小兒先天性腎上腺皮質增生症
| A+醫學百科 >> 小兒先天性腎上腺皮質增生症 |
先天性腎上腺增生症又稱腎上腺生殖器症候群或腎上腺性變態征。主要由於腎上腺皮質激素生物合成過程中所必需的酶存在缺陷，致使皮質激素合成不正常。多數病例腎上腺分泌理糖激素、理鹽激素不足而雄性激素過多，故臨床上出現不同程度的腎上腺皮質功能減退，伴有女孩男性化，而男孩則表現性早熟，此外尚可有低血鈉或高血壓等多種症候群。
按缺陷酶的種類，可分為5類：①2l-羥化酶(CYP21)缺陷症，又分為典型失鹽型、男性化型及非典型型等亞型;②11β-羥化酶(CYP11β)缺陷症，又可分為Ⅰ和Ⅱ型;③3β-羥類固醇脫氫酶(3β-HSD)缺陷症;④17α-羥化酶(CYP17)缺陷症，伴或不伴有17，20-裂鏈酶(17，20LD)缺陷症;⑤膽固醇碳鏈酶缺陷症。
臨床上以21-羥化酶缺陷症為最常見，佔90%以上，其發病率約為1/4500新生兒，其中約75%為失鹽型，其次為β-羥酶缺陷症，約佔5%～8%，其發病率約為1/5000～7000新生兒。其他類型均為罕見。
目錄 |
小兒先天性腎上腺皮質增生症的病因
(一)發病原因
正常腎上腺皮質激素的合成，在各種酶的作用下，皮質醇等的前身膽固醇轉變為皮質醇、醛固酮、性激素等。本病患者由於合成以上激素的過程中有不同部位酶的缺乏，以致皮質醇、皮質酮合成減少而導致垂體前葉分泌促腎上腺皮質激素增多，腎上腺皮質受acth刺激而增生， 從而皮質醇的合成量得以維持生命的最低水平，但網狀帶也隨之增生產生大量雄激素，引起男性化，由於不同酶的缺陷，可伴有低血鈉，高血壓等症状。並在病人體內出現阻斷部位以前各種中間代謝產物如孕三醇，17羥孕烷醇酮，四氫化合物s等堆積，在患者尿中可以查出。
本病為常染色體隱性遺傳，在兩個攜帶致病的基因同時存在時( 即純合子 )發病，僅有一個致病的基因存在時(即雜合子)不發病。一個家庭成員中一般只出現同一類型缺陷，臨床上較多見的為21羥化酶(約佔患者總數的90%左右)和11羥化酶(約佔患者總人數的5%左右)的缺陷，其它如17羥化酶、3β羥類固醇脫氫酶，18氧化酶、20、22碳鏈酶等缺陷則甚少見。
幾乎所有CYP21突變都是CYP21和CYP21P之間重組的結果(不等交換或轉換)。約20%突變等位基因攜帶缺失突變。約75%的突變等位基因是基因轉換的結果。32%的失鹽型病人一條等位基因上有大片段缺失或轉換突變，56%在一條等位基因上有內含子2的點突變引起RNA切接異常。在體外實驗中證實這些突變使21-羥化酶活性完全或幾乎完全喪失。在單純男性化型，最常見的突變等位基因(35%)為第172號胺基酸密碼子存在替代突變(Ile變為Asn)，只保有正常21-羥化酶2%～11%的活性。非經典型中最常見(39%)的突變是第281號胺基酸的突變(Val變為Leu)。
在基因型和表型之間存在著高度的相關性，因此，DNA分析在一定程度上可以預測酶活性，繼而推測臨床表現。
(二)發病機制
腎上腺合成3種類固醇：
② 皮質激素(皮質醇是最重要的一種);
②鹽皮質激素(醛固酮是最主要的一種);
③雄激素。皮質醇分泌有晝夜節律，在應激情況下至關重要;它的缺乏會引起腎上腺危象包括低血壓和低血糖，如果不及時救治會導致死亡。腎上腺雄激素生成過多會導致宮內男性化，女性嬰兒出生時有生殖器兩性畸形，在稍大年齡男性和女性都會發生腎上腺初現過早。腎上腺和性腺雄激素生成障礙會導致男性男性化不足，缺少青春期發育。在CAH中，類固醇合成酶活性不同程度下降，導致糖皮質激素、鹽皮質激素和性激素分泌異常，從而出現不同程度的臨床表現。而酶活性下降程度及臨床表型又是由基因突變的嚴重程度和突變類型決定。為了更好地理解CAH的臨床表現，有必要簡要了解腎上腺皮質類固醇激素的生化及相關基因情況。
1.P450SCC基因(CYP11A)是20kb的單基因，位於15號染色體的長臂(15q23～24)。在所有類固醇細胞中表達。
2.3β-HSD(3β-hydroxysteroid DehydrogenaseⅡ，3β-羥類固醇脫氫酶Ⅱ)。這種微粒體羥類固醇脫氫酶結合在膜上，與滑面內質網相關。它催化碳原子3的羥基基團轉變成酮基和雙鍵從B環(delta5類固醇)到A環(delta4類固醇)的異構。它作用於4種底物，孕烯醇酮轉變成孕酮，17α-羥孕烯醇酮轉變成17α-羥孕酮，去氫表雄酮(DHEA)轉變成雄烯二酮，雄烯二酮轉變成睾酮。有2種不同的同工酶：Ⅱ型在腎上腺和性腺有活性，Ⅰ型在其他組織(皮膚、胎盤、乳房等)中有活性。3β-HSD基因(HSDβ1和HSDβ2)有93%同源性，都位於1號染色體(1p13.1)。
3.P450C17(17α-羥化酶/17，20裂解酶)。P450C17是一種微粒體酶，結合在滑面內質網。催化2種不同且完全獨立的反應：17α-羥化酶和17，20裂解酶反應。通過17α-羥化，孕烯醇酮轉變成17α-羥孕烯醇酮，孕酮轉變成17α-羥孕酮。這2種底物經過C17，20碳鏈裂解分別生成去氫表雄酮和雄烯二酮。這種酶的編碼基因為單基因(CYP17)，位於10號染色體(10q24.3)。
P450C17完全缺乏時(如球狀帶)，醛固酮可以合成，但皮質醇和性激素不能合成。如果只存在17α-羥化酶活性，皮質醇可以合成，而性激素必須依賴2種活性即17α-羥化酶和17，20裂解酶活性。例如在青春期前，腎上腺皮質醇的合成正常，但沒有性激素的合成，表明有17α-羥化酶活性但沒有17，20裂解酶活性。
4.P450C21(21-羥化酶)。P450C21也是結合在滑面內質網上，實際與P450C17競爭來自於膜結合P450還原酶的電子。它使孕酮和17α-羥孕酮分別轉變成11-脫氧皮質甾酮(DOC)和11-脫氧皮質醇。2個CYP21基因位於6號染色體(6p21.3)，在人類白細胞抗原(HLA)的中部，在HLA-B和HLA-DR之間。CYP21基因編碼有生物活性的酶。假基因稱作CYP21P。CYP21P與CYP21有超過93%的同源性，但因為CYP21P存在一些有害的突變，該基因不轉錄P450C21的mRNA。正因為CYP21P和CYP212種基因存在高度同源性，使基因轉換得以發生，這也是CYP21基因突變發生率高的一個原因。
5.P450C11β(C11β-羥化酶)。在腎上腺束狀帶有活性，主要涉及皮質醇的合成。位於粒線體內膜，在粒線體內膜使11-脫氧皮質醇轉變成皮質醇和11-脫氧皮質甾酮轉變為皮質酮。它的編碼基因位於8號染色體(8q 21～22)。
上述類固醇激素編碼基因發生突變，激素合成障礙都會導致CAH。CYP21和CYP11β的缺陷會引起女性男性化，而HSD3β2，CYP17和StAR缺陷會引起雄激素合成障礙，導致男性男性化不足。HSD3β2缺陷的一些類型會引起女性輕度男性化。
小兒先天性腎上腺皮質增生症的症状
症状診斷：
本病以女孩為多見，男與女之比約為1：4。 任何一種酶(3β羥類固醇脫氫酶除外)的缺陷皆可有腎上腺雄激素分泌過多而引起的共同症状。
男嬰出生時陰莖即較正常稍大，但往往不引人注意，半歲以後逐漸出現性早熟症状，至4～5歲時更為明顯。主要表現為陰莖迅速增大，陰囊及前列腺增大，但睾丸相對地並不增大，與年齡相稱，亦無精子形成，稱為早熟巨陰症。患兒很早即出現陰毛，皮膚生痤瘡，有喉結，聲音變低沉，肌肉發達，體格發育過快，身長超過同年齡小兒，骨骺生長亦遠遠超過年齡。若未能及時診斷及正確治療，則骨骺融合過早，至成人時體格反而較矮小。智力發育一般正常。
女嬰出生時可有陰蒂肥大，以後逐漸增大似男孩陰莖，但比同年齡男孩的陰莖更粗大，大陰唇似男孩陰囊但無睾丸(圖2)。 胚胎時期由於過量雄激素的影響，可阻止女性生殖器官的正常發育，胎兒於第12周時，女性外生殖器形成，尿道與陰道口分開。
常見的先天性腎上腺皮質增生症是分別由21-羥化酶(CYP21)、11β-羥化酶(CYP11B1)、3β-類固醇脫氫酶(3β-HSD)、17α-羥化酶(CYP17)等缺陷所造成的，如下：
1，21-羥化酶缺乏症(ZD-OHD)
根據酶活力缺乏的輕重程度和由此產生的不同臨床表現，可分為單純男性化典型、失鹽型、非典型型三種類型。
(1)單純男性化型;系21-羥化酶不完全缺乏所致，男孩表現為同性性早熟，出生時無症状，生後6個月以後出現性早熟徵象，一般4-5歲後更為明顯，外生殖器明顯增大，陰囊增大，但睾丸大小與年齡相稱。可早期出現陰毛、腋毛、鬍鬚、痤瘡、喉結，聲音低沉和肌肉發達等，骨骼成熟加快以致骨齡超過年齡，因此其身高在病初時即超常兒，而最終身材卻矮小。患兒智能發育正常。女孩由於類固醇激素合成缺陷在胎兒期即已影響患兒的生殖器發育過程，因此，女孩在出生時即呈現程度不同的男性化體征，如陰蒂肥大、不同程度的陰唇融合，類似男性的尿道下裂，大陰唇似男孩的陰囊，但無睾丸，雖然外生殖器有兩性畸形，但內生殖器仍為女性型，有卵巢、輸卵管、子宮、患兒2-3歲後可出現陰毛、腋毛，於青春期，女性性徵缺乏，無乳房發育和月經來潮。
(2)失鹽型：是21-羥化酶完全缺乏所致，患兒除具有上述男性化表現外，生後不久即可有拒食、嘔吐、腹瀉、體重不增加或者下降、脫水、低血鈉、高血鉀、代謝性酸中毒等。若治療不及時，可因循環衰竭而死亡。女性患兒出生時已有兩性畸形，男性患兒診斷較為困難。
(3)非典型型：21-羥化酶輕微缺乏所致。臨床表現各異，發病年齡不一。在兒童期或青春期才出現男性化表現。男孩為陰毛、性早熟、生長加速、骨齡提前;女性患兒可出現初潮延遲、原發性閉經、多毛症及不育症等。
2，11β-羥化酶缺陷症
較少見;患兒在臨床上表現出與21-羥化酶缺乏相似的男性化症状，但程度較輕，可有高血壓和鈉瀦留，多數患兒血壓中等程度增高，其特點是給予糖皮質激素後血壓可下降，而停藥後血壓又回升。
3，3β-羥類固醇脫氫酶缺乏症
較罕見，該酶缺乏時，醛固酮、皮質醇、睾丸酮的合成均受阻，男孩出現假兩性畸形，如陰莖發育差、尿道下裂等。女孩出生時出現輕度男性化現象。由於醛固酮分泌低下，在新生兒期即發生失鹽、脫水症状，病情較重。
4，17-羥化酶缺乏症
亦罕見，由於皮質醇和性激素合成受阻，而11—脫氧皮質酮分泌增加，臨床出現低鉀性鹼中毒和高血壓，由於性激素缺乏，女孩可有幼稚型性徵、原發性閉經等，男孩則表現為男性假兩性畸形，外生殖器女性化，有乳房發育、但患兒有睾丸。
小兒先天性腎上腺皮質增生症的診斷
小兒先天性腎上腺皮質增生症的檢查化驗
(一)生化檢測
1、尿液17-羥類固醇(17-OHCS)、17-酮類固醇(17-KS)和孕三醇測定，其中17-KS是反映腎上腺皮質分泌雄激素的重要指標，對本病的診斷價值優於17-OHCS。腎上腺皮質增生症患者17-KS明顯升高。 全自動生化檢測儀
2、血液17-羥孕酮(17-OHP)、腎素血管緊張素原(PRA)、醛固酮(Aldo)、脫氫異雄酮(DHEA)、脫氧皮質酮(DOC)及睾酮(T)等的測定，17-OHP基礎值升高是21-羥化酶缺乏的特異性指標，它還可用於檢測藥物劑量和療效。
4.ACTH1～24興奮試驗 對於經典型21-羥化酶缺陷症病人，根據臨床表現和基礎17-OHP，一般可以明確診斷。血清17-OHP基礎值不能提供足夠的診斷依據時，有必要進行ACTH1～24興奮試驗。一般而言60min時17-OHP水平在10ng/ml以上考慮非經典型21羥化酶缺陷症的診斷。每個實驗室都應根據21羥化酶缺陷症雜合子攜帶者和正常人確定出自己的診斷標準。
對於新生兒。如果根據外生殖器兩性畸形懷疑CAH，ACTH1～24興奮試驗必須推遲到出生24h後進行。如果在出生後馬上取標本則會有較高的假陽性率和假陰性率。
ACTH1～24興奮試驗還有助於鑒別診斷。在其他酶缺陷的CAH病人中17-OHP也會升高，如11β-羥化酶缺陷症或3β-羥類固醇脫氫酶缺陷症。為了鑒別各種酶缺陷，最好的方法是在0，60min檢測17-OHP，DOC，皮質醇及11-脫氧皮質醇、17-羥孕烯醇酮、DHEA和雄烯二酮。如果是幼小的嬰兒，采血量是個問題，則可以只在60min時取血。前體物質與產物的比值對鑒別各種酶缺陷尤為有用。如果診斷仍不明確，應該對患者進行試驗性治療，然後在糖皮質激素部分減量或完全終止後再次檢查。
5.失鹽的檢查 PRA(血漿腎素活性)值升高，特別是PRA與24h尿醛固酮比值增加標誌著醛固酮合成障礙。在循環血中ACTH，17-0HP和孕酮水平高，但醛固酮水平正常的病人中這些指標也會升高，這樣沒有很好控制的單純男性化病人生化表現會與失鹽型混淆。鹽皮質激素治療可以對這些病人腎上腺抑制，有助於二者的鑒別。理想狀態下，血漿和尿醛固酮水平應該與PRA和鈉平衡相關，從而有助於對臨床類型的準確判斷。在分析腎素水平的意義時，必須注意新生兒正常值高於年齡較大的兒童。
6.用於診斷和監測21-羥化酶缺陷症的其他激素 其他一些生化診斷實驗可供考慮，但目前很少能廣泛開展。21-脫氧皮質醇能夠檢測出超過90%的CAH攜帶者。雄激素代謝物(3α-雄烷二醇葡萄糖苷酸)的水平在非經典型21-羥化酶缺陷症病人中升高，與雄烯二酮和睾酮水平高度相關。17-OHP尿中的主要代謝物孕三醇也可用於21-羥化酶缺陷症的診斷。另外，尿孕三醇葡萄糖苷酸可以用於監測治療效果和是否治療過度。作為酶聯免疫分析或RIA的代替方法，尿類固醇代謝物可以通過GS/MS方法檢測，這種方法可以使CAH和其他類固醇代謝疾病相關指標同時得到檢測。
(二)其他檢查
1、染色體檢查 外生殖器嚴重畸形時，可做染色體核型分析，以鑒別性別。
2、X線檢查 拍攝左手腕張支骨正位片，判斷骨齡，患者骨齡超過年齡。
4、基因診斷 採用直接聚合酶鏈反應，寡核苷酸雜交，限制性內酶片段長度多態性和基因訊序列分析可發現相關基因突變或缺失。
5.性染色體檢查女性細胞核染色質為陽性，男性則為陰性，女性染色體計數性染色體為XX，男性則為XY,可確定其真正性別。
6.其他 女性腎上腺皮質增生假兩性畸形者，用尿道鏡檢查尿生殖竇，可見陰道開口於子宮頸，若家族中有21-羥化酶缺乏者，可採用聚合酶鏈式反應(PCR)、羊膜細胞HLA分型和DNA進行分析。
小兒先天性腎上腺皮質增生症的鑒別診斷
在鑒別診斷方面：
1.主要與11β羥化酶缺乏症(11β-OHD)鑒別 11β羥化酶(P450c11β)缺乏是CAH第二位常見的類型，僅佔5%～8%。在人群中其發病率1/1萬。
當CYP11B1基因缺陷時，導致11β-OHD所致CAH，腎上腺11-脫氧皮質醇(S)不能轉變為皮質醇(F)，脫氧皮質酮(DOC)不能轉變為皮質酮(S)，最終不能合成Aldo，致使血DOC及S濃度增高，DOC也是較強的瀦鈉激素，可引起高血鈉，低血鉀，高血壓，鹼中毒，通過反饋作用，腎素-血管緊張素受抑制，使Aldo合成減少，血PRA及Aldo水平下降。由於皮質醇合成受阻，可出現腎上腺皮質功能減低症状，ACTH水平增加，雄激素即DHEA、△4-A、睾酮、尿17-KS水平增高，出現類似21-OHD的高雄激素症状和特徵。
2.失鹽型21-OHD 與慢性腎上腺皮質功能不全(hypoadrenocorticism，Addison病)鑒別，Addison病有失鹽、皮質醇減低、性激素降低，無男性化症状，且17-OHP正常。
3.單純男性化型CAH與下列疾病鑒別
(1)男性者應與真性性早熟鑒別：外生殖器形態類似，但後者睾丸和陰莖同時增大，接近青春發育，17-KS及睾酮達青春期水平，但17-OHP正常，FSH，LH增高。
(2)女性該型CAH需與真兩性畸形鑒別，雖外生殖器均可男性化，但後者血17-KS與睾酮等雄激素水平可正常。
(3)腎上腺雄性化腫瘤：出生後雄性化症状逐漸發展，血雄激素水平可增高，17-OHP正常，B超或CT可發現一側腎上腺腫塊。
4.女性非典型21-OHD與多囊性卵巢症候群鑒別 後者多發生於生育年齡婦女，具有高雄激素症状和體征，且有胰島素抵抗現象;B超顯示有多個卵巢囊腫。
5.先天性腎上腺發育不全、出血、鈣化可有暫時失鹽表現，但外生殖器正常，尿中17KS及17OHCS排泄量正常，血17OHP正常。
6.真性性早熟 21羥化酶↓非失鹽型男性及11β羥化酶↓男性均可有巨大陰莖，但是睾丸小與之不成比例可與真性性早熟區別。但是經過激素治療後，性激素水平下降，下丘腦釋放大量促性腺激素可出現真性早熟，應用LHRH-A治療之。
7.真兩性畸形 根據外陰表現、腹部B超、血染色體核型、血中激素、電解質等。
8.睾丸女性化 完全型：血染色體核型為46XY、女性外陰、短陰道、查不到子宮;部分型，睾酮受體部分缺乏致睾酮作用受損，可出現男性化不全，睾酮與雙氫睾酮之比由正常8~16增高達35，可查血中有關激素區別之。
9.46XX男性症候群 外陰可表現為假兩性畸形或男性化不全，由於Y染色體與常染色體易位所致，可查體內Y小體及有關激素區別之。
10胃腸道疾病
失鹽型患者於出生後早期出現嘔吐、脫水等症状時，應注意與幽門狹窄及腸梗阻等胃腸道疾病相鑒別，尤其是男性患兒，如經補液而低血鈉、高血鉀不易糾正者應予注意。
11.多毛症
可導致多毛的其他情況主要有多囊卵巢症候群(PCOS)、庫欣症候群、卵巢腫瘤、高泌乳素血症、特發性多毛症和腎上腺腫瘤等。PCOS的發病年齡高峰在20~40歲。一般初潮正常，起病後閉經或月經失調不孕、肥胖、多毛，與成年型輕型CAH的鑒別一般不難。庫欣症候群一般都有明顯的皮質醇增多症狀，血皮質醇水平增高。高泌乳素血症伴去氫異雄酮硫酸鹽(DHEAS)增多，有泌乳及閉經，偶有多毛。血泌乳素(PRL)增高，黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)正常或升高。
卵巢腫瘤多毛由雄激素過多所致，產生雄激素的卵巢腫瘤有卵巢男胚瘤、門細胞瘤和卵巢殘餘腎上腺組織腫瘤。臨床表現為月經量少、無排卵，繼而閉經，乳腺及外生殖器萎縮等雌激素缺乏症状和多毛症。陰蒂肥大，聲音低，痤瘡，肌肉發達及異性性早熟等。化驗血睾酮增高。盆腔鏡、B超及CT可確定腫瘤存在。
特發性多毛症病因不明，有多毛症、肥胖，除月經紊亂外不伴有其他男性化症状，腎上腺和卵巢沒有特異性病變。血中各種雄激素及其相關聯的中間代謝產物正常或稍升高，睾酮/E2比值升高。腎上腺雄激素分泌亢進，對ACTH刺激反應高於正常，小劑量DXM可抑制。血中17-OHP、皮質醇、睾酮、DHT均增高。
CAH睾丸小為其特徵，而早熟性生殖器巨大畸形和體質性性早熟或下丘腦性性早熟睾丸增大，與其他性器官發育相稱，且有精子，血睾酮FSH、LH水平升高達青春期正常男孩。
小兒先天性腎上腺皮質增生症的併發症
1.腎上腺危象 是對生命的惟一威脅，可發生於未經治療的失鹽型嬰兒。出現不同程度的腎上腺皮質功能不足表現，如嘔吐、腹瀉、脫水和嚴重的代謝性酸中毒，難以糾正的低血鈉、高血鉀症，導致血容量降低、血壓下降、休克，循環功能衰竭。
2.生長的影響 隨著骨骺成熟提前、早閉，導致成人身高明顯低於正常。由於在治療前雄激素分泌增多生長過快，骨成熟提前，使骨骺早閉合，可導致身矮，非失鹽型男病兒易延誤診斷而致身矮，使用皮質激素過量，也常引起矮小。
3.性發育和生育影響 造成性發育和生育影響主要在於治療的不適當所造成。睾丸發育欠佳，無精子或少精子症;男性患者伴有真性性早熟，女性患者月經初潮延遲、繼發性月經過少或閉經;引起男女生育能力下降等。
本病徵如能早期予以適當治療，預後尚好，可有正常的生長發育和生育力。
小兒先天性腎上腺皮質增生症的預防和治療方法
1、新生兒篩查 運用干血滴紙片法，經ELSA、熒光免疫法測定17-OHP可篩查21-OHD。
主要指新生兒21-OHD的篩查診斷。目的是預防危及生命的腎上腺皮質危象以及由此導致的腦損傷或死亡、預防女性患兒由於外生殖器男性化造成性別判斷錯誤，預防過多雄激素造成的以後身材矮小，心理、生理發育等障礙，使患兒在臨床症状出現之前及早得到診治。
新生兒CAH篩查方法是對每位出生的嬰兒在生後3～5天，於足跟采血，滴於特製的濾紙片上，通過用各種檢測方法，如酶聯免疫吸附法(ELISA)，熒光免疫法等測定濾紙血片中17-OHP濃度來進行早期診斷。正常嬰兒出生後17-OHP可>90nmol/L，12～24h後降至正常。17-OHP水平與出生體重有一定關係，正常足月兒17-OHP水平在30nmol/L以下，出生低體重(1500～2700g)為一40nmol/L，極低體重(<1500g)為50nmol/L，出生後的新生兒如合併某些心肺疾病時17-OHT也會上升，由於上述原因可導致假陽性率和召回率升高。一般篩查時17-OHP>500nmol/L為典型CAH，150～200nmol/L可見於各種類型的CAH或假陽性。17-OHP篩查的陽性切割點仍應根據各實驗室方法制定，並通過長期觀察、總結經驗來加以調整。陽性病例需密切隨訪，通過測定血漿皮質醇、睾酮、DHEA、DHA及17-OHP水平等以確診。
2、產前診斷
(1)21-OHD：在孕9-11周取絨毛膜活檢進行胎兒細胞DNA分析，孕16—20周取羊水檢測孕三醇，17-OHP等，因大部分非典型21-OHD患兒生後17-OHP水平無明顯升高，因而基因檢測是此型患兒童唯一早期診斷手段。
(2)11β-OHD：主要測羊水DOC及取絨毛膜作相關基因分析進行診斷。
對CAH先症者及父母應進行21羥化酶基因分析。當母親再次懷孕時，於孕4～5周時，口服地塞米松20μg/(m2.d)(一般1～1.5mg/d)，在孕9～11周時，絨毛膜(CVS)活檢做染色體檢測，DNA進行CYP21B基因分析，如上述結果提示該胎兒為男性，雜合子或正常胎兒，可中斷地塞米松治療。羊水檢測提示胎兒為女性純合子患兒的可能性大時，那麼地塞米松治療至胎兒出生為止。
小兒先天性腎上腺皮質增生症的西醫治療
(一)治療
1.糖皮質激素 P450c21缺乏的CAH患兒一經診斷，應立即給予糖皮質激素，如氫化可的松(HC)或醋酸可的松治療。尤其是新生兒，開始治療劑量宜大些，足以抑制ACTH分泌。兒童一般口服劑量10～20mg/(m2.d)，稍大於生理需要量，總量一般分～3次，早1/2，午、晚各1/4。一般CAH患者均需要較大劑量糖皮質激素才能抑制ACTH及雄激素水平，為了達到較好治療效果，使腎上腺皮質維持在低反應狀態，對於控制不理想者須給予一段時間的高劑量HC［20～25mg/(m2.d)］以達到適當程度的腎上腺萎縮，以後再給予接近生理需要的劑量維持。糖皮質激素劑量仍應根據身高速率、骨成熟、17-OHP、雄烯二酮、睾酮、血皮質醇等指標綜合分析來調整。如患者已進入至成年期(>16歲)，此時骨骺已閉，可在睡前給予一次～0.5mg地塞米松以抑制次日清晨ACTH分泌。在應激狀態下，應增加糖皮質激素劑量至原劑量2～3倍，避免發生腎上腺皮質功能減退危象。
女性患者需終生糖皮質激素替代治療;單純男性化型CAH的男性患者至成人期，已達到最終身高，故可中斷治療。但遇到應激時應根據輕重程度適當補充一些糖皮質激素;失鹽型者，無論男女均應終生治療。對於伴有真性性早熟者，同時給LHRH-a治療，劑量4μg/(m2.d)。
在糖皮質激素治療的同時給予鹽皮質激素(如9α-FHC)，可明顯改善失鹽狀態，且有利於改善臨床其他症状和體征，減少糖皮質激素劑量，避免引起庫欣面容和生長障礙。新生兒及嬰兒對失鹽耐受性差，需要較大劑量9α-FHC 0.15～0.3mg/d，有時每天需飲食中加入1～2g鹽;小齡兒童劑量為0.05～0.15mg/d。
2.急性腎上腺皮質功能衰竭處理
(1)糾正脫水：輕、中度脫水，在初2h內靜滴5%～10%葡萄糖生理鹽水20～40ml/kg。
(2)糾正低血鈉：補鈉量(mmol/L)=(135一測得值)×0.6×體重計算，初8～12h給予總量的一半，余半量放入維持量中補給;可用9α-FHC 0.05～0.1mg/d口服;對於輕度低血鈉，<2歲可口服NaCl 0.1～0.2g/kg，>2歲可從食物中攝入鹽，不必另加鹽。
(3)糾正嚴重高血鉀：按葡萄糖0.5g/kg加胰島素0.3U/kg靜滴。
(4)補充HC 100～200mg/(m2.d)或醋酸可的松125～250mg/(m2.d)，分3次口服，1周後減量，3～4周後減至維持量。
3.失鹽型新生兒補液方案
(1)肌注去氧皮質酮(DOCA)，1～3mg/d，分～3次給予。
(2)總液入量為每日～300ml/kg，半量由靜脈輸入。
(3)生理鹽水靜脈輸入量每日～300ml。
(4)5%碳酸氫鈉靜脈入量每日約30ml。
(5)氫化可的松靜脈入量每日～40mg。
(6)高血鉀者除靜脈滴注5%碳酸氫鈉、10%葡萄糖酸鈣外，重者加靜脈滴注胰島素，每1單位配2～4g葡萄糖。
(7)病情穩定後改服氫化可的松，並加服食鹽、碳酸氫鈉等。
4.手術處理 21-OHD程度不同，導致女性患者外生殖器男性化程度不同，輕者出生後僅陰蒂稍有肥大，隨著外陰的正常發育而被掩蓋，無需手術;如陰蒂肥大已影響到性別判斷，那麼應儘早在2歲內進行陰蒂整形手術。部分患兒同時有陰唇不同程度的融合，陰道口狹窄，故往往需在青春發育以後，必要時在婚前進行陰道成形擴張術。
5.性激素 20、22碳鏈酶缺陷、3β羥類固醇脫氫酶缺陷及17α羥化酶缺陷者至青春期均應補充有關性激素。
6.輔助治療 由於生長過速，常伴有軟骨病，應補充鈣劑及維生素D。高血壓型服用激素後血壓降至正常，但有低鉀者應加服氯化鉀。感染時激素應加量，並積極控制感染防止擴散。
7.產前治療 21羥化酶缺陷者，孕母在孕3～10周口服地塞米松0.5mg，每日～3次，最高量為20μg(kg.d)，可防止女嬰外陰畸形，直至分娩時。孕母服藥反應：體重增加、血糖升高、庫欣病面容及皮膚紫紋等，產後可恢復。
8.控制感染：若合併感染時，在上述治療的同時選用強有力的廣譜抗生素。
(二)預後
1.腎上腺危象 是對生命的惟一威脅，可發生於未經治療的失鹽型嬰兒。
2.生長的影響 由於在治療前雄激素分泌增多生長過快，骨成熟提前，使骨骺早閉合，可導致身矮，非失鹽型男病兒易延誤診斷而致身矮，使用皮質激素過量，也常引起矮小。
3.性發育和生育影響 造成性發育和生育影響主要在於治療的不適當所造成。
本病徵如能早期予以適當治療，預後尚好，可有正常的生長發育和生育力。
先天性腎上腺皮質增生症是一種因先天性酶缺陷而導致腎上腺皮質功能減退、女性男性化，男性假性性早熟的遺傳代謝性疾病。部分患兒在新生兒期如未及時診斷和處理，常因嚴重脫水、電解質紊亂而死亡。通過新生兒CAH篩查，可早期診斷、早期治療，避免和減輕該遺傳病對患兒所造成的嚴重危害。目前我國已有國產CAH新生兒篩查試劑盒，使篩查工作得到了更有力的進行。
參看
| 關於「小兒先天性腎上腺皮質增生症」的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |