膽囊腫瘤
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膽囊腫瘤(tumor of gallblader)中良性腫瘤不常見，膽囊癌約佔膽道腫瘤的2/3。臨床上初起時主要表現為膽囊炎和膽石症的表現。後期出現黃疸、發熱、右上腹腫塊和腹水。當病人年邁又表現類似膽囊炎的症状時，應考慮膽囊癌的可能。B超及X線檢查有助於診斷。
目錄 |
膽囊腫瘤的病因
一、病因：
概括地說，膽囊良性腫瘤病因尚不清楚，膽囊息肉在病理上屬乳頭狀腺瘤，又可分為膽固醇息肉和炎性息肉兩種類型。前者系由於膽囊壓力過高或膽固醇代謝異常，導致膽固醇顆粒沉澱於黏膜上皮細胞的基底層，組織細胞過度膨脹造成;亦有學者認為是由於黏膜上的巨噬細胞吞食膽固醇結晶後聚積而成;後者則由於炎症刺激造成組織間質的腺性上皮增生，並由大量的淋巴細胞和單核細胞為主的炎性細胞浸潤形成。
膽囊腺肌瘤屬於膽囊增生性病變之一，是由於膽囊黏膜增生肥厚。羅-阿竇數目增多並擴大成囊狀，穿至肌層深部，竇與膽囊腔之間有管道相通，形成假性憩室。
二、發病機制：
不同病變的病理學特點簡要歸納如下。
1.膽囊良性腫瘤
(1)腺瘤：腺瘤是來自於膽囊黏膜上皮的良性腫瘤，約佔膽囊良性病變的23%(表3)，約佔同期膽囊切除病例的1%，女性比較多見。小兒偶見報導。部分病例同時伴有膽囊結石。膽囊腺瘤大多數為單發，少數多發;可發生在膽囊的任何部位;褐色至紅色;平均直徑(5.5±3.1)mm(1～25 mm)，大多數腺瘤小於10mm。
膽囊腫瘤的症状
膽囊腫瘤病人多無特殊的臨床表現。最常見的症状為右上腹疼痛或不適，一般症状不重，可耐受。如果病變位於膽囊頸部，可影響膽囊的排空，常於餐後發生右上腹的疼痛或絞痛，尤其在脂餐後。其他症状包括消化不良，偶有噁心、嘔吐等，均缺乏特異性。部分病人可無症状，在健康檢查或人群普查時才被發現。
患者多無明顯體征，部分病人可以有右上腹深壓痛。如果存在膽囊管梗阻時，可捫及腫大的膽囊。
由於膽囊良性腫瘤缺乏特異的臨床症状和體征，根據臨床表現很難作出正確的診斷，影像學是主要的診斷方法。
二、檢查：
三、診斷：
根據臨床表現和相關檢查，不難得出診斷。
膽囊腫瘤的診斷
膽囊腫瘤的檢查化驗
可行以下檢查以明確診斷：
1.超聲檢查 B超為診斷膽囊息肉樣病變的首選方法，具有無創、簡便、經濟和病變檢出率高和易普及等優點。膽囊息肉樣病變的共同特點是向膽囊腔內隆起的回聲光團，與膽囊壁相連，不伴有聲影，不隨體位改變而移動。膽固醇息肉常為多發，息肉樣，有蒂，常小於10mm，蒂長者可在膽囊內擺動，高輝度不均一的回聲光團，無聲影，不隨體位變動而移位。炎性息肉呈結節狀或乳頭狀，多無蒂，直徑常小於10mm，最大可達30mm，有蒂或無蒂，呈低輝度回聲、無聲影。腺肌瘤樣增生B超下可見突入肥厚膽囊壁內的小圓形囊泡影像和散在的回聲光點。超聲檢查的誤診率或漏診率受膽囊內結石的影響，往往是發現了結石，遺漏了病變。也有因病變太小而未被發現者。
超聲內鏡檢查(EUS)可清楚地顯示出膽囊壁的3層結構，從內向外顯示，回聲稍高的黏膜和黏膜下層，低回聲的肌纖維層和高回聲的漿膜下層和漿膜層。在膽固醇息肉、腺瘤及膽囊癌的鑒別診斷方面有重要作用，對於B超難以確診的病例，用EUS檢查有效。膽固醇息肉為高回聲光點組成的聚集像或多粒子狀結構，膽囊壁3層結構清楚。膽囊癌為乳頭狀明顯低回聲團塊，膽囊壁的層次破壞或消失，並可了解腫瘤浸潤的深度。此法對膽囊壁息肉樣病變的顯像效果明顯優於普通B超檢查，但對於膽囊底部病變的檢查效果較差。
2.X線膽囊造影 包括口服膽囊造影、靜脈膽道造影及內鏡逆行性膽道造影等，是一項有用的診斷方法。影像特點主要為大小不等充盈缺損。但是大多數報導認為膽囊造影的檢出率和診斷符合率偏低，一般約為50%(27.3%～53%)。檢出率低受膽囊功能不良、病變過小或膽囊內結石等因素的影響。
3.CT檢查 膽囊息肉樣病變的CT檢出率低於B超，高於膽囊造影，檢出率為40%～80%不等。其影像學特點與B超顯像相似。如果在膽囊造影條件下行CT檢查，顯像更為清楚。
4.選擇性膽囊動脈造影 根據影像上羽毛狀濃染像、動脈的狹窄或閉塞等特點，可區別腫瘤或非腫瘤病變。但是早期的膽囊癌和膽囊腺瘤均可能沒有膽囊動脈的狹窄和閉塞像或均有腫瘤的濃染像，兩者間的鑒別較困難。
膽囊腫瘤的鑒別診斷
應與以下病症相鑒別：
以下幾方面，對膽囊息肉樣病變的鑒別診斷會有所幫助。
病變的大小從表4可見，大部分良性病變<15mm，>15mm的病變為惡性的可能性相當高。日本第21屆膽道疾患研究會還將膽囊小隆起樣病變定義為小於15mm的病變。
由於影像學特徵缺乏特異性，在很大程度上，病變的大小是惟一的或主要的區別點，因此，病變的大小則成為判定病變良惡程度的初步指標。但是各家的標準不一致。我國絕大多數學者與Koga的意見相同，認為>10mm的病變應疑為惡性，並確定該點為手術指征之一。事實上，小部分早期癌或腺瘤內癌也小於10mm，現單純根據病變的大小來判定病變的良惡性仍然是不完善和不安全的。
1.病變的數目 膽囊息肉，尤其是膽固醇息肉，大部分為多發。膽囊腺瘤多為單發，少數為多發。腺瘤惡變雖然時有報導，但是尚未見到在同一膽囊內有多發腺瘤內癌的報導。因此認為，多發病變為良性可能性大，大於10mm的單發病變應疑為惡性。
2.病變的形態 不少資料表明，有蒂腺瘤明顯多見，但是腺瘤有蒂或無蒂與其惡變之間尚無明確的規律，尚需要大樣本的統計分析，才能獲得肯定的結論。
3.病變發生的部位 顆粒細胞瘤常發生在膽囊的頸管部，局限性腺肌瘤樣增生多見於膽囊底部，其他的膽囊良性病變可發生在膽囊的任何部位。
綜上可見，術前的影像學表現缺少特異性，病變的大小僅僅是鑒別診斷的初步標準。對於B超診斷有困難的病例，可進一步進行EUS或選擇性膽囊動脈造影，有益於鑒別診斷。最終診斷仍然要依靠病理組織學檢查。
在臨床工作中，還要與上腹部的其他病變，包括十二指腸潰瘍、肝外膽道結石、慢性胰腺炎和肝炎等相鑒別。否則，手術治療後仍會殘留症状。
膽囊腫瘤的併發症
可並下以下病症：
伴有膽囊結石者可有膽囊結石的症状。偶見膽囊乳頭狀腺瘤部分脫落導致梗阻性黃疸。
膽囊腫瘤的中醫治療
中醫治法
柴胡10 茵陳18 法夏12 山梔子10 大黃6 半枝蓮18 墨旱蓮15 丹皮10
葛根12 白芍12 黃芪18 黃芩9 鬱金10 雲苓15 神曲12 茜草10 滑石12
膽囊腫瘤的西醫治療
西醫治法
治療膽囊癌的原則為以手術為主的綜合治療,其預後主要決定於腫瘤的發展與分期與手術方式的選擇及徹底性有關，單純膽囊切除手術適用於早期，包括局限於粘膜的原位癌，術前、術中未得出診斷而行膽囊切除術，經病理切片診斷為膽囊息肉或局限於粘膜的膽囊癌，該病人行單純膽囊切除後，療效很好，5年治率達70%~80%。
標準的根治性膽囊手術，切除範圍包括完整的膽囊切除，楔形切除膽囊床2~3cm的肝組織，並清除區域淋巴結。
中晚期的膽囊癌可行擴大膽囊癌根治術，主要針對癌腫侵及轉移的不同部位而採用包括，右肝切除、胰十二指腸切除、門靜脈重建等聯合手術，Nakamura報告2例晚期膽囊癌施行右半肝葉切除術及根治性膽囊切除和肝十二指腸韌帶淋巴結清掃，該2例分別存活12、13年，並未見複發，由此可見如病人一般性況較好，該術式可望提高遠期療效。
姑息手術,晚期一般狀態較差，伴有梗阻性黃疸者，採用肝總管Roux-en-Y吻合，T管引流術，左膽管空腸吻合術或經皮肝穿膽道引流術，旨在延長病人生存時間，改善生存質量，但療效不高。
膽囊腫瘤的護理
預後
膽囊良性腫瘤的手術治療效果是滿意的，滿意率約85%。治療效果取決於術前症状是否明顯，是否合併其他疾病以及是否發生術後併發症等幾個方面。即使發生惡變，早期發現，及時診斷，合理治療，預後也滿意。
膽囊腫瘤吃什麼好？
1、可吃些能促進膽汁分泌、鬆弛膽道括約肌的食品，如山楂、烏梅、玉米須(泡水代茶飲)。
3、多食有益於利膽和抗癌的食品，如蕎麥、薏苡仁、猴頭菇、豆腐渣、金針菜、海參、無花果、芝麻、沙棘等。
4、多吃穀類、粗糧、豆類及其製品、新鮮瓜果和蔬菜及大蒜、香姑、木耳、洋蔥、魚等具有降低膽固醇作用的食物。
5、多吃富含維生素A、B族及維生素C的食物，如橘子、蘋果、西紅柿等水果蔬菜。
參看
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