膀胱腺癌

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膀胱腺癌是指在整個腫瘤內有腺體樣結構。膀胱腺癌又稱膀胱膠樣癌、膀胱黏液腺癌或膀胱印戒細胞癌。包括原發性膀胱腺癌、臍尿管腺癌和轉移性腺癌,其中主要為原發性膀胱腺癌,占膀胱癌的0.9%~2%。

目錄

膀胱腺癌的病因

(一)發病原因

化學致癌物誘發膀胱癌已得到證實,但也有許多膀胱癌患者無化學致癌物接觸史,目前較普遍的觀點是:病毒或某些化學致癌物作用於人體的原癌基因,使其激活成為癌基因。與以下因素有關:①長期接觸芳香族類物質的工種,如染料、皮革、橡膠、油漆工等,膀胱腫瘤發病率增高。1954年前有學者統計。在接觸苯胺的工人中,膀胱癌的發病率較普通人群高30倍。聯苯胺(benzidine)、4,4-二氨基雙聯苯(4,4-diaminobiphenyl)、4-氧基雙聯苯(4-aminobiphenyl)、β-萘胺(β-naphthylamine)等均被認為是較肯定的外來化學性致癌物質。這些物質進入體內。經肝臟代謝後,由腎臟排泄膀胱,再由β-葡萄糖醛酸苷酶(β-glucuronidase)分解成α氨基萘酸,使其具有致癌作用,導致職業性膀胱癌。這類物質致癌的潛伏期較長,達20年左右。②吸煙也是一種增加膀胱腫瘤發生率的原因。近年研究顯示,吸煙者在尿中致癌物質色氨酸的代謝增加50%,當吸煙停止,色氨酸水平恢復到正常。Rose和Walleace(1973)研究,在吸煙和不吸煙2組膀胱癌患者尿的化學成分中有較高的色氨酸水平,其中吸煙者呈高水平。而不吸煙者是低水平。他們還發現維生素C可以減少吸煙和不吸煙者色氨酸的活性。③體內色氨酸代謝異常。色氧酸的異常代謝可產生一些代謝產物,如3-羥基-2-氧基苯乙酮(3-hydroxy-2-aminoacetophenone)、3-羥基-鄰氧基苯甲酸(3-hydroxy-anthrenilic acid),能直接影響到細胞DNARNA合成,這些代謝產物經過肝臟代謝後排泄入膀胱,經β-葡萄糖醛酸苷酶作用後,具有致癌作用。往往這些致癌物質在膀胱腫瘤患者的尿液中濃度明顯增加。④膀胱黏膜局部長期遭受刺激,如長期慢性感染膀胱結石的長期刺激以及尿路梗阻,可能是誘發腫瘤的因素。而腺性膀胱炎黏膜白斑被認為是癌前病變。⑤藥物。近年來,服用藥物引起膀胱癌亦引起重視,如大量服用非那西汀(phenacetine)類藥物,已證實可致膀胱癌。⑥寄生蟲病。在嚴重埃及血吸蟲患者中,膀胱癌的發生率相當高。⑦人乳頭瘤病毒DNA,可能與某些調控細胞凋亡基因DNA片段結合,干擾這些基因信息的傳遞、轉錄、複製,在多個環節上調控細胞周期而發揮其致癌作用。⑧膀胱癌的發病還與種族和環境因素有關。

(二)發病機制

腺癌原發性膀胱癌2%以下,分類:原發性膀胱腺癌臍尿管癌和轉移性腺癌。腺癌也可發生在腸管代尿道通道,擴大膀胱等。原發性膀胱腺癌好發於膀胱底部(三角區、頸部、側壁),膀胱頂部。腺癌在膀胱外翻中發病率最高,腸道腺癌的組織學類型如印戒細胞癌,膠樣癌,在膀胱中均可發生。腺癌可能是乳頭狀或實體的。多數腺癌分化較差且有浸潤,臍尿管癌極為罕見,多為腺癌起於膀胱外壁,且向膀胱浸潤,臍尿管癌可擴散膀胱周圍間隙。臍部可出現血性或黏液分泌物或黏液囊腫,若累及膀胱腔,尿中則可出現黏液。轉移性腺癌主要來源於直腸、胃、乳房前列腺卵巢

膀胱腺癌的症状

1.臨床表現 最常見的症状為肉眼血尿。其次是尿路刺激症状,表現為尿頻尿急尿痛、下腹不適等;部分患者有黏液尿,黏液量不等,黏液稠厚者也可阻塞尿道而發生尿瀦留,這是膀胱腺癌的特點之一。

2.起源於膀胱頂部臍尿管腺癌,位置隱匿,多無症状,但部分患者可於下腹部觸及腫塊。晚期可出現浸潤及轉移症状。

根據膀胱腺癌的臨床表現及檢查診斷一般無困難,但早期膀胱腺癌的診斷並不容易,要注意病史的特點與有關的輔助檢查相結合綜合判斷,爭取早期診斷。

原發性膀胱腺癌的診斷標準:①腫瘤多發生在膀胱的側壁和底部;②常伴有腺性或囊性膀胱炎;③癌與正常膀胱上皮間有移行病變;④無其他原發癌。

臍尿管腺癌的診斷標準:①腫瘤位於膀胱頂部或前壁;②無囊性或腺性膀胱炎;③腫瘤始於臍尿管的膀胱壁內段,浸潤肌層或更深,而膀胱黏膜常完整或有潰瘍;④腫瘤與周圍或表面分界清楚,但有分支伸向膀胱間隙;⑤有臍尿管殘餘發現;⑥捫及恥骨上包塊;⑦全身無其他原發癌。

膀胱腺癌的診斷

膀胱腺癌的檢查化驗

尿混濁、黏液量多。尿中黏液樣物、壞死脫落物查腫瘤細胞,陽性率較高。

1.CT檢查 腫瘤基底寬,向膀胱壁內外生長的實性腫塊。

2.膀胱鏡檢查 原發性腺癌多見於膀胱底部,包括膀胱三角區和相鄰側壁以及膀胱頂部,也可發生於膀胱任何部位。膀胱腺癌可呈乳頭樣、息肉樣或結節狀,也可呈扁平、潰瘍型。瘤組織常較軟並有黏液。常見出血、壞死灶。部分病例可表現為瀰漫性纖維化而致肌層肥厚,類似皮革樣。

3.膀胱造影 特別是頭低位攝片,不僅可以發現膀胱內的充盈缺損,還可能見到膀胱外的腫塊壓跡,此徵象多見於臍尿管腺癌。

膀胱腺癌的鑒別診斷

血尿膀胱腫瘤的主要症状,膀胱腫瘤的鑒別診斷主要是血尿的鑒別診斷。

1.非特異性膀胱炎 多數為已婚女性,血尿突然發生,可伴膀胱刺激症狀,尿頻尿急尿痛。血尿往往在膀胱刺激症状以後或同時出現。非特異性膀胱炎偶可見到無痛全血尿。尿中可有細菌

2.腎結核 血尿在長期尿頻以後出現,終末加重,也稱終末血尿。一般尿量少,可伴低熱盜汗消瘦、虛弱、紅細胞沉降率增大。尿中有結核桿菌膀胱結核肉芽腫有時可誤認為是膀胱腫瘤,經活組織檢查可以鑒別。

3.尿石症 一般血尿比較輕,勞動後加重,又稱「勞動後血尿」。除膀胱結石外,一般沒有膀胱刺激症状。尿石症血尿出現可能伴有疼痛,如上尿路結石噁心嘔吐

4.腺性膀胱炎 臨床表現和膀胱腫瘤十分相似,一般需經膀胱鏡檢查和活組織檢查鑒別。尿細胞學和瘤標也有助於鑒別。

5.放射性膀胱炎 盆腔臟器如子宮卵巢直腸前列腺精囊腫瘤放療後可引起放射性膀胱炎,一般在放射治療同時或2年以內出現,可以有血尿、膀胱刺激症状,偶亦可見到治療後10~30年出現無痛血尿,膀胱鏡檢查可見黏膜放射性毛細血管擴張,有時出現潰瘍和肉芽腫。

6.良性前列腺增生 前列腺增生時常引起排尿梗阻,黏膜充血,如合併膀胱結石和感染,其血尿症状酷似膀胱癌,且有時兩者可同時存在。尿瀦留結石都是膀胱癌的誘因。細胞學檢查、尿瘤標都有助於鑒別,膀胱鏡檢查可以明確診斷。

多數良性前列腺增生引起的血尿為一過性,間歇期尿內無紅細胞,間歇可以經過幾個月甚至幾年。

7.前列腺癌 系老年病。侵入膀胱可發生血尿和排尿困難,一般經直腸指診可以發現前列腺結節樣改變,血清PSA(prostatic specific antigen,前列腺特異性抗原)上升,MRI超聲CT可以發現前列腺內病變。

8.子宮頸癌 容易侵犯膀胱,引起血尿、無痛全程血尿,但在血尿前先有陰道出血。膀胱鏡檢查與浸潤性癌十分相似,經活組織檢查和婦科陰道檢查可以鑒別。

9.其他疾病 腎炎血尿常伴蛋白,且有紅細胞形態改變。出血性疾病保泰松磺胺類藥物也可引起血尿,結合病史可以鑒別。

膀胱癌的鑒別診斷可以先應用無創的尿細胞學檢查、BTA、NMP-22、BLCA-4、端粒酶等各種檢查幫助鑒別。

膀胱腺癌的預防和治療方法

膀胱癌的預防有5個面:①針對病因採取預防措施,如已經肯定在外來致癌因素中,染料、橡膠、皮革等工種能引起膀胱癌的發生,吸煙和服用某些藥物,膀胱癌的發病率明顯增高,這就要求改善染料、橡膠、皮革等工業的生產條件,提倡禁止吸煙,避免大量、長期服用可致膀胱癌的藥物。②高度重視血尿患者的密切隨訪,尤其是對40歲以上的男性不明原因的肉眼血尿,原則上要採取嚴格正規的診斷檢查,進行膀胱腫瘤的篩選,包括膀胱鏡檢查。③開展群眾性普查工作,尤其對高發人群的普查。④加強基礎和臨床研究工作,包括提高無創傷性檢查、早期確診膀胱腫瘤的準確率和研製防止膀胱腫瘤複發的藥物。⑤開展腫瘤的宣教工作,普及有關的醫學知識,提高群眾對泌尿系腫瘤的認識,使他們認真參加定期體檢,樹立早期就診意識,以利膀胱腫瘤的早期診斷。

膀胱腺癌的西醫治療

(一)治療

1.膀胱腺癌治療首選全膀胱切除術盆腔淋巴結清掃,一般不行經尿道膀胱腫瘤切除術(TURBT)。

2.對局限於膀胱頂部、側壁和前壁的小的腫瘤,可考慮行膀胱部分切除,切緣應距腫瘤3cm以上。小的分化好的臍尿管癌也可選擇膀胱部分切除術

3.膀胱腺癌對放療化療都不敏感。輔助療法有一定療效。

(二)預後

預後較差,5年生存率約33%。其原因為:①診斷時已為晚期;②腫瘤多深部浸潤且轉移早;③腫瘤細胞惡性程度高,極易轉移;④術前未能確診為腺癌,致手術切除不徹底;⑤化療、放療均不敏感。

參看

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