脈絡膜脫離
| A+醫學百科 >> 脈絡膜脫離 |
正常脈絡膜上腔的壓力等於或略小於眼壓，如果這種壓力關係遭到破壞，液體會積聚於脈絡膜上腔稱之為脈絡膜脫離。
目錄 |
脈絡膜脫離的病因
(一)發病原因
誘發脈絡膜脫離的因素，以眼外傷最多。外傷可直接損傷脈絡膜大血管、睫狀動脈和渦狀靜脈等，都可引起脈絡膜上腔出血。外傷如伴有大量脈絡膜及視網膜出血，提示傷情嚴重，預後甚差。其次為內眼手術，其中又以抗青光眼手術和玻璃體視網膜手術為多，術中、術後均可發生。高眼壓狀態下或晚期青光眼病人的眼外引流手術，術中或術後發生脈絡膜脫離甚至出血是較常見的併發症。視網膜脫離作鞏膜手術時廣泛、過度的冷凝、電凝;外加壓或環扎過緊，或位置偏後;玻璃體手術時間過長，灌注壓偏低，大面積的雷射光凝均可引發術中或術後的脈絡膜脫離。近年來白內障手術因超聲乳化的普及，手術切口小、時間短、術中眼壓保持恆定，白內障術中或術後發生脈絡膜脫離已很少見。但高度近視眼的核性白內障，特別核硬度在Ⅳ級或以上者，在超聲乳化手術中仍可能發生，且多為脈絡膜上腔出血。此外，在縫合懸吊式人工晶狀體手術中，因縫針損傷了3或9點鐘的睫狀長動脈，引發脈絡膜上腔出血的也有報導。在外傷中，高齡、高度近視、高眼壓、糖尿病、高血壓、動脈硬化等心血管疾病以及多次內眼手術史，都是內眼手術易誘發脈絡膜脫離或脈絡膜上腔出血的高危因素，術前應注意預防。外傷或內眼手術後脈絡膜上腔病變依嚴重程度可分為：①脈絡膜水腫增厚。②脈絡膜上腔血腫(suprachoroidal hematomas)。③脈絡膜滲出性脫離。④脈絡膜上腔出血(suprachoroidal hemorrhage)。⑤驅逐性脈絡膜上腔出血(suprachoroidal expulsive hemorrhage)：後者危險最大，預後也最嚴重。其他少見與手術無關的病因如特發性脈絡膜滲漏、真性小眼球、過度使用降眼壓藥物、後鞏膜炎、血液病、極度營養不良導致的低蛋白血症等等，均可誘發脈絡膜滲出及脫離。
(二)發病機制
脈絡膜組織血流占眼球血液總量的70%，是一高度血管化的組織，另一方面，脈絡膜毛細血管內皮細胞間存在間隙，血管通透性高;血管非終末支，有廣泛的交通支。由於這些因素，脈絡膜上腔病變實際上是源於脈絡膜血管的病變。從損傷過程看可大致分為3類：
1.直接損傷脈絡膜血管 如嚴重眼外傷。
2.間接損傷脈絡膜血管 常見原因有：①眼壓突然下降：使脈絡膜血管擴張，引發大量滲出或出血，如在多種眼內手術和孔源性視網膜脫離術中放液後所發生的。②脈絡膜血液迴流障礙：如鞏膜手術中渦狀靜脈受壓或先天性鞏膜增厚，如真性小眼球。③炎症：各種創傷所致的眼內炎症因子介導的血管通透性改變。④脈絡膜新生血管出血。
脈絡膜上腔積聚的液體可以是滲出液、漏出液、血液或者是三者皆而有之。習慣上液體以滲出液或漏出液為主的稱為脈絡膜滲出性脫離。以血液為主的則稱脈絡膜上腔出血。
按病因可以分為特發性脈絡膜脫離(idiopathic choroidal detachment)、手術後睫狀體脈絡膜脫離及繼發性脈絡膜睫狀體脫離。
脈絡膜脫離的症状
眼內手術時如發生的驅逐性脈絡膜上腔出血，因出血突然且量大、可迫使眼內容，包括虹膜、晶狀體、玻璃體、葡萄膜甚至視網膜從開放的傷口脫出。出血當時由於眼壓的突然增高或由於凝血塊直接刺激了睫狀神經，患者多伴有劇烈眼痛。緊急關閉手術切口出血停止後，大量脈絡膜上腔的血液可滲至視網膜下或玻璃體內，或突破鞏膜突附著點，進入前房，產生高眼壓並可致角膜血染。前房或脈絡膜上腔的血液液化後，可被房水靜脈引流至鞏膜表層，使鞏膜黃染。如不作進一步的處理，眼內血液機化導致視網膜、睫狀體脫離，最後眼球萎縮，這是最嚴重的後果。病情輕者，脈絡膜脫離可逐步吸收而消失。一般脈絡膜脫離的典型表現為眼底出現1個或數個表面光整、球形或分葉狀的實性棕色隆起。脫離大小與高低可不相同。由於在赤道區為渦狀靜脈所分隔，此處的脈絡膜脫離多為數個半球形或分葉狀，赤道前的則呈環形扁平隆起。隆起甚高時，兩側脈絡膜隆起可相互接觸(kissing choroidls)而影響眼後部的觀察;長時的接觸更可能造成一側視網膜與對側視網膜間的粘連，使視網膜不再能恢復原位。一種特殊類型的視網膜脫離可伴有脈絡膜脫離，除有脫離外，尚有前房加深和低眼壓，並出現房水閃輝、晶狀體懸韌帶鬆弛。如不及時給予抗炎治療，長時間後虹膜後粘連、周邊虹膜前粘連以至繼發青光眼都可發生。持續的葡萄膜炎症，也導致增殖性玻璃體視網膜病變(PVR)的快速發生，使手術成功率降低。至於脈絡膜脫離患者的視力，後部脈絡膜未受累時視力影響少，當伴有玻璃體混濁或視網膜脫離時視力明顯下降。輕、中度脈絡膜脫離通常1～2周後消失，少留痕迹。持續時間長者眼底可留下斑駁或線條樣色素改變，自發複位後的視網膜會出現皺褶。長期的脈絡膜、睫狀體脫離可能產生低眼壓，出現視盤、黃斑水腫、脈絡膜皺褶等一系列改變，視力十分低下。原因不明的特發性脈絡膜滲漏多雙眼先後發病，由於脈絡膜脫離時間長，色素上皮的屏障功能受損，液體可經色素上皮層進入視網膜下腔，引起滲出性視網膜脫離。
一般根據病史和眼底所見即可做出診斷。
脈絡膜脫離的診斷
脈絡膜脫離的檢查化驗
2.B超探查 在診斷脈絡膜脫離上的作用尤其突出，它不但可明確定出脫離的部位，還可根據脈絡膜上腔為低密度或高密度來區分是滲出性脫離或者出血性脫離。此外尚可顯示有無眼內佔位以及視網膜脫離等伴隨情況。
3.眼底熒光素血管造影(FFA) 檢查有助於鑒別脈絡膜黑色素瘤和脈絡膜脫離。
5.影像學檢查 UBM、CT和MRI均有助於脈絡膜脫離的診斷與鑒別診斷。
需注意鑒別的疾病有：視網膜脫離、視網膜劈裂以及鞏膜外加壓產生的嵴樣隆起。外傷後的低眼壓病例需做房角或超聲生物顯微鏡檢查以排除睫狀體房角漏(cyclodialysis cleft)。
脈絡膜脫離的鑒別診斷
1.大泡狀視網膜脫離(bullous retinal detachment) 為多發性後極部漿液性視網膜色素上皮脫離，也伴有無孔性視網膜脫離，又稱為多發性後極部色素上皮病變(multifocal posterior pigment epitheliopathy，MPPE)。其前驅期經常有反覆性、中心性漿液性脈絡膜視網膜病變。突然發病，後極部出現圓形黃白色的色素上皮脫離，繼而發生無孔性視網膜脫離，很像葡萄膜滲漏。但後者常有周邊部的脈絡膜脫離，根據眼底熒光血管造影以及有無中漿病史可以區別。
2.後鞏膜炎 有的病例也可發生環狀睫狀體脈絡膜脫離及滲出性視網膜脫離，視網膜下液體也隨體位移動。但後鞏膜炎多有眼痛、眼球運動痛、眼紅，重者有復視、眼球運動障礙，甚至眼球突出。患者多有類風濕性關節炎，也可伴有前鞏膜炎。超聲波檢查可發現後部脈絡膜脫離、鞏膜增厚以及球後水腫等。本病皮質激素治療有效。
3.孔源性視網膜脫離合併脈絡膜脫離 這是由於低眼壓或玻璃體到視網膜下的刺激而引起睫狀體脈絡膜脫離。常伴有葡萄膜炎、眼痛結膜充血，眼壓極低。
4.Harada病 眼底有滲出斑，伴有視網膜脫離，但脫離不隨體位而移動，前後節有明顯炎症。皮質激素治療有效，炎症消退、視網膜脫離複位。
5.脈絡膜腫瘤 根據超聲波、熒光血管造影可以區別，而且眼壓正常或偏高。
脈絡膜脫離的併發症
角膜血染、繼發性青光眼以及增殖性玻璃體現網膜病變(PVR)等。
脈絡膜脫離的西醫治療
(一)治療
1.保守治療 明確診斷並去除誘因後，多數無嚴重併發症的脈絡膜脫離和脈絡膜上腔血腫只需觀察或藥物治療，如1%阿托品點眼，糖皮質激素局部滴眼、筋膜囊下注射或全身應用。數天或數周內脈絡膜可複位，不留或少有併發症。實際上視網膜脫離行環扎手術後，大部分成功病例都會有周邊脈絡膜或睫狀體的輕度環形脫離，數天後能自愈。
2.手術處理 有以下幾種情況需手術干預來中斷或逆轉產生脈絡膜脫離的過程。
(1)傷口漏：由外傷或內眼手術導致的傷口漏與低眼壓，通常需修補傷口以恢復眼壓。眼壓升高後，通常脈絡膜脫離可自愈。
(2)前房消失、房角關閉：日後可引發繼發性閉角型青光眼。其處理方法是：經角膜緣向前房注入BSS、Healon或消毒空氣形成前房。並在脈絡膜隆起最高處切開鞏膜放出脈絡膜上腔液體。應注意若有大量液體流出，眼壓過低，可能導致脈絡膜再脫離。無晶狀體眼可繼續向前房注入BSS，有晶狀體眼則經睫狀體平坦部將BSS注入玻璃體腔以恢複眼壓。不過要確認針頭是在玻璃體腔內，以免將BSS注入脈絡膜上腔而加重脈絡膜脫離，甚至傷及對側的視網膜。
(3)大量脈絡膜上腔出血：特別是產生了「kissing choroidls」、不能控制的高眼壓、持續疼痛以及伴有其他玻璃體視網膜併發症如大量玻璃體積血、視網膜脫離或視網膜嵌頓等，需作手術處理。手術時機一般掌握在出血後7～14天，此時脈絡膜上腔的血凝塊基本融化，便於放出。同時角膜水腫、眼內炎性反應也趨消退或穩定，使手術易於進行。在放血前應再行B超檢查，進一步核實脈絡膜上腔血液積聚最多的部位、液化狀況以及玻璃體視網膜狀態;並參考原手術傷口癒合的情況，做出手術決定。切開鞏膜放血多需結合玻璃體視網膜手術。主要手術步驟有：①牽引四直肌：以便轉動眼球。②形成前房及清洗前房血液並了解瞳孔區狀況，可將灌注針從角鞏膜緣插入前房以便持續灌注和維持眼壓。③鞏膜切開：根據B超所示，選在脫離最高處，通常在顳下象限距角鞏膜緣6～10mm處做一長約3mm鞏膜切口，必要時可在其他象限再做切口。切開鞏膜後，即見大量深褐色液體自切口流出。鞏膜切開可不做縫合，任其開放繼續引流。④放置玻璃體手術灌注管：多選擇6mm長灌注管並確認其已進入玻璃體腔後再開管放液。⑤引入導光纖維及玻璃體手術器械：注意與虹膜面平行緩慢引入，以免損傷已向前移位的視網膜，然後進行玻璃體視網膜複位手術。大部分驅逐性脈絡膜上腔出血病例，通過上述處理得以挽回，保留了眼球，雖視功能的改善有限。
(二)預後
與脈絡膜脫離的原因及程度密切相關。
參看
|
|||||||||||||||||
| 關於「脈絡膜脫離」的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |