物理診斷學/問診
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一 問診的重要性
問診醫生向病人詢問病史,是論斷的重要方法之一,也是醫生接觸病人的第一步,病史是指疾病的發生髮展及健康狀況有關的病史.深入細緻的問診不但可以摸清病情,而且可為論斷或進一步檢查提供線索.臨床醫生必須在深入了解病史的基礎上,詳細查體並結合必要的實驗室檢查和其他檢查所見,綜合分析後方能做出正確的臨床論斷.有些疾病通過病人所提供的典型病史即可做出初步論斷.
儘管目前醫學迅速發展,新的論斷技術不斷湧現,精密儀器和實驗方法日新月異,但詳細詢問病史及正確的體格檢查,仍然是論斷疾病的最重要.最基本的手段.單純和片面地依賴儀器或實驗室檢查而忽視詳盡的問疹和查體,是一種錯誤傾向,常會導致誤診或診.在戰時或條件簡陋的情況下,問診和體格檢查尤為重要.任何時候問診都是醫生必須熟練掌握的基本功,可以說任何先進儀器和設備都不能替代問診的重要作用.
二 問診方法
問診應直接詢問對自己病情最清楚.體會最深刻的病人.當病情危重.意識不清.小兒.精神失常.聾啞者不能親自敘述時,則由最了解其病情的人代述.採集病史時,一般不應打斷病人的陳述.但問診進又應按病人談話內容及文化水平.生活習慣.對問題的理解及表達能力,採取不同的詢問方法.
若陳述病情過於簡單,需啟發幫助者,應讓他充分說明病情經過.當所談離題太遠時,應引導病人敘述與本病有關的問題,切忌暗示性提問或有意識地誘導病人供給合乎醫生主觀印象所需要的材料.如心前區絞痛病人,不應問:「心前區痛向在肩放散嗎?」而應問:「心前區痛時,還有哪個部位痛?」以免影響病史的真實性.
病史採集不僅限於查體以前進行,在體格檢查中.檢查後及診治過程中,都應根據需要,加以補充或深入追詢,以充實病史內容.問診完畢後,將病人所述,按時間先後.症状主次加以整理.對病人所提出的病名.治療用藥記錄時應冠以引號.
三 問診注意事項
（一）詢問病史時首先要有高度的同情心和責任感.態度必須和藹.莊重.體貼耐心.言語通俗,避免用醫學術語.對惡性疾病的論斷,對病人應保密,但必須對其家屬或領導說明病情與預後。
（二）應專心聽病人敘述.對病人的俗語.方言要細心領會其含義,但記錄時須應用醫學術語。
（三）對某些問題可婉轉探詢,如對精神病或性病史,可間接詢問與該病有關的症状,使病人容易接受,並可得到真實的材料。
（四）對危重病人需緊急處理時,應簡單地詢問主要症状及經過,結合必要的體格檢查首先給予急救處理,待病情穩定後再作詳細問診。
（五）病人如有其它醫療單位論斷證明或病情介紹,可供參考。
（六）有關病人的隱私應為其保守秘密,這是醫生的職業道德。
四 內容
按一定順序詢問病史,才能取得完整的資料.問診內容包括:一般項目、主訴、現病史、既往史、個人史、家族史。
（一）一般項目
包括姓名、性別、年齡、婚否、籍貫、民族、部別(工作單位)、職業(詳細的職業及工種)、現住址、就診或入院日期、病史記錄日期、病史敘述者等。若病史陳述者非本人,則就註明其與病人的關係。
這些項目在疾病的論斷和治療上有一定的意義,應認真逐步填寫。
1．姓名 記錄應確實,並注意音同字不同。
2．性別 可以幫助論斷,例如甲狀腺疾病.癔病.女性較男性好發。
3．年齡 許多疾病與年齡有一定的關係,如肺結核多見於青年,動脈硬化、癌腫多見於中年以上的人。應按病人實際年齡填寫,不允許籠統寫作「兒童」或「成」字。
5．籍貫、民族可以幫助了解生活習慣、作為診斷某些疾病的參考。如長江流域的血吸病；東北、陝西等地區的克山病；牧區容易患的布氏桿菌病。
6．職業某些工種應寫清楚從事工作的年限,可供診斷參考。如坑道作業和礦井工作與矽肺等可能有關。
7．部別(或單位)、現住址也應詳細準確,以便隨訪。
8．入院日期、病史記錄日期年、月、日,急診或危重應註明時、分。
（二）主訴
主訴是病人就診的主要原因，是感覺最明顯、最痛苦的症状，包括一個或數個主要症状及持續時間。通過主訴可初步判斷是哪一種性質（急性或慢性）或哪一系統的疾病。主訴記載應簡練、扼要，用1～2句話，反映疾病的突出問題或概貌，同時註明主訴自發生到就診的時間。例如：腹瀉、膿血便2天。咽痛、畏寒、發熱兩天。若主訴有幾個前後時間不同出現的症状，則應按其發生前後排列，例如：心慌氣短1年、下肢水腫5天，又如咳嗽、盜汗5個月，咯血2天。如病程長、病情複雜，主要症状不突出時，醫生可根據其病史中主要的症状或就診的主要原因加以整理記錄。主訴必須包括症状、部位、時間。
（三）現病史
現病史是病史中最重要的部分，應包括從所患疾病的開始至本次就診時整個階段的發生、發展演變的全過程。如主訴為上腹部疼痛反覆發作3年、黑便1天。現病中從3年前第一次出現症状時寫起，按其發生先後描述。
主要包括以下內容：
1．起病情況 起病時間（一般以年、月、日計算，急驟起病者可按小時計算）。發病時的環境、急緩、誘因或原因。例如：××年×月×日上午淋雨後，次日下午突然有寒戰，約半小時後發熱，咳嗽……，又如：×年×月×日無任何誘因漸感上腹部隱痛……。
2．症状的特徵
（1）症状的部位、性質、持續時間和程度等。以疼痛為例，應詢問疼痛的部位，是否放散，性質是鈍痛、脹痛、刺痛或絞痛，疼痛的程度是否可以忍受，是持續性還是陣發性痛，發作與間歇的時間等。例如慢性膽囊炎，膽石症的疼痛常為右上腹發作性絞痛，右上肩可有牽扯痛，油膩食物後常誘發。又如心絞痛，多為胸骨後壓迫；緊縮感及悶痛，向左肩及左臂放散，常在體力勞動時發作。
（2）症状出現、減輕或加重與時間的關係，如某些發熱疾病常有時間上的規律性，是每日抑是隔日發熱，是上午抑是午後發熱。例如肺結核多年在每日午後發熱。
（3）症状與所發生部位的生理功能關係如飲食與胃痛，呼吸與胸痛，活動與心悸的關係等。胃潰瘍常在飯後半小時到2小時疼痛，十二指腸潰瘍常在飯前2小時疼痛，進食或服鹼性藥物後可緩解；胸膜炎常在呼吸或咳嗽時胸痛加劇；心力衰竭常在活動時心悸，氣短加重。
（4）病情發展與演變起病後主要症状的變化是持續性還是發作性，是進行性加重還是逐漸好轉。並注意描述緩解或加重的因素。
（5）伴隨症状應詳細詢問各種伴隨症状出現的時間、特徵及其演變情況，並了解伴隨症状與主要症状之間的關係。哪咳嗽與咳痰，發熱與寒戰，腹痛與腹瀉常伴隨出現。如瘧疾每一次發作常先有惡寒有戰粟，繼則發熱，最後出汗三個症状。如病人有兩種以上疾病，則應按其疾病發生前後描述。
此外，某些疾病應該有而實際並未出現的一些重要症状，也應詢問清楚，並加以記錄。例如考慮為大葉性肺炎病人，未出現鐵鏽色痰，病歷中也應記錄為無鐵鏽色痰，以資鑒別診斷。
3．診治經過 應問清楚此次發病後曾在何時、何處診治過；曾作過哪些檢查，結果如何，曾用過什麼藥、其劑量、療效如何。例如心力衰竭的病人應仔細詢問有無服用洋地黃類藥物，服用的劑量、時間及療效如何，重點扼要地加以記靈。
4．一般情況 對每個病人都應詢問病後的飲食、大小便、睡眠有精神體力狀態及體重增減等情況。
（四）過去史
即病人此次就診前的健康與疾病情況，過去史有助於正確全面診斷，重點應放在現在疾病有密切關係的問題上。過去史不能與現病史混淆，若過去已有的疾病與日前症状有一定的關係，時斷時續，遷延到今，則應將該疾病放在現病史中；若過去疾病與目前症状雖有一定關係，但未遷延至今，則過去的疾病應放在過去史中記載。
詢問過去疾病時應按一定次序，記明患病時間（年、月、日）診斷名稱（加引號），如診斷不明可記症状及體征、治療結果、合併症或後遺症。
內容包括：
1．以往健康情況 健康或體弱
2．預防接種及藥物過敏史 何時何地注射過何種疫苗。有無藥物過敏史（特別是青、鏈黴素過敏史）有其它過敏史。
3．患過何種疾病 為了避免遺漏可按各系統疾病的主要症状，有順序地詢問，此種方法稱為系統複習(系統回顧 systems review)
內容有：
（1）傳染病史 既往何時患過何種傳染病，如麻疹、痢疾、傷寒、病毒性肝炎、猩紅熱、瘧疾等。
（2）呼吸系統 有無慢性咳嗽、喀痰、咯血、胸痛、盜汗、氣短及哮喘等。
（3）循環系統 有無心慌、氣短、水腫、心前區痛、紫紺、心律紊亂及高血壓等。
（4）消化系統 有無噯氣、反酸、噁心嘔吐、腹痛、腹瀉、嘔血、便血、便秘及黃疸等。
（5）泌尿生殖系統 有無尿急、尿頻、尿痛、排尿困難、尿瀦溜或失禁、遺尿、腰痛、（部位、有無絞痛及放散）尿道及陰道分泌物、陰莖潰瘍等。
（6）造血系統 有無乏力、面色蒼白、鼻衄、出血點、瘀斑、淋巴結及肝、脾腫大、骨骼痛等。
（7）內分泌及代謝障礙疾病有無怕熱、出汗、食慾異常、消瘦、煩渴、多尿、性格、智力、體重、骨骼發育等方面的改變。
（8）神經系統 有無頭痛、部位、性質、時間、失眠、嗜睡、意識障礙、昏厥、痙攣、癱瘓、感覺遲鈍或過敏及精神錯亂，幻聽、幻視等。
（9）關節肌肉骨骼系統 有無關節紅腫、疼痛、運動障礙、肌肉萎縮及震顫、癱瘓、運動受限等。
（10）其它 有無皮膚疾病（皮疹、搔癢、脫屑等），眼科疾病如視力模糊及障礙等。耳鼻喉科疾病如鼻阻、膿涕、聽力障礙、眩暈、咽痛等。凡與現病史有關的各系統要詳細詢問。
4．手術及外傷史 如曾手術或外傷，應記明手術或外傷的名稱、日期及有無後遺症。
（五）個人生活史
1．出生地及居住地 注意出生地及居住地區與某種傳染病或地方病的關係。
2．生活與飲食習慣 煙、酒或其它嗜好的程度，每日用量多少？已多長時間？
3．過去及現在的職業道德 包括從事工作及入伍時間、兵種及職務，有無與毒物、動物或傳染病人接觸等，某些疾病與職業及作業環境有一定關係。
4．月經史 女性應詢問其月經初潮年齡、每次經期相隔日數，行經日數、閉經年齡，用以下方式表示：
並應記明有無白帶、有無痛經、血量、色澤及有地其它症状。月經改變與妊娠及某些疾病均有關係，不可忽略。
婚姻及生育史 何時結婚，愛人健康情況，生育情況（妊娠、生育次數，有無流產、死胎）。如愛人患病或死亡，則應記明其所患病名、死亡原因及時間。
（六）家族史
詢問病人的父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況、患病病況及死亡原因。對血友病、糖尿病、高血壓病、變態反應性疾病、結核、精神病等，應詢問家屬中有無相似病人。家屬成員的遺傳性疾病對後代有影響，必要時追問家譜情況。
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