髓內腫瘤
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脊髓髓內腫瘤在脊髓腫瘤中並不少見，髓內腫瘤基本上分為兩大類：一類為原發性髓內腫瘤;另一類為繼發性髓內腫瘤。後者較少，常為顱內腫瘤向椎管內播散性腫瘤，如髓母細胞瘤、生殖細胞瘤，更少見有星形細胞瘤、多形性膠質母細胞瘤或第四腦室室管膜瘤等。原發於脊髓的膠質瘤向顱內播散者非常罕見。
雖然脊髓和腦的細胞構成一樣，但脊髓內的膠質瘤與腦的膠質瘤相比脊髓髓內的腫瘤要少得多。原發於脊髓髓內的腫瘤可生長在任何脊髓節段，以頸胸部為主。髓內室管膜瘤以頸段為最多，星形細胞瘤頸段與胸段相比大致相同。
目錄 |
髓內腫瘤的病因
(一)發病原因
髓內腫瘤以室管膜瘤常見，其次為星形細胞瘤，但在統計髓內腫瘤時，因部分室管膜瘤好發於馬尾圓錐部位，討論髓內腫瘤時，馬尾圓錐部位的腫瘤一般不包括此類病例。其他腫瘤包括血管網織細胞瘤、海綿狀血管瘤、脂肪瘤、轉移癌和結核球，少見佔位病變有囊蟲、黑色素瘤等。按病變部位分，以頸胸段最常見，佔80%以上。脊髓髓內腫瘤與脊髓空洞有密切關係，但根本原因尚不清楚。血管網織細胞瘤佔8.8%。室管膜瘤的病例中，頸段明顯高於胸段的發病率，頸段髓內室管膜瘤是胸段的2倍，而星形細胞瘤、頸胸段髓內腫瘤的發病率幾乎各佔50%左右。
(二)發病機制
1.星形細胞瘤 大約3%的中樞神經系統星形細胞瘤起源於脊髓內。這些腫瘤可發生於任何年齡，但似乎已30歲年齡組居多。兒童組髓內腫瘤也較為常見。大約60%的腫瘤發生於頸椎和頸胸交界部位的脊髓內。胸椎、腰骶椎或脊髓圓錐部位均可發生，但終絲部位較為少見。
脊髓星形細胞瘤在組織學、生物學行為和自然史方面可表現為異型性。這些腫瘤包括低級別纖維性和毛細血管型星形細胞瘤，惡性星形細胞瘤和膠質母細胞瘤及神經節膠質細胞瘤，偶見少枝膠質細胞瘤。大約90%的兒童星形細胞瘤系良性，其中以纖維型Ⅰ級和Ⅱ級為主。大約1/3幼稚的毛細胞型星形細胞瘤和神經節膠質細胞瘤病人均不伴有疼痛病史。大約10%兒童膠質細胞瘤，系惡性星形細胞瘤或膠質母細胞瘤。纖維型星形細胞瘤以成年人居多。幼稚型毛細胞型星形細胞瘤和神經節膠質瘤較為罕見，通常主要多見於青年期。成人毛細胞型星形細胞瘤，通常富含毛細胞的特殊結構，尚不清楚是否富含毛細胞特徵預示病變預後良好。
2.室管膜瘤 室管膜瘤系成人最為常見的髓內腫瘤。它可發生於任何年齡組，但以中年人最為常見。男女比例幾乎均等。存在一系列的組織學亞型，細胞型室管膜瘤是最常見的類型，但上皮型、纖維型、室管膜下瘤型、黏液乳頭型或混合型也較為常見。大部分組織學上為良性。雖然無囊性包膜形成，這些膠質細胞衍生的腫瘤通常有較好的邊境，很少浸潤鄰近的脊髓組織。
3.血管網織細胞瘤 血管網織細胞瘤占脊髓髓內腫瘤的3%～8%。15%～25%的患者伴有von Hippel-Lindau症候群，系常染色體異常缺陷性疾患。這些腫瘤可發生於任何年齡，但青少年較為罕見。血管網織細胞瘤系血管源性良性腫瘤，邊緣清晰，包膜完整，與軟膜有附著粘連結構，一般腫瘤位於背側或背側方。
4.其他腫瘤 胚胎源性腫瘤及囊腫很少發生於髓內部位。脂肪瘤是最常見的胚胎髮育異常性腫瘤，大約佔髓內腫瘤的1%。這些並非為真性腫瘤，起源於胚胎中胚層組織。它們可因脂肪代謝沉積而增加，在青壯年期增大併產生症状，這些病變被認為是類髓內病變，因為它們通常位於軟膜下部位。轉移瘤約佔髓內腫瘤的2%，肺癌及乳腺癌是最常見的原發腫瘤來源。黑色素細胞瘤、黑色素瘤、纖維肉瘤、黏液瘤亦為最常見的髓內轉移瘤。血管畸形，特別是海綿狀血管瘤亦被認為是髓內腫瘤。
髓內腫瘤的症状
1.病史 脊髓膠質瘤的病史時間相差很大，最短的只有半個月，最長達10年以上，小兒平均病史為9.5個月，而40歲以上者平均病史達5年久。當有外傷、發熱時可能會促使脊髓壓迫症狀加速發展。單純從病史來說，不能鑒別脊髓內或脊髓外腫瘤。一般說來，圓錐和馬尾部腫瘤的病史比頸、胸段脊髓者為長。
2.首發症狀 首發症状以疼痛最多見(文獻中有報導為60%～68%)。引起疼痛的原因是多方面的，如腫瘤可壓迫脊髓丘腦束的纖維，可侵及后角細胞，長腫瘤的脊髓可使相應的神經根和硬脊膜壓向脊椎骨，局部脊髓可因腫脹缺血而引起疼痛。疼痛可較劇烈，可為單側，也可為雙側，但往往不如神經鞘瘤所引起的疼痛強烈。如病人訴神經根性疼痛，其性質似灼痛、咬痛、刺痛或扭痛者，則應想到可能是后角細胞刺激所致。
首發症状中運動功能障礙者佔21%，感覺異常者佔18%，可以雙側不對稱。臨床上感覺異常包括感覺分離作為首發症状可能遠比運動障礙來得早，但由於不易被患者所注意，等到出現運動障礙後才引起注意，括約肌功能紊亂作為首發症状卻很少見。
3.入院時的症状和體征 病人來院時大多數已有不同程度的肢體運動障礙，病人來院時有疼痛症状者達85%，訴肢體麻木或束帶感者達43%，有不同程度的排尿功能障礙為52%，便秘者為18%。大部分有明顯錐體束征，但未發生癱瘓。有較明顯肌萎縮者約佔1/3，從理論上講脊髓內膠質瘤引起上神經元癱瘓不會產生典型的肌萎縮，但事實上卻並不很少見，這可能是由於癱瘓後的廢用引起，腫瘤壓迫某些節段的脊髓神經，或由於疼痛而使病人活動減少。相應部位的棘突壓痛和腰部運動受限，比在脊膜瘤和神經鞘瘤等脊髓外腫瘤的病例少見。
除詳細詢問病史和反覆核實存在的體征以外，還應輔以必要的輔助性檢查，如脊柱X線平片，除外椎體病變的存在。目前臨床最常選用的方法，脊髓計算機斷層掃描及磁共振。
髓內腫瘤的診斷
髓內腫瘤的檢查化驗
診斷：除詳細詢問病史和反覆核實存在的體征以外，還應輔以必要的輔助性檢查，如脊柱X 線平片，除外椎體病變的存在。目前臨床最常選用的方法，脊髓計算機斷層掃描及磁共振。
1.腦脊液細胞數 一般都在正常範圍內，有的腫瘤伴隨出血，腦脊液內有紅細胞，有的髓內腫瘤表現腦脊液內淋巴細胞增多，有時可見游離的瘤細胞，轉移癌可查到癌細胞，但陽性率並不高。脊 髓腫瘤時腦脊液內蛋白質常增高，有的高達數千毫 克。造成蛋白高的原因一般認為對腫瘤壓迫造成腦脊液在椎管內循環梗阻有關。梗阻部位愈低則蛋白愈高，故馬尾部腫瘤常使蛋白很高。蛋白高腦脊液顏色呈黃色，但細胞數正常，稱謂蛋白細胞分離。
2.Queckenstedt 試驗 脊髓腫瘤位於腰椎穿刺的上方造成脊蛛網膜下腔不全梗阻，壓頸試驗表現為：上升和下降都很慢，特別是下降明顯，如果脊蛛網膜下腔完全梗阻，則壓頸試驗不升，如果腫瘤位於腰椎穿刺部位以下腰骶部，壓頸試驗可完全通暢。高位腫瘤壓腹試驗，壓力上升，低位腫瘤壓腹試驗多無改變。
其他輔助檢查：
1.脊柱X 線平片 直接徵象為腫瘤鈣化影像，在膠質瘤中很少見。間接徵象是腫瘤壓迫引起的椎管擴大，椎弓根間距離加寬或局部骨質腐蝕破壞，多個椎體內緣呈弧形吸收。一般徵象包括脊柱側彎、脊柱前突、脊柱裂等。但很多臨床醫生忽略脊柱X 線平片。
2.脊髓造影 磁共振及CT 掃描等先進手段的應用，脊髓造影已很少採用，腦脊液動力學檢查、脊髓椎管造影會加重病情。
3.CT、MRI 掃描 由於脊髓髓內腫瘤症状缺乏特異性，診斷主要依靠影像學檢查。CT、MRI 問世前，常常依靠脊柱平片和脊髓造影診斷，診斷既困難，又會加重病情。MRI 的出現使髓內腫瘤能夠早期、簡便、確實地得到診斷。病理性質不同，影像學特徵也有所不同：
(1)星形細胞瘤：常見於10～50 歲，占椎管內腫瘤的6%～8%，最常發生於頸段和胸段脊髓，多數為良性，約7.5%。多數星形細胞瘤單獨發生，Ⅰ型神經纖維瘤病常合併星形細胞瘤。組織學形態常有2 種類型：浸潤生長的星形細胞瘤和局限生長的星形細胞瘤。MRI 常無特徵性改變，T1示受累脊髓廣泛增粗，可以有高信號(出血)或低信號(囊變)混雜。T2 常為高信號。增強後可見腫瘤強化，並可見到與水腫帶的分界。部分星形細胞瘤無強化，生長越緩慢的腫瘤強化越不明顯。腫瘤增強程度與病變區域血流增加和脊髓屏障破壞有關，也就是說與腫瘤良性程度有關。星形細胞瘤增強常不規則且呈多樣性，腫瘤增強對活檢和手術有幫助。增強掃描有助於鑒別囊性腫瘤和脊髓良性囊腫。有報導，脊髓囊腫發生於腫瘤內者13%，鄰近腫瘤者74%。鄰近腫瘤的囊腫液清亮，囊壁為膠質細胞，而腫瘤內囊變囊液為血性或高蛋白液呈橙色。鄰近腫瘤的囊變不強化提示為非腫瘤性囊變。星形細胞瘤可同時存在新鮮和陳舊出血，其影像學表現與出血時間有關。急性出血(3 天之內)T2 像為低信號，3～7 天 T1像主要以高信號為主，T2像常為混雜信號。組織學上，惡性星形細胞瘤富於血管，與脊髓無邊界，所以手術中辨認腫瘤-脊髓邊界困難。
(2)室管膜瘤：好發年齡為40～50 歲，可發生於脊髓任何部位，以胸段和頸段最常見。影像學表現與星形細胞瘤有一定程度的區別，腫瘤上端及尾端合併囊變是常見的標誌。但腫瘤內囊變少見，MRI 為較均勻強化，或混雜信號。部分病例腫瘤可突出至脊髓表面，甚至達蛛網膜下腔。
(3)血管網織細胞瘤：不常見，有報導占脊髓腫瘤的2%。均發生在髓內，分兩種類型：①完全位於脊髓髓內中心;②軟膜性腫瘤，部分突出到脊髓表面。腫瘤好發於30～50 歲成人，男性多見。常常發生於von Hippel-Lindau 病。vonHippel-Lindau 病中，5%合併脊髓血管網織細胞瘤，36%～60%合併顱內血網織細胞瘤。髓內血管網織細胞瘤常合併脊髓空洞症。腫瘤多有囊，有報導，腫瘤有囊或病變上下脊髓增粗者佔67%。影像學表現為囊性病變，壁上有結節，T1為邊界清楚的低信號，T2為高信號，增強可見腫瘤結節明顯強化。
(4)脂肪瘤：少見，可發生於脊髓內或終絲，T1、T2均為高信號，脂肪抑制像可鑒別出血或脂肪。
(5)轉移癌：轉移癌主要累及椎體或硬膜外組織，髓內轉移癌少見。髓內轉移癌占中樞神經系統轉移癌的1%。來源包括：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、結腸癌、頭頸區腫瘤、腎上腺腫瘤等。以胸段最為常見，起病急，影像學示病變較局限，長T1，長T2，可見不規則強化。有些神經鞘瘤病例可發生於脊髓髓內，但比較少見。脊髓髓外神經鞘瘤也可累及數個脊髓階段，應與髓內腫瘤鑒別，增強掃描有意義，特別是軸位掃描，常常可見腫瘤通過椎間孔累及椎管外
髓內腫瘤的鑒別診斷
1.脊髓蛛網膜炎 此病主要表現：病程長，病前多有感染發熱或外傷等病史。病情可有起伏，症状可有緩解。大都有較廣泛的根性疼痛但多不嚴重。運動障礙較感覺障礙嚴重。深感覺障礙往往比淺感覺障礙明顯。感覺平面多不恆定，且不對稱。自主神經功能出現一般較晚。腦脊液檢查：細菌數輕度升高，蛋白多增高。X線平片正常，脊髓造影時造影劑呈珠狀分散，多無明顯梗阻面，藉此可和脊髓腫瘤相區別。
2.脊椎結核 常伴有其他部位結核或既往有肺結核病史。檢查脊柱多有後突畸形。X線平片可見脊柱有破壞椎間隙變窄或消失有的脊柱旁出現冷膿腫陰影。可以和脊髓腫瘤相鑒別。
3.橫貫性脊髓炎 本病多有感染或中毒的病史，起病迅速，可有發熱等先驅症状。發病後幾天以內就可迅速出現截癱。腦脊液細胞數增多，腰椎穿刺壓頸試驗多不梗阻，故和脊髓腫瘤容易區別。
4.硬脊膜外膿腫 起病多急促或亞急性，多有化膿感染的病史。疼痛為突發性持續性劇疼。可有發熱、血象白細胞增多、休克。但慢性硬脊膜外膿腫和脊髓腫瘤往往不易區別。腦脊液細胞數和蛋白均增加。如果膿腫位於腰段，腰椎穿刺可能有膿液流出。病變常在椎管內擴展累及節段較長。
5.椎間盤突出 特別是脊髓型頸椎病伴有椎間盤突出，或不典型慢性發展腰椎間盤脫出，有脊髓受壓者病情發展和脊髓腫瘤很相似，早期出現根痛逐漸出現脊髓受壓症状。和脊髓腫瘤鑒別以下幾點：
(2)頸部椎間盤脫出多發生在頸5～6，腰部椎間盤脫出多發生在腰4～5或腰5骶1，行牽引症状可緩解。
(3)腦脊液檢查，蛋白多正常或輕度增加，X線平片可見有椎體間隙變窄。
6.頸椎病 為退行性病變多發生在中老年人，早期症状多為一側上肢麻痛無力，頸痛且活動受限，少數脊髓型頸椎病症慎重排除，一般經牽引症状可緩解，X線平片可見頸椎增生及椎間隙變窄，易與脊髓腫瘤鑒別。
髓內腫瘤的併發症
髓內腫瘤如進行手術治療，可能出現以下併發症：
1.硬脊膜外血腫 椎旁肌肉、椎骨和硬脊膜靜脈叢止血不徹底，術後可形成血腫，造成肢體癱瘓加重，多在術後72h內發生，即使在放置引流管的情況下也可發生血腫。如出現這種現象，應積極探查，清除血腫，徹底止血。
2.脊髓水腫 常因手術操作損傷脊髓造成，臨床表現類似血腫，治療以脫水、激素為主，嚴重者可再次手術，開放硬脊膜。
3.腦脊液漏 多因硬脊膜和肌肉層縫合不嚴密引起，如有引流，應提前拔除引流管。漏液少者換藥觀察，漏液不能停止或漏液多者，應在手術室縫合瘺口。
4.切口感染、裂開 一般情況較差，切口癒合能力不良或腦脊液漏者易發生。術中應注意無菌操作。術後除抗生素治療外，應積極改善全身情況，特別注意蛋白質及多種維生素的補充。
髓內腫瘤的預防和治療方法
尚無有效的預防措施。
髓內腫瘤的西醫治療
(一)治療
對髓內腫瘤手術時機的看法存在兩種觀點：一種認為，一旦診斷清楚，即使病人神經系統狀態還良好亦應立即手術;另一種認為，手術應在病人神經系統狀態進行性惡化時施行。天壇醫院的407例臨床手術結果表明：神經系統功能中度障礙時，主要表現明顯疼痛與感覺異常，受累肢體肌力3～4級，部分喪失自理能力，但無生命危險，手術後神經系統功能均顯著改善;而術前已出現嚴重脊髓功能障礙，甚至呼吸障礙，則手術後脊髓功能難以恢復。對於術前神經系統功能狀態良好，病灶相對較小者，術後可以出現神經系統功能惡化，甚至恢復不到術前狀態。因此，脊髓髓內腫瘤的手術時機，最好選擇在病人神經系統狀態中度障礙時，這樣會取得良好的效果。
就大多數脊髓髓內腫瘤而言，顯微手術切除腫瘤是惟一有效的辦法，因此，只要手術時機允許，患者全身狀況無惡化，都應積極行手術治療。室管膜瘤、血管網狀細胞瘤分化良好的星形細胞瘤，術後原有神經功能障礙均能大為改善。星形細胞瘤與周圍無明顯界限時，不可能真正全切除，術後均要輔以常規的放射治療。髓內脂肪瘤屬於軟膜下腫瘤，通常緊貼或侵入脊髓組織中，手術只能大部分切除，一般可較長時間控制腫瘤的生長和病情的惡化。至於髓內轉移腫瘤，手術切除對改善脊髓功能有一定的價值。
脊髓是很嬌嫩的組織，稍受擠壓或碰撞，即可造成永久性的障礙。因此，應在手術顯微鏡下進行手術，精確操作。牽拉腫瘤時要輕柔，分離時，最好將腫瘤向脊髓的對側輕輕牽拉。操作要準確，術野要清晰，手要穩，不能晃動及誤傷，要有耐心。巨大腫瘤的手術費時長，高度集中精力的操作，難免疲勞，要堅持一絲不苟。吸引器的力量不能過大，雙極電灼的功率不能過強，電灼時間不能過久，沖洗脊髓時，不能直接向脊髓噴射。
手術切除程度主要是由腫瘤和脊髓交界的界面情況決定的。如果良性腫瘤邊界清楚，則手術全切除應為追求目標，使用顯微神經外科技術將致殘率控制在最小範圍內已成為現實。單純的外科治療對血管網織細胞瘤、幾乎所有的室管膜瘤及某些邊界清楚的星形細胞瘤(毛細胞型星形細胞瘤和神經節細胞型膠質瘤)都可以獲得長期的控制，甚至治癒。是否全切除髓內腫瘤的最佳判斷標準是術中直接監測腫瘤與脊髓的界面。合理的充分的切開脊髓，暴露整個腫瘤，應避免通過微小的脊髓切口做活檢，因為小標本的診斷結果可靠性難以保證。惡性髓內腫瘤的手術作用是有限的。雖然髓內轉移瘤手術切除後可獲得顯著的症状緩解，但對原發性惡性脊髓內腫瘤手術的治療價值及其有限。此外，侵襲性手術治療惡性膠質瘤常常並發顯著的致殘率。在這種情況下，術中確信組織學的惡性結果時，應該結束進一步手術。
多數神經管源性腫瘤及囊腫與脊髓組織界面粘連難以分離，儘管系良性腫瘤，手術亦難以全切除。如果不能獲得清晰的分離界面，則不必追求手術全切除。皮樣及表皮樣囊腫的部分殘留，將存有複發的危險。對髓內脂肪瘤通常作縱形切開軟膜，作部分內減壓，起姑息性治療作用。良性髓內腫瘤的放射治療作用尚不確定。大部分文獻報告，由於缺乏足夠的病人數量及其對照組，和不充分的隨訪結果，因而對放療效果評價難以廣泛接受。總的說來，放射治療對低級別的室管膜瘤和星形細胞瘤能起到一定的控制作用。目前普遍認為髓內室管膜瘤手術全切除比次全切除或大部切除後輔以放療更能長期控制腫瘤複發或治癒。對手術全切除的髓內室管膜瘤而言，術後放射治療無任何價值。因此，放射治療對於處理良性髓內室管膜瘤的作用是及其有限的。室管膜瘤的放射治療應局限於侵襲性良性腫瘤不能全切除者、少見的惡性室管膜瘤及其沿腦脊液播散者。
髓內脂肪瘤全切除幾乎是不可能的，因該腫瘤組織與正常脊髓組織粘連非常緊，而血液供應十分豐富，剝離和切除都會損傷正常脊髓組織，勉強切除腫瘤會造成嚴重後果。顱內的脂肪瘤也是如此，也不能達到全切除。大部分切除即可達到有效內減壓並長期控制腫瘤生長和病情惡化的目的。
脊髓髓內血管網狀細胞瘤，需要全切除腫瘤，不論腫瘤大小均應完整切除，可避免術中出血影響視野造成脊髓損傷，細心按腫瘤與脊髓纖維水腫帶界面剝離，先結紮供血動脈，後阻斷引流靜脈，能夠順利進行，即不損傷正常脊髓使腫瘤完全切除，如分塊切除該腫瘤會造成不可估量的後果，腫瘤全切除，術後幾乎不存在局部複發，此腫瘤經常多發，手術前要詳細全面檢查，避免遺漏，如在相鄰部位可一次性手術切除，遠期療效滿意。
(二)預後
脊髓內星形細胞瘤的治療由於其發生學及其生物學的多樣性難以評估。年齡似乎是最有效的預後評估因素。兒童星形細胞瘤常伴有特別的無痛性隱匿性行為，主要是由於其組織學相對呈良性的結果。Sandler及其同行曾報導診斷為髓內星形細胞瘤時的年齡小於21歲者，有60%的患者術後10年沒有複發;而年齡大於21歲者，只有40%的病人在術後5年仍活著，沒有腫瘤複發證據。成人髓內星形細胞瘤通常顯示侵襲性。對於邊界不清的髓內星形細胞瘤，根治性全切除不作為手術的基本目標，治療目的主要為獲得較長時間的控制並保全神經功能，這樣的治療策略同樣適用於兒童患者及其低級別的星形細胞瘤。有較高比例的成人腫瘤系彌散性浸潤性，外科治療主要起到診斷作用。雖然放療對於低級別的膠質瘤的效果尚難以定論，但一直被廣泛應用於臨床中。由於放射治療使得未來手術複雜化，因此對於邊緣較清的腫瘤已行充分的手術切除，術後一般不主張進行放療，對病人進行臨床及其系列磁共振隨訪，根據臨床病情發展，在確定為腫瘤複發的時候，可以考慮再次手術。外科手術對於惡性星形細胞瘤的治療作用主要是明確診斷，根治性手術治療並不能延長生存期，常伴有更大的併發症。可以根據患者要求及其病情施行放療。生存期較差，平均年齡為6個月～1年。
星形細胞瘤腫瘤切除程度與預後無明顯關係。而腫瘤惡性程度與手術後病情發展有直接關係，尤其髓內星形細胞瘤，生長活躍者，可在幾個月或更短時間內出現完全性癱瘓，腫瘤在鏡下無論全切與否均會有複發，全切率僅有35%～42%，手術後應常規放療，髓內良性星形細胞瘤手術療效是肯定的。
髓內室管膜瘤手術全切除可達90%～100%，手術後神經功能障礙得到滿意恢復。但大部分病人留有不同程度的感覺障礙，運動功能障礙無加重，全切除後極少複發，術後不需要放療，而不能全切除者複發是不可避免的，應常規行放療。
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