老年病防治/肺膿腫

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肺膿腫是肺化膿性感染的一個主要類型，初始可能是肺組織的感染性炎症，隨後發展至中央性壞死，當壞死液化組織破潰進入支氣管，即形成空腔。其外周常為肉芽組織所包圍。臨床特徵為高熱、咳嗽、咯大量膿性或臭味痰。病程經過多呈急性，少數可呈慢性。自抗生素廣泛應用於肺部炎症感染以來，本病發病率有明顯降低。老年人體質虛弱，易患本病，應積極防治。

［發病原因］

肺膿腫的發病主要有三個類型。

1．口腔或上呼吸道吸入。病原體經口、鼻咽腔吸入下呼吸道是肺膿腫發病的最多見原因。一般情況下，呼吸道通過靈敏有效的咳嗽反射，可以防止誤吸，但在熟睡、酒醉、麻醉、或神志恍惚昏迷等情況下，上述保護機制即被削弱或喪失而致病。常見的致病原因如齲齒、扁桃體、鼻旁竇炎分泌物，齒槽膿溢、口腔、鼻、咽部手術後的血塊，或酒醉後嘔吐物等倒流氣管，吸入肺內，阻塞細支氣管，病原菌即可繁殖致病。根據統計，吸入性發病率約在25％左右。吸入性肺膿腫常為單發性。過去認為吸入物是上呼吸道經常存在的細菌、葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌、梭形菌和螺旋體等混合感染，但隨著細菌培養技術的進展，有研究報告，肺膿腫的厭氧菌感染高達50％～90％之多。

2．血源性肺膿腫。原發病灶可能是皮膚創傷感染、癤癰或全身某器官組織感染灶，如骨髓炎等侵入血流發生膿毒血症。致病菌以金黃色葡萄球菌最為常見。肺循環栓塞肺小血管、引起組織炎症、壞死，形成膿腫，因此，血源性肺膿腫常多發性分布兩肺外緣部。

3．繼發性肺膿腫。在肺部其他疾病基礎上，如支氣管擴張、支氣管囊腫、空洞性肺結核等產生繼發感染而發病。支氣管肺癌或誤吸異物阻塞支氣管，誘發引流支氣管遠端肺組織感染而形成肺膿腫。亦有肺癌本身迅速增長，以致血供不足，發生中央性壞死伴發感染形成膿腔。肺部鄰近器官感染病變如膈下膿腫、阿米巴肝膿腫擴散蔓延穿破膈肌進入肺部，引起肺膿腫。阿米巴膿腫好發於肝右葉，故繼發性阿米巴肺膿腫多位於右肺下葉。此外腎周圍膿腫、脊柱膿腫、食管穿孔，亦可引起肺膿腫。

本病屬中醫「肺癰」範疇，「肺癰者，咽干吐膿，因風熱客肺，蘊毒成癰」，或「由食啖辛熱炙煿，或酣飲熱酒，燥熱傷肺所致」，「熱勝則肉腐，肉腐則為膿」，也可「因邪瘀阻於肺絡，久蘊生熱，蒸化成膿」，衍生本病。

［臨床表現］

起病急驟，可寒戰、高熱、咳嗽、咳痰，體溫可高達39～40℃，呈弛張熱型。初時咳嗽一般並不劇烈，痰量不多，為粘液性或粘液膿性。如炎症波及胸膜可引起患側胸痛。經1～2周後，膿腫向支氣管穿破時，咳嗽加劇，咳出大量黃綠色膿性痰，多者可達數百毫升。如混合厭氧菌感染（梭狀桿菌或螺旋體），痰可有惡臭；如為阿米巴原蟲感染，痰呈咖啡色。當肺組織被炎症侵蝕時，可有程度不等的咯血。隨著膿痰大量從支氣管排出，全身症状會逐漸減輕。熱度下降，一般情況好轉。如支氣管引流不暢，可再出現毒血症症状，再度發熱。血源性肺膿腫全身毒血症症状常較顯著，而呼吸系統症状多不明顯，可有咳嗽、咳痰，但痰量一般不多，少有咳血。肺膿腫若發病後2～3個月遷延不愈，轉為慢性時，則有慢性咳嗽，程度不等的咳痰，不規則發熱。症状時輕時重，常伴有消瘦、盜汗、疲乏等症状。

［預防措施］

1．積極防治口腔及上呼吸道感染。積極治療和預防口腔、上呼吸道感染，以杜絕污染分泌物誤吸下呼吸道，而誘發感染。

2．認真做好術後護理。口腔和胸腹部手術病例，要認真細緻做好術前準備，術中注意麻醉深度，及時清除口腔呼吸道血塊和分泌物，加強術後口腔呼吸道護理，如慎用鎮靜、鎮痛止咳的藥物，重視呼吸道濕化，稀釋分泌物，鼓勵咳嗽、深呼吸和間歇加壓呼吸，必要時作經纖維支氣管鏡或氣管導管吸引，保持痰液引流通暢等，都是防止呼吸道吸入性感染的有效措施。

3．積極治療皮膚癤癰或肺外化膿性病灶。積極治療皮膚癤癰或肺外化膿性病灶，不擠壓癤癰，可以防止血源性肺膿腫的發病。

4．注意生活及飲食調攝。凡屬肺虛或原有其它慢性疾患者，應注意寒溫適度，起居有節，以防受邪致病；禁止煙酒及辛辣炙煿食物，以免燥熱傷肺。一旦發病，則當及早治療，力求在未成膿前得到消散，或減輕病情。

［治療方法］

1．積極抗感染。早期急性肺膿腫感染細菌中的絕大多數厭氧菌都對青黴素敏感，療效一般都很滿意。青黴素劑量可根據病情，一般120～240萬單位/天，分～4次肌肉注射。病情嚴重可用靜脈滴注青黴素1000萬單位/天，以提高壞死組織中的藥物濃度，經治療，3～10天後體溫即可下降，然後再改為肌注。如青黴素療效不佳，可改用潔黴素每次0.6克，一天3～4次，或用滅滴靈每次0.4克，每天3次。抗生素如有效，宜持續8～12周左右，務求症状完全消失，X線胸片隨訪，炎症及膿腔完全消散，僅殘留索條狀纖維影為滿意。

2．加強痰液引流。多飲水和補充適量體液，使痰液易咳出，必要時應用祛痰劑氯化銨0.3克，每日3次。若有排痰不暢者，可根據體質情況作體位引流。每次～15分鐘，每日～3次，或作支氣管鏡檢查，吸取膿痰，並檢查和處理阻塞原因。

3．全身支持療法。適當補液、輸血和注意營養，急性期飲食宜清淡，熱退後應進食營養豐富的高蛋白飲食以增強體質，爭取早日康復，但應禁食一切辛辣刺激及海腥發物，如辣椒、蔥、韭菜、蝦子、螃蟹等，多食蔬菜水果。

4．中醫辨證施治。初期，表現為惡寒、發熱、咳嗽、胸痛、咳則痛甚。呼吸不利者，可選銀翹散加減（銀花15克、連翹10克、蘆根15克、淡竹葉10克、薄荷6克、荊芥6克、牛蒡子10克、桔梗10克、甘草6克）以疏風散熱，宣肺化痰；成癰期，表現為壯熱不退，咳嗽氣急，咳吐黃稠膿痰，氣味腥臭，胸脅疼痛，轉側不利，煩燥不安者，宜選千金葦莖湯合如金解毒東加減（葦莖15克、薏苡仁15克、冬瓜仁15克、桃仁10克、桔梗10克、黃芩10克、銀花15克、山梔10克、金蕎麥根15克、甘草6克）以清熱解毒，肅肺化痰；潰膿期，表現為咳吐大量膿痰，或如米粥，或痰血相兼，腥臭異常，胸中煩滿而痛，身熱面赤者，宜用千金葦莖湯合加味桔梗湯加減（葦莖20克、薏苡仁20克、冬瓜仁15克、桃仁10克、桔梗10克、貝母10克、橘紅10克、銀花15克、葶藶子10克、魚腥草30克、薄公英30克、金蕎麥根15克、甘草6克）以清熱解毒，化瘀排膿；恢復期，表現為身熱漸退，咳嗽減輕，膿痰日見減少，或有胸脅隱痛，短氣，自汗盜汗，心煩，口燥咽干者，宜選沙參清肺東加減（北沙參15克、白芨30克、生黃芪30克、太子參15克、桔梗10克、冬瓜仁10克、薏苡仁15克、百合10克、玉竹15克、地骨皮10克）以益氣養陰、扶正托邪。

5．單方驗方。（1）鮮薏苡根適量，搗汁，燉熱服，每日3次，或加紅棗煨服，能下臭痰濁膿；（2）金蕎麥根莖，洗淨晒乾，去根須，切碎，以瓦罐盛干藥250克，加清水或黃酒1250毫升，罐口用竹箬密封，隔水文火蒸煮3小時，最後得淨汁約1000毫升（25％），加防腐劑備用，每服30～40毫升，一日3次，能解毒排膿；（3）白芨50克、生蛤殼75克、百合50克，共研細末，每日兩次，每次3克，開水送下；（4）白芨200克、浙貝50克、百合50克，共研細末，早晚各服6克，上兩方適用於恢復期。

6．手術治療。經積極內科治療，如膿腔不能閉合者，應考慮外科手術治療，包括肺葉切除或經胸膜切開引流等。手術治療還適用於支氣管阻塞性肺膿腫，或疑有癌腫阻塞或有支氣管胸膜瘺，以及有嚴重支氣管擴張伴反覆大量咯血者。