消炎利膽。
(4)金桔山楂粥：金桔50克，山楂12克，粳米100克，先將粳米煮八成熟後，再放入金桔和山楂，煮熟軟即可食用。每日1次，消炎化食。
(5)四味飲：絲瓜子、炒蘿卜子、荔枝核、橘子皮各10克水煎，取汁。每日1次，溫熱服。適用於膽結石右脅持續脹痛、時寒時熱、有時腹脹而滿。
(6)玉米須炖蚌肉：玉米須50克，蚌肉200克。將玉米須和蚌肉同放砂鍋內，加水適量，文火煮至爛熟。隔日服1次。
(7)金錢銀花炖瘦肉：金錢草80克(鮮者200克)，金銀花60克(鮮品150克)，豬瘦肉600克，黃酒20克。將金錢草與金銀花用紗布包好，同豬肉塊一同加水浸沒，武火燒開加黃酒，文火炖2小時，取出藥包。飲湯食肉，每次小碗，日服2次。過夜煮沸，3日內服完。清熱解毒，消石。適用於膽囊炎與膽管炎，預防膽結石。
膽總管結石吃哪些對身體好?
1、宜多食各種新鮮水果、蔬菜，進低脂肪、低膽固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海帶、藕、魚肉、兔肉、雞肉、鮮豆類等。
2、食物纖維具有減少血液中的膽固醇的功能。要攝取含豐富纖維的糙米，胚芽米，蔬菜，海藻等。
膽總管結石最好不要吃哪些食物?
1、手術前禁止吃除蔗糖、牛奶、豆漿等產氣食品外的流質。
2、少吃刺激的辛香料，碳酸飲料，酒精等促進胃液分泌的食品，胃液會刺激膽囊收縮，增加結石的發生。
3、限制脂肪飲食。要限制含豐富動物性脂肪的蛋，奶油，牛油，肝，魚卵類等食物。
4、應避免進食高膽固醇類食品如：雞蛋(尤其是蛋黃)、肥肉、海鮮、無鱗魚類、動物內臟等食品。
5、禁食易產生氣體的食物，如:馬鈴薯，甘薯，豆類，洋蔥，蘿卜，汽水飲料，以及酸性的果汁，咖啡，可可等。
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