膀胱腺癌
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膀胱腺癌是指在整個腫瘤內有腺體樣結構。膀胱腺癌又稱膀胱膠樣癌、膀胱黏液腺癌或膀胱印戒細胞癌。包括原發性膀胱腺癌、臍尿管腺癌和轉移性腺癌，其中主要為原發性膀胱腺癌，占膀胱癌的0.9%～2%。
目錄 |
膀胱腺癌的病因
(一)發病原因
化學致癌物誘發膀胱癌已得到證實，但也有許多膀胱癌患者無化學致癌物接觸史，目前較普遍的觀點是：病毒或某些化學致癌物作用於人體的原癌基因，使其激活成為癌基因。與以下因素有關：①長期接觸芳香族類物質的工種，如染料、皮革、橡膠、油漆工等，膀胱腫瘤的發病率增高。1954年前有學者統計。在接觸苯胺的工人中，膀胱癌的發病率較普通人群高30倍。聯苯胺(benzidine)、4，4-二氨基雙聯苯(4，4-diaminobiphenyl)、4-氧基雙聯苯(4-aminobiphenyl)、β-萘胺(β-naphthylamine)等均被認為是較肯定的外來化學性致癌物質。這些物質進入體內。經肝臟代謝後，由腎臟排泄入膀胱，再由β-葡萄糖醛酸苷酶(β-glucuronidase)分解成α氨基萘酸，使其具有致癌作用，導致職業性膀胱癌。這類物質致癌的潛伏期較長，達20年左右。②吸煙也是一種增加膀胱腫瘤發生率的原因。近年研究顯示，吸煙者在尿中致癌物質色氨酸的代謝增加50%，當吸煙停止，色氨酸水平恢復到正常。Rose和Walleace(1973)研究，在吸煙和不吸煙2組膀胱癌患者尿的化學成分中有較高的色氨酸水平，其中吸煙者呈高水平。而不吸煙者是低水平。他們還發現維生素C可以減少吸煙和不吸煙者色氨酸的活性。③體內色氨酸代謝異常。色氧酸的異常代謝可產生一些代謝產物，如3-羥基-2-氧基苯乙酮(3-hydroxy-2-aminoacetophenone)、3-羥基-鄰氧基苯甲酸(3-hydroxy-anthrenilic acid)，能直接影響到細胞的DNA和RNA合成，這些代謝產物經過肝臟代謝後排泄入膀胱，經β-葡萄糖醛酸苷酶作用後，具有致癌作用。往往這些致癌物質在膀胱腫瘤患者的尿液中濃度明顯增加。④膀胱黏膜局部長期遭受刺激，如長期慢性感染、膀胱結石的長期刺激以及尿路梗阻，可能是誘發腫瘤的因素。而腺性膀胱炎、黏膜白斑被認為是癌前病變。⑤藥物。近年來，服用藥物引起膀胱癌亦引起重視，如大量服用非那西汀(phenacetine)類藥物，已證實可致膀胱癌。⑥寄生蟲病。在嚴重埃及血吸蟲患者中，膀胱癌的發生率相當高。⑦人乳頭瘤病毒DNA，可能與某些調控細胞凋亡的基因DNA片段結合，干擾這些基因信息的傳遞、轉錄、複製，在多個環節上調控細胞周期而發揮其致癌作用。⑧膀胱癌的發病還與種族和環境因素有關。
(二)發病機制
腺癌占原發性膀胱癌2%以下，分類：原發性膀胱腺癌，臍尿管癌和轉移性腺癌。腺癌也可發生在腸管代尿道通道，擴大膀胱等。原發性膀胱腺癌好發於膀胱底部(三角區、頸部、側壁)，膀胱頂部。腺癌在膀胱外翻中發病率最高，腸道腺癌的組織學類型如印戒細胞癌，膠樣癌，在膀胱中均可發生。腺癌可能是乳頭狀或實體的。多數腺癌分化較差且有浸潤，臍尿管癌極為罕見，多為腺癌起於膀胱外壁，且向膀胱浸潤，臍尿管癌可擴散膀胱周圍間隙。臍部可出現血性或黏液分泌物或黏液囊腫，若累及膀胱腔，尿中則可出現黏液。轉移性腺癌主要來源於直腸、胃、乳房、前列腺和卵巢。
膀胱腺癌的症状
1.臨床表現 最常見的症状為肉眼血尿。其次是尿路刺激症状，表現為尿頻、尿急、尿痛、下腹不適等;部分患者有黏液尿，黏液量不等，黏液稠厚者也可阻塞尿道而發生尿瀦留，這是膀胱腺癌的特點之一。
2.起源於膀胱頂部臍尿管的腺癌，位置隱匿，多無症状，但部分患者可於下腹部觸及腫塊。晚期可出現浸潤及轉移症状。
根據膀胱腺癌的臨床表現及檢查診斷一般無困難，但早期膀胱腺癌的診斷並不容易，要注意病史的特點與有關的輔助檢查相結合綜合判斷，爭取早期診斷。
原發性膀胱腺癌的診斷標準：①腫瘤多發生在膀胱的側壁和底部;②常伴有腺性或囊性膀胱炎;③癌與正常膀胱上皮間有移行病變;④無其他原發癌。
臍尿管腺癌的診斷標準：①腫瘤位於膀胱頂部或前壁;②無囊性或腺性膀胱炎;③腫瘤始於臍尿管的膀胱壁內段，浸潤肌層或更深，而膀胱黏膜常完整或有潰瘍;④腫瘤與周圍或表面分界清楚，但有分支伸向膀胱間隙;⑤有臍尿管殘餘發現;⑥捫及恥骨上包塊;⑦全身無其他原發癌。
膀胱腺癌的診斷
膀胱腺癌的檢查化驗
尿混濁、黏液量多。尿中黏液樣物、壞死脫落物查腫瘤細胞，陽性率較高。
2.膀胱鏡檢查 原發性腺癌多見於膀胱底部，包括膀胱三角區和相鄰側壁以及膀胱頂部，也可發生於膀胱任何部位。膀胱腺癌可呈乳頭樣、息肉樣或結節狀，也可呈扁平、潰瘍型。瘤組織常較軟並有黏液。常見出血、壞死灶。部分病例可表現為瀰漫性纖維化而致肌層肥厚，類似皮革樣。
3.膀胱造影 特別是頭低位攝片，不僅可以發現膀胱內的充盈缺損，還可能見到膀胱外的腫塊壓跡，此徵象多見於臍尿管腺癌。
膀胱腺癌的鑒別診斷
血尿為膀胱腫瘤的主要症状，膀胱腫瘤的鑒別診斷主要是血尿的鑒別診斷。
1.非特異性膀胱炎 多數為已婚女性，血尿突然發生，可伴膀胱刺激症狀，尿頻、尿急、尿痛。血尿往往在膀胱刺激症状以後或同時出現。非特異性膀胱炎偶可見到無痛全血尿。尿中可有細菌。
2.腎結核 血尿在長期尿頻以後出現，終末加重，也稱終末血尿。一般尿量少，可伴低熱、盜汗、消瘦、虛弱、紅細胞沉降率增大。尿中有結核桿菌。膀胱結核性肉芽腫有時可誤認為是膀胱腫瘤，經活組織檢查可以鑒別。
3.尿石症 一般血尿比較輕，勞動後加重，又稱「勞動後血尿」。除膀胱結石外，一般沒有膀胱刺激症状。尿石症血尿出現可能伴有疼痛，如上尿路結石有噁心、嘔吐。
4.腺性膀胱炎 臨床表現和膀胱腫瘤十分相似，一般需經膀胱鏡檢查和活組織檢查鑒別。尿細胞學和瘤標也有助於鑒別。
5.放射性膀胱炎 盆腔臟器如子宮、卵巢、直腸、前列腺、精囊等腫瘤放療後可引起放射性膀胱炎，一般在放射治療同時或2年以內出現，可以有血尿、膀胱刺激症状，偶亦可見到治療後10～30年出現無痛血尿，膀胱鏡檢查可見黏膜放射性毛細血管擴張，有時出現潰瘍和肉芽腫。
6.良性前列腺增生 前列腺增生時常引起排尿梗阻，黏膜充血，如合併膀胱結石和感染，其血尿症状酷似膀胱癌，且有時兩者可同時存在。尿瀦留和結石都是膀胱癌的誘因。細胞學檢查、尿瘤標都有助於鑒別，膀胱鏡檢查可以明確診斷。
多數良性前列腺增生引起的血尿為一過性，間歇期尿內無紅細胞，間歇可以經過幾個月甚至幾年。
7.前列腺癌 系老年病。侵入膀胱可發生血尿和排尿困難，一般經直腸指診可以發現前列腺結節樣改變，血清PSA(prostatic specific antigen,前列腺特異性抗原)上升，MRI、超聲、CT可以發現前列腺內病變。
8.子宮頸癌 容易侵犯膀胱，引起血尿、無痛全程血尿，但在血尿前先有陰道出血。膀胱鏡檢查與浸潤性癌十分相似，經活組織檢查和婦科陰道檢查可以鑒別。
9.其他疾病 腎炎血尿常伴蛋白，且有紅細胞形態改變。出血性疾病、保泰松、磺胺類藥物也可引起血尿，結合病史可以鑒別。
膀胱癌的鑒別診斷可以先應用無創的尿細胞學檢查、BTA、NMP-22、BLCA-4、端粒酶等各種檢查幫助鑒別。
膀胱腺癌的預防和治療方法
膀胱癌的預防有5個面：①針對病因採取預防措施，如已經肯定在外來致癌因素中，染料、橡膠、皮革等工種能引起膀胱癌的發生，吸煙和服用某些藥物，膀胱癌的發病率明顯增高，這就要求改善染料、橡膠、皮革等工業的生產條件，提倡禁止吸煙，避免大量、長期服用可致膀胱癌的藥物。②高度重視血尿患者的密切隨訪，尤其是對40歲以上的男性不明原因的肉眼血尿，原則上要採取嚴格正規的診斷檢查，進行膀胱腫瘤的篩選，包括膀胱鏡檢查。③開展群眾性普查工作，尤其對高發人群的普查。④加強基礎和臨床研究工作，包括提高無創傷性檢查、早期確診膀胱腫瘤的準確率和研製防止膀胱腫瘤複發的藥物。⑤開展腫瘤的宣教工作，普及有關的醫學知識，提高群眾對泌尿系腫瘤的認識，使他們認真參加定期體檢，樹立早期就診意識，以利膀胱腫瘤的早期診斷。
膀胱腺癌的西醫治療
(一)治療
1.膀胱腺癌治療首選全膀胱切除術加盆腔淋巴結清掃，一般不行經尿道膀胱腫瘤切除術(TURBT)。
2.對局限於膀胱頂部、側壁和前壁的小的腫瘤，可考慮行膀胱部分切除，切緣應距腫瘤3cm以上。小的分化好的臍尿管癌也可選擇膀胱部分切除術。
(二)預後
預後較差，5年生存率約33%。其原因為：①診斷時已為晚期;②腫瘤多深部浸潤且轉移早;③腫瘤細胞惡性程度高，極易轉移;④術前未能確診為腺癌，致手術切除不徹底;⑤化療、放療均不敏感。
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